缺铁性贫血病历模板
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC399X 1012/L HGB:98g门诊以缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认肝炎，结核”等传染病史；否认髙血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 367C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg
发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，
心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
专科检查
神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。
辅助检查
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT2.9*109/L;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血
诊断依据：1.头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。2?血常规：
RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT2.9*109/L;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1?完善各项相关检查；2?中成药益气、扶正、补血；3?对症、支持疗法。
医师：
2017-03-07 12:00 首次病程记录
患者****，女，39岁。以头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来院检查发现RBC399X 1012/L HGB:98g门诊以缺铁性贫血”收治入院。查体：T 367C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无
压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，
副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L
PLT2.9*109/L;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血1?诊断依据：1.头晕、乏力、食欲减
退，心慌、气短 3 月 2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT
2.9*109/L ;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1?完善各项相关检
查；2?运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-08 08：30
今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 366C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg,神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。
医师：
2017-03-10 08:30
今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。T 36.6C P 70次/分R 19次/分
BP 110/60mmHg,表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，神经反射正常，治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-12 8:30
今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T 366C P 72次/分R 19
次/分BP 100/60mmHg,眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及神经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。
医师：
2017-03-15 8:00
今日查房，患者神清精神可，诉：心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及唇颜色好转。T 366C P 72次/分R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，神经反射正常，医嘱复查血常规
RBC:3.89 x 1012/L HGB:10Qg/余按原方案治疗。
医师：
2017-03-17 9:00
今日查房，患者神情精神可，未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-03-7
性别：女出院日期：2017-03-17
年龄：39岁住院天数: 10天入院情况：患者****，女，39岁.以头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短 3
月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。辅助检查：血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT 2.9*109/L ;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血
管血流速度增快。
入院诊断：缺铁性贫血
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗：休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断：缺铁性贫血
出院医嘱
1、院外继续用药巩固治疗；
2、加强营养；
3、定期复查；
4、不适随诊；
医师：
缺铁性贫血病历实用模板
入院记录 主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余 现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。 婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。 家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.7℃P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg 发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 专科检查 神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
中医门诊病历模板
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
缺铁性贫血
缺铁性贫血是一种常见的贫血类型，是由于患者体内缺少铁质影响血红蛋白合成而 引起的贫血。补充铁是治疗缺铁性贫血的治疗原则，除了使用铁剂外，通过饮食来补充 人体的铁量也是一种安全有效的方法。 缺铁性贫血患者的饮食原则是：1.供给含铁丰富的食物；2.供给高蛋白饮食，促进 铁的吸收和合成血红蛋白；3.供给含维生素C高的食物，使三价铁还原为易吸收的二价铁；4.纠正不良的饮食习惯，克服长期偏食素食等不良习惯。 在配餐时在每日充足热量的基础上精心选择富含铁的食物，如：肝、腰、肾、红色 瘦肉、鱼禽动物血、蛋奶、硬果、干果（葡萄十、杏干、干枣）、香菇、木耳、蘑菇、 海带及豆制品绿叶蔬菜等。铁的吸收利用率较高的食物有瘦肉、鱼禽、血、内脏，含血 红素铁。吸收率为10％--20％。其它含非血红素铁的食物有乳蛋、谷类、硬果、干果的 蔬菜（其中蛋黄为3%，小麦为5%）吸收利用率较低，在10％以下。 缺铁性贫血患者要避免使用干扰降低吸收率的含草酸、植酸、鞣酸高的食物，如菠菜、苋菜、空心菜等。注意配备含维生素C高的蔬菜如西红柿、柿椒、苦瓜、油菜、小 白菜等。蛋白质的摄入量要高，每日每公斤体重1.5克，用以合成血红蛋白。烹调用具 宜用铁制的锅。在食用补铁饮食时不要饮茶，以免影响铁的吸收。合理安排餐次和内容， 食欲差、胃纳少的病人可少量多餐进食。 1、贫血食疗方： 1、菜包肝片，功效：补虚养血。适用于胃癌气血两虚引起的贫血。猪肝中铁的含量是猪肉的14倍，是补虚养血的好原料。 2、黑木耳红糖饮，黑木耳30克，红糖30克。功效：养阴补血。适用于胃癌伴缺铁性贫血患者。黑木耳、红糖所含有的微量元素铁、硒、锰、锌等均具有抗癌活性。 3、阿胶牛奶，阿胶15克，牛奶250毫升。功效：益气养血，滋补强壮。适用于胃癌气血不足所致贫血。 4、龙眼肉15克，红枣3-5枚，粳米100克。同煮成粥，热温服。功效：养心补脾，滋补强壮。 5、糙糯米100克，薏苡仁50克，红枣15枚。同煮成粥。食用时加适量白糖。功效：滋阴补血。 6、制首乌60克，红枣3-5枚，粳米100克。先以制首乌煎取浓汁去渣，加入红枣和粳米煮粥，将成，放入红糖适量，再煮一二沸即可。热温服。首乌忌铁器，煎汤煮粥时需用少锅或搪瓷锅。功效：补肝益肾，养血理虚。 7、鸡蛋2个，取蛋黄打散，水煮开先加盐少许，入蛋黄煮熟，每日饮服2次。功效：补铁，适用于缺铁性贫血。 8、猪肝150克，菠菜适量。功效：补铁。 9、生晒参9克，当归10克，生地、熟地各15克，红枣20枚，瘦猪肉60克。瘦肉放入沸水内，去浮沫，加入生晒参、当归、红枣、生地、熟地、料酒、八角茴香，用小火煮1～2小时，食盐、味精调味即可。每日1剂，饮汤食肉。功效：养阴补肾。
中医门诊病历__范例
例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏散加减 药：叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 例二 王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①白药0.5 qid 白芨粉6g bid ②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 例三 ××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转科，二日昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。
缺铁性贫血病历
缺铁性贫血病历 患儿XX，2岁，男童，因“异食癖、反甲6+月”入院。 1.患儿系幼儿期儿童； 2.起病隐匿，逐渐加重； 3.主要表现：患儿于入院前6+月无明显诱因出现异食癖（喜食泥土）、伴反甲，并逐渐加重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，伴注意力不集中，无发热、咳嗽，无精神障碍等症状，患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“缺铁性贫血”收入我科住院治疗；患儿出生后饮食挑剔，大小便正常。 入院查体：T 36.5℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，面色苍白，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇、口腔苍白，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。心界稍大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。甲床苍白伴反甲，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 辅助检查：外周血象、骨髓象、铁代谢检查：
初步诊断及依据：缺铁性贫血依据：患儿系学幼儿期儿童，起病隐匿，逐渐加重；因“异食癖、反甲6+月”入院；查体：面色苍白，唇、口腔苍白，甲床苍白伴反甲；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据： 1.地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）：典型病例有家族史、特殊面容、肝脾肿大。血片有靶型红细胞、红细胞渗透脆性下降、血红蛋白电泳可见HbF和（或）HbA2增加，铁代谢检查示不缺铁、甚至多次输血后致铁负荷过多。 2.铁粒幼细胞性贫血：是血红素合成障碍和铁利用不良导致的贫血，SF、SI、TS均增加，骨髓示细胞外铁增加，铁粒幼细胞明显增多。 3.肺含铁血黄素沉着症：广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着。临床有反复发作的咯血、气促和小细胞低色素贫血，痰涂片可见大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，肺部X线可作诊断参考。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，加强护理，保证睡眠，避免感染，营养支持，补充铁剂，对症治疗。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
颈椎门诊病历
查体 发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/ mmHg；心率：次/分 颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~ 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。 颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~ 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈~ 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈（棘突/横突） 颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。 双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。 左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大） 颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。 数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）； 颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变）；C ~ 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。 颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。 CT或MRI报告：年月日检查： 颈段外观与影像检查图如下： 临床初步诊断：
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征
阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。
颈椎病病例模板
入院记录 主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。 现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第
五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断：伤筋病 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 医师： 首次病程记录 2015-1-26 11am 病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉
中医门诊病历书写模板
. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：
儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议
儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议 一、前言 铁缺乏症(iron deficiency，ID)是最常见的营养素缺乏症和全球性健康问题，据估计世界1／3人口缺铁。由于健康教育和广泛采用铁强化食品等措施，目前欧美发达国家儿童缺铁性贫血(iron ficiency anemia，IDA)患病率已显著降低。据美国1999—2000年全国流行病学调查，l～2岁儿童ID和IDA患病率分别为7％和2％，其中西班牙裔儿童ID患病率仍高达17％o。发展中国家儿童铁缺乏症情况更为严峻。据WHO资料，发展中国家5岁以下和5～14岁儿童贫血患病率分别为39％和48％，其中半数以上为IDA，而ID患病率至少为IDA患病率的2倍。 我国儿童ID患病率仍显著高于发达国家。20世纪80年代初我国16个省市流行病学调查表明，6个月一7岁儿童营养性贫血总患病率高达43％，其中多数为IDA。2000一2001年“中国儿童铁缺乏症流行病学的调查研究”发现我国7个月一7岁儿童ID总患病率4 0．3％，IDA患病率7.8％。尽管IDA患病率已显著降低，但缺铁(不伴贫血的ID)仍很严重，其中婴儿缺铁和IDA患病率分别为44．7％和20．5％，显著高于幼儿和学龄前儿童，而农村儿童IDA总患病率12．3％，显著高于城市儿童(5．6％)。 目前已有大量研究证据表明，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能。婴幼儿严重缺铁影响认知、学习能力和行为发育，甚至不能被补铁所逆转。因此，ID的早期诊断、及时干预对预防缺铁导致的儿童健康损害具有十分重要的意义。 本建议参考了国外有关防治指南，由《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会血液学组、中华医学会儿科学分会儿童保健学组共同组织起草，广泛征求有关专家意见后修订完成，希望能对我国儿童ID及IDA防治起到积极作用。 二、基本概念和定义 ID是指机体总铁含量(total body iron，TBI)降低的状态，包括铁减少期(iron deplet ion，ID)、红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis，IDE)和IDA 3个发展阶段，各阶段具有不同的铁代谢特点。 IDA是由于体内铁缺乏，最终导致血红蛋白(Hb)合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点，是ID发展最为严重的阶段。 铁减少期仅机体储存铁水平降低，但红细胞造血并不受到影响，临床上无贫血。红细胞生成缺铁期由于储存铁进一步降低或耗竭，血清转铁蛋白饱和度降低，血清铁转运至骨髓幼红细胞参与Hb合成减少，红细胞游离原卟啉(free erythrocyte protoporphorin，FEP)水平增高，但临床仍无贫血。铁减少期和红细胞生成缺铁期因此也被统称为“不伴贫血的铁缺乏症”(iron deficiency without anemia)。为简便起见，本防治建议将铁减少期和红细胞生成缺铁期统一命名为“缺铁”。 三、ID病因和高危人群
缺铁性贫血病历模板精品
【关键字】方案、情况、力气、计划、系统、继续、健康、合作、执行、发现、精神、速度、支持、改善、完善、巩固、加强、扩大、明显好转、减轻 主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余 现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。 婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。 家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。 体格检查
T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg 发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 专科检查 神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。 辅助检查 血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所
颈椎病病历模板
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显 著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病” “高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
体格检查 姓名姓别年龄床号住院号 T: 38.2 C P : 78 次/ 分R : 20 次/ 分Bp : 89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A>F2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律 整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及
颈椎病病历模板1
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
贫血病案
某某，男，1?岁。因面色苍黄2月入院。患儿2月前出现面色苍黄，渐进性加重。不伴精神委靡，无反复发热、咳嗽、腹泻，不伴呕血、黑便及牙龈出血、鼻衄、皮肤青紫等，未出现过皮肤黄染、尿色深黄。4天前方就诊于当地，查Hb 65g/L，遂转诊我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。 既往无特殊。 患儿系第2胎、第2产，足月平产，出生体重3.5 Kg，出生时无窒息。母乳喂养，8个月开始添加辅食，现以米饭为主，较少吃肉、蛋等食物。8个月会爬，9个月出牙，目前能扶走、能说简单句。 体查：体重9 Kg，发育正常，营养稍差，神志清楚，精神可。皮肤苍黄，无紫癜、淤斑及黄染，颌下可及3-4枚黄豆大小淋巴结，睑结膜、口唇、甲床苍白。肺部呼吸音清晰，心率110次/分，心音有力，心尖区可闻及III级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝脏肋下1.5cm，质中，脾脏肋下2cm，质软。 门诊资料：血常规WBC 8.5?109/L，N 22%，L 78%，Hb 59g/L，MCV 57 fl，MCH 14.8 pg，MCHC 25%，PLT 266?109/ L，网织红细胞1.4％。 问题一：该患儿的诊断及诊断依据 1.何谓贫血？ 2.该病例有无贫血？贫血的程度如何？ 3.从贫血的细胞形态分类来看，该病例属于哪类贫血？ 4.从贫血的病因来分析，该病例可能属于哪一类贫血？ 5.考虑缺铁性贫血时，病史采集中应注意哪些问题？ 6.营养性缺铁性贫血有哪些临床表现？ 7.缺铁性贫血的发病机制？缺铁性贫血的外周血象和骨髓象特点？ 8.营养性缺铁性贫血为何以6个月至2岁最多见？ 9.该病例有哪些营养性缺铁性贫血的依据？ 10.为明确诊断还应做哪些检查？是否一定需依据骨髓检查确诊？ 问题二：该患儿的鉴别诊断 诊断时要注意与哪些疾病相鉴别？如何鉴别？ 问题三：治疗和预防 1.缺铁性贫血的治疗原则？ 2.补充铁剂为何大多以口服给药？ 3.口服铁剂选用的是二价铁盐还是三价铁盐？ 4.口服铁剂的剂量如何计算？以琥珀酸亚铁（0.1/片）为例，该病例应如何给药？ 5.为何铁剂以两餐之间口服为宜？ 6.为何同时口服维生素C有利于铁的吸收？ 7.为何补充铁剂应持续到血红蛋白正常后6-8周？ 8.为观察治疗反应，以什么指标最敏感？以什么时间最适宜？ 9.血红蛋白通常在治疗后多久开始上升？什么时候正常？ 10.为何缺铁性贫血的病人一般不必输注红细胞？ 11.缺铁性贫血的病人输注红细胞的适应证？ 12.营养性缺铁性贫血的主要预防措施有哪些？ 患儿于住院第4天出现腹泻，不伴发热、呕吐及腹胀，大便呈稀水状，有少许红色粘液。大便常规OB阳性，无脓球及白细胞。住院第5天仍有腹泻，且大便时肛门处脱出一红色赘生物，便后回纳。肛门指检直肠内可及一2?2 cm肿块，表面光滑，可推动，未及蒂部。 此时你如何考虑该患儿的诊断，为明确诊断还应做什么检查？
项痹(颈椎病)入院记录模块
姓名xxx 针推科xx 床住院号xxxx 入院记录 姓名：XXXX职业：xxx 性别：x 入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 民族：汉发病节气：xx 婚况：x婚病史陈述者：患者本人 出生地：xxxxxxxx 可靠程度：基本可靠 主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。 现病史：患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。 既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物及接触等过敏史。 个人史：出生于XX，成长居住于XX，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情平和。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女均身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T：XX°C P：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神清，精神可，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作，对答合理切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，唇无紫绀。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌暗，苔白