常见心律失常及其处理
心律失常紧急处理专家共识
、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。 ①首先识别并纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。缓慢性心律失常应用提高心率药物，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。所用药物，以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情恶化。 异位心动过速诊断流程： 异位心动过速一一血流动力学不稳定（见前述）紧急电复律。稳定者观察QRS宽度不》 0.12s，QRS 波不规整者是房颤合并室内差异传导；规整者是室上速、房速、房扑。QRS 宽度 > 0.12s, QRS波不规整者是房颤伴束支阻滞、预激伴房颤、多形室速；规整者是室速、室上速合并束支阻滞、室上速伴旁路前传、诊断不清的宽QRS 心动过速。 ②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切,无症状左室功能不全患者60%~90% 的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60% 有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早, 85% 合并短阵室速。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建,心律失常也随之控制。 因此, 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾 病的急性处理,应根据相应指南的推荐进行。 某些诱因也可直接导致心律失常, 如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等, 纠正诱因后,心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何为主要矛盾,如ST 段抬 高急性心肌梗死合并持续性室速, 可导致血流动力学恶化, 易加重心肌缺血及诱发室颤, 应优先终止室速,之后尽早进行血运重建。如ST 段抬高急性心肌梗死合并室早,应优先进行血运重建,降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复, 器质性心脏病患者应该使用胺碘酮, 而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。 ③衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制, 追求抗心律失常治疗的有效性, 挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理, 需要更多地考虑治疗措施的安全性, 过度治疗反而可导致新的风险。如有室上速发作但既往有缓慢心律失常者, 既要终止室上速, 又要预防停搏, 可选食管心房调搏。 ④对心律失常本身的处理： 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上速、症状明显的房颤等。
心律失常的紧急处理
心律失常的紧急处理 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥以及意识障碍等。 图1 异位心动过速处理流程图 02 纠正与处理基础疾病和诱因 1、对心律失常病因明确的患者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。 2、心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。 3、心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。 03 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 04 心律失常本身的处理 （一）病史采集和体检要突出重点 既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。 （二）心电图判读 心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否
相关。 （三）终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。 （四）改善症状 有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。 05 急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，可宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。 06 常见心律失常的处理 （一）心房颤动 心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制和室率控制。应根据症状确定治疗策略。对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。 急性复律的指征： 1、伴有血液动力学障碍的心房颤动： ①合并心肌缺血：ACS； ②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病； ③急性心衰,合并低血压或休克； ④预激合并快速房颤； ⑤室率控制无法缓解患者的症状。 2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动，如没有转复的禁忌证，也可复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。
最新恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理
恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理
恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理 CJPIM：2007，5（27）：347。 具有潜在的致恶性心律失常性疾病常为遗传性疾病。主要发生于青少年和儿童。表现为心悸、晕厥和猝死，其死因为VT或VF。病因分为：⑴心脏结构正常者：占多数。包括Brugada综合症，遗传学长QT综合症（LQTS）、特发性室性心动过速（IVT）、多形性室性心动过速（PVT）、WPW、家族性心脏阻滞（FCCD）等；⑵结构异常者：致心律失常性右室心肌病（ARVC）、肥厚性心肌病（HCM）、扩张性心肌病（DCM）、心肌致密化不良性心肌病等。 一．Brugada综合症： 1．诊断要点：2005年ECS专家共识报告指出： 1.1．在排除其他引起ECG异常的情况下，无论是否使用钠通道阻滞剂，1个 以上胸前导联（V1-V3）出现Ⅰ型BrugadaECG特征（下斜型ST段抬 高≥2mm，T波负向）且伴以下情况之一，可诊断为Brugada综合 症： ⑴ ECG有VF或多形性VT；⑵有心脏性猝死家族史（＜45y）；⑶家族成 员中有“下斜型ECG”改变；⑷电生理检查可诱发VF或/和VT；⑸有 晕厥或夜间极度呼吸困难。 1.2．在基础情况下，右胸导联（V1—V3）1个以上出现Ⅱ型或Ⅲ型Brugada ST段抬高，应用钠通道阻断剂后转变为Ⅰ型，并存在1个或多个上述 临床表现时，也可诊断为Brugada综合症。
注：①。Ⅱ型Brugada ECG特征：马鞍形ST段抬高，起始部分抬高≥2mm，下凹部分抬高≥1mm， T波正向或双向。 ②．Ⅲ型BrugadaECG特征：马鞍形或下斜型ST段抬高＜1mm. ③．尽管大多数Brugada综合症ECG改变在右胸导联，但个别患 者发生在下壁或作胸导联。 ④．诱发Brugada综合症ECG：当该综合症ECG为隐匿性时，可 用钠通道阻滞剂（阿义马林、氟卡尼、普鲁卡因酰胺、吡西 卡尼或普罗帕酮）诱发，发热或迷走神经兴奋剂亦可诱发。 2．治疗：目前ICD是唯一有效的治疗方法。奎尼丁有望成为一个有效的药物。 二：遗传性长QT综合症： 1．临床特征：首发年龄为5—15岁。晕厥最常见，诱发原因为情绪激动和激烈运动（如跑步、打球、尤其是游泳）。有时伴有耳聋。 2．ECG特征：常规ECG表现QTc延长，一般男性QTc＞460ms，女性＞480ms；T波微型交替；室性心律失常，特别是Tdp。 3．防治： 3.1．减少体育活动及运动量； 3.2．避免使用延长心脏复极的药物； 3.3．应用β-RB：能限制降低病死率，但应该应用“最大耐受量”，如心得 安初量10mg tid，每隔2周增量1次，逐渐增到2—3mg/kg，最大 到4mg/kg 。亦可用美西律；