痛风病历模板

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病史部分

一、主述：

患者XX，XX岁，男，XX日就诊，主诉双膝疼痛，起于一个月前，每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛，痛感剧烈，痛点位于双膝后方下方侧，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，双膝疼痛无关运动、活动，出现症状时发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，嗅觉及味觉正常，大小便正常。

二、现病史：

患者XX，XX岁，自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛，痛点位于双膝后下方侧，痛感剧烈，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，自觉嗅觉及味觉正常，大小便正常。

三、既往史:

无特殊病史，无风湿性疾病史，无关节炎病史，无出血病史，无外伤史，无明显诱因，无精力不振，无伴随症状。

查体部分

一、一般查体：

体格检查：体温36.8℃，营养状态良好，体重平稳，其他无异常。

二、血细胞学检查：

WBC 10×10^9/L，RBC 4.33×10^12/L，Hb 135g/L，HCT 0.42，PLT 343×10^9/L，左细胞偏高，MCV 85fL，MCH 29pg，MCHC 34g/L，RDW 13.9%，MPV 7.5fL，Neut 84.7%，Lymph 12.5%。

三、血常规：

CRP 0.3mg/L，ESR 5mm/h，UA 3.2mmol/L，T-BIL 0.2umol/L，D-BIL 0.1umol/L，AST 15U/L，ALT 17U/L，ALP 84U/L，GGT 10U/L，T-CHO 5.1mmol/L，T-PRO 1.9g/L，T-CR 1.1mmol/L，UREA 4.59mmol/L，CREA 52umol/L，T 4 4.7ng/ml，T 3 4.3ng/ml，TSH 0.91mIU/L。

四、关节检查：

双膝关节及其附着结构未见异常，活动受限，肌力正常。

五、放射学检查：

X线片双膝关节未发现异常，但骨质稀薄，有多发椎体结核，有多发椎体椎管畸形等改变。

诊断部分

结合患者病史、体征及实验室检查、X线检查等结果，怀疑为痛风性关节炎。

治疗部分

一、药物治疗：

1. 抗炎：开始0.5gX2，口服曲格列酮进行抗炎治疗；

2. 用药调整：每日口服内酰胺类药物；

3. 酸碱平衡调节：口服缓冲剂；

4. 保护肝脏：口服双歧杆菌素。

二、护理措施：

1. 按时服药，积极配合治疗；

2. 加强营养，补充水分；

3. 避免过度劳累；

4. 避免暴饮暴食，特别是辛辣刺激的食物；

5. 避免长时间的水痘状态；

6. 定期复查，掌握病情发展。