健康问卷调查表模板

一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，

______________________。

联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。

二、生活习惯调查。

1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。

2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是

□否。

3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。

4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。

5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。

6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。

三、饮食习惯调查。

1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。

2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。

3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。

4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。

四、心理健康调查。

1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。

2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。

3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。

五、体检情况。

1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。

2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。

3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。

六、健康意识调查。

1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。

2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。

3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。

七、其他。

1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。

2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。

以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。感谢您的配合！

健康问卷(最全)

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） □没有□有 □一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振 □无精打采 □牙疼 □肩膀酸痛□视物模糊 □腰痛□ 经常感冒 □尿频尿急 □其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 □没有□有 □肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （ 4）上几层楼梯□□□ （ 5）上一层楼梯□□□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （ 7）步行 1600 米以上的路程□□□ （ 8）步行 800 米的路程□□□ （ 9）步行 100 米的路程□□□ （ 10）自己洗澡、穿衣□□□ 7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是

（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □ □ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力） □ □ 8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）干事情不如平时仔细 □ □ 9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、 □有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差 □和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ? □ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟支饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间年饮酒史开始饮酒时间岁是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷： 1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类 2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥

大学生心理健康调查问卷模板

大学生的心理具有青年中期的许多特点，但作为一个特殊群体，大学生又不能完全等同于社会上的青年。心理是否健康一般采用量表测量，其标准不是固定不变的。调查对象：大学生调查内容：大学生心理健康，大学生心理健康调查，大学生心理健康情况调查方法：采用问卷调查形式，针对大学生设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。具体可参考以下问卷范文： Q1：1，您是哪年级的学生？大一大二大三大四 Q2：2，请问您的性别是？男女 Q3：3，目前大多数人都处在“亚健康”状态，请问您对“什么是心理健康”这一概念清楚吗？非常了解有点了解朦朦胧胧知道一点一点都不知道 Q4：4，现在的生活节奏如此快，请问您是否感到紧张？是，经常觉得压抑偶尔出现这种情况否，没感觉 Q5：5，目前你最大的苦恼是什么？（可多选）学习压力大就业压力大家庭经济压力大人际关系紧张其他 Q6：6，在你现在的生活中，经常会出现哪种情绪？（可多选）郁闷焦虑敌对情绪愉快充满希望

其他 Q7：7，你是否有轻生的念头？经常有偶尔有从来没有 Q8：8，你认为造成大学生轻生的原因有哪些？学习压力大对自己的专业不满意家庭条件比别人差失恋毕业后找不到工作人际关系失败四级没过，拿不到证书其他 Q9：9，你认为轻生的大学生存在哪些问题？缺乏社会责任感不能真正理解死意味着什么心理受挫能力差适应能力差缺少对人生价值的认识其他 Q10：10，经过这么长久的大学生活，你对自己的大学生生活还满意吗？满意不满意没感觉问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有25+万免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份大学生心理健康调查问卷。更多调查问卷模板详情，请进入官网查看：https://www.360docs.net/doc/b919114910.html,

校园问卷调查模板—大学生饮食营养与健康调查问卷

大学生饮食营养与健康调查问卷尊敬的同学：你们好！我们都知道，大学时代是学知识长身体的重要阶段，同时也是良好的饮食习惯形成的重要时期。但如今不吃早餐、吃饭速度太快、零食代替正餐等不良饮食现象的陆续出现，确实让我们不得不开始担忧大学生的饮食健康状况。所以，为了了解大学生的饮食情况并为改善这一状况提出有效可行的决策方案，现通过问卷调查的方式，征求同学们对相关问题的看法。此问卷采取不记名方式，以下题目如无特别说明，均为单选题。在此，我十分感谢你对该调查工作的支持！同时祝你身体健康，学习进步。您的性别是：（）A 男 B 女一.饮食习惯篇 1.你吃早餐吗?（） A 每天都吃 B 偶尔会吃C偶尔不吃 D从来不吃 2.你每天早餐吃的有哪些？（）多选 A 粉面类B油条油饼等油炸类C包子饺子等面食类 D 苹果等水果 E 豆浆牛奶果汁等 F其他________ 3.你一日三餐都定时定量吃吗？（） A定时定量B定时但不定量 C不定时但定量 D既不定时也不定量 4.你经常吃零食或喝冷饮吗?（） A经常B每天都有C没有 D很少 5.面对不健康却好吃的食物,你会?（） A照样吃B甚少会吃C坚决不吃 6.你的饭菜荤素搭配如何？（） A.荤食为主 B.素食为主 C.荤素各半 7.你多久吃一次水果？（） A.每天都吃 B.偶尔会吃C视情况吃 D.从来不吃 8.对于烧烤麻辣烫之类的大约多长时间吃一次？（） A每月2—3次B每月4—5次 C每月6次及以上D从来不吃 9.您平时有吃宵夜的习惯吗？（） A有但是吃的不多 B有并且吃的很多 C偶尔会吃 D从来没有吃过 10.外出经常吃什么？（）多选 A中餐 B火锅C麦当劳KFC等快餐喝粥 E日韩东南亚料理F烧烤G牛排意面等西餐 H其他______________ 11.你认为大学生养成不健康的饮食习惯的原因一般有哪些？（） A为了减少开支B为了减肥 C为了节省时间D对健康的饮食习惯不是很了解 E习惯使然 F其他原因_____________________

学生健康情况问卷调查表

学生健康情况问卷调查表调查目的本调查旨在了解学生的健康状况，以便为学校提供相应的健康服务和支持。请学生如实填写以下问题。基本信息 - 姓名： - 年级： - 专业： - 性别： - 年龄：健康状况调查 1. 请您评估自己的整体健康状况（从1到10分，1代表很差，10代表很好）：

2. 您是否有以下慢性疾病？（可选择多个选项） - [ ] 高血压 - [ ] 糖尿病 - [ ] 心脏病 - [ ] 哮喘/慢性呼吸道疾病 - [ ] 过敏性鼻炎 - [ ] 慢性消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等） - [ ] 骨质疏松症 - [ ] 其他（请注明）：______ 3. 您是否有近期出现的以下症状？（可选择多个选项）- [ ] 发热 - [ ] 咳嗽 - [ ] 喉咙痛 - [ ] 流鼻涕/鼻塞 - [ ] 呼吸困难 - [ ] 腹痛/腹泻 - [ ] 头痛 - [ ] 疲劳 - [ ] 其他（请注明）：______

4. 您是否定期进行体检？ - [ ] 是 - [ ] 否 5. 您是否有运动惯？ - [ ] 是，每周运动次数：______ - [ ] 否 6. 您的饮食惯如何？ - [ ] 健康均衡 - [ ] 偏食 - [ ] 过量进食 - [ ] 其他（请注明）：______ 7. 您的睡眠质量如何？ - [ ] 良好 - [ ] 一般 - [ ] 不好

8. 您是否有压力或焦虑等心理问题？ - [ ] 是 - [ ] 否 9. 您最近是否在服用任何药物？ - [ ] 是（请注明药物名称及用途）：______ - [ ] 否 10. 您是否有任何其他健康问题需要向学校咨询或寻求支持？- [ ] 是（请注明具体问题）：______ - [ ] 否请在以上问题下打勾或填写相关信息，谢谢您的配合！

健康问卷调查表模板

健康问卷调查表模板一、个人基本信息。姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业， ______________________。联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。二、生活习惯调查。 1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。 2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是 □否。 3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。 4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。 5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。 6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。三、饮食习惯调查。 1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。 2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。 3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。 4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。四、心理健康调查。

1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。 2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。 3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。五、体检情况。 1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。 2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。 3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。六、健康意识调查。 1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。 2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。 3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。七、其他。 1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。 2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。感谢您的配合！

健康状况调查问卷

健康状况调查问卷(SF — 36)及其使用说明健康状况调查问卷(SF — 36) 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给岀最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。健康和日常活动 3•以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动如果有限 ................... ..... ............ P """ 制，程度如何 i 请在每一行"一个答案 j 有限制有限制毫无 i 限制很大有些限制限制| ■^・・■〒・■・ n: ■・a^・・・ w ・・■"■:・・HT ・■・■»:■・ n-・・・ n ・・■*■:・・ vr ・■・ n ■・ n ■・・F ・・・:■■■・・ wr ・■・■・n-c ■・ ra ・・ w ・・・■・〒・■・ w ■・rv ・・・ w w ・・・■*■・・■"!：・■・H -U ■・ n ■・・■・・・:■-・・・ an:・■・ w ■・ n ■・rv ・・・ k ・・・■■B ・■ m 和 vr ・■・〒■ I (1) 重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等 O O O I 口 ■■■ m ■ ■ n ■ ■ an ■・・■・・・H ■・■ ■ ar・■ ■ an ■・・■・・・■ ■ ma ■■■ ar・■ ■ n ■・・■・・・■・■ ■ n ■■■ ar・■ ■ n ■・・■ ■■■ ■・■ ■ ■■■■ ・■・■:・■・n ■・・■ ■■■ ■・■・・■・・・■ ■ n ■■■・r ・■ ■ n ■ ■・「■ ■■■ ■・■ ■ w ・■・・r ・■ ■ n ■ ■・「■ ■■■ ■・■ ■ ・■・■・卜■■■・「■ I (2) 适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 O O O i □ 4•在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题对每条问题请回答“是”或“不是” (1)减少了工作或活动的时间是 O 不是 O □ (2)本来想要做的事情只能完成一部分 O O □ (3)想要干的工作和活动的种类受到限制 O O □ (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力) O O □ 5•在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑) ，而岀现以下问题 1.总体来讲，您的健康状况是: 2 •跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是: 请“一个答案非常好很好 O 好 O 一般 O 差 O 比一年前好多了 O 比一年前好一些 O 跟一年前差不多 O 比一年前差一些 O 比一年前差多了 O ! □

身体健康调查问卷

身体健康调查问卷(总5页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

大学生个人身体健康问卷调查亲爱的同学，你好!作为广大青年学生接受系统教育的最后阶段，也是健康意识形成、身体能力培养的关键阶段。我们本次调查就是为了了解我国大学生身体现状，通过分析提出可行方案。注：本问卷不涉及个人隐私问题，没有对与错的差别，只为了解大学生身体健康状况。请跟据自己的实际情况如实作答，您真诚的回答是我们最大的收获！谢谢合作！一、运动情况调查： 1. 您是否进行体育锻炼（） A.基本不锻炼 B.很少锻炼 C.经常锻炼 D.不锻炼 2. 您每周参加几次体育锻炼（） —2次—4次次以上 3 .平均每次体育锻炼的时间（）分钟以下—60分钟分钟以上 4. 您参加体育锻炼的主要目的是多选（） A.防病治病 B.减肥，健美 C.提高运动能力 D.减轻压力，调节情绪 E.其他 5. 您经常参加的体育项目是多选（） A.跑步 B.健美操 C.球类 D.其他 6. 您参加体育锻炼的主要形式是（）

A.工作时间组织 B.业余时间组织 C.业余时间自发7．影响您参加体育锻炼的主要因素是（） A.场地设施 B.没时间 C.无兴趣 D.缺乏技术指导 E.其他二．作息情况调查： 1. 您是否熬夜（） A.经常 B.偶尔 C.从来不 2. 您通常因为什么原因熬夜（） A.上网，玩游戏 B.工作学习 C.宿舍环境影响 D.其他 3. 您晚上几点钟睡觉（）点半之前 B.十点半~十一点半 C.十一点半~十二点半 D.十二点半之后 4. 您是否有足够的睡眠时间（7—8小时）（） A.从来也睡不够 B.很少睡够 C.一般能睡够 D.每天都睡够三．饮食情况调查 1. 您吃早点的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 2. 您吃零食的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 3. 您是否喝酒（）

家长心理健康问卷调查表模板

家长心理健康问卷调查表模板个人信息 1. 姓名：____________ 2. 年龄：____________ 3. 性别：____________ 4. 职业：____________ 5. 联系方式：____________ 父母关系 1. 您与配偶的关系如何？ - A. 非常良好 - B. 较为稳定 - C. 一般般 - D. 存在较多问题 2. 您与孩子的关系如何？ - A. 非常亲密 - B. 较为亲密 - C. 一般般

- D. 存在较多问题 3. 您与父母的关系如何？ - A. 非常和谐 - B. 较为和谐 - C. 一般般 - D. 存在较多问题压力和焦虑感 1. 您是否经常感到压力和焦虑？ - A. 是 - B. 否 2. 如果您感到压力和焦虑，主要是来源于哪些方面？（可多选）- A. 工作压力 - B. 孩子教育 - C. 夫妻关系 - D. 财务问题 - E. 其他（请注明）_____________

3. 您是否有寻求专业心理咨询的需求？ - A. 是 - B. 否自我关爱与放松 1. 您平时是否给自己留出时间进行休息和放松？- A. 是 - B. 否 2. 您通常如何放松自己？（可多选） - A. 运动锻炼 - B. 阅读书籍 - C. 聚会社交 - D. 看电视电影 - E. 其他（请注明）_____________ 3. 您觉得自己的自我关爱程度如何？ - A. 非常好 - B. 较好 - C. 一般般

- D. 较差睡眠质量 1. 您是否有良好的睡眠惯？ - A. 是 - B. 否 2. 您通常睡眠时间为多长？ - A. 少于6小时 - B. 6-8小时 - C. 8-10小时 - D. 多于10小时 3. 您通常在睡前做些什么来帮助入睡？（可多选）- A. 泡个热水澡 - B. 看书放松 - C. 喝杯温牛奶 - D. 听音乐或冥想 - E. 其他（请注明）_____________

在职员工身体健康状况调查表【范本模板】

在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别:⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄:⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31—40岁□⑷41—50岁□⑸51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高"病症？【多选】 ⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8。过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗? ⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有□⑵有（请详述)___________ □ E您一年中什么时间过敏？ ⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病?【多选】 ⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述)_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□ D乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电

健康教育需求问卷调查表【范本模板】

健康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康,实现“健康社区"的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上(一项或者多项）打“√"，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！ 1、您的年龄：A、20岁以下 B、20—35岁 C、35—50岁 D、50—65岁 E、65岁以上 2、您的学历：A、文盲 B、小学 C、初中 D、大学 E、大学以上 3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘） B、离/退休 C、下岗/待业 D、在学 E、其它＿＿＿＿＿. 4、您是否参加过以下的健康宣传活动： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料 E、其它＿＿＿＿＿。 5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动： A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、健康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它_______＿。6、您希望参加什么形式的健康教育活动：

A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料 E、健康促进户外活动 F免费体检 G其它＿＿＿＿。 7、您没有参加活动的原因： A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E、形式单一 F、其它_________ 8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识,有没有影响您的健康行为： A、有 B、一般 C、和以前没变化 D、不知道 9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议： _______________________________________________________ _______________________________________________ 谢谢您的支持和参与！北城社区卫生服务中心三河市东杉医院

大学生膳食营养与健康调查问卷模板

大学生膳食营养与健康调查问卷欢迎参加本次答题 1、您的体征指数（M）是多少：M=体重（公斤）/身高2（米）= 【填空题】 ________________________ 2、您是否吃早餐？【单选题】 ○ 天天吃 ○ 有时吃 ○ 很少吃 ○ 从来不吃 3、您早餐通常吃什么？【单选题】 ○ 粥、面条、包子、奶、鸡蛋 ○ 饼干、面包、乳饮料 ○ 方便面、速食品 ○ 油炸类 4、您吃午、晚餐的方式主要是？【单选题】 ○ 回家吃 ○ 学校食堂或餐馆点菜 ○ 快餐 ○ 只吃蔬菜、水果 5、您有吃夜宵的习惯吗？【单选题】 ○ 基本不吃 ○ 很少吃 ○ 有时吃 ○ 天天吃 6、您喜欢吃哪些零食？【单选题】 ○ 坚果类

○ 饼干、点心类 ○ 肉干、鱼干 ○ 果脯类、膨化食品等 ○ 其他 7、您的饮食口味倾向于？【单选题】 ○ 清淡 ○ 偏甜 ○ 偏咸 ○ 偏油腻 8、您每天睡眠时间为? 【单选题】 ○ 6-8 小时 ○ 8 小时以上 ○ 4-6 小时 ○ 4 小时以下 9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）的情况？【单选题】 ○ 天天吃 ○ 每周三次以上 ○ 每周两次以下 ○ 基本不吃 10、您奶类及奶制品（纯奶、酸奶、含乳饮料、）的摄入情况是？【单选题】 ○ 天天吃 ○ 每周3 次以上 ○ 每周两次以下 ○ 基本不喝 11、您经常吃鸡蛋吗？【单选题】 ○ 天天吃 ○ 每周3次以上 ○ 每周两次以下 ○ 基本不吃 12、您是素食主义者吗? 【单选题】 ○ 不是,每天都吃些瘦肉和鱼类

○ 不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入 ○ 不是,喜欢吃肉,尤其肥肉 ○ 是,完全素食 13、您每天吃水果的时间？【单选题】 ○ 两餐之间 ○ 餐后即吃 ○ 餐前吃 ○ 很少吃或不吃 14、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少? 【单选题】 ○ 300 克以上 ○ 200-300 克 ○ 100-200 克 ○ 100 克以下 15、您每天的喝水量大约是多少? 【单选题】 ○ 1000-1500 毫升 ○ 500-1000 毫升 ○ 1500 毫升以上 ○ 500 毫升以下 16、您的长期饮用水是哪一种？【单选题】 ○ 矿泉水 ○ 自来水（白开水） ○ 茶水 ○ 纯净水 17、您饮用水的习惯是？【单选题】 ○ 在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水○ 没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水 ○ 饮水没有规律 ○ 只有感到口渴的时候，才饮水 18、您平均每周参加体育活动的时间？【单选题】 ○ 天天参加 ○ 每周3次以上

社区居民健康问卷调查表模板

社区居民健康问卷调查表尊敬的社区居民：为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。 1、性别年龄身高 cm 体重 kg 2、您的文化程度 □小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他 3、您是否已退休□是□否 4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他 5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？ □是（选择该项请完成2.1问题）□否 5.1请选择疾病的名称（可多选）： A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.甲状腺疾病 P.其他 6、您近期有何种身体不适的症状 □无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他 7、您会定期到医院进行身体检查吗 □会□不会 8、您现在是否吸烟 □是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年 8.1 您吸烟多长时间了 □1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上 8.2 您的吸烟量 □≥1支/天□＜1支/天 9、您现在是否饮酒 □是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒 9.1 您的主要饮酒种类 □白酒□啤酒□果酒□其他

9.2 平均每日饮酒量 ml/日 10 您平均每周锻炼的次数 □1-3次□4-6次□每天□不锻炼 10.1 每次锻炼的时间 □＜30分钟□30-60分钟□＞60分钟 11 您每天的睡眠时间 □＜4小时□4-6小时□6-8小时□＞8小时 12 您日常的饮食口味偏向于何种方式 □口味重，食用盐多□口味重，食油炸、爆炒多□口味清淡□麻辣菜系为主□其他13您希望社区健康小屋的健康教育采取何种方式 □发放宣传手册□举办健康知识讲座及健康锻炼活动□家庭访问□医务人员一对一指导□其他

老师心理健康问卷调查表模板

老师心理健康问卷调查表模板以下是一份用于调查老师心理健康状况的问卷表模板。请老师们根据个人实际情况进行认真填写。您的回答将有助于我们了解您的心理健康状况，并提供相应的支持和帮助。个人信息 1. 姓名：____________________ 2. 年龄：____________________ 3. 性别：____________________ 4. 教龄：____________________ 5. 学历：____________________ 问题请根据以下问题回答是或否： 1. 我每天都能有足够的休息和睡眠时间。 - 是

- 否 2. 我感到身心疲惫、精疲力竭。 - 是 - 否 3. 我感到对工作失去兴趣，缺乏动力。- 是 - 否 4. 我感到焦虑、紧张或压力很大。 - 是 - 否 5. 我经常感到无法控制自己的情绪。- 是 - 否 6. 我发现自己常常忘事或健忘。 - 是

- 否 7. 我感到情绪低落，缺乏幸福感。 - 是 - 否 8. 我经常感到身体不适，如头痛、肌肉紧张等。- 是 - 否 9. 我发觉自己缺乏应对压力的方法。 - 是 - 否 10. 我感到与同事或学生的关系紧张不和。 - 是 - 否 11. 我感到工作压力影响到了个人生活。 - 是

- 否 12. 我发现自己经常无法集中注意力。 - 是 - 否总结请老师们将上述问题的选择结果进行总结，并提出自己对心理健康的改善措施和建议。 {请在此处填写总结和建议} 感谢您的填写和参与，我们将根据您的反馈提供相应的支持和帮助。如果您对心理健康有其他问题或需要更多帮助，请随时联系我们。

目前最全的各类健康调查表

疾病风险评估营养状况评估心理状况评估运动能力评估中医九大体质测评生活习惯风险评估住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表

营养风险筛查NRS（2002）营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI ＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系：

最全的健康调查问卷【范本模板】

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心. 一、个人基本情况姓名：性别: 年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼? A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼? A 1—2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30—60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是? A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发 7、您参加体育锻炼的场地是? A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官 1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态

家庭健康状况调查问卷调查模板

家庭健康状况调查问卷调查模板 1、目前与您一起同住的其他家庭成员有？配偶父亲母亲配偶父亲配偶母亲儿子女儿其他 2、您是否了解您的家庭成员的健康状况？不太了解一般了解非常了解从没有想过去了解不知道该如何去了解 3、目前最困扰您及您家人的健康问题是：心血管系统问题肺部呼吸系统问题肠胃、肝脏等消化系统问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题其它 4、请计算您和您家人的体重指数（BMI）, BMI二体重kgr身高m X身高m） .BMI A/<18 体重过轻B/18-24 体重正常C/25-29 超重D/30-40 肥胖E/>40 严重肥胖 5、自检一下家庭成员的体重状态？普遍偏胖普遍偏瘦基本标准某位成员超重

6、某位成员体重过轻您的家庭成员使用的牙刷更换时间一般是：一个月2-3 个月 3个月以上半年以上损坏后更换 8、您家现在饮用什么水？井水自来水桶装水终端净化水或直供水瓶装水其他 9、您家有吃早餐的习惯吗？基本不吃有，牛奶、面包、麦片等西式早餐有，会准备面条、稀饭等简单中式早餐有，会做，几乎和正餐一样丰盛其他： 10、您的家人经常吃隔夜的食物吗？长期食用久放冰箱的隔夜食物偶尔食用隔夜莱经常食用隔夜莱从不食用隔夜菜 11、您和家人的饮食习惯是？偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物 12、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？每周两、三次几乎每周一次偶尔很少从不参加

13、您的家庭成员有吸烟的习惯吗？有没有 14、您的家庭健康知识一般从哪些渠道获得？生活健康类报刊和杂志电视或广播的健康栏目朋友间传播健康类网络医生或从事健康方面职业的朋友健康图书其它： 15、您了解您的家族遗传病史吗？曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚其他： 16、您和您的家庭成员定期进行健康体检吗？从不检查偶尔检查定期检查朋友赠送或单位发福利时进行检查 17、您及您的家庭成员是否拥有健康档案？都没有自己拥有父母拥有子女拥有全家人都有 18、您选择家庭健康投资时，会包括下面哪些项目？运动健身定期体检购买营养保健品

口腔健康的调查问卷模板

口腔健康的调查问卷欢迎参加本次答题本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！ 1、您的性别是【单选题】 ○ 男 ○ 女 2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？【矩阵单选题】 3、以下食物食用的频率？【矩阵单选题】 4、你用下面的方法清洁牙齿吗？【矩阵单选题】

5、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？【单选题】 ○ 会 ○ 不会 ○ 不知道 6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你？【单选题】 ○ 早晚各一次 ○ 只在晚上刷牙 ○ 早中晚各一次 ○ 吃完东西就刷牙 7、每次刷牙你用多长时间？【单选题】 ○ 小于1分钟 ○ 1分钟到2分钟 ○ 2分钟到3分钟 ○ 3分钟以上 8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？【单选题】 ○ 是 ○ 否 9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？【单选题】 ○ 洁白牙齿 ○ 防止牙龈疾病 ○ 清新口气 ○ 其他 10、你上次看牙医距现在多长时间？【单选题】 ○ 从没看过 ○ 2年以上 ○ 1-2年 ○ 6-12个月 ○ 6个月内 11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？【单选题】 ○ 是

○ 否 12、看牙医的原因是？（可多选）【多选题】 □ 牙痛 □ 出血 □ 牙齿松动 □ 缺牙 □ 牙齿美容 □ 定期的口腔检查 □ 重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病） 13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？【矩阵单选题】 14、您对自身口腔健康状况的判断：【单选题】 ○ 健康无病 ○ 轻度疾病 ○ 重度疾病 ○ 不清楚 15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？【矩阵单选题】