早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状

·综述与讲座·

DOI ：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.09.023

作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院消化内科（邹文斌、李兆申）；中国医学科学院肿瘤医院内镜科（王贵齐）

通信作者：李兆申，Email ：zhsli@https://www.360docs.net/doc/821930095.html,

早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状

邹文斌 王贵齐 李兆申

食管癌是全球第6位癌致死疾病，发病率居恶性肿瘤第

8位。亚洲以鳞癌多见，而欧美以腺癌更常见。食管癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，食管鳞癌病死率在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌。食管癌的治疗是临床上的一大挑战，大多数食管癌患者就诊时已是中晚期，5年生存率低于10%。食管癌变的发生是一个缓慢的、多阶段、多步骤的演变过程，因此早期治疗食管癌意义重大。相比外科手术，内镜下切除治疗食管早期癌及癌前病变具有创伤小、痛苦少和生活质量高的优势。近年来，内镜治疗技术在我国临床上应用越来越广泛，但是由于我国缺乏公认的操作流程、共识意见及指南，在诸多方面存在潜在风险，甚至造成过度医疗及严重并发症。因此，我们就该技术的临床应用，尤其是发展和现状做一综述，以进一步规范该技术的临床应用和提高临床疗效。

一、定义

1.早期食管癌：目前国内较为公认的定义指癌浸润局限在黏膜层和黏膜下层，同时无淋巴结转移。既往存在有三种不同意见：（1）类似早期胃癌，即病灶局限在黏膜层及黏膜下层，有或无淋巴结转移；（2）指上皮或黏膜内癌，有或无淋巴结转移；（3）指Dukes＇A 期癌，病灶局限于固有肌层，不伴淋巴结转移。在日本，基于第一种定义的黏膜下癌患者预后不佳，因此现在对早期癌的定义仅指可治愈性癌症，1999年以后改为黏膜癌不伴转移。

2.表浅性食管癌：表浅性食管癌是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移。

3.食管癌前病变：流行病学调查认为Barrett＇s 食管是腺癌的癌前病变。而食管鳞状细胞癌的癌前病变则是食管鳞状上皮细胞异型增生，其组织学定义为：细胞核不典型增生（细胞核扩大，多形性和染色过深），细胞正常极性消失，异

常组织成熟。根据世界卫生组织（WHO ）指南，建议不再使用“异型增生”这一术语，现在使用“上皮不典型增生”或“上皮内瘤变”替代。上皮内瘤变根据细胞核不典型增生的程度和上皮累及的深度，分为两期：低级别上皮内瘤变（LGIN ）和高级别上皮内瘤变（HGIN ）。部分中国病理学家主张将食管鳞状上皮内不典型增生分为三型：上皮内不典型增生不超

过上皮全层的下1/3，为轻度不典型增生；不超过上皮全层的下2/3，

为中度不典型增生；累及上皮全层，为重度不典型增生。LGIN 包括轻度及中度不典型增生，HGIN 包括重度不典型增生及原位癌。

食管鳞状细胞癌是一个渐进的发展过程，是由轻度不典型增生逐步发展为中度、重度不典型增生、原位癌、早期癌及中晚期癌的过程，轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，轻、中度不典型增

生的13.5年癌变率分别为25%和50%左右［1］

。

二、内镜下常用切除技术

1.EMR ：EMR 是一种用来切除消化道浅层（黏膜层和黏

膜下）无蒂或平坦型肿瘤的内镜技术，具有诊断和治疗双重

功能，主要用于切除<2cm 的病灶或者对更大病灶进行分片切除。常见的辅助技术包括：注射、透明帽和套扎。操作前，对病灶边界进行表面标记。注射辅助EMR ，又称为“盐水辅助”息肉切除术，常用于治疗结肠大块平坦型息肉。EMR 进一步分为“注射-切除”法（经单通道内镜使用电凝圈

套）和“注射-抬举-切除”法（双通道：抓钳抬高病灶，另一通道进入圈套）。此外，尚有多环黏膜套扎切除术（endoscopic multi-band mucosectomy ，EMBM ），其应用改良的静脉曲张圈套器完成，可连续切除多次，无需预先黏膜下注射；以及分片黏膜切除术等。各技术原则基本相同，多是先进行注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后切除局部隆起的黏膜病灶。目前最常用的是透明帽法和EMBM 法。

透明帽EMR 操作步骤：按常规内镜检查进行准备，先全面观察食管情况，然后进行碘染色，明确病变距离和位置。在已确定病变部位周围1~2mm 外进行电凝标记，分别距病变远/近端1~2cm 处黏膜下注射肾上腺素盐水，确定病变处黏膜下组织与固有肌层充分分离。安装透明帽后再次进镜，圈套器放置于透明帽内，通过负压吸引将病变组织吸入透明帽内，收紧圈套器通电切除黏膜，将切除的黏膜组织吸入透明帽内随内镜退出。检查病变是否切除完整。再进镜观察食管黏膜切除后创面有无出血、穿孔等，染色后观察是否有残留。若残留较多，按上述步骤再次黏膜切除或黏膜下剥离。若仅有少量残留，可应用APC 治疗。切除后，除术前有反酸病史，术后均无需服用制酸剂。术后应用抗生素3d ，禁食3d ，1周后即可恢复正常饮食及工作。黏膜切除术后创面的愈合：黏膜切除直径小于3cm 者，2周后溃疡表面全部由鳞状上皮覆盖，4周完全愈合，形成疤痕；直径大于

3cm者，溃疡需要6~8周才能完全愈合形成疤痕。

2.ESD：ESD用于整块切除大块、平坦型消化道病灶（通常大于2cm）。主要分为三步：首先电凝标记病灶边缘，黏膜下注射抬举病灶；然后使用特殊电凝刀沿着病灶环形切至黏膜下；最后，电凝刀从消化道壁内深层剥离病灶。另外，国内有学者开始对传统ESD方式进行改进，采用隧道技术剥离大面积食管黏膜病灶（标记-注射-远端开口-近端切开-建立隧道-两边切开），缩短了内镜手术时间，简化了操作步骤，取得初步成效。

ESD操作步骤：对于内镜发现的食管表浅平坦型病变，活检证实为鳞癌或上皮内瘤变，术前进行碘染色及EUS检查，以明确病变范围和深度，同时行胸腹部CT检查排除淋巴结转移。对病变黏膜下注射后抬举良好者进行治疗：（1）标记：碘染色确定病变范围后，应用电刀于病灶边缘外0.5cm处进行电凝标记（间隔2~3mm）；（2）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2~ 3ml，可以重复注射直至病灶明显抬起；（3）切开病变外侧缘黏膜：应用针形切开刀或Hook刀沿病灶边缘标记点切开病变周围正常黏膜；（4）剥离病变：应用头端屈曲的针形切开刀、IT刀或Hook刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，剥离过程中可追加黏膜下注射，以保持病变与肌层分离；（5）创面处理：切除病灶后，对于创面可见的小血管，应用APC或热活检钳凝固治疗，必要时应用金属止血夹缝合部分创面。

治疗后，所有切除病灶送病理检查，确定病变性质，观察病灶侧切缘和基底切缘有无病变累及。术后第1天禁食，常规补液、质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，观察头颈胸部有无皮下气肿。必要时行胸部X射线检查，了解有无纵隔气肿和气胸；胃肠减压观察有无创面出血。术后第2天如无出血和气肿，进食流质，第3天进软食、温食。术后3、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况，病变有无残留和复发。

三、适应证和禁忌证

EMR和ESD是局部切除消化道表浅组织的内镜技术，可用于消化道癌前病变和早期（T1M0N0）癌变的治疗，也可用来获得更多组织标本，为表浅性肿瘤提供准确的组织学诊断依据。区分黏膜层和黏膜下层侵犯对于内镜成功根治肿瘤非常重要。T1a期的恶性肿瘤指病灶局限在黏膜层，分为：M1（上皮层），M2（固有层侵犯）或者M3（黏膜肌层侵犯）。黏膜下或T1b期肿瘤可分为：Sm1（黏膜下浅层侵犯），Sm2（黏膜下中间层侵犯）和Sm3（黏膜下深层侵犯）。T1a 期肿瘤局部侵犯淋巴结的可能性极小，而T1b期则明显升高。Sm2和Sm3期肿瘤的远处转移率分别高达21%和56%，而Sm1的淋巴结转移较低（约10%~15%），Sm1是内镜下治疗的相对适应证。另外，伴淋巴血管侵犯或低分化特征也是远处转移的高危因素。建议切除前进行EUS及胸腹部CT检查，明确是否有局部深层浸润或淋巴结转移。

在黏膜下注射后，如果病灶尚不能抬举，提示深层浸润，内镜下难以切除，应该终止EMR和ESD。国外的食管EMR 适应证：T1a期病变，结节性Barrett＇s食管，以及伴高度异型

增生的平坦型Barrett＇s食管；相比EMR，ESD更适合于T1b

期恶性肿瘤（局限在黏膜下）和Barrett＇s食管伴大面积异型

增生（>2cm）。

而国内对食管内镜切除应用指征尚有争议。早在2002

年，王国清等［2］报道一项154例早期食管癌和癌前病变患者

的EMR治疗经验，认为食管EMR适应证是：病灶长径小于3cm，周径在1/2以内，浸润深度在黏膜肌层以上即黏膜内癌、原位癌和重度不典型增生，患者一般情况可。随着内镜治

疗技术的成熟，食管内镜切除范围逐步扩大，在患者一般状况

可以的情况下，EMR的适应证不再受病变的长度和范围局

限，仅与病变的浸润深度和淋巴结相关。食管EMR的禁忌

证：①病变表面有溃疡及瘢痕或有明显隆起；②黏膜下注射

后病变组织抬举征阴性；③病变范围大于周径的3/4为相对

禁忌证。对于累及周径大于3/4者，可行ESD治疗，整块切除

率甚至可达到100%。食管ESD的适应证：①内镜发现食管

表浅平坦病变且活检证实为鳞癌或高级别上皮内瘤变者；

②于病变黏膜下注射盐水后局部抬起良好。对于伴发严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，凝血功能未纠正前不能行内镜切除治疗。

四、临床疗效

病灶在内镜下被整块切除，获得单块标本称之为整块切

除。标本固定后每隔2mm垂直切片，标本侧切缘有瘤细胞

浸润则为侧切缘阳性，标本基底切缘有瘤细胞浸润则为垂直

切缘阳性。治愈性切除，指侧切缘及垂直切缘均为阴性，黏

膜下浸润距黏膜肌层不超过5mm，且没有淋巴管及血管侵

犯；不能满足以上条件者为非治愈性切除。早期食管癌内镜

下微创治疗后追加治疗指标：（1）癌肿浸润黏膜下层深度≥200μm；（2）黏膜切除术后病理分化程度：低分化癌、未分化癌；（3）伴有脉管或淋巴管浸润；（4）基底切缘有癌细胞残留。如有上述情况之一时，应考虑追加治疗（外科手术/放疗/化疗）。

国外文献报道，EMR可根除91%~98%的T1a期癌

症［3-5］。ESD在美国应用不常见，欧洲也仅在近几年逐步使

用。日本在ESD治疗食管鳞癌方面，可达到100%的整块切

除率和80%以上的根治率。一项比较ESD和EMR治疗早

期鳞癌的回顾性研究发现，ESD具有更高的整块切除率和更

低的局部复发率［6］。最近研究表明，与手术切除相比，内镜

治疗早期食管癌具有相似的无癌生存率和更低的并发症发

生率［7］。Das等［8］比较742例早期食管癌患者的内镜治疗

和手术切除的长期生存质量，发现两者的平均无癌生存时间

无明显差异（56个月比59个月）。最近一项单中心研究也

得出相似结论［9］，内镜切除术联合消融术治疗食管重度异

型增生和黏膜内癌的3年生存率相当（94%），而并发症发

生率明显低于手术组（0比39%）。最近一项决策分析表

明，内镜治疗Barrett＇s相关早期腺癌成效比最佳，即以更少

的费用可获得与外科相似的生活质量［10］。

国内EMR平均操作时间为21.0~33.5min，整块切除率为40%~85%［11-14］，治愈性切除率为44.8%~ 100.0%［2，11，15-22］；而ESD平均操作时间为39.5~95.0min，整块切除率为80%~100%，治愈切除率为74.3%~ 100.0%［12-14，23-25］。陈子洋等［16］开展一项比较EMR与ESD

治疗早期食管癌疗效和安全性的对比研究，ESD和EMR组病灶整块切除率分别为90.2%和44.1%、治愈性切除率分别为78.0%和50.0%，差异有统计学意义；而患者操作平均时间、术后迟发性出血和穿孔等并发症在两组之间无明显差异。一项101例早期食管癌的内镜切除与外科手术治疗的对比研究中［26］，两组患者术后总生存率及3、4、5年生存率无明显差异，早期食管癌内镜治疗与外科手术治疗效果相似，对无淋巴结转移的黏膜内癌，内镜EMR、ESD治疗有效，可替代外科手术治疗。

五、并发症

内镜切除治疗主要并发症包括出血、穿孔及术后食管狭窄。出血指局部创面出血，并需要止血治疗（如钛夹或者电凝止血），可分为早期出血（发生在术中或术后24h内）和迟发性出血（发生在术后24h以后）。术后胸片提示纵隔内有气体存在或临床上可见皮下气肿，考虑为穿孔。食管狭窄指术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄。

国外EMR早期出血发生率约为10%［4，27-28］；穿孔发生率不足3%［5，29-30］；食管狭窄的发生取决于切除黏膜的周长和长度，其发生率可高达6%~37%［31-33］，切除病灶占食管周长3/4以上时更易发生狭窄，大多数狭窄可经内镜扩张处理。最近美国一项关于EMR治疗681例Barrett＇s食管的回顾性队列研究发现，EMR的并发症发生率低，术后出血率为1.2%，术后狭窄发生率为1.0%［34］。国外食管ESD相关穿孔发生率为2%~7%［6，35-36］，狭窄发生率为5.0%~ 17.2%［6，37-38］。操作中发现的小穿孔可直接进行内镜金属夹缝合，穿孔较大可能需要紧急外科手术，以防病情进展。既往有关食管ESD大多数研究均属回顾性。2013年日本开展了一项单中心、前瞻性研究（Ⅱ期临床试验）［38］，对52例表浅性食管癌或HGIN患者实施ESD，使用主要治疗器械为IT刀-nano（其形状更小、刀片更短），整块切除率和治愈性切除率分别达到为100%和94.6%，并发症大多数为轻症。该研究认为，ESD是一种治疗表浅性食管癌有效而又相对安全的方式。

国内EMR早期出血发生率为1.52%~11.70%［2，18］，迟发性出血率为0~7.04%［17-18］，穿孔发生率为0~ 6.3%［15-16］，术后食管狭窄发生率为0~7.2%［11，16］。EMR 术前术后病理学诊断符合率为90%以上。国内ESD早期出血率为22.9%~59.6%［13，24］，延迟出血率为0~4.88%［14］，穿孔发生率为0~11.5%［12］，术后食管狭窄发生率为0~ 9.4%［24］（对于食管环周3/4以上的病灶可高达50%［12］）；其术前术后病理学诊断符合率为70%~90%［13，25］，一般为术前活检病理级别低于术后病理级别。

六、复发与预后

国外报道，当肿瘤局限在上皮层和固有层时的远处转移

率为0~4%，侵犯黏膜肌层时为0~22.2%，侵犯黏膜下层

时为25.9%~53.8%。一项最近的大样本回顾性研究，对

内镜治疗的402例表浅性食管鳞癌患者进行长期随访，发现

肿瘤侵犯深度是其转移的独立预测因子，黏膜肌层、Sm1和Sm2的风险比分别为13.1、40.2和196.3，食管癌患者的生存率与其侵犯深度和年龄相关［39］。国内EMR术后病灶的

复发率为0~20.6%，ESD术后病灶复发率为0~ 9.4%［12，14，24］。内镜切除术后1、2~4、12个月、3年、5年进行内镜随访，检查局部愈合情况及病变有无复发［17，23］。

七、其他治疗方法

食管早癌和Barrett＇s食管的消融治疗技术包括光动力

疗法、冷冻疗法、APC、热探头治疗和射频消融术等。这些技

术既可单独使用，也可与黏膜切除术结合应用，取决于临床

具体情况。针对未来关于早期食管癌及癌前病变内镜下切

除治疗的研究方向，应该着重于：形成适合我国规范统一的

共识意见和指南，研制更为理想的注射溶液，研发新的内镜

器械，简化ESD操作流程，开展ESD、EMR与其他消融技术

的对比研究，探讨合理的术后内镜随访时间。

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（收稿日期：2014-02-25）

（本文编辑：钱程）

早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状

作者：邹文斌， 王贵齐， 李兆申

作者单位：邹文斌,李兆申(第二军医大学附属长海医院消化内科, 上海,200433)， 王贵齐(中国医学科学院肿瘤医院内镜科)

刊名：

中华消化内镜杂志

英文刊名：Chinese Journal of Digestive Endoscopy

年，卷(期)：2014(9)

本文链接：https://www.360docs.net/doc/821930095.html,/Periodical_zhxhnjzz98201409026.aspx