食管癌治疗现状及精准医学时代展望解析
四专题综论四食管癌治疗现状及精准医学时代展望
郭晓彤一赫捷
１０００２１国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科
通信作者：赫捷，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０９．００１
?摘要?一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一三中国是食管癌高发区，无论发病人数和死
亡人数均占全世界一半以上三欧美国家食管癌的病理类型以腺癌为主，而中国以鳞癌为主，两者有着
不同的发病机制和生物学特性，因此诊治方法也不尽相同三尽管中国在食管癌的早期诊断二外科手术
及综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平
均５年生存率徘徊在３０％左右，仍然存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐的状况三本文
就国内外食管癌治疗的现状和存在的问题进行了分析，旨在探讨精准医学时代食管癌临床治疗的发
展方向三
?主题词?一食管肿瘤；一治疗；一精准医学；一发展
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一一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第８位和第６位三尽管近些年来中国食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势［１］，但发病人数和死亡人数仍占全世界一半以上，每年超过２０万人死于食管癌三近３０年来，我国在食管癌早期诊断二外科手术和综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平均５年生存率徘徊在３０％左右三此外，还存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐等问题三
一二食管癌治疗现状
１．早期食管癌的内镜治疗：内镜下治疗是局限性早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法，可分为破坏性治疗和切除性治疗，前者包括氩离子凝固术二
高频电消融二微波消融二激光消融二射频消融二冷冻消
融和光动力治疗等方法，后者包括内镜黏膜切除术
和内镜黏膜下剥离术等三在我国一些大的肿瘤中心
或食管癌高发区，内镜治疗得到快速发展，取得了良
好的治疗效果［２］，但仍需严格掌握适应证三２．外科治疗：１个多世纪以来，根治性手术切除始终是食管癌的主要治疗方法，食管癌外科治疗从
手术入路二淋巴结清扫范围二食管替代器官二吻合方
式二微创技术等方面得到全面发展三从１９４０年吴英
恺教授成功开展第１例食管癌切除术以来，食管癌
外科治疗在国内的发展历史已有７０余年三１９９４ ２００９年间几项大样本的研究结果显示，手术治疗食
管癌吻合口瘘的发生率为０．８％ ３．６％，手术死亡率为０ ３．５％，５年生存率为３０．０％ ５５．５％［３?４］三
食管癌根治性手术切除方法尚不统一，目前国内外主要分为３大类术式：一类是经左胸入路，包括左胸及膈肌切口二左侧胸腹联合切口及左胸?左颈两切口手术；第二类是经右胸手术，包括经右胸及上腹手术（Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ）二颈部?右胸?上腹三切口手术（Ｍｃｋｅｏｗｎ）；第三类是非开胸的食管癌手术，以经膈食管裂孔（腹部及颈部切口）手术为主要代表三欧美国家以食管下段和食管胃交界部腺癌为主，因此Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ手术和经膈食管裂孔手术为其代表术式三我国目前对于胸中二下段食管癌，应用经右胸手术的比例逐年增加，但大多数地区和医师仍采用经左胸手术；对于食管胃交界部腺癌，仍以经左胸手术为主；而对于上段食管癌，通常采用Ｍｃｋｅｏｗｎ手术经颈部吻合三
食管癌淋巴结的转移特点决定了手术入路以下颈部二上纵隔及腹腔淋巴结清扫为主要途径三国际上对食管癌二野二三野淋巴结清扫一直存在争论，但绝大多数学者已经达成共识：胸中段食管癌经右胸行完全性二野或选择性三野淋巴结清扫；胸上段食管癌着重行胸部和下颈部淋巴结清扫；胸下段及食管胃交界部癌的清扫重点在胸部及腹腔淋巴结三右侧开胸较左侧开胸清扫胸部淋巴结更彻底二更完全，尤其是对于清扫双侧气管食管沟和喉返神经旁淋巴结，可以改善患者生存三三野淋巴结清扫虽可提高特定患者的长期生存，但由于其手术时间长二创伤大二术后并发症多而具有选择性，不适宜于所有患者三颈部淋巴结彩超二颈胸腹ＣＴ二ＰＥＴ?ＣＴ以及术中上纵隔淋巴结快速病检等方法可以评估淋巴结转移情况，对高危患者有针对性地进行三野淋巴结清扫是较为合理的选择三
２０世纪末，随着腔镜器械和微创外科技术的发展，微创食管癌切除术（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＭＩＥ）应运而生，并在世界范围内广泛开展三与传统手术比较，ＭＩＥ切口小，疼痛轻，住院时间缩短，术中失血和术后并发症的发生率降低三Ｌｕｋｅｔｉｃｈ等［５］回顾性分析了超过千例的Ｔ１ Ｔ４期ＭＩＥ手术病例，结果显示，Ｒ０切除率达９８％三我国ＭＩＥ手术起步稍晚，但近几年得到了广泛而快速的发展，几个医学中心所总结的临床疗效与国外报道相近［６?７］三目前，世界范围内食管癌微创外科技术逐步提高，加之机器人辅助手术的相继开展，使有关ＭＩＥ的治疗经验不断丰富三
３．新辅助治疗：新辅助治疗包括术前同步放化疗二术前化疗和术前放疗三新辅助治疗可以使肿瘤体积缩小，降低肿瘤分期，提高Ｒ０切除率和病理完全缓解率，延长患者的总生存时间，同时还可以治疗和杀灭微小转移灶，降低局部复发率三ＣＲＯＳＳ研究和ＯＥＯ２研究等结果表明，术前同步放化疗和术前化疗为局部晚期食管癌患者带来了生存获益［８?９］三ＭＡＧＩＣ研究和ＦＮＣＬＣＣ／ＦＦＣＤ研究确定了围手术期化疗作为食管和食管胃交界部腺癌的标准治疗方法之一［１０?１１］三但对于术前放疗，目前疗效尚不确定三
２０１６年，美国国家综合癌症网（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）指南中对于临床分期为Ｔ１ｂＮ＋二Ｔ２ Ｔ４ａＮ０ Ｎ＋期的食管鳞癌患者，推荐术前同步放化疗，而没有推荐术前化疗；对于上述分期的食管腺癌患者，推荐术前同步放化疗（首选）二术前化疗或者围手术期化疗［１２］三我国食管癌规范化诊治指南对Ｔ３Ｎ０二Ｔ１ Ｔ２Ｎ＋二Ｔ３ Ｔ４Ｎ０ Ｎ＋期的可切除胸段食管癌患者，推荐术前同步放化疗［１３］三尽管食管癌新辅助治疗优势明显，但由于对医学中心多学科综合治疗平台的要求和医师本身的认知程度等原因，使得该项治疗在我国的开展受到限制三
４．术后辅助治疗：相对于新辅助治疗，术后辅助治疗在临床上应用比较广泛，但因缺乏高级别的循证医学证据，食管癌术后辅助治疗的疗效尚未得到肯定，其治疗模式仍不明确三目前的研究结果显示，术后放疗或术后同步放化疗可提高局部晚期尤其是淋巴结阳性患者的生存率三
在ＮＣＣＮ指南中，对于Ｒ０切除的食管鳞癌患者，无论淋巴结是否转移，均不推荐行术后辅助治疗；对于无术前治疗的Ｔ２Ｎ０（高危）二Ｔ３ Ｔ４Ｎ０期及任何Ｔ分期的Ｎ＋食管腺癌患者，推荐术后放化疗；无论食管鳞癌或者腺癌，所有Ｒ１二Ｒ２切除者均推荐术后放化疗［１２］三我国食管癌规范化诊治指南对Ｒ０切除且无淋巴结转移的食管癌患者不推荐预防性放疗，而对于淋巴结转移或肿瘤局部外侵者，认为术后放疗可能使患者的生存获益三我国指南还对胸中二下段食管癌行左侧开胸手术者及Ｒ１二Ｒ２切除者推荐行术后辅助放疗［１３］三根据我国食管癌智能化多中心临床研究网络平台数据初步统计，目前我国食管癌术后治疗以化疗为主，约占综合治疗的２６％，而术后放疗和放化疗的比例不足５％三５．不可切除食管癌的治疗：不可切除食管癌包
括手术无法切除和不适合手术者三此类患者比例较大且在贫困地区较为常见，其治疗不应被忽视三不可切除食管癌的治疗方法包括综合治疗二姑息治疗和最佳支持治疗，其目标是对于任何分期的食管癌患者均缓解其临床症状二延长较高生存质量下的生存期三目前根治性放化疗仍然是不可切除食管癌最为有效的治疗方法之一［１４］三根治性放化疗虽能使
１５％ ３３％的患者达到完全缓解，中位生存时间接近１０个月，但其存在的主要问题是超过４０％的患者不能耐受三此外，约１０％的患者出现心包炎二胸腔积液和放射性肺炎等并发症［１５］三
二二我国食管癌治疗中存在的主要问题１．食管癌的治疗水平不均衡，治疗行为规范化程度欠佳：由于我国各地区医疗条件二设备二技术水平以及治疗理念上存在差异，不同地区二不同医院甚至同一医院的不同医生对食管癌的治疗也不尽相同，主要表现为：（１）手术入路没有根据淋巴结的转移途径进行选择，因此造成淋巴结清扫不彻底，导致肿瘤复发；（２）局部晚期患者缺乏术前二术后辅助治疗，影响手术效果和患者的长期生存；（３）由于诊断水平二检查设备等原因，导致术前检查不完善，分期不准确，进而出现治疗不当；（４）缺乏多学科协作，个人经验主导治疗三以上这些问题可能是食管癌治疗效果徘徊不前的部分原因三
２．缺乏以我国食管鳞癌为基础的高级别循证医学证据：我国食管癌组织学类型以鳞癌为主，而欧美国家则以腺癌为主，两者有着不同的发病机制和生物学特性，因此不能完全照搬国外的临床指南及研究成果三然而，我国以食管鳞癌为主的多中心前瞻性随机临床试验开展较少，鲜有较高级别的循证医学证据，制订以食管鳞癌为基础的规范化诊治标准的路还很长三
３．新技术的普及应用还有待加强：相对于传统开胸手术，ＭＩＥ在食管癌治疗上的优势得到一些学者的认可，但目前尚有一些医院或医师没有开展此类手术，其相关科学性仍需大规模临床研究进一步明确三
三二精准医学时代我国食管癌治疗展望１．积累高级别循证医学证据以指导我国食管癌治疗：我国食管癌患者数量占世界一半以上，外科技术相对成熟，平均术后并发症的发生率也低于世界水平，因此，我们拥有最大的研究资源，应积极开展大型多中心前瞻性随机临床试验，进而取得相应的研究成果，为制订符合我国食管癌特色的规范化诊治标准打好基础三 全国多中心食管癌发病和规范化诊治推广应用研究 项目联合了国内８２家大型医院，建立了我国临床医学研究领域最大的智能化网络信息平台 食管癌智能化多中心临床研究网络平台，实现了全国范围内的食管癌临床数据共享三截至２０１２年底，已收集超过３万例食管癌病例信息，但此网络平台仍有待进一步完善三
２０１６年度国家重点研发计划 精准医学研究 项目 食管癌专病队列研究 ，将依托食管癌智能化多中心临床研究网络平台，针对目前食管癌治疗领域的热点和难点问题，构建临床研究队列三相关研究成果将通过网络成员医院向全国推广，以提高我国食管癌的规范化治疗水平和疗效，并为未来临床研究二疗效评价二指南制订二政府决策提供依据三２．推广食管癌多学科（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）诊治模式：食管癌解剖和生物学的特殊性决定了其诊治的复杂性，涉及到胸外科二肿瘤内科二放疗科二影像科二病理科等相关专业人员三虽然各个专业医师对本领域的理论及技能较为熟悉，但客观上不可能全面掌握食管癌的诊治知识，也不可能独立完成这一复杂疾病的治疗工作三因此，ＭＤＴ在食管癌的诊治过程中将发挥巨大作用，可以有效提高食管癌患者的诊治质量，最大程度地避免治疗不足和过度，进而改善患者的生活质量和生存时间三目前，国内食管癌ＭＤＴ诊治模式仅限于拥有雄厚科研及教学实力的大型医学中心，而相当数量的医院食管癌治疗仍处于 单兵作战 状态三因此，提倡开展多学科合作与讨论，通过ＭＤＴ制订食管癌患者个体化治疗方案，打破内科二外科等专业壁垒三在ＭＤＴ诊治过程中学科间可以互补，医师可以不断更新专业知识，进而实现自我继续教育，这对于我国肿瘤学事业的发展具有非常重要的意义三
３．分子分型在食管癌治疗中的指导意义逐步增强，靶向治疗和免疫治疗有望改善食管癌的治疗效果：人类基因组计划的完成和蛋白质组二转录组二代谢组等分子生物学数据的产出是精准医学的基础，以二代测序技术为代表的先进检测技术和大数据分析方法的改进是精准医学发展的动力三在以外科精准切除为中心的综合治疗基础上，靶向治疗和免疫治疗也为食管癌患者的治疗带来生机三
食管癌的分子分型和相关基础研究将会给食管癌的靶向治疗带来机遇三目前，食管癌已经进行了多个靶点的Ⅰ Ⅱ期临床试验，并取得了较好的疗效三所包含的药物有针对表皮生长因子受体
（ｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＥＧＦＲ）二血管内皮生长因子（ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＶＥＧＦ）和人表皮生长因子受体２（ｈｕｍａｎｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈ
ｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ?２，ＨＥＲ?２）的单克隆抗体等三食管鳞癌ＥＧＦＲ的表达率可达５０％ ７０％，针对ＥＧＦＲ的单克隆抗体西妥昔单抗可增强化疗药物对食管鳞癌的治疗效果［１６］三抗ＨＥＲ?２抗体曲妥珠单抗联合放化疗安全有效，部分食管鳞癌患者可达到完全缓解［１７］三食管癌免疫治疗的研究也在逐步开展，目前主要研究对象为食管二食管胃交界部和胃腺癌患者，Ｎｉｖｏｌｕｍａｂ和Ｐｅｍｂｒｏｌｉｚｕｍａｂ等药物初显疗效三虽然食管癌的免疫治疗尚处于早期研发阶段，但食管癌关键位点阻滞剂的应用前景值得期待三４．食管癌ＭＩＥ手术进一步推广普及，临床研究逐步开展：ＭＩＥ手术难度较高二地区及医师技术水平和经验差异较大，决定了ＭＩＥ的普及和多中心前瞻性临床研究仍然存在挑战三因此，目前ＭＩＥ的相关研究绝大多数为回顾性的三国家 十二五 科技支撑计划课题 基于临床研究网络平台的食管癌综合治疗示范研究 设计了多中心前瞻性队列，比较ＭＩＥ与常规手术的差别，包括近期并发症二术后恢复指标二淋巴结清扫程度二局部复发率及生存结果三其依托国家肿瘤临床医学研究中心及食管癌智能化多中心临床研究网络平台，联合国内多家ＭＩＥ开展较好的治疗中心，期待能得到满意的结果三５．新辅助治疗和辅助治疗效果逐渐明确，治疗方案进一步完善：新辅助治疗能使多数局部晚期或不可切除食管癌患者达到缩小肿瘤体积二降低肿瘤分期的目的，进而扩大了手术适应证，提高了远期生存率三由于不同病理类型的食管癌生物学行为和基因表达差异较大，对术前新辅助治疗反应不同，因此，新辅助治疗模式二化疗药物二放射剂量二时间间隔的确定，综合治疗并发症和死亡风险的评估等问题，有待深入细致的临床研究进一步探讨三２０１６年度国家重点研发计划 精准医学研究 项目 食管癌专病队列研究 将依托现有的食管癌智能化多中心临床研究网络平台，针对食管癌外科单一治疗效果欠佳二总体生存率难以提高的难题，设计前瞻性综合治疗研究方案，构建我国食管鳞癌患者新辅助治疗及辅助治疗临床研究队列，希望通过大数据分析，获得最优综合治疗组合方案，修订指南并指导临床三国内外关于食管癌术后辅助治疗的临床研究数量较少且证据级别较低三有学者认为，辅助治疗为局部晚期和淋巴结阳性患者带来了生存获益，且降低了局部复发和远处转移率三因此，需要加强多中心研究，积极开展有关术后化疗药物及方案二放疗靶区二放疗剂量二治疗模式优化（单独二序贯还是同步放化疗）二辅助治疗对生活质量的影响等前瞻性随机临床试验，在此基础上，探索适合我国食管癌患者的术后治疗模式三伴随分子生物学的快速发展，如何筛选辅助治疗的可能获益人群并指导个体化治疗，已经成为食管癌综合治疗的研究热点三
综上所述，外科治疗仍然是目前食管癌治疗的最佳手段，规范化综合治疗是提高远期疗效的有效途径三步入精准医学时代，分子分型指导下的靶向治疗和免疫治疗为食管癌患者带来了新的生机三尽管我国食管癌诊治工作形势依然严峻，但我们有理由相信，经过广大临床和科研工作者的不懈努力，我国食管癌的基础和临床研究必将打开新的局面，其诊治水平和疗效也将会进一步提高三
利益冲突一无
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（收稿日期：２０１６?０７?１８）
四读者四作者四编者四
中华医学会系列杂志标注数字对象唯一标识符
一一数字对象唯一标识符（ｄｉｇｉｔａｌｏｂｊｅｃｔｉｄｅｎｔｉｆｉｅｒ，ＤＯＩ）是对包括互联网信息在内的数字信息进行标识的一种工具三在传统的出版物中，书刊二磁带二光盘都有国际标准编号（ＩＳＢＮ二ＩＳＳＮ二ＩＳＣＮ）及其条形码，作为出版物的唯一标识三这些标识使出版物得到有效的管理，便于读者查找和利用三而网上的文档一旦变更了网址便无从追索三数字信息标注ＤＯＩ如同出版物的条形码，是一个永久和唯一的标识号三随着时间推移，数字对象的某些有关信息可能会有变化（包括存储的物理位置），而ＤＯＩ可让使用者直接由此链接到出版商的数据库二文献二摘要甚至是全文，识别码可以直接指引到出版物的本身，使国内外各种来源二不同物理地址的各种类型的学术信息实现互链互通三ＤＯＩ是一个可供全球期刊快速链接的管理系统，整个系统由国际ＤＯＩ基金会（ＩＤＦ）进行全球分布式管理三随着ＤＯＩ的普及，可以借助其进行相关的科研评价，分析高被引频次作者二单位和论文等相关信息，了解各个领域学术研究的热点二影响和趋势，以及研究者在本研究领域的影响力及最新研究成果三中文和外文资源，一次和二次文献，科技文献和数据通过ＤＯＩ可实现动态的二开放式的知识链接，整体提升包括期刊在内的数字资源的使用率，为读者提供更好的服务三进而逐步提高中国期刊的被引率，整体上提高中国精品期刊在国际上的影响度和显示度，最终推动并建立一个与世界接轨的二永久的二开放互动二成员主动参与二覆盖主要学术研究信息领域的知识链接系统，推动数字期刊的发展和繁荣三
为了实现中华医学会系列杂志内容资源的有效数字化传播，同时保护这些数字资源在网络链接中的知识产权和网络传播权，为标识对象的版权状态提供基础，实现对数字对象版权状态的持续追踪，自２００９年第１期开始，中华医学会系列杂志纸版期刊和数字化期刊的论文将全部标注ＤＯＩ三即中华医学会系列杂志除科普和消息类稿件外，其他文章均需标注ＤＯＩ，ＤＯＩ标注于每篇文章首页脚注的第１项三由中华医学会杂志社各期刊编辑部为决定刊载的论文标注ＤＯＩ三参照ＩＤＦ编码方案（美国标准ＡＮＳＩ／ＮＩＳＯＺ３９．８４?２０００）的规定，中华医学会系列杂志标注规则如下： ＤＯＩ：统一前缀／学会标识．信息资源类型．杂志ＩＳＳＮ．＊＊＊＊?＊＊＊＊．年．期．论文流水号 三即： ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．＊＊＊＊?＊＊＊
＊．ｙｙｙｙ．ｎｎ．ｚｚｚ 三
本刊标注ＤＯＩ各字段释义： １０．３７６０ 为中文ＤＯＩ管理机构分配给中华医学会系列杂志的统一前缀； ｃｍａ 为中华医学会（ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）缩写； ｊ 为ｊｏｕｒｎａｌ缩写，代表信息资源类别为期刊； ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６ 为本刊国际标准连续出版物号（ＩＳＳＮ）； ｙｙｙｙ 为４位出版年份； ｎｎ 为２位期号； ｚｚｚ 为３位本期论文流水号三
本刊编辑部
食管癌放射治疗进展
【关键词】食管癌；放射治疗 食管癌是严重危害我国人民健康的十大恶性肿瘤之一，放射疗法在其治疗中扮演着非常重要的角色。密切关注国内外食管癌放射治疗研究的进展，对我们拓展治疗思路、造福更多病人是十分有益的。 1.对食管癌放射治疗时间剂量因子的研究 对时间——剂量因子的研究始终是食管癌放射治疗研究的最重要方面之一，近年来，对该问题的研究，已经逐步超出了单纯放射治疗的范畴。 zhao等[1]报道了食管癌后程加速超分割放射治疗（lcaf）的远期疗效，结果令人鼓舞。他们采取前2/3疗程所有患者均常规放射治疗,1.8gy/d,5d/周,在 4～5周内给予 23分次照射,剂量 41.4gy；后 1/3疗程，采用缩野照射，1.5gy/次，2次/d,两次照射时间间隔不少于6h,共给予 27gy。全疗程总的放疗剂量68.4gy/41分次/44d。该文作者认为： lcaf 方案对局限性食管癌鳞癌的局部控制率和远期生存率，与rtog8501和9405标准放化疗综合治疗方案得出的结果相似，但该方案的急性放射反应和后期放射毒性更严重一些。作者还对 lcaf 方案加同步化疗治疗食管鳞癌的情况进行了ⅲ期临床研究[2],化疗方案为：5氟脲嘧啶(5fu)600mg/（m2·d）（第 1～3d），顺铂(ddp)25mg/（m2·d)（第 1～3d），化疗从放疗第1d开始，每4周重复一次，共 4个周期。与单纯lcaf方案相比， lcaf+化疗方案有进一步提高患者生存率的趋势，但未达到统计学差异，可能与该方案的急性毒性反应较重，导致较高的患者死亡率有关。 美国安德森肿瘤中心对ⅱ～ⅲ期食管癌进行了放化疗综合治疗研究，该研究化疗方案以 5fu+ddp为主（ 93%的患者），绝大部分患者（ 85%的患者）化疗 1～2 周期，放疗有两种方式：快速分割方式，即：3gy/次，5次/周，共 30gy，相当于常规放疗的40gy ；常规分割方式，即： 1.8～2.0gy/次，5次/ 周,照射剂量不小于45gy。zhang等[3] 对该研究中的放疗剂量与疗效的关系进行了分析，认为在ⅱ～ⅲ期食管癌放化疗综合治疗时，与<51gy 相比，放疗剂量&51gy 可以有较好的局部控制率、总生存率和无病生存率。 2.食管癌的放化疗 食管癌的放化疗主要有根治性放化疗、术前放化疗+手术、手术+术后放化疗等几种具体应用方法。 3.1根治性放化疗 rtog8501 实验证实[4],食管癌的根治性放化疗疗效明显优于单纯放疗。该协作组单纯放疗剂量64gy；放化疗组，常规放射治疗50gy同时合并2个周期的化疗，然后再进行3个周期的化疗。放疗期间每4周化疗一个周期，放疗后，每3周化疗一个周期。最近，包括13个随机分组研究的meta分析[5]亦显示：与常规放疗相比，同步根治性放化疗可以使食管癌的1～2年绝对死亡率下降7%，局部残留/复发率下降12% ，但3～4级毒副作用上升17%。 目前情况下，对于因医学原因不能手术的食管癌患者、拒绝手术的患者、颈段食管癌患者，或者缺乏食管癌手术经验的单位，根治性放化疗不失为一种较好的选择。 4.2术前放化疗+手术
2019年食管癌放疗进展盘点
2019年食管癌放疗进展盘点 放射治疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，随着放射治疗技术的进步和新型抗癌药物的应用，放射治疗在食管癌中的应用模式发生了一定程度的变化。现就2019年食管癌放疗新进展做一简要综述。 01、早期食管癌 1.1 内镜切除术（ER）的有效性得到证实 UMIN000000553为第1个内镜切除术联合术后同步放化疗的前瞻性研究。研究基于内镜切除术后的病理结果确定选择性放化疗的具体方案，并评估治疗方案的有效性和安全性。176例I期胸段食管癌患者接受了内镜切除术。根据术后病理结果，所有患者被分为3组：A组：切缘阴性且无淋巴结浸润的pT1a患者无需进一步治疗；B组：切缘阴性的pT1b患者或pT1a伴淋巴结浸润患者，给予区域淋巴结41.4 Gy照射联合化疗；C 组：切缘阳性的患者给予放化疗联合治疗，放疗剂量50.4 Gy，原发灶局部加量9 Gy。化疗方案为5-氟尿嘧啶和顺铂联合。研究结果显示，B组患者的3年总生存率为90.7%（90%CI：84.0%～94.7%），标准手术治疗组（对照组）患者3年总生存率为92.6%（90%CI：88.5%～95.2%）。未观察到严重不良反应发生（4或5级）。术后同步放化疗未增加食管狭窄发生率。此项研究证实了T1b食管癌内镜切除术后联合选择性放化疗的有效性，且其疗效与外科手术相当。内镜切除术联合选择性放化疗应被视为有效的微创治疗方案[1]。
1.2新辅助治疗方案的选择仍需进一步证实 一项Meta分析比较了早期胃食管交界处腺癌患者新辅助化疗联合放疗与单纯化疗的疗效。截至2018年6月30日，共对22项研究、18260例患者进行了最终分析。汇总结果表明，联合放化疗与单独化疗相比并未显著降低患者死亡风险（HR＝0.95，95％CI：0.84～1.07；P＝0.41），但却降低了复发风险（HR＝0.85，95％CI：0.75～0.97；P＝0.01）。联合放化疗使患者完全缓解率（pCR）提高了2.8%（95％CI：2.27～3.47；P ＜0.001），并降低了局部复发的风险（OR＝0.6，95％CI：0.39～0.91；P＝0.01），但没有降低远处转移的风险（OR＝0.81，95％CI：0.59～1.11；P＝0.19）。因此，与单纯化疗相比，新辅助放化疗治疗早期食管胃交界处腺癌虽然使患者获得了较高的完全缓解率，降低了局部复发风险，但两者中位总生存期并无显著差异[2]。早期食管癌术前新辅助放化疗或单纯化疗的选择仍待大型随机试验证实。 02局部晚期食管癌 2.1顺铂联合氟尿嘧啶仍为标准的化疗方案 不可切除的局部晚期食管癌以放化疗综合治疗为主，局部晚期食管鳞癌标准化疗方案为顺铂联合氟尿嘧啶，其他化疗方案的有效性及安全性也得到了进一步探索。发表在JCO上的一篇题为《紫杉醇联合氟尿嘧啶与顺铂联合氟尿嘧啶在局部晚期食管鳞癌放化疗中疗效、安全性的比较》的文章是一项前瞻性、随机、多中心、III期临床研究。该研究评估了在局部晚期食管鳞状细胞癌同步放化疗中应用紫杉醇联合氟尿嘧啶方案对比顺铂联合
医学教育及中国医学教育改革的现状
医学教育及中国医学教育改革的现状 医学教育的历史源远流长。人类在与疾病斗争的过程中建立了医学，为了把长期积累起来的医疗经验传给下一代，便产生了医学教育。起初是以师带徒的形式，随着知识量的扩大和对医务人员需要量的增加，学校形式的医学教育便应运而生。中国早在公元 443年刘宋王朝已设立了官方的医学教育机构；公元9世纪,意大利萨列诺医学校开始闻名于世。 一定社会的医学教育要受到一定社会的政治和经济的制约，并且直接受到卫生和教育事业发展水平的影响。与此同时，医学教育反过来又对它们产生不可低估的影响和作用；为社会培养医疗保健人才，保护社会劳动力；把医学知识和经验世代积累下来，传授下去，实现医学知识的继续和再生产。 20世纪50年代末、60年代初在欧洲出现了终身教育的思想，认为教育是个人一生中连续不断地学习的过程。在这种思潮的启发下，目前国际上医学教育界比较一致的看法是，一个医生接受医学教育也是一个终身过程。这一过程可分为三个阶段：基本医学教育，即医学院校教育,学生在学校中接受的是基础教育；毕业后教育,医学生从医学院校毕业以后，在所学得的基本知识和技能的基础上，接受专业化培训，使所学知识和技能朝着某一专业方向深化；继续医学教育，是在完成毕业后教育以后,为跟上医学科学的发展,继续不断掌握新知
识、新技术的终身过程。这三个性质不同的教育阶段应紧密地衔接，形成连续统一的医学教育过程。 中国医学教育的历史中国的医学教育始于南北朝，至今已有1500多年的历史。19世纪以后，西方医学传入中国,外国教会在各地陆续办起医院，进而招收学徒,创办医学校，西方新医学教育引入中国。1866年美国教会在广州创办了博济医学校，1881年清政府在天津开设医学馆,继之,1903年在北京京师大学堂内增设医学馆。这以后全国各地建立许多医学院校。中华人民共和国成立后，基本上确立了初等、中等、高等、研究生和进修教育等形式的教育结构，形成了一套完整的多层次的医学教育体系(见表)。在发展现代医学教育的同时,又奠定了中医药教育基础,发展了边疆和少数民族地区的医学教育。 医学课程设置18世纪后，生物学理论、显微技术的建立和应用，奠定了近代实验医学的基础，以生物学为带头学科的生物医学模式形式并逐渐在医学中占据了统治地位，直接影响到医学领域的各个方面。医学教育随之形成与之相适应的课程体系，包括：①公共基础课，包括人文和社会科学课程，对学生进行文化和品德教育；②普通基础课，包括生物学、物理学、化学、数学等自然科学课程，为学习医学打基础；③医学基础课，关于人体正常及异常的形态结构和功能的学科，以及治疗预防的基本理论知识，为学习临床医学打基础；④医学临床课。其教学安排是以学科为单元，遵循循序渐进的原则,先一般后医学,先基础后临床，将整个教学过程划分为三个阶段。一为医前
内科学(第七版)消化系统疾病第三章 食管癌
第三章食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状卜皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。 【流行病学】 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1．3～90．9／10万，而世界人口标化死亡率为2．7～110．6／10万。本病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达130／10万，而美国仅为5／10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例为1．3～3：1； ③中老年易患，我国80％的患者发病在50岁以后，高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。 【病因】 食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。 (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1．亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2．真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。 (二)饮食刺激与食管慢性刺激
一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。 (三)营养因素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。 (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。 (五)癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R b、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H—ras、C-myc和hsl-1等激活有关。 (六)人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。 【病理】 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸
远程继续医学教育的现状与发展
国家医学教育发展中心马美军主任谈远程继续医学教育的现状与发展 稿件时间：2012-06-08 14:48来源：综合 21世纪，信息化浪潮席卷全球，方兴未艾。从1994年起，我国正式接入互联网，以“后来居上”的发展态势，进入了快速发展时期，创造了一个又一个互联网神话。互联网已经逐步渗透到人们工作、生活的方方面面，并产生了巨大影响。同时，也深刻影响着我国医学继续教育工作。利用互联网技术，远程继续医学教育在国家政策的支持下，迅猛发展。39健康网医学教育频道特邀请国家医学教育发展中心马美军主任，为我们阐述远程继续医学教育的现状与发展。 国家医学教育发展中心继教部马美军主任（图） 马美军主任简介：马美军同志生于1979年3月，山西大同人，毕业于首都医科大学，硕士学位。工作经历：2005年任国家医学教育发展中心项目部副主任；2006年任国家医学教育发展中心项目部主任兼网络部主任；2009年任国家医学教育发展中心继教部主任兼项目部主任、网络部主任。 39医学教育：继续医学教育的现状和市场需求是怎样? 马美军主任：继续医学教育作为医学教育连续统一体的有机组成部分，是面向卫生技术人员的终身教育，旨在提高卫生队伍素质和卫生服务水平，推动卫生事业改革与发展。开展继续医学教育不仅是医学科技进步和卫生事业发展的要求，也是每一个卫生技术人员提高自身竞争实力，跟上时代发展步伐的需要。 但是，由于我国医学教育的终身教育体系目前并没有完全建立，这也在一定程度上影响了继续医学教育的深入开展。 当前，我国继续医学教育市场需求主要体现在继续教育的专业性和权威性，如长城会、天坛会等等这些大型的国际化学术交流形式;中华医学会继续医学教育系列培训、啄木鸟临床医学系列培训等国内高端学术培训形式，诸如此类。 然而继续医学教育的开展不仅仅是经济、社会发展的需要，也是高等院校本身发展的需要，因而理应成为高等教育体系的重要组成部分。毕竟在我国的继续医学教育实践中，高等院校、专业学会、科研院所和培训机构都是主要的力量。 医学是一门发展迅速的科学，我国是一个多人口的国家，除了少数分布在城镇地区外，其他大多数的临床医生分布在信息相对闭塞的基层，而这些医生大多都仅仅拥有中等学历和中级专业职称，对新的知识需求更加迫切，然而，由于受基础条件的限制，往往不能够及时的学习和掌握国内外最新的科研动态和专业技术，对于临床工作能力提高受到很大限制。众所周知，继
食管癌(最新最全的总结)
一、食管解剖分段： 颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段 也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。 二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年） （一）非手术治疗食管癌的T分期标准 对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。 注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。 1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。 2.主动脉受侵的标准： (1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度＜45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度＞90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度～90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。--（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角） (2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。 3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。 （二）非手术治疗食管癌的N分期标准 淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。 N0：无淋巴结肿大； N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大； N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。 (三)非手术治疗食管癌的M分期标准 M0：无远处转移； M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准 I期：T1～2N0M0 II期：T2N1M0，T3N0～1M0 III期：T4N0-2M0 IV期：T1-4N0-2M1
食管癌放射治疗进展(一)
食管癌放射治疗进展(一) 【关键词】食管癌；放射治疗 食管癌是严重危害我国人民健康的十大恶性肿瘤之一，放射疗法在其治疗中扮演着非常重要的角色。密切关注国内外食管癌放射治疗研究的进展，对我们拓展治疗思路、造福更多病人是十分有益的。 1对食管癌放射治疗时间剂量因子的研究 对时间——剂量因子的研究始终是食管癌放射治疗研究的最重要方面之一，近年来，对该问题的研究，已经逐步超出了单纯放射治疗的范畴。 Zhao等1]报道了食管癌后程加速超分割放射治疗（LCAF）的远期疗效，结果令人鼓舞。他们采取前2/3疗程所有患者均常规放射治疗,1.8Gy/d,5d/周,在4～5周内给予23分次照射,剂量41.4Gy；后1/3疗程，采用缩野照射，1.5Gy/次，2次/d,两次照射时间间隔不少于6h,共给予27Gy。全疗程总的放疗剂量68.4Gy/41分次/44d。该文作者认为：LCAF方案对局限性食管癌鳞癌的局部控制率和远期生存率，与和标准放化疗综合治疗方案得出的结果相似，但该方案的急性放射反应和后期放射毒性更严重一些。作者还对LCAF 方案加同步化疗治疗食管鳞癌的情况进行了Ⅲ期临床研究2],化疗方案为：氟脲嘧啶（m2·d）（第1～3d），顺铂(DDP)25mg/（m2·d)（第1～3d），化疗从放疗第1d开始，每4周重复一次，共4个周期。与单纯LCAF方案相比，LCAF+化疗方案有进一步提高患者生存率的趋势，但未达到统计学差异，可能与该方案的急性毒性反应较重，导致较高的患者死亡率有关。 美国安德森肿瘤中心对Ⅱ～Ⅲ期食管癌进行了放化疗综合治疗研究，该研究化疗方案以5Fu+DDP为主（93%的患者），绝大部分患者（85%的患者）化疗1～2周期，放疗有两种方式：快速分割方式，即：3Gy/次，5次/周，共30Gy，相当于常规放疗的40Gy；常规分割方式，即：1.8～2.0Gy/次，5次/周,照射剂量不小于45Gy。Zhang等3]对该研究中的放疗剂量与疗效的关系进行了分析，认为在Ⅱ～Ⅲ期食管癌放化疗综合治疗时，与51Gy相比，放疗剂量>51Gy可以有较好的局部控制率、总生存率和无病生存率。 2食管癌的放化疗 食管癌的放化疗主要有根治性放化疗、术前放化疗+手术、手术+术后放化疗等几种具体应用方法。 2.1根治性放化疗 实验证实4],食管癌的根治性放化疗疗效明显优于单纯放疗。该协作组单纯放疗剂量64Gy；放化疗组，常规放射治疗50Gy同时合并2个周期的化疗，然后再进行3个周期的化疗。放疗期间每4周化疗一个周期，放疗后，每3周化疗一个周期。最近，包括13个随机分组研究的Meta分析5]亦显示：与常规放疗相比，同步根治性放化疗可以使食管癌的1～2年绝对死亡率下降7%，局部残留/复发率下降12%，但3～4级毒副作用上升17%。目前情况下，对于因医学原因不能手术的食管癌患者、拒绝手术的患者、颈段食管癌患者，或者缺乏食管癌手术经验的单位，根治性放化疗不失为一种较好的选择。 2.2术前放化疗+手术 术前放化疗作为一种提高食管癌手术疗效的手段，已经得到广泛应用，但它的临床效用至今仍存在争议。病例选择的不同，放化疗方案的不同，观察指标的不同，使术前放化疗+手术治疗食管癌的效果评价很难在短期内达成一致。 Urba等12]采用随机分组的方法比较了术前放化疗+手术与单纯手术治疗食管胃结合部癌或食管癌的临床效果，共100例患者，需要指出的是该组病人的病理类型包括鳞癌,腺癌和混合性腺鳞癌。他们用的化疗方案为：DPP20mg/（m2·d）（第1～5d和17～21d）， （m2·d）（第1～21d），VLB（长春花碱）1mg/（m2·d）（第1～4d和第17～20d）；放射治疗
食道癌的治疗方法
食道癌的治疗方法 食道癌是一种十分严重的消化道肿瘤科疾病，也是一种高死亡率的疾病，其发病原因是多方面的，研究表明与遗传和不健康的生活方式所造成的，那么，食道癌该如何治疗呢?这是当下人们密切关注的一个问题。 1、手术治疗、专家介绍说在食道癌的治疗方法中，常见的有手术治疗，这是一种比较常用的治疗方法，再早期治疗中比较适用，手术治疗会给患者的身体带来创伤，所以要慎用。 2、放射治疗，包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射，对患者的损伤比较小;化学药物治疗，被用于手术或者放疗的辅助治疗法，其他的治疗方法相配合，疗效还是很不错的。了解食道癌的治疗放法有什么，积极的治疗是很重要的。 3、中医药治疗，也很常见的方法之一，它带给患者身体的副作用较小，且从根本上治疗疾病，所以在治疗食道癌疾病的时候，中医疗法很受大家欢迎，采取什么养的方法患者一定要按照自身的症状和一生的建议进行治疗，这样才可以安全康复。 食管癌的治疗方法主要有西医治疗和中医治疗，其中西医治疗又分为放疗、化疗、手术及新兴的靶向与基因治疗，每种方法都有一定的适应症，外科手术作为食管癌的根治方法，只适用于早期患者治疗。但是大部分的癌症发现基本都是在晚期。这时候中医治疗应运而生，弥补了西医治疗的缺点，又发挥了中医特色的优势。给广大晚期癌症患者带去了福音。 一、食管癌的手术治疗 手术可以作为早期局部病变的食管癌的治愈方法，对于中晚期有远处转移的食管癌患者已无法达到治愈标准。病理分期是食管癌患者生存最重要的预后因素，对于Ⅰ期食管癌患者手术切除后总的5 年生存率为80-90%，甚至90%以上，肿瘤局部区域达到晚期(Ⅲ和Ⅳ期) 的患者5年生存率则不到15%。此外，积极的外科切除还伴随严重的肺部并发症和较高的病死率。那些Ⅲ期和Ⅳ期、局部晚期的病变，术后仍有高达30% 的可能出现肺部并发症。对于中晚期体质较差的食管癌患者多不采用手术治疗。 二、食管癌的放射线治疗 利用放射线在外科手术前缩减肿瘤大小，或在手术后消灭残留的癌细胞。当肿瘤的大小及位置不适于作手术切除处理时，或患者的其他因素不适于作手术时，放射治疗(放疗)是可取代手术的另一种选择。近年引进了一些新的放疗技术，如“三度空间立体定位顺形放疗”和“强度调控放疗”等，更有针对减少放疗对心脏造成伤害的“4方向照射方式”。 三、食管癌的化学治疗 可结合放射治疗来减小手术前肿瘤的大小，或消灭手术后残存的癌细胞。目前常用的化疗药物有taxol，vinorelbine和gemcitabine等; 此外，近年更引进了不少新药和联合化疗，如irinotecan、针对COX-2的celecoxib、联合docetaxel 和cisplatin作一线治疗。 食管癌的介入治疗食管癌动脉灌注化疗或栓塞是化疗的一种。多适用于中晚食管癌，采用seldinger 穿刺插管至不同部位的动脉，进行区域性灌注化疗，并
中国医学教育现状、问题和思考
决定医学教育模式的因素及北医策略北大医学部柯杨 二0一0年七月医学教育模式不是孤立存在的医学科学技术发展的影响医疗体制影响医学人力资源基本状况社会经济政治的发展成熟度全球化带来的问题教育理念及传统生命科学发展迅速：基础知识增加，学科界限模糊诊断学绝大部分被高技术设备取代：自动化程度高、生化指标增多、实现部分分子指标治疗的药物、材料及设备丰富重症监护手段、设备化、自动化、复杂手术方法变化新的技术方法仍然不断发明改进“指南”也不断更新认识和实施的不同步诊断与治疗进步的不同步高技术发展与医疗模式改变不同步成本提高与期望值的差距医学仍有很大局限性技术不可能解决健康和医疗全部问题那些是最基本的知识与技能？教知识技能的同时我们还该教什么？ 中国卫生体制的历史变革医疗保障制度卫生服务体系1949年以前无任何医疗保险制度中医自由职业者与少数西医医院1949-1976年城市：公费医疗、劳保医疗建立较完善卫生服务体系：三级改革开放前农村：集体经济下的农村合作医疗；公立医院体系、卫生防疫站、妇幼保健机构、专科疾病防治机构、农村乡镇卫生院、赤脚医生1978开革开放公费医疗、劳保医疗缩水；医院、卫生防疫站自谋生存、存后第一阶段集体经济解体后农村合作医疗基本不复在强烈赢利动机；存在；基层医疗机构萎缩；第二
阶段在城市地区先后建立城镇职工基本医疗加大政府投 入力度；保险、城镇居民基本医疗保险；成立卫生监督所和疾病预防控制在农村地区建立新型农村合作医疗；中心；将逐步实现医疗保障制度的全民覆盖；以回归公益性为主题的公立医院改革；中国卫生体制存在的问题社会医疗保险保障水平仍较低、商业性医疗保险发展不充分；城市大医院收费方式不合理，赢利动机导致医疗资源过度使用，公益性补偿不足，年青医生收入低，医院管理薄弱，以专科化方式对待所有病人，护理工作缺乏激励；基层医疗机构的定位和功能不明确，政府全包降低效率，投入与人力均不足，人员专业素质不高，岗位对优质人才无吸引力；公共卫生体系需进一步完善；护理事业发展受阻。教育是前瞻性地引导还是只顾迎合？医学人力资源基本状况卫生人力总量虽然增长了，但质量和整体水平并不高；农村卫生人力流失，数量上有所减少卫生人力资源分布失衡。城乡间、地区间差异显著，基层医生数量少；卫生人力队伍专业结构不合理，基层人员素质不高。优质医疗人力资源仍稀缺老龄化疾病谱改变环境破坏速度生活习惯改 变社会公平度社会法制健全程度、福利保障度社会诚信度人们的健康意识人们的维权意识医学生应该如何面对？人、物流动、疾病传播人力资源流动方向国际合作的力量如何使学生们有更广的国际视野？健康决定的综
食管癌的免疫治疗新进展(完整版)
食管癌的免疫治疗新进展（完整版） 食管癌是全球发病率第八位的癌症，我国食管癌新发和死亡病例占全球一半以上，食管鳞癌约占我国食管癌的90%，其发生与饮食习惯、遗传因素、生活环境有着密切的联系，晚期食管癌预后很差，5年存活率仅为18.8%。随着近年来免疫治疗的发展，人们逐渐认识到肿瘤生长过程中会产生免疫抑制环境，促进肿瘤细胞逃逸。针对PD-1/PD-L1通路的单克隆抗体在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌及弥漫大B细胞淋巴瘤中取得了令人振奋的疗效。随着KEYNOTE-181研究结果的公布，确立了帕博利珠单抗（Pembrolizumab）二线治疗晚期食管鳞癌的地位，抗CTLA-4及抗PD-1/PD-L1药物在食管癌中适应证为经一种及以上全身治疗、PD-L1 CPS≥10的复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌。因此，免疫治疗有望为晚期食管鳞癌的治疗带来新的希望。本文对食管鳞癌的免疫治疗做一综合性描述。 01免疫检查点抑制剂机制 T细胞和肿瘤细胞之间相互作用，T细胞免疫应答受T细胞中活化信号和抑制信号之间的平衡调节。有研究显示两种免疫应答受体在T细胞上表达，分别是细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）。CTLA-4是T细胞表面表达一类共刺激分子，作用是抵抗并抑制CD28，CD28是一种活化的T细胞共刺激受体，从根本上调节T细胞活化的诱导阶段。尽管CD28传导可大大增强T细胞受体信号传导，并导
致T细胞被激活，但CTLA-4抑制CD28的活性，导致肿瘤特异性T细胞失活。抗CTLA-4药物的作用是竞争性地结合CTLA-4受体，解除CD28的抑制，激发肿瘤特异性T细胞活性，进而达到抗肿瘤效果。PD-1是一种来自CD28家族的抑制性受体，其在各种免疫细胞上表达，包括T细胞、自然杀伤细胞（NK）、单核细胞和B细胞。程序性死亡配体（1 PD-L1）是目前唯一已知的PD-1配体，据报道，PD-L1配体主要在肿瘤细胞表面和肿瘤微环境中过表达，T细胞膜上的PD-1受体与肿瘤细胞上的PD-L1配体结合，可激活PD-1/PD-L1通路，从而阻止T细胞介导的抗肿瘤作用，达到免疫逃逸。因此，使用PD-1/PD-L1的抗体阻断该信号通路，可恢复抗肿瘤T细胞的功能，改善免疫抑制，达到杀伤肿瘤细胞的目的。 02食管鳞癌的抗CTLA-4治疗 2.1替西木单抗（Tremelimumab） 它是一种抗CTLA-4单克隆IgG2抗体，已在包括恶性黑色素瘤、肝癌、肠癌和恶性间皮瘤在内的多种肿瘤中进行了评估，对晚期胃及食管腺癌具有一定的抗肿瘤作用。在一项单中心、非随机II期临床试验中报告了替西木单抗治疗胃及食管腺癌的数据。该研究纳入标准为至少接受了一种铂类化学疗法后失败的患者，共有18位患者参加了该研究。受试者每3个月接受一次替西木单抗治疗，并每3个月评估疗效，直到疾病进展。结果显示，1例患者部分缓解（PR），4例患者稳定（SD），其余患者为进展，中位OS为4.8个月，客观缓解率为5%。虽然替西木单抗在具有部分缓解
食管癌治疗现状及精准医学时代展望解析
四专题综论四食管癌治疗现状及精准医学时代展望 郭晓彤一赫捷 １０００２１国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科 通信作者：赫捷，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０９．００１ ?摘要?一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一三中国是食管癌高发区，无论发病人数和死 亡人数均占全世界一半以上三欧美国家食管癌的病理类型以腺癌为主，而中国以鳞癌为主，两者有着 不同的发病机制和生物学特性，因此诊治方法也不尽相同三尽管中国在食管癌的早期诊断二外科手术 及综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平 均５年生存率徘徊在３０％左右，仍然存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐的状况三本文 就国内外食管癌治疗的现状和存在的问题进行了分析，旨在探讨精准医学时代食管癌临床治疗的发 展方向三 ?主题词?一食管肿瘤；一治疗；一精准医学；一发展 Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ一Ｇｕｏ Ｘｉａｏｔｏｎｇ，ＨｅＪｉｅ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ／ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆ ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２１，Ｃｈｉｎａ（ＧｕｏＸＴ，ＨｅＪ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＨｅＪｉｅ，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ ?Ａｂｓｔｒａｃｔ?一Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ（ＥＣ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｓａｒｏｕｎｄｔｈｅｗｏｒｌｄ ａｎｄｈａｓａｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎＣｈｉｎａ．ＣｈｉｎｅｓｅＥＣｐａｔｉｅｎｔｓａｃｃｏｕｎｔｆｏｒｍｏｒｅｔｈａｎ５０％ｉｎｔｈｅｗｏｒｌｄ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｂｔｙｐｅｏｆＥＣｓｈｏｗｓａｇｅｏｇｒａｐｈｉｃｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ．Ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｔｈｅｍａｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｙｐｅｉｎ ｗｅｓｔｅｒｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｗｈｉｌｅｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｔｈｅｄｏｍｉｎａｎｔｓｕｂｔｙｐｅｉｎＣｈｉｎａ．Ｔｈｕｓｓｐｅｃｉｆｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥＣａｒｅｎｅｅｄｅｄｆｏｒＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｓｕｒｇｅｒｙａｎｄ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥＣｈａｖｅｍａｄｅｒｅｍａｒｋａｂｌｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｙｅｔｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｆｏｒｒｅｓｅｃｔａｂｌｅＥＣｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｍａｉｎｓｐｏｏｒ，ｗｉｔｈａ５?ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｏｆ３０％．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ａｓｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｖａｒｉｅｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｅｇｉｏｎｓａｎｄｃｅｎｔｅｒｓａｒｏｕｎｄＣｈｉｎａ，ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ ＥＣｎｅｅｄｓｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＥＣｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ， ａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｐｒｏｂｌｅｍｓ，ａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｓｔｈｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ ｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ． ?Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ?一Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；一Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；一Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ；一Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ 一一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第８位和第６位三尽管近些年来中国食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势［１］，但发病人数和死亡人数仍占全世界一半以上，每年超过２０万人死于食管癌三近３０年来，我国在食管癌早期诊断二外科手术和综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平均５年生存率徘徊在３０％左右三此外，还存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐等问题三 一二食管癌治疗现状 １．早期食管癌的内镜治疗：内镜下治疗是局限性早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法，可分为破坏性治疗和切除性治疗，前者包括氩离子凝固术二 高频电消融二微波消融二激光消融二射频消融二冷冻消 融和光动力治疗等方法，后者包括内镜黏膜切除术 和内镜黏膜下剥离术等三在我国一些大的肿瘤中心 或食管癌高发区，内镜治疗得到快速发展，取得了良 好的治疗效果［２］，但仍需严格掌握适应证三２．外科治疗：１个多世纪以来，根治性手术切除始终是食管癌的主要治疗方法，食管癌外科治疗从 手术入路二淋巴结清扫范围二食管替代器官二吻合方 式二微创技术等方面得到全面发展三从１９４０年吴英 恺教授成功开展第１例食管癌切除术以来，食管癌 外科治疗在国内的发展历史已有７０余年三１９９４ ２００９年间几项大样本的研究结果显示，手术治疗食
食管癌放疗后再放疗26例临床分析
食管癌放疗后再放疗26例临床分析 发表时间：2015-11-12T10:58:36.343Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：刘岩峰郭秋霞 [导读] 1.单县中心医院肿瘤科一病区 2.病案室山东省单县三维适形放疗联合化疗可作为食管癌放疗后复发的治疗方法，但是应该注意不良反应，谨慎选择该方法。 刘岩峰1 郭秋霞2 1.单县中心医院肿瘤科一病区； 2.病案室山东省单县 274300 摘要：目的分析食管癌放疗后局部复发患者三维适形放疗（3DCRT）的临床疗效。方法将25例食管癌首程放疗后局部复发患者，随机分为对照组与治疗组各13例。对照组采用3DCRT进行二程放疗，治疗组采用三维适形放-化疗联合的方法，观察比较两组的疗效，不良反应和前3年的生存率之间的差异。结果治疗组患者的有效率（RR）、前3年的总生存率比对照组高，但治疗组的不良反应例数、类型也比对照组要多。结论三维适形放疗联合化疗可作为食管癌放疗后复发的治疗方法，但是应该注意不良反应，谨慎选择该方法。 关键词：食管肿瘤；三维适形放疗；化疗 [ABSTRACT]Objective To evaluate the therapeutic effects of hyperfracted and 3-dimensional conformal radiotherapy（3DCRT）in recurrent esophageal carcinoma after radical radiotherapy.Method 26 patients with esophageal carcinoma who developed regional recurrence after radical radiotherapy were randomly into control group and treatment group（n=13）.The control group was treated with 3DCRT，the treatment group use chemoradiotherapy，To compare two groups and observe the curative effect，adverse reaction and survival of 3 years.Result the treatment group’s RR and survival of 3 years was better than control group，but more than in the number and types of adverse reactions.Conclusion 3DCRT-chemothrapyrecurrent is the meathod of esophageal carcinoma after radical radiotherapy，but should pay attention to adverse reactions and choose it carefully. [KEYWDRDS]esophagus；3-dimensional conformal radiotherapy；chemotherapy 食管癌是常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例占世界新发病例的50%以上，其中为鳞状细胞癌[1]。食管癌放疗是食管癌主要治疗手段之一，放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因多数患者在1~2年内复发[2]。对于放疗后复发患者目前尚无较好的治疗手段，行手术治疗难度较大而且治疗效果也不理想。三维适形放疗是近几年兴起的治疗癌症的新技术，它能够实现对肿瘤照射的精准性，最大程度避免对正常组织的损伤。现对我院26例食管癌复发患者单用三维适形放射治疗和三维适形放疗联合化疗治疗食管癌的临床疗效进行对比，为食管癌的临床治疗提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院26例经放疗后再复发的食管癌患者，其中男15例，女11例，年龄38~75岁，平均年龄52.5±4.3岁。将患者随机分成对照组与治疗组，每组各13例，对照组给予单纯三维适形放疗的方式，治疗组给予三维适形放疗联合化疗的方式。所有患者KPS≥70，经食管钡餐造影、纤维食管镜、胸腹部CT检查，病理证实及影像学检查，均为复发食管鳞状细胞癌，无穿孔及穿孔前征象，无远处转移，复发再程放疗时间在12月以上。 1.2 治疗方法 1.2.1三维适形放疗热体膜固定患者，仰卧位双手上举交叉抱肘，用螺旋CT机进行增强扫描，扫描层厚3mm。之后将CT扫描图像传至三维治疗计划系统进行图象重建，由医师、物理主治医师和影像科医师共同勾画靶区。临床靶体积（CTV）在大体肿瘤体积（GTV）的基础上向四周外扩5~10mm，上下外扩20mm，计划靶体积（PTV）为CTV外扩10mm。在模拟机下定位三野或四野照射，勾画重要危及器官，脊髓、双肺、心脏等，尽量避免或减少对重要器官的照射。物理师根据放疗处方要求制定放疗计划，要求95%等剂量覆盖计划靶区，处方剂量为45~60Gy，中位剂量50.4Gy，每次2Gy，5周/次，肺受照射剂量20Gy，体积占全肺体积百分比<25%，心脏受照射剂量30Gy，体积占全心体积百分比<40%。复发时间<12个月脊髓最大剂量<20Gy，复发时间≥12个月者脊髓最大剂量<40Gy。 1.2.2三维适形放疗联合化疗治疗组患者在给予三维适形放疗基础上，根据体表面积给予紫杉醇（PTX）+顺铂（DDP）方案，放疗当天同步开始化疗。静脉滴入紫杉醇50mg/m2，顺铂20mg/m2，3周为一个疗程，共两个疗程。并给予止吐、保肝支持治疗。放疗结束后可根据患者自身状况增加1~2个周期。 1.3 结果判定标准 疗效的评价采用1989年世界卫生组织WHO提出的食管癌放疗后近期疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），以CR+PR计算有效率（RR）[3]。不良反应采用1992年美国肿瘤放射治疗协作组RTOG急性放射损伤分级标准，分为0~4级[4]。 2结果 对照组13例患者完全缓解3例，部分缓解7例，无进展或恶化4例。治疗组13例患者完全缓解5例，部分缓解6例，无进展或恶化2例；对照组前3年总生存率为23.08%，治疗组前3年总生存率为38.46%；对照组患者不良反应情况：食管穿孔1例，放射性食管炎2例，放射性肺损伤1例；治疗组患者：食管穿孔2例，放射性食管炎2例，放射性肺损伤2例，骨髓抑制2例，心脏损伤1例。 3讨论 方疗是食管癌常见的治疗手段之一，三维适形放射治疗新技术的广泛应用使得放射治疗的精准性大大提高，因其照射野形状可与肿瘤形状保持基本一致，所以可以最大限度地避免正常组织受到照射伤害。单纯再程放疗通常无法阻止肿瘤的远处转移，而化疗可以防止远处转移，因此放化疗相结合已成为治疗食管癌的发展趋势。根据本研究得出联合化疗较单纯再程放疗出现不良反应的发生率要高，但由于样本数量少，仍需要进一步扩大临床研究。总之，三维适形放疗联合化疗是当前治疗食管癌放疗后复发的最有效手段。 参考文献： [1]koizumih A，Minamid J.Prognosis of patients with advanced carci-noma of the esophagus with complete response to chemotherapy and/or radiation therapy：A questionaire survey in Japan[J].Clin Oncol，20016（3）：132-137.
食管癌治疗指南
食管癌诊治进展 食管癌是常见恶性肿瘤，在世界恶性肿瘤中位居第6位。我国是食道癌高发国家，其死亡率位居第4位（17.38/10万）。河南的林县和我省的潮汕地区是食道癌高发区。1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，患者术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管-胃直接吻合术。1940年吴英恺教授完成了我国第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。目前食管癌的5年生存率只有30%左右，主要原因是患者就诊时70-80%为中晚期，只有少数为早期患者。随着近年早期诊断率的不断提高和以手术为主的综合治疗的进展，食管癌的生存率有望进一步提高。 一、病因：食管癌尚无1个被普遍接受的发病原因。可能与多种因素有因果关系，综合作用促成其发生。主要与亚硝胺类化合物、饮食习惯、霉菌等因素有关。 二、临床表现：早期临床症状不明显，只是吞咽粗硬食物时有不同程度的自觉症状，包括咽下食物梗噎感，胸骨后疼痛或咽下痛，吞咽时食物停滞感或异物感，症状时轻时重。中期有食道癌的典型症状：进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期主要是转移引起的压迫症状和消耗引起的恶液质表现。 三、食管癌的分段及分期 1、食道癌的病变部位分段标准（UICC，1997）： 颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。 胸段分上、中、下三段： 胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm； 胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距门齿32cm； 胸下段：自气管分叉至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm.。 胸下段亦包括食管腹段。 跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。 2．食道癌的TNM国际分期（UICC，1997） 1）原发肿瘤（T）分期 TX 原发肿瘤不能评估 TO 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及外膜 T4 肿瘤侵及邻近结构（器官） 2）域淋巴结（N）分期 NX 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。 胸段食道癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。 3）处转移（M）分期