中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者告知书

（2015年5月版）

亲爱的患者：

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。现将项目相关事宜作如下通告：

援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。因

为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。

患者医学条件：

●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。

●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。

●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患

者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。

●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相

抵触的临床状况。

●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。（获益是指肿瘤病灶按照RECIST

评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）

●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。

患者经济条件：

经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。

项目申请规定：

●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。

●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，

由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。）

●患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到项

目办进行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。

●项目办每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查

询审核结果。

项目援助规定：

●已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，按照项目规定接受援助。

●患者本人每30个自然日，亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取30片），不得由亲属及

他人代领，药品内外包装需要当场回收。（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。）

●患者本人每30个自然日，亲自前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有效期为

10个自然日。

●患者本人每60个自然日，亲自前往注册医生处进行复查随访评估，并进行CT或MRI检查，由注册医生在

《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将在收到资料后进行审核，审核时间为3个工作日。如您随访审核通过，我们将直接通知发药点；如果您随访审核未通过，我们将及时通知您。在此期间，患者可主动

来电查询审核结果。

●中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核，请患者妥善保存您在

申请及受助期间的病历资料，包括但不限于影像学检查原始片子。

患者出组标准：

已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目：

●患者自动放弃援助资格。

●经注册医生评估患者按照RECIST标准出现肿瘤进展（包括原有病灶增大或出现任何的新转移灶）。

●经注册医生评估患者服用易瑞沙出现严重不良反应。

●患者在受助期间进行化学治疗。

●患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。

●患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行CT或MRI检查。

●患者受助期间，经济条件变化而不再符合项目援助范围。

●患者所在地区易瑞沙纳入医疗保险目录，享受全额报销。

●患者将援助药品出售或转赠他人。

●患者提供不实的医学、经济、身份证明等资料。

●患者不能配合抽查或抽查结果不合格。

●患者及家属严重干扰中华慈善总会、地方慈善会发药点、注册医生等项目相关人员正常工作秩序，或为了

得到项目援助，向上述机构或人员行贿的。

●因不可抗力致使项目终止。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目联系方式：

●项目热线：4006288080

●项目网站：https://www.360docs.net/doc/434578768.html, （项目表格请从该网站下载,使用A4纸张打印或复印）

●邮寄地址：北京市100034信箱29分箱（请务必通过中国邮政EMS邮寄）

●收件人：易瑞沙项目

特别声明：

●中华慈善总会对患者信息将严格保密，患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。

●患者因任何原因退出项目时，请您及时将剩余的易瑞沙慈善援助药片交回至发药点，凡倒卖、转赠慈善援

助药品的，中华慈善总会有权追究患者的相应责任。

●在申请、受助过程中，患者本人及家属言行对中华慈善总会及合作方造成损失的，患者及家属要承担相应

的责任。

●本项目为慈善项目，患者自愿申请。中华慈善总会对患者的身体状况、病情及治疗不承担任何责任和义务。

●患者在服药过程中出现的不可预知的不良事件（如药物不良反应等），请患者及时咨询医生，并按照医生

的医嘱决定用药与否。

●项目相关规定均以中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室发布的正式信息为准，中华慈善总会不为患者

误听误信其它渠道信息产生的后果承担责任。

●在申请、受助期间，患者及家属应该保证联系方式畅通，同时主动拨打项目热线电话咨询、登陆项目官方

网站查询相关信息，患者联系方式变更时，应及时通知项目办。凡因患者自身原因导致的沟通不畅、提交资料不合格、准备资料时间过长等因素，而造成患者服药中断、受助延误、病情进展等后果，中华慈善总会不承担责任。

●因不可抗力导致的患者无法得到项目援助的，中华慈善总会不承担责任。

●对项目申请和受助过程中出现的任何问题，患者及家属与中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室协商解

决。协商不成，向中华慈善总会所在地法院提起诉讼，由法院判决。

●中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。

中华慈善总会

2015年5月

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者知情同意书

（2015年5月版）

患者本人在此申明：我知晓自身病情，自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目，我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。

患者本人在此郑重承诺：我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品，亲自到注册医生处进行复查随访。在申请、受助期间，均提供真实准确的资料，愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查，同意并将严格遵守项目的各项规定。我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的，我将承担相应责任。

患者姓名（正楷）：

患者签字：

签字日期：

患者保留

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者知情同意书

（2015年5月版）

患者姓名（正楷）：

患者签字：

签字日期：

中华慈善总会保留

填表说明

（2015年5月版）

1.本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写，如

患者无法写字，需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印。

2.本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。

3.请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信

息。

●需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4纸张打印或者复印）

1.身份证明：

患者本人身份证及户口本复印件各1份。

患者直系亲属（包括患者的父母、丈夫或妻子、全部子女）的户口本复印件各1份。患者近期1寸免冠彩照3张（不含已经粘贴在表格上的）。

2.经济证明：

《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者申请表》1份。

《患者基本信息登记表》中所需加盖公章的，请到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章。

患者未婚、离异或丧偶的，需要在《患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表》的“夫妻双方资产状况”部分，申报患者本人的房产、家用汽车和其他资产状况。

《患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表》以及《患者父母及成年子女经济情况登记表》需要由工作单位加盖公章；退休的需要写清单位名称；无业、务农的需到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章；在校学生需要到学校加盖公章；出国学习工作或者定居的需要提供经济状况公证书，公证内容包括《直系亲属经济情况登记表》所涉及全部内容。

3.医学证明：

经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者医学条件确认表》1份。

门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章，具体内容务必包括：

a)病理诊断报告。

b)易瑞沙服用病历记录。

c)服用易瑞沙期间复查的影像学检查报告。

4.自费服用易瑞沙证明：

购买易瑞沙的发票原件，具体要求如下：

a)必须通过正规渠道购买易瑞沙，提供正规发票。

b)必须提供连续5个月的易瑞沙发票（150片）。

c)发票日期应为患者的实际购药日期，后补开的发票无效。

d)原始发票中相关信息未显示的（如无药品名称、购买数量、单价），需要提供相应的购

药明细清单原件。

e)以下类型的发票不符合项目要求（单位名称发票；无患者本人姓名发票；非患者本人

姓名发票；无购药日期；无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单原件的）。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

患者基本信息登记表

（2015年5月版）

姓名：姓名汉语拼音：

相片性别：年龄：移动电话：

身份证号：固定电话：

邮寄地址及邮政编码:

申请理由：

工作履历：

上年度总收入：近五年总收入：

当地民政局或者街

道办事处、乡镇政府

名称及办公电话

当地民政局或者街道办事处、乡镇政府核准是否患者已丧失继续治疗的经济能力中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室意见（此栏无需患者填写）

（公章）经办人签字：

年月日年月日

患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表

（2015年5月版）

姓名：性别：年龄：与患者关系：

移动电话：固定电话：

工作单位名称（无单位注明目前状况）：

工作部门及职务：工作时间：自年至年

上年度总收入：

证明公章：

工作单位电话：

患者夫妻双方资产状况

房产（请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人）：

家用汽车（请写明品牌型号、购买时间、购买价格）：

其他资产（包括存款、股票、基金、债券等，请写明填报时金额）:

患者父母及成年子女经济情况登记表

（2015年5月版）

姓名：性别：年龄：与患者关系：

移动电话：固定电话：

工作单位名称（无单位注明目前状况）：

工作部门及职务：工作时间：自年至年

上年度总收入：

证明公章：

工作单位电话：

资产状况

房产（请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人）：

家用汽车（请写明品牌型号、购买时间、购买价格）：

其他资产（包括存款、股票、基金、债券等，请写明填报时金额）:

填表说明：患者父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

患者医学条件确认表

（2015年5月版）

所在医院填表医生

患者姓名年龄

性别□男□女吸烟状况□否□是疾病诊断首次诊断时间

肿瘤病理类型服药前肿瘤分期

是否行基因检测□否

是：检测结果为□阴性□阳性

是否化疗□否

是: □新辅助/辅助

□针对局部晚期或转移性NSCLC进行的系统化疗

易瑞沙开始治疗

时间易瑞沙治疗疗程

（月）

服药前是否经影像学检查存在病灶□否□是

患者目前体力状态

（KPS评分）

按照RECIST标准评

估易瑞沙治疗效果

□CR □PR □SD □PD

出现无法耐受的

副作用□否□是

是否应该继续

易瑞沙治疗

□否□是

填表时间项目注册医生签字盖章确认

填表说明：

1、此表由医生填写，注册医生签字盖章确认，不得空缺，不得涂改，有效期2个月。

2、本表填好后，由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目指定信箱地址：

北京市100034信箱29分箱。收件人：易瑞沙项目。

糖尿病患者随访服务记录表

附件3 糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

中华慈善总会多吉美患者援助项目

中华慈善总会多吉美患者援助项目 2 次P D 继续服药的申请书中华慈善总会: 多吉美己于2008 年7 月8 日获得国家药监局的批准用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌。同时，拜耳公司与中华慈善总会合作项目---中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌项目也同步实施，旨在帮助广大的中国肝癌患者获得多吉美的治疗，并使得己经在多吉美治疗中获益的肝癌患者继续获得多吉美的治疗。本人因患肝细胞癌服用多吉美治疗，虽然己经连续两次RECIST 评估为肿瘤进展(P D)，但是，本人现自我感觉良好，无明显毒副反应，希望继续使用多吉美治疗。特此申请能够继续得到免费的多吉美援助药品，注册医生己向我说明以下情况: 目前缺乏在此类晚期肝癌患者中应用甲苯磺酸索拉非尼片的疗效和安全性的足够循征医学证据，我需要遵守和接受或继续遵守和接受中华慈善总会多吉美患者援助项目各项规定和要求: 1. 必须继续每月到注册医院和注册医师处随诊，否则将停止援助: 2. 必须每二个月复查CT/MRI ，并参照RECIST 标准评价疗效，否则将停止援助: 3. 必须每二个月评价病情（包括"ECOG 评分"及"肝功能CHILD PUGH 分级"），可与RECIST 评估同时进行，如果出现疾病进展PD 必须每一个月评价病情（"ECOG评分"及"C HILD PUGH 分级"），否则将停止援助; 4. 必须按照中华慈善总会要求亲自到慈善总会的合作药店领取免费援助药品。肿瘤进展后继续甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）治疗可能面临己知和未知的风险。我己仔细阅读甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）产品说明书，并在有经验的医生指导下使用，我继续服药可能还会出现以往未曾报道的不良反应。如果出现我会及时通知我的主管医生。在治疗期间，我将负责除多吉美援助药品以外的所有费用并自愿承担由此带来的医疗风险。我已经了解中华慈善总会多吉美援助项目肝癌项目的各项相关规定，并同意遵守和执行。我清楚注册医生会定期根据我的具体病情对我是否仍适合继续使用多吉美进行审核，在病情发生变化时，注册医生有权不再继续开具援助药品处方。申请人患者本人签名时间

公路工程施工用表格明细表说明

公路工程施工用表格明细表说明 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

施工技术资料填表说明及要求为了使本项目施工期间的施工技术资料填写统一、规范，根据《公路工程质量检验评定标准》（JTG F-80∕1-2004）和《河南省公路工程竣工材料立卷归档整理细则》（2012版）以及《河南省公路工程试验检测数据处理系统》（V2009版），结合本项目的具体情况，现对各种表格的填写、注意事项及要求予以明确，望严格贯彻执行。一、资料整理要求 1、工程资料的管理要按照“及时、规范、真实、准确、系统、完整”的十二字方针进行目标管理。成册成套，类别清晰，各种签字、盖章必须齐全，试验、检验、检测日期、数据前后要有对照性、逻辑性。 2、要求项目各合同段建立健全工程资料管理组织体系，以驻地监理（监理单位）、项目总工（施工单位）为总负责人，以下设立专职资料管理人员（人数和能力应能胜任资料管理工作）。 3、各项目经理部负责自身的资料管理工作，驻地办以驻地监理工程师为资料负责人，具体工作按各项目工程师分工执行。 4、要求驻地办驻地与各标段总工程师负责每月至少对资料进行一次全面自查，发现问题及时整改，并建立工程资料整改记录台账制度。 5、施工原始资料表格用纸必须使用高质量的A4纸，填表必须使用碳素墨水笔手工填写，严禁使用圆珠笔、铅笔等不易长久保存的书写工具填写，其它须现场填写的内容不得使用打印机打印（固定字样或表头部分除外）；归档资料文件必须书写工整、字迹清晰、线条清楚。 6、施工单位的自检资料由施工单位自行填写，监理单位不签字；监理单位的抽检（含平行试验）资料由监理单位自行填写，资料由监理单位加盖“监理抽检”字样章；共享资料（主要指需要旁站的现场施工记录，如混凝土施工记录、钢筋张拉记录等）由施工单位填写，施工、监理单位共同签字并分别留存归档。 7、一张表格不能出现同一个人签二次字［试验（检测）、计算除外］，不准出现签名与内容填写笔迹不一致现象，更不准承包商自检资

高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

慈善总会年终总结

慈善总会年终总结篇一：20XX年中华慈善总会工作总结报告 20XX年中华慈善总会在党和政府的正确领导下，在社会各界的有力支持下，始终恪守“发扬人道主义精神，弘扬中华民族扶贫济困传统美德”的宗旨，以迅疾的反应力、高效的执行力和强大的公信力，在各方面工作中取得了显著成绩，赢得了社会各界的广泛赞誉。筹募水平逐步提高，筹募总额创历史新高刚刚过去的20XX年是不平凡的一年。面对种种考验，中华慈善总会在全力做好各项救灾工作的同时，不断拓展慈善项目，以项目吸引资源，并积极推进慈善冠名基金建设，筹募水平逐步提高。2008年全年，中华慈善总会募集款物（包括日常捐款和救灾募捐）折合人民币共计40.87亿元，其中资金12.53亿元，各类慈善物资折合人民币28.33亿元，创造了总会年度筹募总额的历史新高。紧急救灾成为全年工作重点。20XX年各类自然灾害频发，中华慈善总会在灾难面前配合政府担当起民间救援的重任。在南方低温雨雪冰冻灾害发生后，中华慈善总会启动“抗冰雪，献真情”行动，为南方受灾地区筹集款物八千九百多万元。5.12汶川大地震发生后，中华慈善总会在中央授权下于第一时间启动“万众一心，抗震救灾”救援行动，同时号召各级慈善组织积极行动起来，与中华慈善总会一起,共同做

好捐赠筹募工作。面对严酷的地震灾情，中华慈善总会本着 “急灾区人民之所急，筹灾区人民之所需”的原则，积极主动地利用各种形式在各种场合进行募捐。灾难发生后的两个月的时间里，中华慈善总会就组织了“同一首歌”、“有爱就有希望”等4场抗震救灾大型义演；开展了“爱心艺术家大型捐赠”、嘉德拍卖等4次书画界义拍和捐赠活动；筹措到来自142家境内外机构和个人共204批次捐赠物资。截止08 年底，中华慈善总会接受抗震救灾捐赠款物共计10.7539 亿元，其中资金9.1906亿元，物资折合人民币 1.5633亿元。以品牌项目吸引慈善资源。中华慈善总会在全力做好抗震救灾工作的同时，也通过各类品牌项目吸引到大量慈善资源，在扶贫济困、安老助孤、医疗救助、助学支教等方面为困难群众筹措到所需款物。其中仅格列卫和多吉美项目就分别接收价值17.7亿元人民币和3.64亿元人民币的捐赠药品。“新生工程”、“视敏儿童弱视救助项目”、“思而赞慈善赠药项目”等一批新设立的项目也将在今后几年为困难群众持续提供价值数亿元的救助。以冠名基金建立捐助长效机制。中华慈善总会在传统项目稳健发展的同时，还创立了I DO儿童基金、周大福慈善基金、朱树豪慈爱孤儿基金、李春平慈善基金、宝马爱心基金、金六福99爱心基金等冠名基金，建立起了慈善捐助的长效机制。此外，中华慈善总会还通过拍卖会、义演等多种形式

慢病患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2015年5月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。患者医学条件： ●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。 ●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。 ●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。 ●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。 ●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。（获益是指肿瘤病灶按照RECIST 评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害） ●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。项目申请规定： ●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。 ●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。） ●患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到项目办进行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。 ●项目办每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查询审核结果。项目援助规定： ●已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，按照项目规定接受援助。 ●患者本人每30个自然日，亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取30片），不得由亲属及他人代领，药品内外包装需要当场回收。（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。） ●患者本人每30个自然日，亲自前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有效期为 10个自然日。 ●患者本人每60个自然日，亲自前往注册医生处进行复查随访评估，并进行CT或MRI检查，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将在收到资料后进行审核，审核时间为3个工作日。如您随访审核通过，我们将直接通知发药点；如果您随访审核未通过，我们将及时通知您。在此期间，患者可主动

市政工程表格填写范例样本用

1、施管表填写施工技术文件要按单位工程进行组卷。市政工程中的独立核算项目，应是一个单位工程。采用分期单独核算的同一市政工程，应是若干个单位工程。施管表1的填写文件材料部分的排列宜按以下顺序：（1）施工组织设计。（2）施工图设计文件会审、技术交底记录。（3）设计变更通知单、洽商记录。（4）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检（试）验报告和复试报告。（需一一对应）。（5）施工试验资料。（6）施工记录。（7）测量复核及预检记录。（8）隐蔽工程检查验收记录。（9）工程质量检验评定资料。（10）使用功能试验记录。（11）事故报告。（12）竣工测量资料。（13）竣工图。（14）工程竣工验收文件。文件目录表中的文件编号横杠前的数字为总的卷数，横杠后的数字为本卷项目编号。页号应是本项目在卷中的页码位置，不能光写本项目的页数。类别栏应与该项表头右上方类别相同。现以道路工程为

例示范见后。施管表2的填写存在问题及处理意见栏中填验收检查时发现的问题，一般无什么大问题也可不填。但如工程出过事故，事故处理情况应作简要说明。验收范围及数量栏应扼要填写。本表主要强调各参与单位均应签字盖章。填法示范见后。施管表3的填写施工组织设计应包括下列主要内容：（1）工程概况：工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等。（2）施工平面布置图。（3）施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度计划及工、料、机、运计划表和组织机构设置。组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其他各部门主要责任人等。（4）质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、单位工程技术人员名单。（5）施工方法及技术措施（包括冬、雨期施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）。（6）安全措施。（7）文明施工措施。（8）环保措施。（9）节能、降耗措施。（10）模板及支架、地下沟槽基坑支护、降水、施工便桥便线、构筑物顶推进、沉井、软基处理、预应力筋张拉工艺、大型构件吊运、混凝土浇筑、设备安装、管道吹洗等专项设计。这张表为施工单位内部审批表，先由施工单位内部各部门看过以

冠心病、脑卒中随访表格

冠心病患者随访记录表

填表说明 1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果体重（kg) ／体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／建议坚决戒烟日饮酒量（两）／建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。摄盐情况（咸淡）／建议每日摄入食盐<6克/人/日心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

中华慈善总会GIPAP项目患者申请表(一期)update20101028

填表说明一、申请表内容填写要求如下： 1.本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改，不得空缺（若没有填写“无”）。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。 2.本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。 3.本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需民政部门在照片上加盖压缝章。 4.联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如果本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。 5.家庭经济情况栏目一定要据实填写，不得空缺，个人收入应含低保或特困救济金，如有不实之处，中华慈善总会将拒绝其申请。 6.当地民政局意见栏目，由申请人自己前往所属民政局（区，县级）办理，民政局意见栏目中要写明申请人确为享受城市低保户或农村特困户，需加盖民政局公章，及经办人签字。 7.患者直系家属含父母，配偶，子女情况，个人收入必须填写，并有相关单位证明盖章。二、邮寄资料 1.中华慈善总会格列卫患者援助项目患者经济评估申请表原件（1份）； 2.中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书原件（1份）； 3.格列卫全球患者援助项目患者知情同意书原件（1份）； 4.身份证复印件，需加盖当地派出所户籍章或出具户籍证明（2份）； 5.蓝色背景一寸证件照1张

中华慈善总会格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（一期计划）患者姓名：填表日期：

申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。中华慈善总会将追回援助药品，并保留追究法律责任的权利。患者必须在户口所在省注册医疗中心申请援助，每月须本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方，本人亲自到指定药品发放处领取援助药品，不可代领药。注册医疗中心一经选定不可再更改。申请人签字： (需由患者本人签字) 填表日期：

脑卒中随访记录表

甘肃省脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2口眼歪斜 3语言障碍 4半身不遂 5智力障碍 6全身乏力 7肌肉萎缩 □/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）／／／／体重／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量（两）/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食情况规律饮食/规律饮食/规律饮食/规律饮食/ 清淡饮食/清淡饮食/清淡饮食/清淡饮食/健康教育心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访者签名

中国十大慈善机构

1、中华慈善总会作为中国规模较大、扶助弱势群体最多的公益组织机构之一，自1994年4月在民政部老部长崔乃夫的倡导下成立，中华慈善总会发扬人道主义精神，弘扬中华民族扶贫济困的传统美德，帮助社会上不幸的个人和困难群体，开展多种社会救助工作。按照总会章程，慈善总会最高权利机构是会员代表大会，每届5年，理事会是会员代表大会执行机构，每年召开一次。总会经费来源于会费、捐赠、政府资助、利息、核准业务范围内开展活动或服务的收入及其他合法收入，行政经费来源于创始基金增值部分、会费、行政经费专项捐赠、政府资助、捐赠款利息、兴办实体的收入等。按照国家规定，从捐赠款中提取一定比例作为项目管理经费。目前，中华慈善总会共有团体会员108个，并与绝大多数团体会员合作开展多种慈善项目。据2002年一项资料显示，总会成立7年多直接接受款物总计9.8亿人民币，其中，善款5.4亿人民币，捐赠物资折合人民币共计4.4亿元。 2、中国青少年基金会 1989年在北京正式成立的中国青少年基金会(简称中国青基会)是以促进中国青少年教育、科技、文化、体育、卫生、社会福利事业和环境保护事业发展为宗旨的全国性非营利社会团体。它所实施的项目包括人们所熟知的希望工程以及保护母亲河行动、中华古诗文经典诵读工程、公益信托基金、国际青少年消除贫困奖、中国十大杰出青年评选。在这些项目中，最主要、最有影响力的是希望工程。这是一项被社会广泛关注的公益事业，旨在通过筹款，资助中国农村贫困地区的少年儿童获得受教育的机会。据统计，目前全国希望工程累计资助建设希望小学9000余所，累计资助失学儿童乐250多万名，援建希望网校130所。

中华慈善申请表格

竭诚为您提供优质文档/双击可除中华慈善申请表格篇一：gipap患者首次申请表(cml、all) 诺利宁患者援助项目首次申请表慢性髓性白血病（cml）急性淋巴细胞白血病（ph+all）患者姓名: 填表日期: 诺利宁患者援助项目申请人医学条件确认表--（cml、ph+all）备注： 1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。再次申请的患者，此表有效期自填表日期起 6个月。患者个人履历患者签字：_____________________ 签字日期：_____________________

中华慈善总会格列卫患者援助项目患者本人经济情况登记表篇二：中华慈善中华慈善总会全可利慈善援助项目赠药患者联系卡唯一号：患者领药记录 ﹡随访后请接收到全可利项目办随访审核通知后继续发药篇三：《中华人民共和国慈善法》(20xx) 中华人民共和国慈善法（20xx）第一章总则第一条为了发展慈善事业，弘扬慈善文化，规范慈善行为，保护慈善组织、捐赠人、志愿者、受益人等合法权益，促进社会进步，制定本法。第二条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动以及与慈善有关的活动，适用本法。其他法律有特别规定的，依照其规定。第三条本法所称慈善活动，是指自然人、法人或者其他组织以捐赠财产或者提供志愿服务等方式，自愿开展的下列非营利活动：（一）扶贫济困、扶助老幼病残等困难群体；

（二）救助自然灾害等突发事件造成的损害；（三）促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；（四）防治污染和其他公害，保护和改善环境；（五）符合社会公共利益的其他活动。第四条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动，应当遵循合法、自愿、诚信、非营利的原则，不得违背社会公德，不得损害社会公共利益和他人合法权益。第五条国家鼓励和支持自然人、法人或者其他组织依法开展慈善活动。第六条国务院民政部门主管全国慈善工作，县级以上地方各级人民政府民政部门主管本行政区域慈善工作。县级以上人民政府有关部门依法按照各自职责做好相关慈善工作。第七条每年3月5日为“中华慈善日”。第二章慈善组织第八条本法所称慈善组织，是指依法登记，以开展慈善活动为宗旨的非营利组织。第九条慈善组织应当符合下列条件：（一）以开展慈善活动为宗旨；（二）不以营利为目的；（三）有自己的名称和住所；

脑卒中中医健康管理服务随访表

家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□ 慢性非传染性疾病( 脑卒中 )中医健康管理服务随访表（4）姓名出生日期年月日性别男、女家庭住址电话责任医护高血压级别□1级□2 级□3级时间随访干预措施方式问题 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 3.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 4.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 5.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 注：葛根粥（葛根30克、粳米100克煮粥，早晚食用）芹菜红枣汤（芹菜根5个、红枣10个煮汤早晚食用）。

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请告知书亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会接受阿斯利康公司捐赠易瑞沙药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： ·援助对象：1、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的低保患者；2、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的非低保患者，须经过6个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，同时经济上无法支付继续服用易瑞沙费用。因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到赠药。 ·项目要求： ?非低保患者已经通过项目注册，并已经收到患者注册批准通知。 ?患者必须到项目指定医疗机构的注册医生处申请,都须进行医学检查以确认符合医学标准,并由指定医生本人在医学确认表上签字盖章确认。 ?非低保必须提交在项目认可医院购买易瑞沙六个月以上的原始发票（单位发票、非患者本人姓名、无姓名、无药品名称、无购药日期以及6盒以上大额发票无效）和服用6个月易瑞沙的空药盒和铝塑板；门诊病历本原件,住院病历复印件需加盖医院公章。申请审核结束后所有原件将退回。 ?您的所有申请材料请一同邮寄到本项目指定信箱：北京市 100032信箱93分箱易瑞沙项目办公室收 ?审核将根据申请人的先后次序而定. 赠药与否将在收到全部材料2周内通知您。 ?若患者通过审核，将获得一组号码即唯一号作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。 ?所有获得援助的患者必须每月亲自到指定领药点领药, 不能由亲友或他人代取。第二次及以后的领药需交还上次的空包装盒及铝塑板。 ?所有获得援助的患者必须每两个月亲自到注册医生处做医学随访,并进行CT或核磁共振检查，以确保仍然从易瑞沙治疗中获益。未能按时随访的患者,一律视为自动放弃赠药。 ?进行随访的患者，需将注册医生签字的患者随访表以及CT或核磁共振报告单原件一同寄至项目办进行审核，未邮寄者随访表和CT或核磁共振报告单一律视为自动放弃赠药。 ?若医学随访通过项目办公室的审核，将不再另行通知患者，患者继续领取赠药。若未能通过随访，我办将及时通知您。 ?本项目为慈善赠药,本会工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为,您也将失去赠药的机会。

冠心病患者随访服务记录表

高坪乡卫生院冠心病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。（二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。（三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。（四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。（六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。二、注意饮食调养（一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。（二）限制食盐的摄入。（三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。（四）不宜喝咖啡、浓茶。三、坚持适当的体育锻炼坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。四、控制体重肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。六、、情志调摄喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作患者签名：年月日

中华慈善总会章程

中华慈善总会章程第一章总则第一条中华慈善总会（英文名China Charity Federation，缩写CCF）由热心慈善事业的中国公民、法人及其它社会组织志愿参加的全国性非营利公益社会团体。依法登记注册，具有独立法人资格。会址：中国北京。第二条本会业务主管单位和登记管理机关为中华人民共和国民政部，接受民政部的业务指导和监督管理。第三条本会宗旨是：发扬人道主义精神，弘扬中华民族扶贫济困的传统美德，帮助社会上不幸的个人和困难群体，开展多种形式的社会救助工作。第二章业务范围第四条本会坚持“立足民政、面向社会，以社会救助为中心”的工作方针。主要业务范围是：（一）筹募善款。建立、筹募和管理中华慈善基金及各专项基金；接受自然人、法人及其他组织的捐赠；组织各种形式的募捐活动，为困难群体提供物质扶助和精神抚慰。（二）赈灾救助。协助或受政府委托开展救灾赈济工作；接收、分配、调拨境内外通过本会捐赠的赈灾款物；接受政府委托并根据实际需要生产、储运、发放救灾物资；抚慰救灾勇士。（三）扶贫济困。组织各种社会活动，扶助困难群体，开展扶贫救济工作。（四）慈善救助。开展安老、抚孤、助残、助医、助学等各种慈善救助活动。（五）公益援助。参加和推动文化、教育、卫生等其他社会慈善公益援助事业；组织热心支持和参与慈善事业的志愿者队伍，开展多种形式的慈善公益活动。（六）交流与合作。总结交流经验，展示工作成就；加强同世界各国及国际公益机构的联系与合作，为在我国兴办慈善事业的人士、企业及各种机构提供帮助和服务；参与国际间的慈善援助活动。（七）举办符合本会宗旨的非营利机构，并开展其相关的业务活动，筹措慈善资金。（八）开展慈善宣传和业务培训，普及慈善意识，进行慈善理论与发展战略研究，探索具有中国特色的慈善事业发展道路。（九）对本会单位会员的工作进行业务指导，促进地方慈善事业的发展；总结各地慈善工作经验，推广典型，表彰先进慈善工作集体和个人；加强与国内各公益机构的往来；反映各界人士的意见、建议和要求，为国家制定有关方针、政策和法规提供咨询性意见。第三章会员