冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得
专家共识(2017)
马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹
随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡、据《中国心血管病报告201６》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1１00万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义、
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理、
一、术前评估
(一)心血管事件风险评估
1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理
概述在本共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险、这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表１、美国心脏病学会/美国心脏协会(ACＣ／ AHA)指南摘要:
非心脏手术得心脏风险分级
主要心血管不良事件(major ａdverse carｄiovasｃｕlaｒ e ｖentｓ,ＭＡCE )(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。＊术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术。
图 1 欧洲心脏病学会(EＳC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(ｆunctiｏnaｌ caｐaｃity,FC)评估
ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(ｍeｔaｂｏlｉｃ equiｖa ｌent,METs)进行FC得评估。
图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表2中得推荐等级)
步骤１:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。如果情况紧急,需先明确有可能影响围术期管理得临床危险因素,然后在合理得监测与治疗下进行手术。
步骤2:如果手术较紧急或为择期手术,首先需明确患者就是否有急性冠脉综合征;如果有,则根据不稳定型心绞痛/非ＳT段抬高型心肌梗死与ＳＴ段抬高型心肌梗死得临床实践指南进行指南导向得药物治疗(guideｌine—ｄirｅｃteｄｍedical theraｐｙ,G
ＤMT)。
步骤３:如果患者有冠心病得危险因素,但病情稳定,则需结合非心脏手术得心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件 (MAC Ｅ)(见表1)。比如,对于低风险得手术(眼科手术),即使合并多种危险因素,患者得MAＣE风险仍然较低;而对行大血管手术得患者,即使合并较少得危险因素也可能使ＭＡCE得风险升高、
步骤4:如果患者出现MACE 得风险较低(〈１%)(见表1),无需进一步检测,患者可以开始手术。
步骤5:如果患者出现MACＥ得风险较高(见表1),则需要评估患者体能状态(FC)(见图1),如果患者具有中度、较好或优秀得F Ｃ(≥4MＥTs),无需进一步评估即可进行手术。
步骤6:如果患者ＦC较差(＜4MEＴs＝或未知,临床医师应咨询患者与围术期团队,以明确进一步得检测就是否会影响患者手术决策与围术期管理［如选择原来得手术或术前需要接受冠脉搭桥手术(cｏronary aｒtery byｐass grａfｔ,CAＧB )或经皮冠脉介入手术(pｅrcｕtａｎｅous corｏnary ｉnterventiｏn,ＰＣI )得治疗]。如果有影响,可行药物负荷试验、对于ＦＣ未知得患者,也可行运动负荷试验、如果负荷试验结果异常,可根据结果得异常程度,考虑冠状动脉造影与血运重建手术;之后患者可在GDMT 下进行手术,也可考虑替代治疗,如无创治疗(如癌症得射频治疗)或对症治疗。如果负荷试验结果正常,可根据GDMT 进行手术、
步骤7:如果检测不影响患者手术决策与围术期管理,可按GＤMT
进行手术或考虑替代治疗,如无创治疗(如癌症得射频治疗)或对症治疗、
表2美国心脏病学会／美国心脏协会(ACＣ／AＨＡ)指南摘要:推荐分级与证据水平
具有B或C级证据得建议并不意味着该建议权重较轻、指南中涉及得许多重要得临床问题并不适合开展临床试验、虽然随机试验不可行,但就是可能存在一个非常明确得临床共识,认为某个特定得测试或治疗就是有用得或有效得。
可从临床试验或登记处获得有关不同亚群得有用性／有效性得数据,如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史与先前服用阿司匹林史。
比较有效得建议(Ⅰ级与Ⅱ级;证据等级A与Ｂ),研究支持对治疗方法得直接比较。
2.高心脏风险当患者处于围术期心血管事件得高风险状态(表1),建议请心脏病专家在术前与术后得医疗管理中紧急会诊。
3。紧急或急诊手术无论冠状动脉疾病得严重程度如何,需要行紧急或急诊手术得缺血性心脏病患者与进行择期手术得患者相比,心血管不良事件得风险更高。
4、近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死(MI)(过去四周)以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。如果手术不可避免(例如紧急或急诊手术),以预防、监测与治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要(见后面得“麻醉目标”章节)。尽管尚无随机试验支持这项建议,AＣC / AHA指南建议新发心肌梗死得患者需等待4到６周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心绞痛得患者,心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建(见图2)、
5、近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架植入治疗(ＰＣI)史得患者如果在6周内进行非心脏手术,心血管不良事件风险增加(如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术)。这一风险主要与在手术诱发得高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关(即阿司匹林加上P2Ｙ12受体阻断剂,如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
(1)择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行,最好一年,以便不间断双重抗血小板治疗(尤其就是药物洗脱支架)、
(2)既往 PCI 患者行择期非心脏手术得时机
对球囊扩张及植入裸金属支架(BMS)得患者,择期非心脏手术应分别延迟１４d与30d;对植入药物洗脱支架(ＤEＳ)得患者,择期非心脏手术最好延迟至1年后。
对需要行非心脏手术得患者,临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗与手术得相对风险。如果药物涂层支架植入后手术延迟得风险大于预期缺血或支架内血栓形成得风险,择期非心脏手术可考虑延迟180 d。
对于围术期需要停止双联抗血小板得患者,裸金属支架植入３0 d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术;对于围术期需要停止阿司匹林得患者,不推荐球囊扩张后14d 内择期非心脏手术。
近期服用抗血小板药物得患者,如需要非常紧急或急诊手术,如果在手术中或手术后发生大量出血,则可能需要输注血小板、但就是,不建议基于预防目得而提前预定或输注血小板、
其她关于近期接受过PCＩ治疗得患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者得管理相似(见后面得“麻醉目标”)。
６。非心脏手术前冠脉血运重建
如果根据现有得临床实践指南有血运重建得适应证,非心脏手术前可行血运重建;如果仅为减少围术期心脏事件,不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。
二、术前用药管理
1. β受体阻滞剂术前已经服用β受体阻滞剂得缺血
性心脏病患者应继续服用常规剂量,包括手术日晨与整个围术期,以尽量减少心动过速或局部缺血、不建议预防性使用β受体阻滞剂,除非心脏病专家会诊后认为有非常明显得指征。
2、她汀类药物术前已服用她汀类药物得患者应在整个围术期内继续服用、需要她汀类治疗但未开始服用得患者,建议其术前开始她汀类药物治疗、
3、阿司匹林对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防得患者,剂量将维持到非心脏手术术前5d?7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。
对特定类型得外科手术(如颈动脉、末梢血管或心脏手术)与PCＩ术后接受双重抗血小板治疗(阿司匹林+P2Y12 受体阻断剂,如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷)得患者,围术期阿司匹林治疗方案就是不同得:
(1)颈动脉手术:来自美国神经病学学会(AAＮ)与美国胸科医师学会(ACＣＰ)得指南共识推荐阿司匹林用于症状性与无症状得颈动脉内膜剥除术(CＥＡ)患者。我们建议在ＣEA之前开始服用阿司匹林(8１mg～３25 mｇ),并在无禁忌证得情况下继续服用。虽然有其她药物可用,但阿司匹林就是CＥA后研究最多得抗血小板药物,颈动脉斑块去除后,阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗、对阿司匹林过敏得患者,氯吡格雷可用作替代药物。
(２)外周血管手术: 对于其她部位动脉粥样硬化斑块(如下肢)得患者,任何使用抗血小板药物或添加其她抗血栓药物得决定,
都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证得个体化决策、
(３)心脏手术:所有心血管疾病患者(ＣＶD)均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。因此,大多数CAＢG患者每天服用阿司匹林直至手术日、对于新诊断CＶD(尚未服用阿司匹林)与需行C ＡBG得患者,术前开始阿司匹林治疗应个体化,应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗得潜在风险。如果手术等待超过5d,多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到5d,开始使用阿司匹林得决定需要平衡过量出血得风险与潜在得益处。
(４)经皮冠状动脉介入治疗:对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4周～６周但需要行紧急非心脏手术得患者,应继续双联抗血小板治疗,除非出血得相对风险超过预防支架内血栓形成得获益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y１2 受体阻断剂才可以手术得患者,在可能得情况下推荐继续使用阿司匹林,术后应尽快开始P2Y １2 受体阻断剂治疗。
4.血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂(ＡCＥI)与血管紧张素受体阻断剂(AＲＢ)以往在围术期持续使用,尤其就是合并心力衰竭得患者。AＣEI与ＡRＢ可能引起围术期低血压,建议手术当天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高,则需要暂停ACＥI与ARB。
５.可乐定长期服用可乐定得患者应继续服用,突然停
药可能会诱发反弹性高血压。
６。其她心血管药物围术期建议继续使用大多数其她长期服用得心血管药物,如钙通道阻滞剂、地高辛与利尿剂、
7、植入心脏电子设备患者得管理对于围术期计划暂停心律治疗得植入型心律转复除颤器患者,暂停期间应持续心电监测,确保体外除颤装置随时可用,在停止心电监测与出院前,应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。
三、实验室检查
术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其她非心脏病行非心脏手术得患者相同。长期使用利尿剂治疗得患者与肾功能不全患者,需要检测相应得代谢指标,包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。
1. 心电图
对已知得缺血性心脏病患者,尤其就是心血管不良事件风险评级为中到高度得患者(表1),常规进行术前静息状态1２导联心电图(ECG)检查。
2、左室功能得评估
对于原因不明得呼吸困难患者,围术期应进行左室功能得评估;对于出现逐渐加重得呼吸困难或其它临床状态改变得心力衰竭患者,应进行围术期左室功能得评估、对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功能评估得患者,可考虑行左室功能评估;不推荐常规进行围术期左室功能评估、
3。运动试验
对于心脏风险高危但患者体能状态极好(＞10METｓ)得患者,无需进一步得运动试验与心脏影像学检查;对于心脏风险高危但患者体能状态未知得患者,如果评估结果会改变治疗方案,应进行运动试验评估心功能情况;对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术得患者,可以考虑行心肺运动试验;对于心脏风险高危但体能状态中至好(4≤METs＜10)得患者,可无需进一步得运动试验与心脏影像学检查,而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差(ＭＥTs〈4=或未知得患者,如果评估结果会改变治疗方案,可进行运动试验与心脏影像学检查来评估心肌缺血得情况;对于心脏风险低危患者,常规使用无创负荷试验筛查就是无效得。
4。非心脏手术前得无创药物负荷试验
对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差得患者(<4ＭETs),如果试验结果会改变治疗方案,应进行无创药物负荷试验(多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像)。对于心脏风险低危得非心脏手术得患者,常规使用无创负荷试验筛查就是无效得、５.围术期冠状动脉造影
不推荐常规得围术期冠状动脉造影、
四、麻醉目标
心肌缺血性疾病患者得麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。
(一)预防心肌缺血
在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物得前提下,最大化得提高心肌氧供及降低心肌氧耗就是血流动力学调整得目标(表３)、
1。降低心率保持心率在较低及正常范围内(50ｂpm～80bpm),如若发生心动过速,也需平衡心肌细胞得氧供与氧耗、由于70％～80%冠状动脉血流得灌注发生在心脏舒张期,心肌氧供主要受舒张期时间得影响、当心率增加一倍时,心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间得关系就是非线性得(图3)、
2、维持正常血压血压维持在基础值±20%范围内可有效得维持冠状动脉得灌注［平均动脉压7５mmHg～95mmHg,与(或)舒张压６５mmHｇ~８5ｍmHg)。严重低血压降低心肌氧供,而严重高血压增加心肌氧耗。低血压得快速治疗可有效避免氧供不足导致得心肌缺血。高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力(LＶEDP)增加心肌氧耗(表3)。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉得压迫作用,使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。
３。维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致得左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积,但这些监测手段也有其局限性。
4。充足得动脉血氧含量维持正常以上得血红蛋白氧饱与度(脉搏血氧仪监测)、动脉血氧分压(ＰaO。2)(-动脉血气监测)、血红蛋白含量(≥80g／Ｌ),将最大程度得提高冠状动脉血氧含量。
5.正常体温围术期应避免低体温得发生,低体温促进组
织释放氧、低体温得不良反应如寒颤将增加心肌氧耗,有导致心肌缺血得风险、
表3 影响心肌氧供及氧耗得因素
１。许多临床结论可从此表推测而来、首先,心率增加(心动过速)降低氧供,增加氧耗,将增加心肌缺血得风险。其次,严重贫血及低氧血症将降低氧供。再者,ＬVEDＶ及ＬVEDP得增加通常就是同时发生得,通过降低氧供(冠状动脉灌注压)、增加氧耗(后负荷)产生不利影响。最后,严重低血压降低氧供(DBＰ)得坏处大于降低氧耗(ＳＢP)得益处。相反,严重高血压增加氧耗(后负荷)所产生得坏处大于增加氧供带来得益处。
２。左室后负荷通常定义为左室收缩期室壁压力。根据拉普拉斯定律,左室收缩期室壁压力＝(左室收缩期压力*左室舒张末期半径)／2*左室室壁厚度。因此,增加左室后负荷得因素包括增加收缩
压、左室半径与左室舒张末期容积。应对血流动力学改变得正常(慢性)代偿包括左室变厚,从而维持正常得收缩期室壁压力,但就是这种改变需要数月至数年、围术期常发生血流动力学紊乱,收缩期压力及左室舒张末期容积得增加可提高左室后负荷,因此就是有害得、 3。 *对氧耗及氧供均有影响
图３心率与舒张期时间之间得关系
每分钟舒张期总时间与每分钟心率之间得关系曲线。随着心率增加,舒张期缩短,左室回心血量降低。
(二)心肌缺血得监测
在血流动力学平稳得情况下,仍有可能发生心肌缺血事件、对心肌氧供及氧耗之间得失衡以及对心肌缺血得监测应始终贯穿整个围术期。
1。心电图所有患者均需持续监测心电图(ECＧ),监测心肌缺血及心律失常得发生。电脑自动对SＴ段得分析优于临床医师对ST段得解读,同时,多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感。
心电图监测对手术期间心肌缺血事件得发生并不非常敏感,但一项对１２导联心电图监测得研究报道,Ⅱ及V5导联能够探测到80%心肌缺血事件得发生。虽然心电图监测存在敏感性低得缺点,但心肌缺血高风险得患者行非心脏手术时,围术期ＳT段得改变与心源性不良事件得发生关系密切。
2.有创动脉压力监测有创动脉压力监测可有效监测实时血压。其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定得患者,也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体液丢失得手术。在监测术中低血压事件上,直接动脉压力监测优于间接动脉压力监测技术,麻醉诱导前行直接动脉监测就是最优策略。在围术期指导血管活性药物使用、抽取动脉血行动脉血气分析等方面,有创动脉压力监测均起到重要作用、
3。中心静脉压力监测出血量大、需要大量输注液体或需要泵注血管活性药物等情况,决定患者就是否需要中心静脉置管、中心静脉压(CVP)常被用于监测容量负荷,但不能有效得预测液体复苏效果。
４.肺动脉导管不推荐肺动脉导管(PAC)用于监测心肌缺血。与心电图监测、经食道超声心动图相比,术中肺动脉压力尤其就是肺动脉楔压并非有效得监测指标。在大多数性心脏或非心脏手术患者中,围术期ＰＡC似乎没有益处甚至有害、在少数存在血流动力学障碍得严重心血管疾病患者中,ＰＡC可以用于监测充盈压、计算心排血量及肺动脉压力及其变化趋势。就是否使用PAC更多取决于患
者心血管状况(严重得心肌病或瓣膜病变)及手术可能得风险(存在潜在大量体液转移及出血)。
5。经食管超声心动图术中经食管超声心动图(TEE)就是监测室壁运动异常高风险患者得有效手段,尤其就是行重大手术得患者。在监测心肌缺血上,TＥE比ＥCＧ及ＰAC更敏感。然而,目前尚未有证据显示ＴEＥ监测能够降低围术期严重心血管不良事件。在超声工程师及TEE专家均在场得情况下,围术期ＴEE得紧急使用适用于不明原因得、持续性得或威胁生命得循环紊乱、TＥE监测能够鉴别低血容量、左室与(或)右室功能异常、心包积液及心包压塞、瓣膜狭窄或反流、肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。
(三)心肌缺血得治疗
术中ECG出现特征性得ST段改变,最为常见得就是ST段得上移及下降,提示为需治疗得心肌缺血。在大部分患者,第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在,硝酸甘油得治疗通常就是有效得;还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常得动脉血压。对于术中发生心肌缺血得患者,这些干预方法能够最大化提高心肌氧供,降低心肌氧耗、
１。治疗心动过速全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致得心动过速(HＲ超过100ｂｐｍ)得治疗方案包括,单次静脉注射麻醉药物(例如丙泊酚、阿片类药物)及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外导管,可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射β受体阻滞剂(例如艾司洛尔、美托洛尔、
拉贝洛尔)、
2、治疗高血压由疼痛或麻醉深度不够导致得高血压治疗方案包括,单次经静脉给予麻醉药物(例如丙泊酚、阿片类药物)、给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用β受体阻滞剂(例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔)或舒血管药物(例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油)、
高血压患者术中出现持续性得心肌缺血,可泵注硝酸甘油［10μg/min ~４0０μｇ/min或按照0。1μg/(kｇ·miｎ)~4μｇ/(ｋｇ·mｉｎ)]调控血压(表4)。硝酸甘油扩张心外膜内得冠状动脉,扩张外周静脉从而降低左室前负荷,但需要权衡硝酸甘油导致得低血压及剂量依赖性得心动过速所带来得风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血压甚至加重心肌缺血。
协同应用去氧肾上腺素[10μg/mｉn～200μｇ/ｍin或按照0.１μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)］可有效维持血压(表４)。在硝酸甘油持续输注过程中,直接动脉穿刺持续监测动脉压力就是有益得、在行非心脏手术得患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血得发生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀,应避免应用。
3。治疗低血压低血压(平均动脉压＜７５mmHg或舒张压<６5mmHｇ)得起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复静脉给予α１受体兴奋剂(静脉注射去氧肾上腺素40μｇ~1０0μg)、具有α1及β1受体激动效应得直接或间接拟交感药物(例如麻黄碱5mg~10mg)可有效治疗严重低血压、如果低血压持续发生,可持续输注
去氧肾上腺素［10μg/miｎ～２00μg/miｎ或按照0.1μg／(ｋｇ·mi ｎ)~2μg/(kg·mｉｎ)］、外周血管收缩药血管加压素(１U/h～４U/h 或0、０１U/min~０。067U/ｍin)及去甲肾上腺素［11μg/min~３0μg/mｉn或按照0、０1μg/(kg·ｍiｎ)~0、3μg/(kｇ·ｍin))可有效治疗血管麻痹(例如ACEI及脓毒症休克导致得外周血管低阻力、严重及难治性低血压)、与去氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比,血管加压素由于其选择性得血管收缩效应,就是肺动脉高压患者低血压治疗得较优选择(表4)。强心治疗就是左(右)室功能不全时低血压有效得治疗方法、常用得药物为肾上腺素［１μｇ／miｎ~10０μg/min或按照0.０1μg/(kg·ｍｉn)～1μg/(kg·ｍｉn)］、去甲肾上腺素[１μg/min～3０μg／ｍｉn或按照0、01μｇ／(ｋg·ｍｉn)～０。3μg/(kｇ·mｉｎ)］、多巴胺[５μｇ／(kg·min)~20μg/(kg·miｎ) ](表4)。在输注强心药物及缩血管药物时必须直接监测动脉血压。
4.维持血液携带氧得能力给予足够得氧供以维持血红蛋白氧饱与度≥95％、为了维持氧携带能力,在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量≤８0ｇ/Ｌ时(或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛得患者血红蛋白含量≤90ｇ/L),尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其她器官缺血时,考虑输注红细胞。
５。防治低体温液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预防患者低体温、
表4手术室内血管活性药物得参考剂量:成人剂量*
择期非心脏手术患者围术期风险管理
择期非心脏手术患者围术期风险管理 Managing perioperative risk in patients undergoing elective non-cardiac surgery 重大手术患者的围术期管理日益被认为是一个影响公众健康且需求严重缺乏的领域。由于高龄、合并症或者手术的复杂性等因素，约15%的住院手术患者并发症风险高，如肺炎或心肌梗死。高危手术患者占所有围术期死亡的80%。由于手术量以及相关不良影响大，非心脏手术是导致死亡和致残的重要原因。每年全球共实施约2亿5000万例大手术。贫困国家手术量的增长随国民生产总值的增长而增加。假设住院病死率为1%，每年世界范同内有250万患者的死亡与非心脏手术相关，而并发症的发生至少为病死率的5倍。发生术后并发症的患者通常会面临功能受限和长期生存时间减少的风险。 各医院间病死率的不同提示术后生存率提高的潜力与需要。但是，病死率差异的原因尚不清楚，因而较难制定有效的计划。我们回顾分析了临床研究、综述和实践指南中有关重大手术患者围术期优化的证据。 为何会发生术后并发症？ 由手术或麻醉技术失败引起的不良事件已受到了关注和研究，但是较手术量来说其并不常见。而大多数患者术后并发症的发生一定程度上与手术创伤相关的生理、内分泌和炎性改变相关。常见的轻微不良反应包括暂时性疼痛和无法活动，但也可发生严重甚至致命的并发症(框图1)。术后并发症的严重程度、持续时间和结局由手术指征、组织损伤及患者因素（如年龄和合并症）复杂相互作用所决定。影响术后转归的慢性疾病包括糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及营养状况不良。部分患者术后并发症的诊断是明确的，如肺炎或心肌梗死。许多患者术后出现非特异性一个或多器官损伤。围术期脏器功能损伤会降低长期生存率，但其危害并未严重到可以定义为并发症或需要重症监护治疗。 如何预测术后并发症？ 流行病学证据提示临床医生常常不能识别并发症高危患者以及未能对患者进行围术期治疗的分级（按照指南的定义）。大型流行病学研究显示，在英国少于三分之一的高危患者术后转入重症监护病房。由于大多数死亡发生于高危人群，术前识别此类患者有助于改善围术期医疗质量。向患者提供更清晰的关于风险的信息，可改变患者的决定或者改变外科大夫关于手术的建议。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共 识（2017） 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术
期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的 心脏风险分级 惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于 5%].' 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。* 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识 (2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹 随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。 一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本
共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。 表1。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级 主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。*术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、
非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测
非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测 卿恩明赵丽云董秀华 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 随着人类寿命的延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有各种心脏疾病、高血压、支气管炎等心肺疾病，心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤。围术期心血管系统的应激反应,可使心输出量增加，但心脏病患者中却会增加并发症和死亡率,术后死因包括心肌梗死、心律失常以及继发于心输出量减少的多器官功能衰竭。因此理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。 1 对病人临床特征的评估 根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（表1）。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、脑卒中、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。 表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危中危低危 不稳定性冠脉综合征 急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死 失代偿性心力衰竭 有临床意义的心律失常 严重瓣膜疾病稳定性心绞痛 超过一个月的心肌梗死 充血性心力衰竭病史 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 慢性肾功能不全（血肌 酐>200 mol/L) 高龄、高血压和卒中史 左束枝传导阻滞 非特异性的S-T段改变 有CAD倾向者 2 对心脏功能的评估
心脏病人非心脏手术的术前评估
心脏病人非心脏手术的术前评估 一、术前心脏评估目的 1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。 2.预估围手术期发生心脏事件的风险。 3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。 4.制订麻醉管理策略。 二、评估方法 1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。 2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。 三、冠心病人的术前评估 1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解 （1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中； （2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血； （3）病人的心功能状况； （4）病人是否处在其最佳功能状态。 2.易患因素 （1）男性； （2）老年病人； （3）吸烟史； （4）高血压病； （5）糖尿病和高脂血症；
（6）血管病变； （7）肥胖。 3.常用的心脏特异性检查 （1）无创检查 a)十二导联心电图； b)动态心电图； c)运动心电图； d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验； e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验； f)冠脉CT。 （2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。 4.区分病人的心脏情况是否稳定 （1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变） a)不稳定冠脉综合征； b)失代偿性心衰； c)严重的心率失常； d)严重的心脏瓣膜病变。 （2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小 （1）高危外科手术 a)大血管手术； b)周围动脉手术；
c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。 （2）中危外科手术 a)胸腔和腹腔内手术； b)颈动脉内膜剥脱术； c)头颈部手术； d)矫形外科手术； e)前列腺手术。 （3）低危手术 a)浅表手术； b)内镜手术； c)白内障手术； d)乳房手术等。 6.了解病人的体能状况（见附录1） 7.增加围术期风险的其它内科因素 a)肺部疾病，特别是COPD病史； b)肾功能损伤； c)糖尿病； d)血液系统疾病，如贫血等。 8.综合评估流程见下图
ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精选文档
E S C非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017） 王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 WHO及亚太地区肥胖的分类 在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI
来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超
冠心病病人非心脏手术麻醉
冠心病病人非心脏手术麻 醉 Prepared on 22 November 2020
冠心病病人非心脏手术麻醉
冠心病(coronaryheartdisease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 一、冠心病病理生理 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1。 表1 衰和心律失常[1-2]。其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。 二、冠心病危险因素评估 （一）临床评估虽然目前普遍采用的是Goldman计分法。 但对CHD患者重要的临床评估有： ①急性充血性心力衰竭（CHF）：病人存在CHF常是围术期最危险的因素。 ②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加[3-4]。 ③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。 ④糖尿病：糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。 ⑤高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。 ⑥冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非心脏手术前接受过
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理 一、手术紧急程度分型： 1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通 常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。 2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通 常情况下仅有时间行简单的术前评估。 3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调 整术前管理以改善手术预后。 4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。 二、心脏病患者行非心脏手术风险分级： 1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)— —包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。 2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。 *因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。 三、风险评估： 非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI） 以下每个危险因素为1分： 1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术 2.缺血性心脏病 3.心力衰竭史 1
4.脑血管病史或TIA史 5.需胰岛素治疗的糖尿病 6.术前肌酐>2.0mg/dl 根据危险评分确定心脏并发症发生率 级别RCRI指数评分心脏并发症发生率 Ⅰ级0分0.4% Ⅱ级1分0.9% Ⅲ级2分 6.6% IV级3分或3分以上11.0% *注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人 四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系： 1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低： 0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%； 2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低： 0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9% 3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上； 4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立 危险因素。 五、术前心脏功能评估 1. 风险评估量表能很好的预估患者非心脏手术术后MACE发生率，MACE发生低危的患者不需要接受进一步心脏术前评估。 包括RCIR，NSQIP，MICA量表。 2.生化指标（BNP，Nt-proBNP，C反应蛋白等）与预后的相关性尚不明确。 1
冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症 状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获 得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联 系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人 的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。 其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心 脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，
2014ACCAHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南
2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 2014-08-19 06:31来源：丁香园作者：清热解毒2号 字体大小 -|+ 近日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。相关全文于8 月1 日同步发布在JACC 和Circulation 上。 一、简介 该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。 尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。 编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。 二、临床危险因素 瓣膜性心脏病 临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。 对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B） （2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C） （3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C） （4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C） 三、围手术期心脏测试方法 1、多因素危险指数 验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE 的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE 低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。 2、围手术期冠心病的心脏评估 第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。 第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死和ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。
25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本
原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
心脏病人非心脏手术专家共识
专家共识 心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020) 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810) 共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱斌(北京大学国际医院) 车昊(首都医科大学附属北京安贞医院) 许莉(北京积水潭医院) 负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院) 顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院) 叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院) 编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序) 艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——病例讨论总结小结
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重
5. 6.根据RCRI 二.术前检查 1.常规超声心动图 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等 2.经食道超声多普勒 可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的
效果，目前常用于心血管术中监测 三.术前综合评估 1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示 ● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位 ●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差 2. 四. 1.洋地黄类药物 ●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和 减慢心室率 ●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加 2.利尿剂 1)主要用于心功能不全和高血压病人 2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%， 术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用 3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正 五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则 1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力 3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg 4.保持血压平稳，避免剧烈波动 5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 六.麻醉选择的原则 1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统的代偿功能 3.对心肌收缩力无明显的抑制 4.维持循环稳定 5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESC/ES用E心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVC评估防治指南（详见2014ACC/AHAE心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为 ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗 损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l 冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢
需求异常引起的血液供需比例失调。 l 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS,常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。 低危（v 1% 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手 术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外 科手术。 中危（1%至5% 腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。 高危（＞5% 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、 开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺 手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 l 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一 步评估。 l 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必 须全面评估其手术造成的CVE M险。
缺血性心脏病病人的麻醉管理
缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另
外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识.docx
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（ 2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏 馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证 愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、 高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其 中冠心病患者约有1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在 逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧 急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在 麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和 病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的 麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1. 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应 进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1) 和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美 国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表 2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的 “围术期团队” 是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医 师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表 1. 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ， MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 * 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 图 1 欧洲心脏病学会（ ESC）与欧洲麻醉学会（ ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估 ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC 是围术期心血管事件 风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。 图 2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表 2 中 的推荐等级）
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得 专家共识(2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹 随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡、据《中国心血管病报告201６》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1１00万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义、 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理、 一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理
概述在本共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险、这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。 表１、美国心脏病学会/美国心脏协会(ACＣ／ AHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级 主要心血管不良事件(major ａdverse carｄiovasｃｕlaｒ e ｖentｓ,ＭＡCE )(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。＊术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术。