患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
科室：
日期：年月日
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施 一、跌倒不良事件原因分析 1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。 2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。 3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。 4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。 5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。 二、整改措施 针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生： 1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。 2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。
3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患 者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。 4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。 5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或 感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。 6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的 有效传达，并定期检查和更新这些信息。 7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、 物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。 总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接 受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。通过制定 和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的 安全和护理质量。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析 原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病 房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；② 对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg ；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估； ⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；② 性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan ） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行 护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/ 跌倒病人的管理方面知识培训学习 ④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 （5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2 、时间：2012 年 3 月27 日至2012 年3 月27 日实施 （Do ）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因 分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次 不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3 、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/ 坠床标识，制定环境保护措施宣教牌 5 、加强对患者及家属进行告知及宣教。护士长定期检查，
进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action ）： 1、标准化：制定ICU 安全管理质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前ICU 无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改. 检查（Check ）： 1、有形成果：1 年内跌到发生率为0% 2、无形成果：PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量管 理能力提高。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
(完整版)康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素
整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。
跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件分析报告 摘要： 跌倒不良事件是指在日常生活中，个体由于失去平衡而造成身体倒地或无法控制的情况。这类事件在老年人和行动不便的人群中较为常见，但也会发生在其他人群中。本文通过分析跌倒不良事件的原因、影响和预防措施，旨在提供相关领域从业者和公众更多关于跌倒不良事件的认识和理解。 引言： 近年来，跌倒不良事件在全球范围内引起了广泛的关注。据统计数据显示，全球每年有数百万人因跌倒而导致身体受伤或死亡，且老年人和行动不便的人群是最容易受到影响的。跌倒不良事件不仅给个体和家庭带来了巨大的生活和经济压力，也给社会公共卫生系统带来了严重的负担。因此，深入研究跌倒不良事件的原因和预防措施对于减少其发生和减轻其影响具有重要意义。 一、跌倒不良事件的原因分析 1. 环境因素：
跌倒不良事件的一个重要原因是环境因素。不同环境中存在着各种潜在的危险因素，例如地面的凹凸不平、障碍物、湿滑表面等等。这些因素会增加跌倒的风险，特别是对于老年人和行动不便的人群来说更加危险。 2. 个体因素： 个体因素是另一个导致跌倒不良事件的重要原因。老年人由于身体素质下降、平衡能力减弱，以及视力和听力的衰退，跌倒的风险相对较高。其他个体因素，如行动不便、酗酒、药物副作用等，也会增加跌倒的风险。 二、跌倒不良事件的影响分析 1. 身体受伤： 跌倒不良事件往往导致个体身体各部位的受伤，例如骨折、擦伤、脑震荡等。严重的身体受伤会导致患者的生活质量下降，甚至造成残疾。 2. 心理影响：
跌倒不良事件对个体的心理健康也会产生负面影响。不少受伤 者会出现焦虑、抑郁、自卑等心理问题，甚至恐惧再次发生跌倒事件。 3. 经济负担： 跌倒不良事件的发生给个体家庭和社会带来了巨大的经济压力。对于个体而言，医疗费用、康复费用和长期护理费用都会增加；对 于社会而言，跌倒不良事件会增加社会卫生资源的负担。 三、跌倒不良事件的预防措施分析 1. 环境改善： 为了降低跌倒不良事件的风险，减少环境因素对个体的影响是 重要的措施之一。例如，保持地板的平整、清洁，减少或清除障碍物，提供垫子和手扶梯等辅助设施。 2. 个体训练： 个体训练是另一个预防跌倒不良事件的重要措施。通过进行平 衡训练、力量训练和柔韧性训练等活动，可以提高个体的身体素质 和平衡能力，减少跌倒事件的风险。
住院期间意外跌倒事件的原因分析与纠正措施
住院期间意外跌倒事件的原因分析与纠正 措施 引言 住院期间意外跌倒是指患者在医院内因各种原因造成的跌倒事故。这类意外事件不仅对患者的身体健康造成威胁，还可能导致患者的住院时间延长以及医疗费用的增加。因此，分析住院期间意外跌倒事件的原因，并提出相应的纠正措施，对于提高患者的安全性和医疗质量具有重要意义。 原因分析 1. 走动困难：一些患者由于疾病或手术后，身体虚弱，行动能力受限，容易发生意外跌倒。 2. 非合理的安排和管理：医院在床位安排、人员配备和设施设置方面存在不足，导致患者照顾不周和缺乏必要的安全保障。 3. 生活惯和注意力不足：部分患者在住院期间缺乏正常的生活锻炼和活动，导致肌肉无力和脆弱的步态，同时由于疾病或药物的副作用，患者的注意力也可能不集中，容易导致跌倒。 纠正措施
1. 提供适当的康复和运动训练：针对行动能力受限的患者，医院应提供合适的康复和运动训练计划，加强患者的肌肉力量和平衡能力，提高行动的稳定性。 2. 加强床位安排和医护人员管理：医院应根据患者的行动能力和风险评估，合理安排床位，并加强医护人员的管理和监督，确保患者的安全。 3. 提供适当的警示和教育：医院可通过悬挂标识、发放宣传册等方式，提醒患者和家属注意跌倒的危险性，并向他们传授预防跌倒的方法和技巧。 4. 定期进行跌倒风险评估：医院应建立健全的跌倒风险评估制度，对患者进行定期评估，及时采取相应的预防措施。 5. 加强医护人员培训：医院应加强医护人员的培训，提高其对跌倒事故的认识和应对能力，及时发现和处理患者跌倒的情况。 结论 为了降低住院期间意外跌倒事件的发生率，医院应从多个方面入手，加强患者的康复训练、改善床位安排和医护人员管理、提供适当的警示和教育、定期进行风险评估以及加强医护人员培训等方面进行全面的纠正措施。这些措施将有助于提高患者的安全性，提升医院的医疗质量。
跌倒不良事件分析(经典实用)
跌倒不良事件分析（经典实用） 跌倒不良事件是一种常见的医疗事故，由于老年人等特定人群的不稳定性，跌倒事件在医疗领域中出现的频率比较高。而且，跌倒不良事件往往会导致严重的后果。本文将通过分析跌倒不良事件发生的原因、危害以及预防方法对相关人员进行一些提示。 一、跌倒不良事件的分析原因 1、身体机能下降 人在生理上面增长到一定阶段，身体机能会因此逐渐下降，特别是到了一定年龄后，身体机能逐步衰退，老年人的身体平衡感和反应能力会减弱，导致老年人跌倒的危险性越来越大。 2、医疗机构的管理不规范 医疗机构是跌倒不良事件的重点地区之一，医院内患者的转移、照顾及使用家具、设备等，组织管理不规范或一些细节问题不严格执行，可能会引发跌倒不良事件的发生。 3、不合理的诊疗方案 对于处方不当、用药不当等亦可以造成跌倒不良事件。例如：过度镇痛药的使用、镇静药物的错用，高血压、低血压、高血糖等疾病时，可能会使患者昏迷，从而导致跌倒不良事件的发生。 1、身体损伤 跌倒不良事件往往会导致老年人身体上的损伤，如摔伤、挫伤、骨折等，甚至会引发脑部损伤。 2、严重后果 跌倒不良事件往往会导致老年人身体的严重后果。身体损伤、生理疾病可以影响老年人的生活，造成家庭经济负担，影响家庭关系，甚至对于社交活动有影响，导致老年人心理上的焦虑、悲观等不良情绪。 1、针对中老年人进行定期体检 中老年人平时的健康状况会影响其跌倒的情况，定期体检不仅可以预防身体疾病的发生，也可以针对身体机能的弱化进行特别的诊治，有效预防跌倒不良事件的发生。 2、加强机构管理
医院、养老院等医疗机构管理不规范也是跌倒不良事件的重点原因之一，加强机构的管理制度，建立规范的操作流程和指导手册，对于医护人员进行培训，让他们运用正确的姿势操作各种器械，做好防范跌倒的工作。 3、家属监管 在医疗机构或养老机构中照顾患者也是预防跌倒不良事件的重点。家属或聘用专业照护人员，合理依据年龄等因素，针对患者的情况和需求做好照顾和关注，时刻避免患者的跌倒风险。 四、结论 跌倒不良事件发生的原因很多，我们可以从身体机能、医疗机构的管理不规范、不合理的诊疗方案等方面进行综合分析，找出原因，有针对性地制定解决方案，预防跌倒不良事件的发生。同时，家属、医护人员个人的责任也是至关重要，他们需要充分认识到跌倒不良事件对老年人的危害，做好照顾和关注的工作，努力为患者提供安全、方便、舒适的医疗环境。
跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件分析报告 量不足，患者及家属未能重视防跌倒措施。 三、改进措施： 1.加强对高危跌倒患者的管理措施，特别是对于年老体弱、自我评估能力不足的患者，要加强巡视和宣教。 2.加强护士的安全意识教育，提高护士的责任心和对患者 跌倒高危因素的重视程度。 3.加强环境安全措施，特别是在医院一楼增设扶手等设施，减少跌倒风险。 4.加强交接班的认真程度，确保宣教和防跌倒措施的落实。 5.加强患者及家属的宣教，提高其对跌倒风险的重视程度。 6.加强对跌倒事件的记录和分析，及时总结经验教训，不 断完善跌倒护理工作。 防跌倒鱼骨头分析： 护士因素： 在这次事件中，护士的工作责任心、服务意识、自我评估能力和依从性都存在不足。为了防止类似事件再次发生，需要
加强防跌倒宣传，定时巡视病房，多了解患者需求，加强主动服务意识。同时，也要加强护士的自我评估能力，告知护士内心需求，提高护理管理水平。 环境因素： 放射科一楼附近应该增加扶手，增加医院一楼巡视人员，及时送回散步的年老患者。同时，应加强安全意识教育，防止患者跌倒。 患者因素： 患者应该加强自我评估能力，告知护士内心需求。同时，增加营养，加强补钙饮食，防止骨质疏松引起的跌倒。 家属因素： 家属应该加强依从性，多抽出时间陪患者，加强防跌倒意识。同时，也要提高对患者安全的重视，定期参加安全管理会议。
科室对事件整改意见： 为了防止类似事件再次发生，科室需要采取以下措施： 1.加强护士工作责任心教育，具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。 2.建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。 3.护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。 4.积极督促科室护士认真研究正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改进。
患者跌倒不良事件原因分析及整改措施
患者跌倒不良事件原因分析及整改措施 1、患者及家属因素： ①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄>65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群； ②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力； ③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性； ④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。 2、护士因素： ①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患； ②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理； ③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；
④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。 3、管理因素： ①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注； ②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能； ④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。 4、环境因素： ①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估，高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪园家属暂离想者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。 2、强做者及家属安全所范意识a利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。 3、对无家属照护的表年患者，尽量保障其生活日用品的供给，并列入重点交班。
患者跌倒不良事件分析[整理]
患者跌倒不良事件分析[整理] 住院患者跌倒是医院常见的医疗事故和不良事件之一[1-2]。跌倒不仅导致患者严重的生理、心理或社会功能障碍，而且是致患者伤残死亡和经济负担加重的原因之一[2]。近年来，住院患者意外跌倒已逐渐引起医疗机构及人们的关注，患者在医院内跌倒对其生命安全、身体康复及经济等造成不同程度的影响，成为医疗纠纷的隐患，影响医院的社会效益[3-4]。预防跌倒，在管理层面上，先要做好跌倒的监控工作，如何高效实施对院内跌倒的监控，更准确评估患者跌倒的高危因素，做到提前预防、提前介入、持续监测，是新时期医疗安全不良事件管理的一个重要课题[5-6]。本院自2008年开始进行医疗护理不良事件上报，采用人工非惩罚自愿手工上报方式，2011年开始按照医疗安全不良事件信息化管理的要求和14类医疗安全不良事件结构化的自动上报，与信息科人员合作，研发了基于根本原因分析的医疗安全不良事件信息化管理系统，2012年1月始投入使用，在医疗不良事件（包括跌倒）管理中发挥了重要的作用。 1资料与方法 1.1一般资料 笔者所在医院是一所三级甲等医院，开放床位705张，临床科室30个，年住院患者达3万人次。2011～2013年发生跌倒72例，其中2011年实施信息化管理前发生跌倒18例，2012～2013年实施信息化管理后发生跌倒54例。 1.2方法 1.2.1成立跌倒专科小组
本院于2008年成立跌倒专科小组，对跌倒管理实行“护理部主导，跌倒专科小组配合和实施”的形式。跌倒专科小组由17名护理人员组成，其中副主任护师2名，主管护师8名，护师7名，其中1名为赴香港学习的老年专科护士。跌倒专科小组主要职责是对医院内跌倒患者进行会诊、治疗、追踪和协助护理部制订预防跌倒指引等。 1.2.2医疗安全不良事件信息化管理系统 1.2.2.1系统功能模块 ①医疗安全不良事件的在线上报模块（包含医疗、护理、设备、后勤、其他）；②管理者审核模块；③管理者模块；④系统自动生成各种结构化表单；⑤自动对数据进行统计、分析，生成任意时段统计报表和分析图表，显示分析事件发展趋势及关系；⑥自动生成事件等级及根本原因分析；⑦用户管理模块[7]。 1.2.2.2跌倒不良事件上报系统 分为3个部分：系统登录模块、不良事件报告表上报模块和不良事件报告查询模块[8]。全院所有医护人员都可以用自己的工号进行登录，通过数据报表结构化的医疗安全不良事件管理系统进行填报，填报内容尽量使用表格并备注选项（结构化），尽量使填报人缩短填表事件，增加其实用性和便捷性，同时便于统计分析。 1.2.2.2.1系统登录模块系统登陆提供用户验证功能，输入用户名和密码即可进入系统。 1.2.2.2.2不良事件报告表上报模块提供不良事件报告数据的录入功能，当发生跌倒后，医护人员第一时间上报。①上报的基本信息：科室、
坠床跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析 坠床、跌倒不良事件分析 原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病 房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对 患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评 估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深 计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方 面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估 及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 （5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、2012年3月27日至2012年3月27日 实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原 因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次 不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌 编辑版word 5、加强对患者及家属进行告知及宣教。 护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action）： 0% 编辑版word
跌倒护理不良事件案例分析
跌倒护理不良事件案例分析 跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。 案例1 1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。 2. 事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者左侧臀部有4cm x6cm 瘀青，测量生命体征：体温36.3T,脉搏92次/分，血压122/78mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗 3. 本案例原因分析 (1) 患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。 (2) 患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。 (3) 患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。 (4) 病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。 (5) 护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。 案例2 1. 患者一般情况：患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白77g/L, 跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒标识，向患者及家属交
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策 神经内科住院患者跌倒不良事件是医院中常见的安全问题之一，可能导致患者的身体 受伤，并增加住院期间的治疗和照料成本。对这类事件进行分析并采取相应的护理对策， 对于提高患者的安全性非常重要。本文将就神经内科住院患者跌倒不良事件的原因进行分析，并提出相应的护理对策。 神经内科住院患者跌倒不良事件的主要原因可以归结为以下几点： 1. 患者本身存在的风险因素：神经内科患者常见的风险因素包括老年人、卧床时间长、活动能力受限、坐立不稳等。这些风险因素使得患者在站立、行走时更容易出现跌 倒。 2. 医院环境因素：医院环境中的一些因素也会增加患者跌倒的风险，比如地板的湿 滑性、走廊照明不足、家属探视时的拥挤等。 3. 护理操作不当：护理过程中，如果护士对患者的风险评估不准确、护理操作时不 细心，或者对患者的监护不到位，都有可能导致患者跌倒。 针对上述原因，可以采取以下护理对策： 1. 风险评估：对患者进行全面的风险评估，包括年龄、卧床时间、活动能力等方面 的评估。根据评估结果，制定个性化的护理计划，并将风险等级标识在患者的床头，提醒 医护人员关注患者的跌倒风险。 2. 安全环境建设：医院应加强对走廊、病房地板的清洁工作，保持地板的干燥和洁净，并定期检查和维修地面防滑设施；加强走廊照明，确保照明充足，特别是夜间；医院 内设置安全警示标志，提醒患者和家属注意安全。 3. 护理操作改进：护士需加强对跌倒风险患者的护理操作培训，提高对患者的关注 和监护，尤其是对高风险患者；避免同时照看多个高风险患者；改进患者的活动方式，如 提供帮助患者穿衣、上下床等；针对患者的特殊需求，如老年患者提供辅助工具等。 4. 家属教育：对患者的家属进行相关教育，告知他们患者的跌倒风险及其预防措施，加强他们对患者的监护意识和安全意识，引导他们在家属探视时有序、文明地进行。 神经内科住院患者的跌倒不良事件需要综合考虑患者本身的风险因素、医院环境因素 以及护理操作的问题，并采取相应的护理对策，降低患者的跌倒风险，提高患者的安全性。医院还需加强对相关人员的培训和管理，确保护理操作的规范和质量。持续监测和评估患 者跌倒风险的变化，并及时调整和改进护理对策，以保障患者的安全。
患者跌倒不良事件
患者跌倒不良事件（一） 一、跌倒时间：11月5日 14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。 四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者 提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困 难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时 发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件报告要及时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性安全警示教育。 3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的安全防范意识，避免跌倒的发生。 万智伦 1/1