典型事故案例汇编文档教材

生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事

故典型案例

交叉作业无票检修

发生火灾人员死亡

2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。

原因分析：

1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。

2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行

安全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。

违规操作引发大火

消防不备造成重伤

2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。

原因分析：

1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。

2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。

3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。

违章操作限位失灵

绳断斗落致人重伤

2012年11月11日，伊川远峰施工队在我公司三期成型残极车间上生碎料，天车工苗伟峰负责吊运生碎料斗。在12:50分左右，天车工苗伟峰吊起一筐生碎料倒入西侧大额破后，该天车工开始驾驶天车由西向东行驶，同时，边走边提升料斗，当料斗将近上升至天车大梁处，由于天车工苗伟峰工作严重失误，没有及时将操作档位板至空档或下降档位，造成料斗继续上升，料斗钢丝绳卡在天车大梁处被割断，导致料斗钢丝绳从绳扣内滑脱，料斗瞬间从高空坠落，将正在一旁工作的伊川远峰施工队临时工身上多处砸伤。

原因分析：

1、严重操作失误，造成绳断物落：天车工苗伟峰在天车行走过程中，边走边升，严重违章，同时，又存在严重工作失误，不能及时控制上升档位，造成料斗冲顶，导致钢丝绳割断斗落，致临时工多处受伤。

2、天车上部限位器失灵，失去自动保护屏障：天车上部滚筒和限位连接中相连接的联轴器松动，使滚筒转动不能有效带动限位转动，从而导致限位不起作用。当天车工严重操作失误时，限位没有起到应有的安全保护作用，从而造成料斗冲顶。

无票启动程序遗漏

缺少监护爆炸致伤

2009年3月16日零点班，碳素厂一期成型车间运行一班热媒值班工刘少丰。在早晨6：20分左右，当时热媒温度降到210℃左右，因沥青保温需要，调度要求其启动1＃热媒炉。刘少丰接到电话通知后，误认为班长已经知晓，在没有向班长汇报的情况下，更没有检查热媒炉相关阀门是否开启的情况下，在6：30分左右，刘少丰擅自点燃1＃热媒炉，因热媒油不循环导致热媒油从出口阀门法拉处喷出，从而锅炉房发生爆炸，造成当值运行值班工刘少丰面部、左手臂轻伤，锅炉值班室监控盘、电控柜损坏，锅炉房两侧墙壁炸裂。

原因分析：

1、热媒值班工刘少丰接到启动通知后，没有向班长汇报，擅自启动热媒炉，重大操作缺乏必要办票程序，缺乏相应的安全监护。

2、热媒值班工启动热媒炉时，没有认真检查，没有及时打开相关阀门，造成热媒油不循环，经过持续加热，造成热媒油从炉子上部西侧热媒管道阀门法兰处喷出，可燃性气体浓度达到爆炸极限。

3、启动热媒操作，当值调度既没有及时现场进行指导监护，也没有通知班长现场监护，也属于工作重大失误。

高空无票工作安全措施遗漏

隐患排查不细高空坠落致伤

2013年5月25日四点班，一焙烧运四当班，班长罗峥峥，在当天19:00分，因下雨较大，碳块库漏雨点较多，尤其是碳块输送线南侧天车轨道上方漏雨严重，已经危及到天车的安全运行，为防止雨水滴落到滑线上，车间通知当班用塑料薄膜进行遮盖。班长罗铮铮及炉面调温工夏会钦前去处理，由夏会钦负责在电源处看护，班长罗铮铮虽然配备了安全带，但没有将安全带挂在钢丝绳上，就开始翻越天车栏杆，由于碳块漏雨部位较多，天车因雨水滴落比较滑，罗铮铮翻越栏杆时因脚打滑，直接从天车滑到轨道检修平台的钢板上，钢板瞬间从轨道上脱落，造成该职工和钢板一起坠落到地面上，所幸，因钢板在下落过程中受到水泥柱两侧的摩擦而产生一定的阻力，该职工在坠落至地面时，没有造成严重伤害，但造成该员工头部、腰部及、脚部伤害。

原因分析：

1、轨道检修平台设置遗留严重安全隐患：外委施工队在加装天车轨道检修平台时，该部位施工不方便，此处钢板两侧没有固定，搭在两端，因此施工质量存在严重安全隐患是造成此起人身轻伤事故的直接原因。

2、当事人安全意识淡薄：检修轨道位于将近6米的高空，当事人罗铮铮自己虽然配备了安全带，但该员工却没有将安全带挂在轨道上方的钢丝绳上，导致高空坠落受伤。

操作走捷径违章冒险干

残极空中落致人重伤死

2008年6月2日零点班，一铝厂阳极车间运行一班残极压脱机操作工李国勇，4：05分，一铝厂阳极车间残极压脱机操作工李国勇在

操作残极压脱机过程中，因操作不当，造成一台积存小车和所吊残极一起从悬链输送轨道上脱落，残极压脱机操作工李国勇头南脚北仰面倒在残极压脱机前，在4：50分，伤者李国勇终因伤势过重，经全力抢救无效身亡。

原因分析：

当事人李国勇为了尽快完成生产任务，将残极压脱机的工作状态打到“手动”位置，将一组残极推到工作工位，将另一组残极推过停止器，然后李国勇将控制台打到“自动”工作状态，这时他发现压脱机内残极位置不正，在没停机的情况下，走到残极压脱机入口处，弯腰钻到后来脱落的残极正下方，欲将在工作工位的残极扶正。就在李国勇扶正工作工位的残极过程中，由于压脱机在自动状态，工作工位段的轨道开始升起，工作工位段的轨道与等待工位段的轨道之间出现

一个梯形错口，使已进入错口位置的后一组残极从轨道错口处脱落，脱落的残极将李国勇头部砸在残极压脱机入口下沿，从而造成李国勇人身伤害事故的发生。

高空无票作业工作缺乏监护

司机缺乏沟通天车启动伤人2013年7月31日21:40分左右，恒康铝业电解一车间三工段运行四班换极工杨江孝，在利用多功能天车（简称天车，下同）进行吹墙壁作业时，由于沟通不畅，盲目下车，被天车挤伤，因抢救无效死亡。

2013年7月31日前夜班，恒康铝业电解一车间三工段运行四班，换极工杨江孝，由于当日休极，接班后，工段值班韦振博、班长程丰伟便安排换极工杨江孝、黄文东吹车间东西两侧的墙壁卫生，19:30分，杨江孝、黄文东正式开始上天车进行吹墙壁卫生作业。21:40左右，工段值班韦振博突然听到有人叫喊，之后发现是杨江孝在叫喊，当时杨江孝正倒在#332槽与#333槽相对应的厂房伸缩缝天车轨道附近。韦振博立即安排人员将其背下来，120救护车赶到后，立即将杨江孝送往陕州人民医院进行抢救。医生在救治检查过程中发现，杨江孝脖子、肩膀以及胸部等部位多处骨折，后经抢救无效死亡；

原因分析：

杨江孝在没有和协同作业的员工黄文东以及天车司机张辉辉沟通的情况下，私自提前下车，并且错误判断了天车安全下车位置。另外，吹墙壁作业完毕，天车大车静止后，天车司机张辉辉在没有确定