坠床跌倒不良事件分析

坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，这些事件可能会导致严重的身体损伤和后果。因此，对于这些不良事件进行分析，可以帮助我们了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。

首先，坠床事件是指老年人在睡眠过程中从床上跌落的情况。导致坠床事件的原因有多种，其中最常见的原因是老年人的认知功能衰退，影响了他们对环境的认识和判断能力。此外，坠床事件还可能与床铺或卧具设计不合理、使用不当有关。例如，床单可能会滑动，导致老年人在睡眠中滑落；床的高度不合适，使得他们难以自行离开床上等。

为了预防坠床事件，我们可以从以下几个方面着手。首先，加强老年人的认知功能训练，提高他们对环境的认识和判断能力。其次，合理设计床铺和卧具，确保床单紧固，床的高度适宜，使用安全护栏等。此外，及时修复床铺和卧具的损坏，防止老年人因为这些问题而发生坠床事件。

跌倒事件是老年人常见的不良事件之一，它可以发生在室内和室外的各种环境中。跌倒事件很容易导致骨折、脑震荡等严重后果。跌倒事件的原因也有多种，包括老年人的肌肉力量和平衡能力下降、步态不稳、眼睛视力下降、腰部以下腿部运动功能丧失等。此外，地面的平整度、光线明暗度、地面的湿滑程度等也会影响老年人的跌倒风险。

要预防跌倒事件，我们可以从以下几个方面入手。首先，老年人可以进行定期的功能锻炼，包括增强肌肉力量、提高平衡能力等。其次，老年人可以进行视力检查，及时纠正视力问题。此外，要保持室内地面的清洁和整洁，避免地面湿滑，并安装防滑设备等。

总结起来，坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，可能导致严重的伤害。通过对这些事件进行分析，我们可以了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。预防坠床和跌倒事件需要加强老年人的认知功能和肌肉力量锻炼，合理设计床铺和卧具，保持室内地面的清洁和整洁等。只有通过综合的预防措施，才能有效降低老年人坠床和跌倒的风险，保障他们的生活安全。

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析.docx

不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析人无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因护士病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关 - 身体虚弱督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善跌倒安全知识欠缺宣教未落实环制图人：内二科 -钟渝法无防滑扶手 2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图

患者跌倒 PDCA循环分析跌倒目标 P：计划 D：实施C：检查A：处理跌1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。 1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对定期组织科室护士分析讨论会，不断改倒范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。发 2.加强护士责任心和提高护士生的安全风险防范意识。率 3. 病人跌倒危险因素评估率0100%。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。 3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。患者跌倒防范措施的落实情况。 2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。 3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。 4.不定期抽查跌倒防范措进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。 5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。施的执行情况。 5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习 ④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action）： 1、标准化：制定ICU安全管理质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改. 检查（Check）： 1、有形成果：1年内跌到发生率为0% 2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。

坠床跌倒不良事件分析

坠床跌倒不良事件分析坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，这些事件可能会导致严重的身体损伤和后果。因此，对于这些不良事件进行分析，可以帮助我们了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。首先，坠床事件是指老年人在睡眠过程中从床上跌落的情况。导致坠床事件的原因有多种，其中最常见的原因是老年人的认知功能衰退，影响了他们对环境的认识和判断能力。此外，坠床事件还可能与床铺或卧具设计不合理、使用不当有关。例如，床单可能会滑动，导致老年人在睡眠中滑落；床的高度不合适，使得他们难以自行离开床上等。为了预防坠床事件，我们可以从以下几个方面着手。首先，加强老年人的认知功能训练，提高他们对环境的认识和判断能力。其次，合理设计床铺和卧具，确保床单紧固，床的高度适宜，使用安全护栏等。此外，及时修复床铺和卧具的损坏，防止老年人因为这些问题而发生坠床事件。跌倒事件是老年人常见的不良事件之一，它可以发生在室内和室外的各种环境中。跌倒事件很容易导致骨折、脑震荡等严重后果。跌倒事件的原因也有多种，包括老年人的肌肉力量和平衡能力下降、步态不稳、眼睛视力下降、腰部以下腿部运动功能丧失等。此外，地面的平整度、光线明暗度、地面的湿滑程度等也会影响老年人的跌倒风险。要预防跌倒事件，我们可以从以下几个方面入手。首先，老年人可以进行定期的功能锻炼，包括增强肌肉力量、提高平衡能力等。其次，老年人可以进行视力检查，及时纠正视力问题。此外，要保持室内地面的清洁和整洁，避免地面湿滑，并安装防滑设备等。

患者跌倒不良事件原因分析及整改措施

患者跌倒不良事件原因分析及整改措施 1、患者及家属因素： ①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄>65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群； ②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力； ③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性； ④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。 2、护士因素： ①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患； ②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理； ③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；

④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。 3、管理因素： ①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注； ②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能； ④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。 4、环境因素： ①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估，高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪园家属暂离想者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。 2、强做者及家属安全所范意识a利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。 3、对无家属照护的表年患者，尽量保障其生活日用品的供给，并列入重点交班。

坠床跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析坠床、跌倒不良事件分析原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习

④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌编辑版word 5、加强对患者及家属进行告知及宣教。护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action）： 0% 编辑版word

护理不良事件坠床案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施

坠床护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施坠床是住院患者常见的安全问题，不但影响患者的身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦和负担，更会成为医疗纠纷的隐患。防范住院患者意外坠床是医院护理质量管理中的一个重要方面。因患者住院期间坠床后致伤、致死导致的医疗费用增加和医患纠纷屡见不鲜，因而坠床越来越受到医院管理者的高度重视，因此预防患者坠床已成为目前护理人员迫切需要解决的重要问题之一。举例案例1 1.患者一般情况：患者，男性，65岁。诊断：蛛网膜下腔出血，患者主因头痛呕吐8小时、发热7小时，由急诊平车推入神经外科。护理查体：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常，精神差，活动能力较差，体温38.0℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。主诉头痛，既往有动脉瘤病史。医嘱：一级护理，普食，卧床，陪护一人。自理能力评估分值 70分，坠床评分为4分，给予患者及家属进行健康教育指导，告知患者卧床，如有需求告知陪护或使用呼叫系统告知护士给予帮助，拉起双侧床档，床尾悬挂坠床警示标识，以预防患者起床、翻身时不慎坠床。 2.事件发生经过：患者入院第2天夜间23：50护士交接班巡视病房时，患者处于安静睡眠状态，双侧床档呈立起状态，陪护

于陪护椅休息。00：05患者想小便，见陪护(其子)睡眠中不忍唤醒，担心打开床头灯会打扰同病室患者休息，由床头和床档之间的空隙处自行附身寻找床下便器，起身时突因上肢发软，发生坠床。坠床发生后护士立即赶至床旁，发现患者坐于地上，立即报告医生。值班医生给予患者查体，患者意识清楚，四肢关节活动正常，前额轻微肿胀，测量生命体征：体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。患者未诉头晕及疼痛，将患者抬至床上，遵医嘱给予患者行头颅CT检查，检查结果示：未见外伤后改变，安全返回病房，嘱患者卧床休息，继续观察患者生命体征的变化，安抚患者入睡。 3. 本案例原因分析 (1) 患者因高龄、疾病原因导致身体虚弱、活动无耐力、活动能力差。 (2) 患者对疾病认识不足，对自身能力认知过高，对发生坠床风险认识较差。 (3) 床档设置欠合理，床档长度不够。 (4) 护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。案例2 1. 患者一般情况：患者，女性，66岁。诊断：多发性脑梗死，患者主因左侧肢体力弱7小时收住院治疗。既往有高血压、糖尿病，否认药物过敏史，无家族史。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。 2. 事件发生经过：患者第2天预约心内科心脏起搏器检查，患者由两名家属陪同，家属拒绝科室护检同去，自行推平车前往

护理不良事件原因分析及整改措施(精选)

护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器运转存在误差，人为因素。措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。

护理不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能浮现的严重后果，要求其家属 24 小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要时常巡视病房，了解病人需要，赋予适当的匡助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未问询姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及问询高年资护士用法后经子细思量后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写惟一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位(包括液体，治疗，肌注，特检单发放)。护士工作分心(工作压力，家庭压力)。措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想固然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次问询姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及问询高年资护士用法后经子细思量推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参预到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，

操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参预管道管理。对于特使病人要做好约束。时常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器运转存在误差，人为因素。措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时问询患者的主观感受。措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时问询患者的主观感受。原因：护士存在想固然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否即将送手术时就直接护送患者至手术室。措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想固然的思想。原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并赋予执行错误医嘱。