低血糖与心血管事件风险_徐平

低血糖与心血管事件风险

Hypoglycemia and the risk of cardiovascular events

徐平1，徐勇2

XU Ping，XU Yong

（1．泸州医学院，四川泸州646000；2．泸州医学院附属医院内分泌科，四川泸州646000）

【摘要】尽管低血糖是糖尿病治疗的最常见的并发症，本文通过对低血糖的定义、生理作用及与其相关临床事件的阐述，分析低血糖与心血管事件及临床死亡率的关系，提示在临床工作中不能盲目强化降糖，需要根据患者病情采用个性化的降糖策略。

【关键词】低血糖；猝死；心血管事件

【中图分类号】R459．7【文献标识码】B【文章编号】1672-6170（2012）02-0174-04

低血糖是糖尿病降糖治疗的最常见并发症。据报道，1型糖尿病患者每人每年发生轻度低血糖约30次，发生重度低血糖约3．2次；2型糖尿病患者低血糖发生频率明显较低，每人每年发生轻度低血糖约2 10次，发生重度低血糖约0．1 0．7次［1 3］。长期以来，低血糖对于心血管系统的潜在生命威胁常常被忽视，很多人错误认为糖尿病患者不太可能出现需要长期依赖康复治疗的重度低血糖。但是最近多项研究证实伴有心血管疾病的2型糖尿病患者强化胰岛素治疗及严格血糖控制存在潜在危险，低血糖与一些临床试验中过高的死亡率有关［4 6］。低血糖反应可能促使严重心血管事件如心肌梗死及脑卒中的发生，且与心血管疾病的不良预后密切相关。因此本文对近年相关文献进行回顾性分析，综述低血糖对于心血管事件的影响。

1低血糖的相关定义及病理生理改变

1．1低血糖的定义美国糖尿病协会（The American Diabetes Association，ADA）对低血糖症定义为：所有对个体有潜在危害的异常低血糖发作，包括严重低血糖（需要依赖救助提高血糖水平及促进神经学康复）、确定性症状低血糖（症状+血糖过低）、无症状低血糖、可能性症状低血糖（低血糖症状但未进行血糖检测）及相对性低血糖（糖尿病症状+血糖水平接近但未达到低血糖标准）［7］。及其他报道推荐的低血糖值为≤70mg/ dL（3．9mmol/L）［1，7，8］，而国内第七版内科学以血浆葡萄糖浓度低于50mg/dL（2．8mmol/L）作为低血糖症的标准。

1．2低血糖的病理生理改变急性低血糖发作与交感神经过度兴奋及儿茶酚胺大量释放有关，这种强烈的自主神经刺激引起血流动力学改变，包括内脏及大脑血流量增加，维持大脑血糖供应以及促进肝糖原的合成［1，9］。低血糖相关血流动力学改变包括：心率增快，外周动脉血压升高，中心血压下降，外周动脉阻力下降（导致脉压差增大），心肌收缩力增强，每搏输出量以及心输出量增加［9，10］。这种短暂的心脏负荷增加对于心血管系统正常的健康青年未必有严重的功能影响，但却对那些年长的糖尿病特别是伴有心血管疾病的2型糖尿病患者可能产生危险性后果。

低血糖可以引起心电图变化，包括ST段改变、QT间期延长及心脏复极延迟，增加心律失常风险，据报道低血糖可出现多种异位心律包括室速及房颤［11］。低血糖可引起T波振幅降低以及T波低平、延长，这些T波改变能通过测量QT间期长短量化（QT间期受心率影响，故常用计算校正后的QT间期即QTc）。低血糖相关电生理改变与低钾血症有关，这也是儿茶酚胺大量分泌的结果。

交感活性增加以及低血糖过程中其他激素及肽类（如强效血管收缩剂、内啡肽）同时分泌对血管内的血液流变学、血液粘滞度及凝血功能有明显作用［9］。血浆粘滞度增加由于红细胞浓缩所致，而凝血活性增强是血小板活化以及VIII因子等增殖的结果。由于C反应蛋白升高、白细胞动员及活化、血小板激活等原因低血糖可能出现内皮功能障碍。这些病理生理变化可能促进血管内凝血、血栓形成以及加重组织缺血，心肌细胞亦有潜在缺血可能。

2低血糖相关临床事件

低血糖引起交感肾上腺系统激活及体内激素分泌，对人体特别是心血管系统产生明显的影响，对于合并冠脉系统疾病或心脏传导功能异常或其他重症患者可能产生严重甚至致命性后果，无对照的病例报道亦表明严重低血糖、急性心血管事件以及猝死之间存在时间关联性［12］。

2．1低血糖与糖尿病猝死19世纪60年代有人提出糖尿病与猝死的关联性，但直到1991年经过对一系列的1型糖尿病青年发生猝死的调查研究后才第一次对这种关联进行具体的描述［9］。多项研究发现1型糖尿病患者发生猝死的概率明显高于非糖尿患者群并拥

有相似的死亡方式，即大多数患者被发现躺在安静的床上死亡，这种情景戏称为“床上死亡综合征”，且这种猝死发生频率不断增加［9，13，14］。

大量临床和实验证据表明低血糖能够触发异常心电活动，强调糖尿病诱发猝死的前提。通过佩带式心电监护及同步的血糖检测（间歇性检测静脉血糖或持续血糖监测）研究发现临床低血糖发作引起QT间期延长［15］。低血糖通过激活交感肾上腺系统及直接作用胰岛素诱发血清钾水平下降，而且低血糖可能本身具有直接抑制在心脏复极化过程中钾外流离子通道的作用［9］。

2．2低血糖与心绞痛发作病例报道显示心绞痛与急性低血糖有关，严重急性低血糖后可出现典型的ECG及心肌酶学改变的急性冠脉综合征［12］。6例2型糖尿病受试者诱发低血糖后，5例出现进展性的心肌缺血心电图改变，而另一例因患慢性心律失常出现意识丧失。伴有明确的缺血性心肌病的2型糖尿病患者同时检测血糖及行24小时动态心电图检查，54例患者发作低血糖（血糖＜3．9mmol/ L），其中10例伴随胸痛症状［16］。但要证实任何成人糖尿病患者发生的大部分临床心血管事件由低血糖诱发非常困难，因为在临床工作中同时检测血糖及心电图不太可能。

2．3低血糖与心律失常低血糖诱发的心律失常包括窦性心动过缓（可能进展为心脏停搏）、心房纤颤及室性心动过速，大量病例报道强调了两者的相关性，但部分由于伦理学的原因限制了低血糖与心律失常相关性的进一步研究［9］。

低血糖诱发的心脏复极异常与心脏自主神经病变相互作用可能导致糖尿病患者出现猝死风险。糖尿病自主神经病变与病死率增加有关，伴有自主神经病变的糖尿病患者静息心电图QT间期较不伴有自主神经病变的患者延长，通过研究证实实验性低血糖损伤心血管自主神经达16小时的简短期亦为这种临床相关性的额外证据［17］。

但是，并不是所有证据都支持这个结果，因为伴有自主神经病变的患者在实验性低血糖的过程中QT间期增加幅度较不伴有自主神经病变的患者更小，伴有神经病变（部分与糖尿病持续时间相关）与反复发作低血糖的糖尿病患者中可以发现交感肾上腺活性下降，这与上述的这种明显的矛盾有关［18］。因此，一方面因为低血糖加重的自主神经病变与严重的低血糖发作导致强烈的交感肾上腺系统激活反应可能明显增加心律失常诱发猝死的风险，另一方面反复发作低血糖对于交感肾上腺系统激活反应受损及长期糖尿病患者可能具有保护作用［9］。2．4危重症患者的低血糖风险重症患者大多由于营养不足、自身血糖合成及利用障碍，强化胰岛素治疗极易发生低血糖反应，且由于基础疾病或镇静等原因，低血糖的神经系统症状不易被发现容易导致对低血糖的漏诊，可能产生潜在的危险甚至危及生命，因此对于重症患者持续可靠的血糖监测显得至关重要［8］。澳大利亚大型多中心随机对照研究探讨重症监护室患者血糖控制与预后的关系，严格血糖控制（4．5 6．0mmol/L）与标准血糖控制（＜10．0mmol/L）相比较，持续严格血糖控制的患者死亡率更高，且发生严重低血糖（＜2．2mmol/L）更常见（6．8%vs0．5%，P＜0．001）［19］。

对于重症患者的临床研究提供证据支持低血糖能增加心血管事件风险。因急性冠脉综合征入院的糖尿病患者伴发低血糖后的死亡率是无低血糖发作患者的2倍，ST段抬高的急性冠脉综合征30天内死亡率在高于或低于（4．5mmol/L）入院后检测血糖的极端值时增加，呈“U”形曲线［9，20］。在其他研究中，非糖尿病患者住院期间发生自发性低血糖后出现预后不良，且比胰岛素依赖的糖尿病患者发生低血糖病死率更高［21］。尽管在这种情况下低血糖可能作为疾病严重程度的替代指标，但亦可以直接导致致命性后果。那些患者发生心律失常机会可能由于发生低血糖而增加，低血糖减弱心脏迷走神经的压力反射敏感性以及药源性低血压诱发的交感神经反应，从而减轻心血管的自主神经反射达16小时，该项研究结果亦可能为低血糖诱发心律失常的机制［17］。

3血糖控制与长期生存率

3．1血糖控制与心血管事件医院之外的间接证据提示严格血糖控制发生严重低血糖的风险更高，可能对长期生存率有潜在的影响。英国一项研究探讨HbA1c与存活率的关系，分别使用单一或多种口服药物或以胰岛素为基础的降糖治疗，对采用HbA1c值十分位数分类的病死率的修正风险比（hazard ratios，HRs）呈“U”形曲线，且与HbA1c值的检测时间及方式无关，其中HbA1c值最低（＜6．7%）的10%患者死亡率比除HbA1c值最高（＞9．9%）的10%患者外的其他患者死亡率高［22］。这项结果表明发生心血管事件及死亡的最大的风险与HbA1c值最低或最高有关。尽管低血糖发生心血管事件的证据十分间接，但是该研究支持血糖控制必须与个体的年龄相适应，特别应该考虑患者合并症及血糖控制方式。

3．2三大临床试验［9］对低血糖及心血管事件的研究心血管事件是2型糖尿病患者的主要死因，而

且降低心血管事件风险已经成为3个大型的血糖控制试验的焦点，这3个试验包括控制糖尿病心血管事件风险行动（ACCORD）［4］、糖尿病治疗和血管保护行动即百普乐与达美康缓释片对照评估研究（ADVANCE）［5］、美国退伍军人糖尿病试验（VADT）［6］。这三项研究随机分配约24000例长期高风险的2型糖尿病患者，这些患者采用标准或强化血糖控制至少5年确保HbA1c水平＜7%。但是，三项研究提示强化血糖控制组心血管疾病死亡率及总体死亡率明显高于标准治疗组，严格血糖控制并未明显减少心血管事件发生，且没有试验证明严格血糖控制对减少心血管事件及死亡具有积极作用。更严重的是，ACCORD试验由于严格血糖控制患者过高的死亡率而被提前中断。

在三项试验中，强化血糖控制严重低血糖发生率高于标准血糖控制：ACCORD试验（16．2%vs 5．1%）；VADT（21．2vs9．9%）；ADVANCE试验（2．7vs1．5%）。ACCORD试验严重低血糖发生率非常低的原因可能是由于参加试验的患者看起来处于糖尿病较早阶段，发病时间相对短2 3年，尽管极少使用胰岛素但HbA1c值相对较低［23］。

ACCORD试验研究者对多次析因分析结果进行报道，但不能肯定严格血糖控制引起高死亡率的潜在病因。不同研究组中有症状的严重低血糖与高死亡率有关。强化血糖控制组中那些发作一次或多次低血糖需要医疗救助的患者未调整的年死亡率为2．8%，相比较而言未发作低血糖的患者年死亡率为1．2%。标准血糖控制组可以发现类似的结果，发作及未发作低血糖的年死亡率分别为3．7%及1．0%。然而发生低血糖患者中强化血糖控制组死亡率比标准血糖控制组低。最终ACCORD研究者得出以下结论：直到强化血糖控制组试验中止为止，有症状的严重低血糖应该不能解释两个研究组死亡率的差异。

然而，严重低血糖能增加具有潜在心血管疾病可能的患者因心血管事件死亡的风险，在生物学方面看起来是合理的。低血糖意识障碍的发生可能使该风险进一步增加，特别是合并心血管自主神经病变的患者［24］。强化治疗组中低血糖增加死亡率的作用很难在像ACCORD这样的大型研究中得到证实，因为低血糖导致的死亡可能被错误的归因于冠心病，因为死亡发生之前可能没有持续血糖检测而且死后尸检亦不能检测低血糖。

与ACCORD研究相比，VADT研究表明近期严重低血糖是心血管事件死亡及其他病因死亡的重要预测因子，Dr．WD及其同事在2009年路易斯安那州新奥尔良市举行的美国糖尿病协会会议期间对此进行了报道。相反，在ADVANCE研究中，严重低血糖的总体发生率比ACCORD低，在随机分配的强化血糖控制组，未发现总体死亡率及心血管事件导致的死亡率增加。然而，严重低血糖与多种临床不良预后强烈相关，有人建议鉴于严重低血糖可能导致那些不良预后，可以选择性的将其作为那些不良事件的预测因子。

4小结

多项研究表明低血糖激活自主神经系统导致儿茶酚胺大量释放，诱发心律失常、心脑血管病发作，增加心血管事件风险，与临床死亡率增加有关。严格血糖控制在减少微血管病变的同时，不可避免地增加低血糖和严重低血糖的发生，进而可能增加心血管事件，对患者打来不利影响。因此，临床工作中应根据患者的具体情况选择合适的降糖方案，避免盲目地使用强化降糖方案，特别是对于已合并明确心血管系统疾病的患者或重症患者应采用个性化的血糖控制方案，以减少更多心血管事件或死亡的发生。

【参考文献】

［1］Yakubovich N，Gerstein HC．Serious cardiovascular outcomes in dia-betes：the role of hypoglycemia［J］．Circulation，2011，123（3）：342-348．

［2］UK Hypoglycaemia Study Group．Risk of hypoglycaemia in types1 and2diabetes：effects of treatment modalities and their duration ［J］．Diabetologia，2007，50（6）：1140-1147．

［3］Frier BM．How hypoglycaemia can affect the life of a person with dia-betes［J］．Diabetes Metab Res Rev，2008，24（2）：87-92．

［4］Gerstein HC，Miller ME，Byington RP，et al．Effects of intensive glu-cose lowering in type2diabetes［J］．N Engl J Med，2008，358（24）：2545-2559．

［5］Patel A，MacMahon S，Chalmers J，et al．Intensive blood glucose con-trol and vascular outcomes in patients with type2diabetes［J］．N Engl J Med，2008，358（24）：2560-2572．

［6］Duckworth W，Abraira C，Moritz T，et al．Glucose control and vascu-lar complications in veterans with type2diabetes［J］．N Engl J Med，2009，360（2）：129-139．

［7］Cryer PE．Hypoglycemia in Type1Diabetes Mellitus［J］．Endocrinol Metab Clin North Am，2010，39（3）：641-654．

［8］Lacherade JC，Jacqueminet S，Preiser JC．An overview of hypoglyce-mia in the critically ill［J］．J Diabetes Sci Technol，2009，3（6）：1242-1249．

［9］Frier BM，Schernthaner G，Heller SR．Hypoglycemia and cardiovas-cular risks［J］．Diabetes Care，2011，34（Suppl2）：132-137．［10］Wright RJ，Frier BM．Vascular disease and diabetes：is hypoglycae-mia an aggravating factor［J］．Diabetes Metab Res Rev，2008，24

（5）：353-363．

［11］Koivikko ML，Karsikas M，Salmela PI，et al．Effects of controlled hy-poglycaemia on cardiac repolarisation in patients with type1diabe-tes［J］．Diabetologia，2008，51（3）：426-435．

櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒

［12］Graveling AJ，Frier BM．Does hypoglycaemia cause cardiovascular e-vents［J］．Br J Diabetes Vasc Dis，2010，10（1）：5-13．

［13］Skrivarhaug T，Bangstad HJ，Stene LC，et al．Longterm mortality in a nationwide cohort of childhood-onset type1diabetic patients in Nor-way［J］．Diabetologia，2006，49（2）：298-305．

［14］Tu E，Twigg SM，Duflou J，et al．Causes of death in young Australians with type1diabetes：a review of coronial postmortem examinations ［J］．Med J Aust，2008，188（12）：699-702．

［15］Robinson RT，Harris ND，Ireland RH，et al．Changes in cardiac repo-larization during clinical episodes of nocturnal hypoglycaemia in a-dults with type1diabetes［J］．Diabetologia，2004，47（2）：312-315．［16］Desouza C，Salazar H，Cheong B，et al．Association of hypoglycemia and cardiac ischemia：a study based on continuous monitoring［J］．Diabetes Care，2003，26（5）：1485-1489．

［17］Adler GK，Bonyhay I，Failing H，et al．Antecedent hypoglycemia im-pairs autonomic cardiovascular function：implications for rigorous gly-cemic control［J］．Diabetes，2009，58（2）：360-366．

［18］Lee SP，Yeoh L，Harris ND，et al．Influence of autonomic neuropathy on QTc interval lengthening during hypoglycemia in type1diabetes ［J］．Diabetes，2004，53（6）：1535-1542．

［19］Finfer S，Chittock DR，Su SY，et al．Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］．N Engl J Med，2009，360（13）：1283-1297．［20］Pinto DS，Kirtane AJ，Pride YB，et al．Association of blood glucose with angiographic and clinical outcomes among patients with ST-segment ele-vation myocardial infarction（from the CLARITYTIMI-28study）［J］．

Am J Cardiol，2008，101（3）：303-307．

［21］Kosiborod M，Inzucchi SE，Goyal A，et al．Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction［J］．JAMA，2009，301（15）：1556-1564．

［22］Currie CJ，Peters JR，Tynan A，et al．Survival as a function of HbA （1c）in people with type2diabetes：a retrospective cohort study ［J］．Lancet，2010，375（9713）：481-489．

［23］Schernthaner G．Diabetes and cardiovascular disease：is intensive glu-cose control beneficial or deadly？Lessons from accord，advance，vadt，ukpds，proactive，and nice-sugar［J］．Wien Med Wochenschr，2010，160（1-2）：8-19．

［24］Pop-Busui R，Evans GW，Gerstein HC，et al．Effects of cardiac auto-nomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardio-vascular Risk in Diabetes（ACCORD）trial［J］．Diabetes Care，2010，33（7）：1578-1584．

［25］Zoungas S，Patel A，Chalmers J，et al．Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death［J］．N Engl JMed，2010，363（15）：

1410-1418．

（收稿日期：2011-12-20；修回日期：2012-01-10）

结石性胆囊炎致十二指肠球部狭窄1例报告

李小安，赵奎

（成都医学院第一附属医院消化内科，四川成都610081）

【中图分类号】R575．61；R657．4【文献标识码】D【文章编号】1672-6170（2012）02-0177-01

患者，男，58岁，农民，住院号252131。因反复恶心、呕吐伴上腹部不适3个月，于2010年11月25日入院。患者入院前3月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为隔夜食物，有酸腐味，伴有上腹部胀，打嗝，但不伴有发热、腹痛、黄疸等症状。在当地医院就诊，先后两次胃镜检查均提示“胃潴留”，给予药物治疗症状未得到缓解。患病以来精神尚可，饮食差，小便正常，大便3 5天/次，体重下降20kg。入院查体：生命体征平稳。全身浅表淋巴结未触及。心肺未见明显异常。中上腹部稍膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，莫非征阴性，未触及包块，中上腹部有振水音。入院后行胃镜检查提示：胃腔内见大量食物，十二指肠球部狭窄，直径约4mm，腔内黏膜光滑，胃镜无法通过。腹部CT检查提示：胃幽门前区胃壁毛糙，明显增厚，性质待定。请胃肠外科会诊，建议行剖腹探查，患者及家属同意后转入外科，于2010年12月3日在全麻下行剖腹探查术，术中发现胆囊结石穿孔形成胆十二指肠瘘，十二指肠球部瘢痕狭窄导致胃潴留，即行胆囊切除+胃大部切除Y吻合术。术后病理报告：坏疽性胆囊炎；胃幽门部浆膜面与胆囊粘连处中度炎症反应，伴出血坏死；胃体黏膜轻度慢性炎；小弯及大弯侧网膜组织中度炎症反应；胆囊坏死处网膜组织重度炎症反应伴出血坏死。术后11天出院，正常进食无恶心、呕吐、腹胀等症状。

讨论十二指肠球部狭窄在临床上或胃镜检查时是较为常见表现，原因有胃肠道本身疾病和（或）肠外疾病导致，性质有良性或恶性狭窄。临床上导致球部狭窄的疾病最为常见的是十二指肠球部溃疡，反复的炎症反应局部疤痕导致狭窄；其次是恶性肿瘤、十二指肠原发腺癌、胃部肿瘤浸润、胆囊癌、胰腺癌等导致的球部狭窄。球部狭窄的治疗有药物治疗、内镜下扩张或支架治疗以及外科手术治疗，良性狭窄可考虑前两者，但慎用支架治疗。不能根治的恶性肿瘤可选择支架治疗也能得到很好治疗效果。药物及内镜治疗效果不佳的良性狭窄和有手术条件的恶性狭窄应选择手术治疗，达到长期通畅的目的。

（收稿日期：2011-07-19；修回日期：2011-09-04）

各类降糖药之优缺点比较(介绍

各类降糖药之优缺点比较全网发布：2014-09-26 17:23 发表者：王建华5158人已访问山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。 1、磺脲类的优缺点磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。 2、格列奈类的优缺点属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。 3、二甲双胍的优缺点二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。 4、α-糖苷酶抑制剂的优缺点

中国医师心血管风险评估(ChinaCARE)问卷

中国医师心血管风险评估（China CARE）问卷欢迎参加中国医师心血管风险评估即“China CARE”问卷调查有奖活动，这是一项由中国医师协会循证医学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会联合发起，面向广大医务工作者进行的一项调查。以下问卷只要完整答题并邮寄至：北京丰台区莲花西里11号4号楼北京联华世纪写字楼409室，ChinaCare项目组收，邮编100073 即可获得精美礼品一份。（问卷复印或撕下都有效）详细信息请点击相关链接：https://www.360docs.net/doc/8e4789205.html,/chinacare/ 一般资料 1、出生日期：年月日 2、性别：男□ 女□ 3、您在过去3个月里是否每天吸烟≥1支是否不适用（不吸烟者） 4、您是否有糖尿病史： □是 □否 5、您是否有高血压史： □是 □否 6、您是否有高胆固醇血症史： □是 □否 7、您是否有高低密度脂蛋白胆固醇血症史：是否 8、您是否具有下列疾病? □□ 冠心病□ □ 脑梗死/TIA □ □ 外周动脉疾病□ □ 心房颤动□ □ 颈动脉狭窄□ □ 其他确诊的动脉血栓栓塞性疾病□ □ 体格检查 9、身高: □□□（厘米）体重: □□□（公斤） 10、您的收缩压水平为： □＜120(mmHg) □120-129(mmHg) □130-139(mmHg) □140-159(mmHg) □160-179(mmHg) □≥180(mmHg) 实验室检查如果您在近期测量过如下指标，请填写： 11、空腹血糖 (请先选择单位)[正常值：3.9-6.1mmol/L,70-110mg/dL] □□．□ mmol/L □□□mg/dl 12、总胆固醇 (请先选择单位) [正常值：<5.18mmol/L,<200mg/dl] □□．□□ mmol/L □□□ mg/dl 阿司匹林一级预防心脑血管事件调查 “阿司匹林一级预防心脑血管疾病”指对无动脉粥样硬化性疾病（冠心病、脑梗死/TIA、外周动脉疾病、颈动脉狭窄）或心房颤动的患者，使用阿司匹林预防首次心血管事件发生。以下关于一级预防的观点是国内外文献和指南中推荐的，您是否认可？ 13.AHA/ASA2006年缺血性卒中一级预防指南：对具有心脑血管事件中、高危风险（10年心脑血管事件风险大于等于6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据)。 □完全同意 □部分同意 □不同意 14.2008年ADA糖尿病防治指南：心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿，应使用阿司匹林75-162mg/d作为一级预防措施。 □完全同意 □部分同意 □不同意 15.ESC/ESH高血压指南2007：对于既往无心血管事件病史，50岁以上，肌酐中度增高，或心血管疾病高危的高血压患者推荐使用小剂量阿司匹林。 □完全同意 □部分同意 □不同意 16.心血管风险简易评估法：符合下列条件者10年心血管风险多在6－10%以上，应使用阿司匹林一级预防心脑血管事件。男性，>40岁，伴二项危险因素，或>50岁，伴一项危险因素；女性，>50岁，伴二项危险

心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识

前言 2008 年中国糖尿病流行病学调查显示，中国20 岁以上人群2 型糖尿病患病率为9.7％[1]。2010 年调查的全国成年人糖尿病患病率为11.6％[2]。2013 年国际糖尿病联盟发布的第六版“糖尿病地图”公布[3]，中国糖尿病的患病人数为9840 万，居全球首位，而全球成年人糖尿病患病率为8.3％。心血管疾病与糖尿病关系密切。2006 年的“中国心脏调查”发现，慢性稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征的住院患者中，约80％存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病占 52.9％，糖尿病前期占26.4％[4]。中国医院门诊高血压患者中，糖尿病患病率为24.3％[5]。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告1991-2000 年部分三甲医院住院的2 型糖尿病患者合并高血压者占34.2％，合并其他心血管疾病占17.1％[6]。荟萃分析表明，糖化血红蛋白（HbA1c）在5％以上的患者，HbA1c 每增加1％，心血管事件风险增加21％[7]。血糖控制情况影响心血管疾病（CVD）患者预后。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期严格血糖控制对降低大血管并发症非常重要[8-9]；但目前还没有足够的临床研究证明，更加严格的血糖控制（如糖化血红蛋白<6.5％）可使所有CVD 合并糖尿病患者有更进一步的心血管获益。对随机对照研究如VADT[10]、ACCORD[11]、ADVANCE[12] 进行的荟萃分析，也未发现口服降糖药强化治疗可降低心血管事件风险[13]。同时，强化血糖控制会增加低血糖事件发生率，低血糖可诱发合并CVD 的糖尿病患者发生心肌梗死及脑卒中等。因此，重视低血糖的危害、预防，对心血管疾病合并糖尿病患者尤为重要。为进一步提高我国心血管专科医师对心血管疾病合并糖尿病患者的综合防治能力与水平，让工作在一线的临床医师能够充分了解心血管疾病患者的糖尿病筛查流程和诊断标准、常用口服降糖药物选择以及血糖控制目标值，中国医师协会心血管内科医师分会组织心内科、内分泌科以及肾内科等领域专家，共同制订此共识。 1 心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准 1.1 筛查对象成年人具有下列任何一个及以上危险因素，可被定义为糖尿病高危人群，应进行糖尿病的筛查[14-15]：（1）有糖调节受损史（定义见诊断标准）；（2）年龄≥40 岁；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/ 或向心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）2 型糖尿病患者的一级亲属；（5）高血压（血压≥140/90 mmHg），或正在接受降压治疗；（6）血脂异常〔高密度脂蛋白胆固醇≤0.91 mmol/L（35 mg/dl）或甘油三酯≥2.26 mmol/L （200 mg/dl）〕，或正在接受调脂治疗；（7）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；（8）其他：静坐生活方式；有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史，妊娠期糖尿病史；

心血管疾病风险评估表

表1缺血性心血管病（ICVD） 10年发病危险度评估表（男）第一步：评分年齡（:岁）得分 35-39 0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4 收:缩压（mmHg）得分 <1 20 -2 120- 0 130 - 1 140- 2 160- 5 >180 8 总胆固fi?(iinnol/L) 得分 <5.20 0 N5.20 1 体重盾数(kg/m2) 得分 <240 24?1 >2S 2 第二步鲁求和吸烟得分否0 是2糖尿病得分否0 是 1 年龄平均危险杀低危晞 35?39 L.0 0.3 40-14 1.4 0.4 45-49 1.9 0.5 50-54 2.60.7 55?59 3.6 1.0 10年ICVD绝対危险参考标准总分 10 年ICVD 危险(％) W J 03 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 f) 2.1 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 443 >17 N52.6 第三步：绝疋危险

无糖尿満 BM>28 BMK24 (TCM5. 20mol/L) 不吸烟吸烟 SBP mmHg (TC<5. 20mol/L) 不吸烟吸烟 180 ? 160?179 140?159 130?139 120?129 <120 180? 160?丄79 140?159 130?139 120?129 <120 180? 160?179 140?159 130?139 120?129 <120 69 ? gg S ? 69 ? S S ? 9 6 守?g 寸寸 T § 6 m ? 69 ? s S ?09 寸年於（岁）中危僦极低危很局施高危绝对危险底 >40 20?10- 5?<5 (%)

低血糖的反应及处理

低血糖的反应及处理主讲人：林华英 2012-06-28 一、低血糖的定义：非糖尿病患者血糖＜L，糖尿病患者血糖≤L者为低血糖。二、低血糖的症状： 1、低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关。 2、可表现为心悸、焦虑、出汗、饥饿感或神智改变、认知障碍、抽搐和昏迷等。 3、老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。三、低血糖的危害： 1、低血糖若不及时处理，将危及生命。 2、低血糖可造成脑细胞损害。可导致痴呆、甚至死亡。【 3、低血糖影响心脏功能、出现心绞痛、心律紊乱或发生急性心肌梗死。注：一次性严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处。四、哪些原因可能引发低血糖（与药物无关）： 1、过量运动（时间过长、强度过大） 2、情绪不稳或骤变 3、过量饮酒、尤其是空腹饮酒 4、糖尿病妊娠妇女在分娩结束后和哺乳期五、哪些原因可能引发低血糖与药物有关： 1、口服降糖药使用不当或过量 2、食物摄入不足，但没有及时减少降糖药量 3、合用与降糖药物有协同作用的药物（） # 六、胰岛素与低血糖：胰岛素治疗过程中引起低血糖的因素: 1、注意胰岛素的作用高峰和持续时间 2、胰岛素剂量过大 3、进食减少而未及时减少胰岛素剂量 4、不适当运动导致胰岛素吸收加速，使肌肉组织葡萄糖的消耗增加 5、合用具有降糖作用的药物七、运动与低血糖： 1、尽可能在饭后1-2小时后进行运动，不要在空腹时运动，以免发生低血糖 2、可在运动前、或用血糖仪测血糖，以了解不同的运动形式和运动量对血糖的影响 3、外出运动时，应随身携带“低血糖急救卡” . 八、低血糖贵在预防： 1、与医生沟通自己的低血糖现象，以便医生谨慎的调整剂量，选择低血糖发生效率较低的药物或胰岛素 2、合理的饮食、适量的胰岛素、定期监测血糖。 3、注意预防运动和夜间低血糖: 就寝之前，血糖维持在5．5～7．8mm01／L水平，可以预防夜间发生低血糖。 4、限制酒精摄入，杜绝空腹饮酒九、如何处理低血糖：

各类降糖药之优缺点比较与胰岛素合用情况

2型糖尿病的病理生理机制（八重奏）高血糖 β细胞细胞胰高糖素分肝糖输出增加神经递质功能异常糖的摄入减少葡萄糖脂肪分解增加和肠促胰素效应减弱胰岛素分泌

1.双胍类：苯乙双胍、二甲双胍与胰岛素联用，降低血糖，尤其是空腹血糖方面，与胰岛素起到叠加或协同作用可避免应用大量胰岛素引发的高胰岛素血症和体重增加，并能减少胰岛素用量约25% 2.磺酰脲类（长效胰岛素促泌剂）格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲与胰岛素联用，可以改善血糖控制，具有胰岛素节约效应，可以减少为达到某一既定血糖控制目标所需胰岛素用量的30%（个体化，遵医嘱） 3.格列奈类（短效胰岛素促泌剂）那格列奈、瑞格列奈与胰岛素联用，可以减少胰岛素用量可与基础胰岛素联用（个体化，遵医嘱） 4.噻唑烷二酮类（胰岛素增敏药）：吡格列酮、罗格列酮与胰岛素联用，可以减少胰岛素用量20-30%，并能够减少血糖大幅度波动的现象。药物2-4周达到最佳治疗效果，此时注意减少胰岛素用量，避免低血糖发生。 5.α-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。与胰岛素联用，降低餐后血糖，减少胰岛素用量；减少胰岛素治疗引起的外源性高胰岛素血症和体重增加，减少胰岛素抵抗，减少低血糖反应。 6.DPP4抑制剂/GLP-1受体激动剂（注射类）西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀

与胰岛素联用，可减少胰岛素用量，抑制食欲，降低体重，减少胰岛素抵抗。各类降糖药之优缺点比较山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。 1、磺脲类的优缺点磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。 2、格列奈类的优缺点属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。 3、二甲双胍的优缺点

低血糖对人体的主要危害

低血糖对人体的主要危害低血糖对人体的主要危害(1)如果患者出现低血糖昏迷过久未被及时抢救可造成死亡。 (2)低血糖还可以刺激心血管系统，增加心脑血管意外如心肌梗死、脑卒中的危险性。 (3)低血糖反应如果长期反复发作，会导致中枢神经系统不可逆的损害，造成脑功能障碍。 (4)反复发生低血糖会使病情变得难以控制。因为低血糖时，体内的升糖激素会增加，导致低血糖后反跳性高血糖(苏木杰反应)，造成血糖波动。低血糖对人体是有害的，尤其是对老年糖尿病患者，低血糖的危害有时更甚于高血糖。因为老年人对低血糖往往不敏感，发生低血糖时常常没有症状或症状不明显，且老年人多有心脑血管疾病，一旦发生低血糖而又没及时发现，往往会导致严重后果。低血糖的危害虽然较大，但它是可以控制的。加强日常血糖监测，根据血糖情况调整日常饮食、运动等，并定期到医院复查，及时调整治疗方案。另外，外出时做好防范措施，如随身携带病情卡及糖果、点心等，以备应急之需。低血糖的症状低血糖的症状：容易饥饿感早期低血糖症状表现有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给患者饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。

人体内部血糖过低，容易导致个人会强烈感受到饥饿感。体内含有过量胰岛素，会导致血糖过低，细胞无法获得足够的葡萄糖，大脑就会对此作出饥饿感的讯号。并且还会出现一系列的乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等并发症。低血糖的症状：脸色苍白人体的血糖值低于2.8mmol/l时候，人就会出现低血糖反应，像：饥饿心慌、大汗淋漓、疲乏无力、面色苍白等。长期的人体低血糖，患者就会出现精神和意识的障碍，会找不到地方，记忆力差，甚至胡言乱语，看起来人跟发神经病一般。如果血糖更低或持续低血糖的时间更长，就会出现精神和意识障碍，在神经中枢功能明显异常。出现头痛头晕、不安躁动、语言障碍、定向力和识别力突然丧失或精神失常，会进一步的出现抽搐、偏瘫、昏睡、呼吸、血压被抑制，甚至死亡。低血糖的症状：大脑受损血糖过低主要的症状为脑部功能受损(神经性低血糖症)。血糖过低时，大脑无法获得足够的葡萄糖，因此无法发挥某些正常功能，可能导致晕眩、困倦、慌乱、言语不清，以及其他症状。病情如果是加重，患者会出现一组损害高级神经中枢功能的症状，表现为性格改变、意识障碍、神经失常、视力模糊、手足抽搐、嗜睡及昏迷等严重后果。神经性低血糖常在不知不觉中缓慢发生。

从大型心血管转归研究解读二肽激肽酶Ⅳ抑制剂的心血管安全性

降血糖药与心血管不良事件的关系近年来日益受到关注[1?2]。美国食品和药品监督管理局（FDA）于2008年正式出台了相关的指导原则，要求所有新的降糖药必须评估其心血管安全性。因此，多种新型降糖药二肽激肽酶Ⅳ（DPP?4）抑制剂类药物纷纷开展了心血管转归的临床试验，其中两项大型临床试验——“阿格列汀与标准疗法对近期发生急性冠状动脉综合征(ACS)的2型糖尿病患者（T2DM）心血管安全性的影响比较”（EXAMINE研究，NCT00968708）和“T2DM患者使用沙格列汀的心血管结果评估”（SAVOR研究，NCT01107886）的结果率先于2013年发表。本文主要通过解读大型心血管转归临床研究来探讨DPP?4抑制剂的心血管安全性。一、T2DM患者降血糖治疗的心血管获益或风险 T2DM和心血管疾病常常相伴而行，且前者是后者的危险因素之一。既往研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）增高与心血管疾病风险增加显著相关[3]。T2DM患者的HbA1c每下降1%，心肌梗死（心梗）的发生率可降低14%[4]。糖尿病控制与并发症试验(DCCT)及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实了强化血糖控制能够显著降低微血管并发症，长期随访也显示强化降糖可以减少大血管事件的风险[5?6]。然而，控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）、糖尿病治疗和血管保护行动:百普乐与达美康缓释片对照评估研究（ADVANCE）和退伍军人糖尿病试验（VADT）等几项重要的大型临床研究却没有显示出强化降糖治疗的心血管获益[7?9]。从这一系列的临床研究中可以认识到，与单纯的强化降糖干预相比，综合管理多种危险因素对于减少心血管风险更为有效，尤其在病程长、伴有多种代谢性疾病的患者中，个体化的血糖控制目标设定显得尤为重要。同时，降糖药本身对于心血管事件的影响受到了越来越多的关注。2008年12月，FDA更新了产业指导原则，明确要求对糖尿病药物的心血管风险进行安全性评价[10]。二、FDA心血管安全性指导原则概述与解读 FDA于2008年出台的指导原则明确要求[10]：（1）在试验方案的设计阶段，应当考虑设计周期、入选标准和心血管终点事件的一致性，以便后续的Meta分析；（2）在临床试验的实施阶段，申办者需要成立独立的数据和安全性监察委员会，对心血管事件进行裁决；（3）临床试验的规模更大，周期更长，且必须包括心血管风险高危人群，比如晚期、老年患者和伴有一定程度肾脏损伤的患者。在心血管风险的评估阶段，上市前的研究药物必须和对照组比较主要心血管事件的发生率，列出明确的风险比（HR）95%双侧置信区间(CI)的上限。可以通过2/3期研究的Meta分析来得出数据，或再单独做一个大型的心血管安全性研究。如果上市前申请该心血管事件发生率HR的95% CI上限<1.3，并且总体的风险受益分析能够支持上市许可，通常不再需要进行上市后的安全性临床试验；如果HR的95%CI上限≥1.8，则该药物的心血管风险是不可接受的；如果HR的95%CI上限在1.3~1.8之间，且总体的风险收益分析支持批准，一般需要进行上市后的临床研究来证实HR的95%CI上限小于1.3。三、DPP?4抑制剂心血管风险的前期研究 DPP?4抑制剂通过对DPP?4酶的抑制作用，增加胰高血糖素样肽1(GLP?1)在体内的含量。GLP?1可以刺激胰腺分泌胰岛素和抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖[11]。临床研究中显示DPP?4抑制剂可以改善心血管风险因素，例如降低餐后高血糖，不增加体重，在一定程度上降低血压，改善餐后血脂，降低炎症标志物，减少氧化应激，改善内皮功能和降低血小板聚集[12]。一项Meta分析纳入了41959例T2DM患者，从短期和中期的临床研究中可以发现DPP?4抑制剂可降低心血管事件的风险[13]。在另一项Meta分析中，有4168例T2DM患者接受阿格列汀治疗，1169例接受其他降糖药治疗，691例安慰剂治疗，结果显示阿格列汀和其他降糖药之间主要心血管不良反应事件差异无统计学意义（HR=0.635，97.5%单侧 CI0~1.41)[14]。由此初步显示了DPP?4抑制剂潜在的心血管受益，但仍需大型的心血管转归临床研究进一步确认。四、EXAMINE研究和SAVOR研究的设计和结果介绍试验设计方面，EXAMINE研究是一项全球多中心、随机、双盲、检验非劣效性的3期试验，旨在明确T2DM患者在标准治疗基础上应用阿格列汀（alogliptin）治疗后，主要心血管终点事件发生率是否非劣于安慰剂[15]。该研究的对象为入组前15~90d内曾因ACS入院的T2DM患者。受试者随机接受阿格列汀或安慰剂治疗，也接受按照地区标准原则对T2DM和心血管风险因素预防的治疗方案。EXAMINE 研究的主要终点指标采用主要心血管不良事件（MACE）的 ·新视野· 从大型心血管转归研究解读二肽激肽酶Ⅳ抑制剂的心血管安全性李焱 DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.05.015 作者单位：510120广州，中山大学附属第二医院内分泌科

低血糖的危害

低血糖的危害主要有： 1、低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性交血糖(苏木杰效应)，造成血糖波动，病情加重。 2、长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。 3、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。 4、低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。低血糖可造成脑细胞的损害，由于脑组织的能量代谢全部依靠血液中的葡萄糖供能，脑组织储存的葡萄糖非常有限，仅够维持5-10分钟脑细胞功能，因此，当发生低血糖时，血液中的葡萄糖减少，当然进入脑组织的葡萄糖也就减少了，这种情况下脑组织非常容易受伤害，而如果低血糖昏迷持续6小时以上的话，脑细胞将受到严重的伤害，可导致痴呆，甚至死亡，即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常了。低血糖通过何种机制导致猝死是一个关键问题。遗传因素和环境影响（如年龄、性别、交感神经激活和血钾浓度）相互作用可能决定心律失常发作，致死性心律失常可能因夜间发生严重低血糖和心脏传导系统亚临床病变共同导致。或者，低血糖期间心律失常可能由睡眠期间自主神经功能性失衡引起。大量临床和实验证据显示，低血糖可引起心脏电活动异常，并进一步验证低血糖可导致猝死。通过精确测量心电图QT间期，以及采用低血糖钳夹控制低血糖程度证明低血糖会导致心肌复极延迟、心电图ST 段改变与QT 间期延长，多表现为T 波改变（图1），进而可能会增加室性心动过速、房颤等心律失常风险。交感- 肾上腺系统激活很可能是诱发上述变化的原因。输注肾上腺素会延长QT 间期，β受体阻滞剂会减缓QT 间期延长。但是，低血糖通过交感- 肾上腺系统激活和胰岛素直接作用引起血清钾水平降低，而低血糖本身也可直接抑制心脏复极期间钾离子外流。 QT 间期延长是猝死的主要预测因子，某些治疗药物包括抗组胺剂或抗生素易导致易感人群发生QT 间期延长，从而引起心源性猝死。低血糖所导致猝死并不能单纯由心肌复极异常解释，还涉及心脏电生理活动的基因突变或多态性以及其他可能相关的病理机制（如自主神经病变异常）可能参与其中。发生低血糖的危险因素包括高龄、接受磺脲类或胰岛素治疗，存在合并症（如肾脏病）等。虽然改善血糖控制能降低糖尿病微血管病变发生风险，而且最近的几项临床试验均未能证明强化降糖对心血管的保护作用，甚至严格的血糖控制会增加心血管病风险。因此糖尿病患者的降糖治疗应遵循个性化原则，以达到有效的血糖控制目标并预防微血管并发症发生，同时也避免低血糖及相关并发症。对于无心血管病的年轻患者，可以积极控制血糖以免发生微血管并发症，但是对于那些老年患者以及存在合并症（如冠状动脉病、老年痴呆症、脑血管疾病、肾脏疾病）的患者，应尽可能保持最佳的血糖水平，同时防止低血糖发生。（Diabetes technology &Therapeutic.2012.14, Supp1：51）专家观点

心血管疾病风险评估研究的概况

Advances in Clinical Medicine临床医学进展, 2015, 5(3), 177-182 Published Online September 2015 in Hans. https://www.360docs.net/doc/8e4789205.html,/journal/acm https://www.360docs.net/doc/8e4789205.html,/10.12677/acm.2015.53028 Survey of the Risk Assessment of Cardiovascular Disease Xueping Li, Yanhong Xie, Zhaoxia Xu*, Yiqin Wang Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Email: *1403759578@https://www.360docs.net/doc/8e4789205.html, Received: Aug. 8th, 2015; accepted: Aug. 28th, 2015; published: Sept. 9th, 2015 Copyright ? 2015 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). https://www.360docs.net/doc/8e4789205.html,/licenses/by/4.0/ Abstract Cardiovascular diseases become the biggest burden of disease worldwide because of its high inci-dence and mortality. By collecting a large number of related literatures and comparing the present commonly used cardiovascular disease risk assessment tools such as Framingham risk assessment, the United States cholesterol program adult treatment group report (NCEP ATP III), Systematic Coronary Risk Evaluation in Europe, the British QRISK cardiovascular risk algorithm, Reynolds Risk Score and so on, we find that CVD risk assessment models are continuously im-proved with more risk factor being found and also there are different degrees of limitations. As the effective and comprehensive risk assessment of CVD, which takes conventional risk factors and ge-netic factors into consideration, is not available in China, we thus put forward the new research thinking that combines traditional Chinese medical method, information from TCM Four diagnostic methods, with CVD risk assessment to study the risk assessment of disease in our country. Keywords Cardiovascular Disease, Risk Factor, Risk Assessment, Information from TCM Four Diagnostic Methods 心血管疾病风险评估研究的概况李雪平，谢艳虹，许朝霞*，王忆勤上海中医药大学基础医学院，上海 Email: *1403759578@https://www.360docs.net/doc/8e4789205.html, *通讯作者。

各类降糖药之优缺点比较

各类降糖药之优缺点比较山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。 1、磺脲类的优缺点磺脲类药物主要包括第二代：格列奇特、格列吡嗪（瑞易宁控释片）、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多种。这类药物主要通过结合胰岛β细胞膜上特异性受体，促进胰岛素分泌而发挥降糖作用的，是目前最便宜的一类口服降糖药物。这类药物最常见的不良反应是低血糖，大多数使用磺脲类药物的病友都发生过低血糖。因此使用这类药物一定注意剂量由小到大，注意按时定量进餐很重要。服药后不进餐、少进餐或不恰当的增加运动量和运动时间都很容易导致低血糖。其他的不良反应还包括胃肠道反应(恶心、呕吐、腹胀)，少数患者会出现过敏反应(皮肤瘙痒、皮疹)。在这类药物中，格列苯脲降糖作用最强，也是唯一一个代谢产物仍然有降糖作用的降糖药物，作用维持时间最长，也最容易发生低血糖反应，在使用中应该密切关注。格列喹酮是作用维持时间最短、作用最弱的一个磺脲类降糖药物，其最大的特点是95%药物都经胃肠道排泄，因此，对于轻中度肾功能不全的病友使用比较安全。这类药物还有多种药物剂型，如普通片、缓释片和控释片。患者在使用时要注意普通片和缓释片是可以掰开服用的，而控释片不能掰开服用。这类药物还会引起体重增加，故对于使用该类药物的肥胖患者应该进行更为严格的饮食和运动控制。磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。 2、格列奈类的优缺点属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。 3、二甲双胍的优缺点双胍类药物主要有苯乙双胍和二甲双胍。这类药物能够增加外周组织对葡萄糖的利用、减少胃肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝肾的糖异生。此外该类药物还具有一定的降血脂、降血压、降体重、改善血液高凝状态的作用，因而被广泛使用。这类

降糖药物的分类及选择

各类降糖药的优缺点口服降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。各类降糖药有具有各自特点。 1.双胍类该类药主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出、改善外周组织胰岛素抵抗、促进组织对葡萄糖的摄取和促进葡萄糖的无氧酵解、抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。双胍类可餐前即刻服用，若有胃肠道不适可在餐中或餐后服用。二甲双胍作为与生活方式干预同时开始的一线治用药，是2型肥胖糖尿病患者的首选用药。较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，对正常血糖没有影响，是一种安全可靠的口服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。该药主要经肾脏代谢，可于餐时或餐后服用。常见不良反应有腹泻、恶心、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等；其他少见不良反应为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等；可减少维生素B12吸收，但极少引起贫血。 2.胰岛素促泌剂主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素从而发挥降糖作用，包括磺脲类和格列奈类。磺脲类主要用于胰岛β细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病非肥胖患者。磺酰脲类降糖药餐前30min服用疗效更好，为减轻胃肠道反应可进餐时服用。短效磺酰脲类降糖药早餐最好于早餐前30min服用，后2次餐前或餐时服用均可。格列奈类药物可模仿胰岛素的生理分泌，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，餐时用药能迅速控制餐后高血糖。胰岛素促泌剂的常见不良反应是低血糖和体重增加，但格列奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。 3.噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类主要提高机体胰岛素敏感性，增加骨骼肌摄取葡萄糖、减少脂肪组织分解来改善血糖，适用于肥胖或伴有“三高”并发心血管疾患的糖尿病患者。服用方式为餐前半小时口服。其特点为降低血糖的同时也降低血浆胰岛素、三酰甘油水平，适用于伴发高胰岛素血症或胰岛素抵抗的2型糖尿病患者, 其单独使用低血糖发生率低。该类药物可增加骨折的发生率，尤其是绝经后的妇女，应同时予以补充钙剂。因有水肿、贫血、肝毒性等不良反应，故伴发心力衰竭、冠心病、水钠潴留、肝损害者禁用该类药物。

低血糖患者的饮食原则

低血糖患者的饮食原则一、低血糖吃麦片好吗可以吃燕麦。人为什么低血糖？分析原因一：摄入营养不足，或者说营养不全面、不合理，没有足够的糖原补充；原因二：人体自身糖原转换能力差，胰岛素对糖原的分配利用能力差。燕麦是全营养的优质粮食，是世界公认的功能性食品。“功能”这个词什么概念，就是把高的降下来，低的调上去。燕麦就有平稳血糖的功效。所以低血糖的朋友可以吃燕麦的！低血糖患者饮食要注意什么第一，少吃多餐低血糖患者最好少量多餐，一天大约吃六到八餐。睡前吃少量的零食及点心也会有帮助。除此，要交替食物种类，不要经常吃某种食物，因为过敏症常与低血糖症有关。食物过敏将恶化病情，使症状更复杂。第二，应加以限制的食物要严格控制严格限制单糖类摄取量，要尽量少吃精制及加工产品，如速食米及马铃薯、白面粉、汽水、酒、盐。避免糖分高的水果及果汁，如葡萄汁混合50%的水饮用。也要少吃通心粉、面条、肉汁、白米、玉米片、番薯。豆类及马铃薯一周可以吃两次。第三，增加高纤维饮食高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时，可将纤维与蛋白质食品合用，如麦麸饼子加生乳酪或杏仁果酱。吃新鲜苹果取代苹果酱，苹果中的纤维能抑制血糖的波动。纤维本身也可延缓血糖下降，餐前半小时，先服用纤维素，以稳定血糖。两餐之间服用螺旋藻片，可进一步地稳定血糖浓度。第四，均衡饮食饮食应该力求均衡，最少包含50—60%的碳水化合物(和糖尿病患者同样的饮食原则)，包括蔬菜、糙米、酪梨、魔芋、种子、核果、谷类、瘦肉、鱼、酸乳、生乳酪。第五，主要是含糖高的水果。水果中糖的含量如下，供参考：桃、西瓜、梨、橙子等口感甜的水果，其实际含糖量并不算高，属于低糖、中糖的水果。而口感酸甜的红果、大枣，却属于高糖水果，并不适合糖尿病病人食用。高糖水果：香蕉、葡萄、荔枝、龙眼、枣、红果中糖水果：西瓜、苹果、梨、橘子、草莓、橙、猕猴桃、菠萝低糖水果：柚子、黄瓜、番茄、杨桃、青梅、樱桃。

低血糖对肾脏的影响

低血糖对肾脏的影响文章目录*一、低血糖对肾脏的影响*二、低血糖的危害的什么*三、低血糖患者饮食要注意什么低血糖对肾脏的影响1、低血糖对肾脏的影响低血糖对人体是有害的,尤其是对老年糖友,低血糖的危害更甚于高血糖。低血糖的危害主要有:低血糖时,体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加,导致反应性高血糖(苏木杰效应),造成血糖波动,病情加重;长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害,引起病人性格变异、精神失常、痴呆等;低血糖还可以刺激心血管系统,诱发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等;低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。 2、低血糖怎么治疗？低血糖如果较轻只是有头晕和心跳加速的症状时,应马上食用方糖或果糖,让身体迅速补充营养。一般能够缓解,再正常进食就没有问题。如果中规中矩出现大汗淋漓、抽搐和昏迷的症状时,应该让患者马上卧床,并要速度补充葡萄糖。通过静脉注射葡萄糖是最好的治疗方法,如果家中没有条件,可一边拨打急救电话,一边在患者的牙床涂抹蜂蜜,以起急救的效果。 3、低血糖头晕怎么办？低血糖在生活中比较常见,当出现低血糖时,人会出现头晕、心跳加速,出虚汗等,这时要及时进行营养补充,急救方法是马上

吃两颗果糖,或是食用几片面包或饼干。如果经常出现低血糖的人应该平时准备一些糖水,这样能够避免低血糖症。但是如果以上没有得到缓解,应该及时入院抢救,如果病人已经昏迷,可在病人的口腔粘膜涂上蜂蜜等。低血糖的危害的什么1、对大脑的损伤葡萄糖是大脑主要的能量来源,急性低血糖引起脑血管痉挛、缺血,影响患者脑细胞的正常代谢。若低血糖反复发作,程度较重并持续时间较久,脑细胞便可发生不可逆转的病理改变,脑功能下降,反应迟钝、记忆力减退,若进一步降至2.2毫摩/升以下, 可以出现精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷,严重影响患者智力,甚至导致痴呆。 2、对心脏的损伤与高血糖增加心血管病风险一样,低血糖的危害同样严重。长期的高血糖已使部分糖尿病患者心脏自主神经、血管、心肌受损,再遇到低血糖,交感神经兴奋性增强,儿茶酚胺释放增加,心肌耗氧量增加,缺血程度加重,缺血细胞自律性升高,更易出现心律失常、室颤,危及生命。如低血糖反复发作,甚至可以诱发心肌梗死。 3、对其他器官的损伤玻璃体中葡萄糖水平显著减少会加重视网膜缺血损害,出现眼压突然下降,引起动脉破裂出血。血糖急性下降可明显降低肾

心内科住院患者低血糖发生原因分析

心内科住院患者低血糖发生原因分析摘要：目的：本文主要研究患有合并糖尿病疾病的心血管住院患者在医院住院的过程中产生低血糖问题的根本原因以及对其造成影响的有关因素。方法：通过回顾性分析的方式选取了由于患有心血管相关疾病在心内科进行住院过的糖尿病疾病患者共358例，并对其在实际住院时间段内低血糖问题产生的实际情况进行了研究与分析，最终通过逐例研究的方式分析并且对其产生低血糖问题的根本原因以及发病特征进行了总结。结果：在研究选取的358例疾病患者之中，在住院时间段内出现低血糖问题的患者共计84例，占所有在心内科进行住院并且患有糖尿病疾病患者的3.56%，经分析后得出，使得糖尿病疾病患者出现低血糖问题的具体因素主要有以下几点，治疗过程中对于血糖的控制存在过度的问题、疾病患者没有根据应有的食量进行进食或者没有在需要进食时第一时间进食、患者的体能方面过度消耗、心功能的衰竭问题以及住院阶段内合并应用使β受体阻滞剂（β-B）等等，这些因素都在一定程度上加强了糖尿病疾病患者出现低血糖问题的风险。结论：在对存在合并糖尿病症状的心血管病疾病住院患者来说，必须要进一步提升对于血糖方面的监督测量力度，特别是对于存在慢性心功能不全症状并且在治疗过程中运用胰岛素类药物以及合并使用β-B的疾病患者来说，对其血糖方面的监督测量力度更是要进一步加强，并且医生在治疗的过程中也不能够过分地依赖药物，应引导患者将饮食以及药物两者两者之间进行配合后进行治疗，通过这种方式来预防低血糖问题的产生。关键词：糖尿病；心血管疾病；低血糖从最近几年世界范围内医学界研究的实际情况来看，心血管相关疾病以及糖尿病这两种疾病的患者在发病时绝大多数都会有着相同的基础，并且这两种疾病还会经常出现共同存在的情况，两者互为因果的关系直接使得其在临床治疗工作进行的过程中有了更大的难度，很有可能会造成疾病患者预后恶化的问题。正义如此，在实际进行临床治疗工作的过程中，如果疾病患者在患有糖尿病疾病的同时还患有心血管相关疾病，那么就必须要进一步加强血糖治疗的力度，通过这种方式最大程度上减少出现心血管危险事件的实际概率。但是从根本上来讲，因为心血管相关疾病本身的特征再加上对其进行治疗的相应药物和降低血糖药物两者之间存在着较为严重的影响，正因如此在实际对其进行降糖治疗工作的过程中就有很大概率发生低血糖的问题。本文就针对上述问题对在本院心内科住院阶段内产生低血糖问题的糖尿病疾病患者展开了研究与分析，希望可以通过这一方式来对低血糖问题出现的具体因素以及整体特征做出详细探讨，最终为预先防止低血糖问题的产生提供一定的理论参照。一、研究对象以及具体方法（1）病例的选择本次研究主要选择自2010年一月起至2016年十二月止由于患有心血管相关疾病在本院心内科进行住院的糖尿病疾病患者总计358例，在住院的时间段内有84例疾病患者显现出低血糖的相关症状，占整体的3.56%，在这之中男性患者共46例，女性患者共38例，年龄区间在49岁至72岁之间。在心血管相关疾病之中，患有冠心病的疾病患者46例，存在高血压问题的患者共14例，心肌病患者共10例，存在心律失常问题的患者8例，患有退行性心瓣膜病患者4例，患有风湿性心脏病患者2例，在这之中有22例疾病患者存在慢性心功能不全的问题。上述糖尿病疾病患者所患并均为2型，在住院前的检测之中已经诊断出患有糖尿病的患者共74例，其余患者为入院后进一步确诊为患有糖尿病。（2）治疗情况患者入院后按所患心血管疾病给予相应的治疗，主要有阿司匹林、β受体阻滞剂（β-B）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯类药物、胺碘酮等，心衰患者给予洋地黄、利尿剂，介入治疗2