医务人员临床诊疗要求规范

华都医院

医务人员临床诊疗规

一、门诊医师

1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。

2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。

3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。

4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。

5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。

6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。

7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。

8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。

9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。

10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。

11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。

二、急诊医师

1、认真执行首诊负责制。

2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。

3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。

5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。

6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。

7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。

8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。

9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。

三、病区医师

1、患者入院后30分钟有医师接诊，急症患者须立即接诊。

2、向患者介绍本人的、职称和对患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。

3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。

4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。

5、患者入院后8小时完成首次病程记录，病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。

6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。

7、患者入院后24小时完成入院记录。

8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时记录。

9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。

10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。

11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记，并加以说明。

12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。

13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。

14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时完成。手术后三日，每日书写病程记录1次。

15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。

16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转

科手续，转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后24小时完成。

17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。

18、如患者死亡，在死亡后一周完成死亡病例讨论并书写讨论记录。

19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。

四、感染性疾病科医师

1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规、常规以及有关工作制度。

2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。

3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。

4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

五、医师查房和会诊

1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后48小时主治医师查房，72小时主任医师（副主任医师）或科主任查房。

2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主任医师（副主任医师）或科主任查房。

3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。

4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。

5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。

6、会诊医师在接到会诊请求后24小时诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。

7、一周未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科或院疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进行指导。

8、进行疑难病例讨论后24小时书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。

六、医师诊疗操作

1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响），充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。

2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防可能出现的并发症。

3、按规要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。

4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。

5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数据和穿刺或操作期间出现的特殊情况）。

七、麻醉医师

1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管插管工作。

2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。

3、询问病史，对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的特殊检查，需向患者及家属讲明原因和必要性。

4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。

5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。

6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措施。

7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱。

8、及时完成院会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于病程记录上。

9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方案。

10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中根据患者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。

11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协商处理方案。

12、认真、详实、规书写麻醉记录单。

13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁交班工作，并向家属交待注意事项。

14、术后三日对患者进行随访，异常情况应记录在麻醉记录单