脱贫攻坚调查问卷.doc

贫困户（脱贫户）入户问卷

农户家庭基本情况

苏木乡镇嘎查村：

户主姓名：身份证号：

1.户籍人口数：

2.常住人口数：

3.65周岁以上人数：

4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：

5.其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：

6.丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：

7.6周岁到15周岁人数：

8.义务教育阶段在校生人数：

9.患大病人数：

10.残疾(含精神病)人数：

11.患慢性病人数：

12.您家哪一年被确定为建档立卡户：

13.贫困户属性：

14.是否享受低保：□是□否

15.是否享受五保：□是□否

16.2019年低保人口数：

17.享受几类低保：

18.享受低保的主要原因是什么：

建档立卡时，家里有哪些困难和问题？

1.家中缺粮，吃不饱饭：□是□否

2.没有应季衣被和鞋：□是□否

3.饮水有困难：□是□否

4.义务教育阶段有孩子辍学：□是□否

5.住危房：□是 否

6.家中有病人，看不起病：□是□否

7.家里缺少劳动力：□是□否

8.收入低：□是□否

9.其他：

10.目前是否已经脱贫？□是□否

11.如已脱贫，是哪一年脱贫的？

两不愁情况

1.现在家里是否能吃得饱：□是□否

2.如果吃不饱，表现是什么：

3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？

4.家庭饮用水来源：

5.水质情况：

6.缺水程度情况：

7.取水便利程度：

8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否

三保障情况

1.您家有几处自有住房：

2.是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否

3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：

4.2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否

5.若是，危房改造的补贴是多少(元)：

6.危房改造面积是多少(平方米)：

7.危房改造是否已完工入住：□是□否

8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否

9.危房改造建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱(元)：

10.若借钱建房，原因是：

11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否

12.若是，入住时间是：

13.若尚未入住新房，原因是：

14.若尚未入住新房，现住房是否安全：□是□否

15.搬迁新房面积是（平方米）：

16.搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？(元)：

17.若借钱搬迁建房，原因是：

18.搬迁后那些方面条件有所改善：

□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房19.搬迁后还有哪些方面问题需要解决：

□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房

20.搬迁后，主要收入来源是什么：

21.若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善是否明显：□是□否

22.若没有改善，请详细说明原因：

23.目前居住何处:

24.是否能长期居住：□是□否

25.若租房，是否能负担房租：□是□否

25.调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：□是□否

如果判断住房不安全，原因是：

□无主梁/主梁断裂□无柱/承重柱断裂/倾斜□屋顶局部塌陷

□承重墙体严重开裂□地基局部大幅度沉降，房屋倾斜□临时简易房

其他：

26.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:

27.如有辍学，辍学的主要原因是什么：

28.如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？

□免费营养餐□寄宿补贴□免学杂费□免书本费

29.若孩子享受教育补贴政策，教育负担是否减轻：□是□否

30.若没有减轻，请说明原因：

31.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？

□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险□大病医疗保险

32.如有长期慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策(得到救助)：□是□否

33.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务：□是□否

34.如有大病病人，是否到医院看病了(有多位大病病人时，问是否都去看病？)□是□否

35.如果没有都去看病，主要原因是什么：

36.如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）：

37.住院期间是否需要交住院押金：□是□否

38.住院期间需要跑多个部门吗？□是□否

39.是否得到大病救助资金补贴; □是□否

40.如有残疾人，有残疾证的有几人：

41.如有残疾人，2019年是否都得到残疾人补贴： 是□否

42.现在看病和以前相比负担是否减轻了：□是□否

43.若没有减轻，请详细说明原因：

产业扶贫政策

1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？

□以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社

□在合作社或本地企业打工□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料

□财政资产或扶贫小额信贷折股入社（企业）

□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料

□得到产业发展现金补助□得到各类技术服务（含产业技能培训）

其他：

2.产业扶贫帮扶措施，产生了那些效果？

□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入

□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）

□折股入社（企业）得到分红□生产技术得到提高

土地流转租金：

得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否

3.转移就业扶贫政策

建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次：

参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：□是□否

建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：

建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、车间工人等）？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否

金融扶贫政策

1.您是否知道扶贫小额信贷：□是□否

2.您家是否借过扶贫小额贷款：□是□否

3.若借过，借了多少（元）：

4.是否享受政府贴息：□是□否

5.使用方式是什么：

6.若是自贷自用，借款的主要用途是什么：

7.若是入股或转接给企业、合作社，期限是多长时间（年）：

8.若是入股或转接给企业或者合作社，2019年是否得到分红：□是□否

9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：□是□否

10.若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么：

2019年家庭收入登记核实

1.种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）：

2.务工、上班等工资性核实收入（元）：

3.土地租金、征地、分红等财产性核实收入（元）：

4.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）：

5.家庭纯收入合计登记收入（元）：

6.家庭纯收入合计核实收入（元）：

7.家庭人均纯收入登记收入（元）：

8.家庭人均纯收入核实收入（元）：

家庭收入来源

1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加：□是□否

2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块：

3.增加后的收入是否稳定：□是□否

4.增加后的收入若不稳定原因是什么：

驻村帮扶

1.村里是否有驻村工作队：□是□否

2.你对驻村工作队工作情况整体是否认可：□是□否

3.如果不认可，主要原因是：

4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领：□是□否

5.村两委班子是否做事公道：□是□否

6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进：□是□否

7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高：□是□否

8.您家是否有帮扶责任人：□是□否

9.帮扶责任人对您家是否有帮助：□是□否

群众认可度

建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？

2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？

1.交通出行条件：

2.农田水利条件：

3.饮水设施：

4.儿童上学条件：

5.就医看病条件：

6.卫生环境

7.文化设施：

选项：A、以前有问题，现在变好了B、以前有问题、现在还未解决

C、以前没问题，现在也没问题

D、以前没问题，现在出问题

8.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫的书面文件）？□是□否

9.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？□是□否

10.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？

一般户入户问卷

苏木乡镇嘎查村

户主姓名：家庭人口：

住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患：

家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：

家里有义务教育阶段辍学儿童：

属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户：

家中没有劳动力或缺少劳动力：

家庭条件差，生活水平明显低于一般农户：□是□否

群众反映或举报可能产生漏评的农户：□是□否

其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：□是□否

农户家庭基本情况

户籍人口数：65周岁以上人数：劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：

其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：

丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：

6周岁到15周岁人数：

义务教育阶段在校生人数：