意外住院理赔申请表
意外/住院理赔申请表
第一部分被保险人资料
声明及授权
申请理赔注意事项：
被保险人生存的情况下，申请保险金理赔填写此申请书。
理赔申请书应由被保险人或投保人逐栏详实填写，若被保险人未满十八岁，由投保人填写理赔申请书并签名。若为申请豁免保险费，意外残疾／烧烫伤的，注意详填目前伤残程度。
同一被保险人多份保险合同同时申请理赔，可填写一份理赔申请书。
如下表所列明的资料提供不齐全或填写《理赔申请表》不完整，本公司有权不予受理此次索赔。
相关的检查报告，如：CT、核磁共振、B超、X光、心电图、实验室检验报告等
重症监护病房收费证明、病情记录
因“癌症”提出重大疾病、妇女疾病，豁免保险费时需提供
被保险人未满18岁时，需要提供投保人身份证明和被保险人户籍证明，申请豁免投保人保险费时需同时提供被保险人及投保人的户籍证明、身份证
公安：公安证明，笔录，报案回执，法医检验报告等或，
交通事故：道路交通事故责任认定书，调解书，驾驶证和行驶证（被保险人为驾驶员时）或,
工伤事故：工伤事故调查报告，单位事故报告或,
其他：剪报，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等
公司会根据保险事故的具体情况索取其他必要的资料
除上表中特别注明的以外，所有申请材料均需要提供原件，如果实际提供为复印件，公司保留继续要求提供原件的权利。医疗收据确实不能提供原件的，可以提供加盖有原件留存单位公章并注明已付金额或明细的收据复印件。
身故理赔申请表
第一部分身故者资料
第三部分保险事故
本人提交给贵公司的所有被保险人的个人资料、证明文件及记载内容均属实，并作为被保险人死亡证据之一。且在此申请书上所填写内容确实无误。本人授权任何医疗机构、医护人员、公安局、派出所、保险公司、工作单位或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关身故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录、报告、鉴定、财务证明或其他与身故者身份、职业、财务相关资料，均可提供给信诚人寿保险有限公司及其代表。
申请人签名：日期：与身故保险金受益人的关系：联系电话：邮政编码：联系地址：
*填写理赔申请书注意事项及申请理赔需提供的资料请参阅理赔申请书背面。
申请理赔注意事项：
身故保险金申请书适用于寿险、意外险的死亡及投保人身故而申请豁免缴付保险费理赔。
申请人指该合同的身故保险金受益人或被保险人的法定继承人或法律规定的享有保险金请求权的自然人。
身故理赔申请由身故保险金受益人逐栏详实填写，所有受益人均在申请表上签名。若身故保险金受益人未满十八岁，由其监护人填写理赔申请书并签名。
豁免保险费申请由被保险人逐栏填写理赔申请书，若被保险人未满十八岁，由其监护人填写并签名。
在理赔申请项目中注明保险合同的名称及保险金额。
除下表中特别注明可以提供复印件的以外，所有申请材料均需要提供原件。
身故理赔需提供资料：（“原件/复印件”指递交理赔申请时实际交付给公司的材料类别，请勾选）
注：已打“为每件理赔申请均需提供的资料，
未“√”为根据保险事故的实际情况要求提供必要的资料。
交通事故索赔申请书
交通事故索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险 后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。 篇二：保险索赔申请书 向 xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国 xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请 人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申 请人间接损失72000元。 事实与理由：
2014年5月13日， 申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交 通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别 为:pdza2014xxxxxxx047245和 pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责 任险、车上人员责任险（司机（d11）） 起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不 计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时 起至2015年x月xx日二十四时 止。 2014年10月06日 23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项 作业车，由xxx镇往xx村方向 行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车 辆损坏的交通事故。经xxx交通 管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公 司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申 请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司
误工费申请书
误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 13#水站消防施工中，由于业主要求施工方案，安全协议等手续，禁止我方进场施工造成7月13日上午半天至14日下午半天误工，其中（技工2人、普工2人、管理人员1人）特申请误工补偿，恳请贵公司项目部核实审批！ 一冶电装安装队 2012年7月16日 误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 因24、25号水站inba粒水泵房，调试出现故障，故，通知我方整改，由于整改内容不明确，造成7月9、10、11、日三天整改查不出原因来，最终由设备故障导致我方误工，每天7人，其中（技工4人、普工3人）特申请误工补偿，请贵公司核实审批！ 一冶电装安装队 2012年7月12日 误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 我方施工三炼钢2#变电所，8月17日—21日，4天由于导线管φ20、φ25两种规格无货，无法施工，导致我方窝工。每天出勤7人，共中（技工3人、普工3人、管理人员1人）特此申请窝工（误工）补偿，请贵公司核实审批！ 一冶电装安装队 2012年8月26日 误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 硅钢2#水站至夕钢、硅钢变电所、外网施工除进变电所处，其余全部为10米以上高空作业，特此申请给予高空作业危险超高施工增加费。 恳请贵公司按规范给予审核批复！ 一冶电装队 2012年7月26日 报告 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 25号水站隧道消防施工中，我方已安装好模块箱mk200b/4d 4台，mk200/0b 1台， mk200/1a 1台，yk200/a 2台，后因消防管道施工受阻，甲方要求将模块箱下移让道，因此要求我方拆除模块箱下移重新安装8台。另有2块疏散指示灯消防管道施工撞坏，我方拆除重新安装2台。恳请贵公司核实增加此工作量。 一冶电装队 2012年6月6日篇二：误工申请赔偿 误工费赔偿申请 致：吉林省防汛机动抢险队白城市下游城区段治理工程一期项目部（甲方） 我方（乙方）已按甲方要求于2013年4月10日组织大部分工人（共计人）进场，准备进行支模、浇筑混凝土，但我方按要求进场后由于你方无纺布没有进场造成我方无法支模，无法进行施工，已造成我方误共计人，每天120元/人，截止4月15日共产生误工 费元，伙食费元，合计费用人民币： 元￥：元我方依据双方签订合同和合同法，要求甲方按照我方实际发生费用给予赔偿。 申请赔偿人（乙方）： 2012年4月15日篇三：误工索赔申请书(修改) 误工索赔申请书 尊敬的中建四局第三建筑工程有限公司 金域上郡花园项目部领导： 根据中建四局第三建筑工程有限公司金域上郡花园项目部发给我们单位“铝模安装项目分包单位进场许可通知书”的约定.我们公司共有62名专业铝模施工人员于2013年7月28日
保险理赔申请书范例
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
保险公司索赔申请书
保险公司索赔申请书 对于投保者来说，买了保险发生事故，应该找保险公司索赔。但索赔当中的保险公司索赔申请书要要怎样写呢?下面是小编给大家整理的一些关于保险公司索赔申请书的模板，希望对大家有用。 保险公司索赔申请书篇一 申请人：XXXX有限公司住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。 事实与理由： 20xx年xx月xx日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PD保险公司索赔申请书20XXXXXX0612。承保险种为机动车损
失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX 日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。 20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX 的混凝土泵车送去检测。 20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致
关于保险理赔申请书
关于保险理赔申请书 关于保险理赔申请书范文1 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人： 年月日 关于保险理赔申请书范文2 北京XX货运有限责任公司： 20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一
台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X 月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损电机上罩包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！
工程索赔的申请书怎么写
工程索赔的申请书怎么写 的施工周期长，施工条件复杂，工程建设单位多，参与人员多、施工材料品种、规格多,施工技术千差万别，新结构、新工艺、新技术、新设备、新材料层出不穷，施工过程中出现的实际情况有可能与设计和招投标时有出入，这些均给施工方提供了施工索赔的良机。那么建筑费用有哪些？工程索赔的怎么写？下面为大家介绍一下。 一、建筑工程索赔费用 1、人工费，人工费包括施工人员的基本、工资性质的津贴、、奖金以及法定的安全福利等费用。 2、材料费，材料费的索赔包括：由于索赔事项材料实际用量超过计划用量而增加的材料费；由于客观原因材料价格大幅度上涨；由于非承包商责任工程延期导致的材料价格上涨和超期储存费用。材料费中应包括运输费，仓储费，以及合理的损耗费用。
3、施工机械使用费，施工机械使用费的索赔包括：由于完成额外工作增加的机械使用费；非承包商责任工效降低增加的机械使用费；由于业主或原因导致机械停工的窝工费。 4、分包费用，分包费用索赔指的是分包商的索赔费，一般也包括人工、材料、机械使用费的索赔。分包商的索赔应如数列入总承包商的索赔款总额以内。 5、现场管理费，包括管理人员工资、办公、通讯、交通费等。 6、利息在索赔款额的计算中，经常包括利息。 二、工程索赔的申请书怎么写
建筑工程索赔申请书 1、索赔成立 （1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。 （2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。 2、工程索赔的依据按照现行法律法规、合同文件及工程惯例，《合同法》第284条规定：因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。合同文件按照甲乙双方签订的，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。
车险索赔申请书(完整版)
车险索赔申请书 车险索赔申请书 车险索赔申请书的作用 车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。 车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。 车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。 机动车辆保险索赔申请书 报案号码：
被保险人联系电话地址邮政编码车牌号码厂牌型号发动机号码车架号码交强险保单号承保公司商业险保单号承保公司报案人联系电话出险驾驶员联系电话出险时间年月日时分出险地点出险原因出险经过及损失情况： 兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次事故向贵司提出正式索赔。 被保险人（索赔权益人）签章： 年月日特别申明： 1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。 2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。 第二篇： 车险索赔申请书 篇一： 车险索赔申请书 申请人： 程**，女，1971年12月23日生，住址： 赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码： *****，电话： ***。申请事项： …
保险理赔的注意事项范文
保险理赔的注意事项范文 交通事故保险理赔的的注意事项： 一、能否将保险公司列为被告 《保险法》第50条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律规定或合同约定，直接向该第三者赔偿保险金。《道路交通安全法》第76条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。 在处理交通事故时，可以将保险公司列为被告，要求保险公司在第三者责任险范围内先行赔偿。这样的规定，删除了理赔的中间环节，可使受害人及时获得充分有效的赔偿，体现了国家法律对交通事故的受害者这一弱势群体的倾斜保护。 二、赔偿标准不一如何确定 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支
出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，李某虽然是农村户口，但在城市经商、居住已达3年，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，有关损害赔偿金应当根据浙江省城镇居民的相关标准计算。 交通事故人身损害赔偿案涉及残疾赔偿金、医疗费、误工费、被抚养人生活费、精神抚慰金等项，赔偿数额常常有几十万元。因诉讼标的大，责任人往往无力全额赔偿，加之保险理赔不顺畅，这类案件调解结案率很低，判决结案居多。 三、责任认定不服如何处理 《道路交通安全法》第73条规定：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的 证据。”由此可见，交-警部门对交通事故责任的认定是证据，必须进行质证，由法庭予以全面审查，才能决定是否将其作为认定案件事实的依据。当事人对责任认定不服时，法院可以采信也可以不采信。对责任认定有异议的，按照《交通事故处理程序规定》第69条规定，法院可以将交通事故案件调查材料正本调卷，由法院作出新的责任认定。
保险理赔申请书【模板】
理赔申请书 理赔委托授权声明 反保险欺诈提示 其他声明与授权
申请人签名：申请日期： 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：****** 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我 们将为您提供理赔指引服务。 2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用 当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同 中约定的理赔申请所需证明文件和资料。 4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或当地理赔人员，我们将为您 提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康人寿官网或关注泰康人寿微信或使用泰康e服务终端进行查询。 5、您可以登录泰康人寿官网（******）查阅理赔须知和下载理赔申请书。
1、有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的 有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 2、死亡证明材料包括： （1）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明； （2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会/居委会），则须同时提供合法有效的户籍注销证明。 3、因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理的需要提供意外事故证明。 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：******
保险索赔申请书
向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX 日二十四时止。 2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX 交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。 2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。 机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
误工索赔申请书(修改)
误工索赔申请书 尊敬的中建四局第三建筑工程有限公司 金域上郡花园项目部领导： 根据中建四局第三建筑工程有限公司金域上郡花园项目部发给我们单位“铝模安装项目分包单位进场许可通知书”的约定.我们公司共有62名专业铝模施工人员于2013年7月28日按通知书规定的日期准时、足员进驻施工现场。在我们进场后,由于贵公司项目部不能按时把施工场地移交，一直拖至2013年8月7日才勉强移交了6A栋楼面给我们，并且与其他工种在狭窄的楼面上进行交叉施工，从7月28日进场后至8月7日整整耽误了我们62名专业安装工人9天的黄金时间。 尊敬的领导，铝模板安装工程目前在国内尚属于新型的建筑工艺，专业熟手的铝模安装工人很是缺乏。为了集聚到更好.更多有经验.熟手的工人，我公司采取和工人们在每次进场前就订立劳务协议的方式，以此确保能召集到更有素质的工人和保证铝模板安装工程的质量。在我们与工人签订的协议书中有明确规定：“工人进驻工地安置后，第二天开始（除雨天外）开始计算工资，每人每天工资为人民币280元，伙食每天每人为人民币20元，共计人民币300元，并提供良好的工作和住宿环境。”只有在保证工人的利益的前提下，我们才能聚集到大量的专业工人。 可是，由于贵公司项目部未能按通知书的约定时间让我们工人进行铝模板安装作业，使我公 司在待工的9天中不但没有产出相应的经济效益，而且还必须按劳务协议直接赔付给工人的赔 偿工资就高达人民币167400元。（计算方式：62人×300元×9天）以上的不必要损失是贵公司 项目部计划有误所导致。贵公司是在建筑领域内的知名国有企业，以“诚信、共赢”等良好品 质作为企业精神，因此请求贵公司项目部给予我们公司相应的误工赔偿，以示公正。 此致 敬礼 珠海横琴新区中葆建材科技有限公司 2013年8月9日
人身保险索赔材料回执单
人身保险索赔材料回执单 交案日期：年月日编号： 被保险人：出险时间：保单号码： 申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书 意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书 补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式： 年月日收案人签字： 咨询电话： 年月日 提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联 被保险人留存
人身保险索赔材料回执单 交案日期：年月日编号： 被保险人：出险时间：保单号码： 申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书 意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书 补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式： 年月日收案人签字： 咨询电话： 年月日 提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联 被保险人留存
保险理赔申请报告
保险理赔申请报告 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金元。 2、被申请人支付申请人间接损失7XX元。 事实与理由： XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdzaXXxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为XX年x月xx日零时起至XX年x月xx日二十四时止。 XX年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 XX年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7XX元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金元，被
[实用参考]工程误工索赔申请书
工程误工索赔申请书 （都市雅居项目一、三、四地块） 尊敬的湛江伟茂房地产开发有限公司 廉江都市雅居项目部领导： 根据廉江市雅塘镇都市雅居项目部通知我单位“地块三、地块四进场施工”的约定，我单位施工人员自2017年5月17日准时、足员进驻施工现场，在我们进场后，我单位及时进行地块三的基础测量放线、塔吊基础施工及后续的塔身安装工作，并在2017年6月2日完成对塔吊的安全检测验收工作及与湛江市广大建筑机械设备有限公司签订塔吊起用 合同，但由于贵公司项目部迟迟不对地块三进行开挖施工（基础土方工程不在我单位承包范围），不能按时给我单位移交施工场地，提供工作面，造成我单位租赁的塔机一直停工到2017年8月20日，整整耽误了79天的黄金时间。 尊敬的领导，我单位为了诚信务实的履行合同职责，从管理、施工班组人员安排到各种施工机具、材料的配备都按时按量到达现场。可是，由于贵公司项目部的原因，地块三拖到现在还不见开挖，使我单位在塔吊起用后的79天时间里不但没有产出相应的经济效益，而且必须按合同支付塔吊租赁公司的租金及施工、测量、塔吊指挥等管理人员的工资和生活费用及各班组工人的误工赔偿。 地块四基础回填土原计划７天全部完成，而贵司从2017年７月3日开始至2017年8月11日结束，整整用了40天时间才大致完成（北面排栅脚一直拖至8月27才完成垫层浇筑），不计算排栅脚垫层延误时间，都已经超出计划时间34天，当时地块三、四已安排好木工17个，铁工24个，给我单位造成很大的经济损失，根据我单位进场前同木工班、铁工班的承诺：每位发放来回路费500元，超过两天没有工开需补贴每人每天250元的误工损失。 地块一基坑回填按原计划7天完成，但从2017年８月２３日开始填至今日还未完成，预计全部回填完需到9月４日，超出计划天数6天。 以上的不必要损失完全是贵公司造成，因此，要求贵公
交通事故赔偿申请书
交通事故赔偿申请书 下面就由教教大家如何写交通事故赔偿申请书，希望对大家有帮助。 申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。 被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。 请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由：xxxxx 此致 xx人民法院 申请人： 二0xx年xx月xx日 ****交警队： (当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号 ****************，联系电话**********，住址或单位 ****************
于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 相关阅读： 车祸后索赔程序怎么走 交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。 1、己方全责 并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，
保险索赔申请书范文
保险索赔申请书范文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电话： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免
保费类 申请理赔险种(所有保单)： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法
医调查死因? 口是口否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院
理赔申请书(多篇)
理赔申请书（多篇） 篇：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明 其他声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)篇2：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明
其他声明与授权篇3：索赔申请书范文 索赔申请书范文 1、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。(1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。(2)编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。(3)受函者 写受理索赔者的全称。(4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
意外伤害索赔申请书
意外伤害索赔申请书 生活中，我们经常可以在新闻报道上看到因交通事故、食物中毒、失足落水等意外事件而造成的意外伤害。以下是带来意外伤害索赔申请书的相关内容，希望对你有帮助。 案件登录号： 申请事项 住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它() 被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________ 身份证号码____________________________单位名称职业 ____________________________ 事故经过 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________ 事故日期 ___________________________________________________________ __________________________
原因 ___________________________________________________________ ______________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否 事故经过(申请人详细填 写)________________________________________________________ _____________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否 事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否 若是，请具体说明： ___________________________________________________________ ________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □配偶□本人□父母/子女□监护人
个人人身保险契约变更申请书(保益变更)
个人人身保险契约变更申请书（保益变更） Application for Alteration of Individual Insurance Policy 申请下述标记有 “ *” 的项目时，请根据本公司要求填写相关人员信息及健康告知。 It you select items marked with a “*” below, please fill out the relevant personal information and health declaration according to the applicable requirements. 新增被保险人姓名/Name of new Insured:____________________________________ 与投保人关系 Relationship with Insured □/本人Self □配偶/Spouse □/子女Child □其他/Other :_____________________ 证件类型 Type of ID □身份证/Identity card □护照/Passport □其他/Other ____________________________________ 证件号/V alid ID number 性别/Gender □男/Male □女/Female 生日/Date of birth _________年/Year _________月/Month _________日/Day *□增加被保险人 Addition of Insured 其他新增被保险人信息/Information of any additional new Insureds 新增被保险人姓名/Name of additional new Insured:____________________________ 详情/Details:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □减少被保险人 Removal of an Insured 被保险人姓名/Name of Insured to be removed: 1、________________________________ 2、_________________________________ 3、________________________________ 4、_________________________________ 申请项目/Policy selection to be altered □保额/Insured amount □档次计划/Plan □份数/Number of units □新增附险/Additional rider □终止附险/Cancellation of rider *□保障计划变更 Alteration of policy selection 被保险人姓名 Name of Insured 险种简称及代码 Name and code of rider 新保额、档次、份数 New selection 保单号/Policy number 投保人/Policyholder 被保险人/Insured