疫情健康调查表格
疫情健康调查表格个人信息
- 姓名：
- 联系
- 住址：
- 身份证号码：
健康状况调查
1. 过去14天是否有与确诊患者接触？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 过去14天是否有到过疫情高风险区域？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 过去14天是否有出现以下症状？
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 味觉或嗅觉异常
4. 过去14天是否有进行过核酸检测？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 若进行过核酸检测，请填写检测结果及日期：
- 检测结果：
- 检测日期：
健康自测
请进行以下简单的健康自测，并填写相应答案。
1. 你是否感到头晕或头痛？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你是否感到乏力或疲劳？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你是否感到恶心、呕吐或腹泻？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你是否感到胸闷或心悸？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你是否有失眠或睡眠质量不佳？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你是否感到焦虑或情绪低落？
- [ ] 是
- [ ] 否
健康建议
请按照以下建议采取相应措施，保护自己和他人的健康。
1. 减少外出，避免人群密集场所。
2. 频繁洗手，使用洗手液或含酒精的消毒剂。
3. 佩戴口罩，尤其在公共交通工具或人员较多的场所。
4. 保持良好的室内通风。
5. 遵循当地卫生部门的相关指导和建议。
综合评估
请根据以上调查和答案综合评估你目前的健康状况。
- [ ] 健康
- [ ] 可能存在健康问题
- [ ] 需要就医咨询
如有其他需要补充的信息，请在下方空白处填写：
---
注：本表格仅用于健康调查和评估，不作为医学诊断或治疗的依据。如有需要，请及时咨询医生或卫生部门的建议。
疫情预检分诊相关表格门诊部版本
疫情预检分诊相关表格门诊部版本预检分诊登记表 医疗单位名称： 就诊时间： 患者姓名： 年龄： 职业： 家庭住址： 联系 体温： 主要症状： 流行病学史： 备注： 1.患者为未成年人时，需同时登记监护人姓名和联系方式。 2.流行病学史包括：(1)近期是否有新冠肺炎中高风险地区旅居史；(2)2周内是否接触过来自中高风险地区人员；
3)2周内是否接触过确诊、疑似、无症状感染的人员； (4)2周内是否接触过来自境外的人员； 5)是否来自有确诊病例的社区；(6)是否有接触过聚集性发病和/或呼吸道症状的人员(2人及以上)。 发热患者登记表 医疗单位名称： 就诊时间： 患者姓名： 年龄： 职业： 家庭住址： 身份证号码： 联系 主要症状： 体温： 流行病学史： 转诊医院： 处置情况：
护人员： 医院诊断及陪同医： 备注： 1.患者为未成年人时，需同时登记监护人姓名和联系方式。 2.流行病学史包括：(1)近期是否有新冠肺炎中高风险地区旅居史；(2)2周内是否接触过来自中高风险地区人员； 3)2周内是否接触过确诊、疑似、无症状感染的人员； (4)2周内是否接触过来自境外的人员； 5)是否来自有确诊病例的社区；(6)是否有接触过聚集性发病和/或呼吸道症状的人员(2人及以上)。 场所终末消毒登记表 机构名称： 操作时间： 序号： 科室名称： 日期： 地面、墙面清洁方式：
物品表面擦拭方式： 空气消毒方式： 操作人： 备注： 1.诊室、输液区、等候区等一般场所的地面、墙面（至少消毒至离地面1.5米处）清洁及物品表面擦拭可使用500mg-1000mg/L含氯消毒液。 2.医疗废物暂存间地面应使用1000mg/L含氯消毒液进行清洁。 3.如地面、墙面或物体表面有肉眼可见污渍时，应先清除污渍，再使用含氯消毒液清洁（或擦拭）。如地面、墙面或物体表面被患者血液、体液或其它分泌物污染的，要及时使用2000mg/L含氯消毒液擦拭。 4.空气消毒可使用移动紫外线车（不可与治疗室、医疗废物暂存间的共用）或空气消毒机进行，一般场所每次持续时间不少于30分钟，医疗废物暂存点不少于1小时。空气消毒期间，人员不可在场所内逗留。 5.该表格为参考样式，各医疗机构可根据本单位实际情况自行设计。
疫情健康调查表格
疫情健康调查表格个人信息 - 姓名： - 联系 - 住址： - 身份证号码： 健康状况调查 1. 过去14天是否有与确诊患者接触？ - [ ] 是 - [ ] 否 2. 过去14天是否有到过疫情高风险区域？ - [ ] 是 - [ ] 否
3. 过去14天是否有出现以下症状？ - [ ] 发热 - [ ] 咳嗽 - [ ] 呼吸困难 - [ ] 喉咙痛 - [ ] 流鼻涕 - [ ] 肌肉或关节疼痛 - [ ] 味觉或嗅觉异常 4. 过去14天是否有进行过核酸检测？ - [ ] 是 - [ ] 否 5. 若进行过核酸检测，请填写检测结果及日期： - 检测结果： - 检测日期：
健康自测 请进行以下简单的健康自测，并填写相应答案。 1. 你是否感到头晕或头痛？ - [ ] 是 - [ ] 否 2. 你是否感到乏力或疲劳？ - [ ] 是 - [ ] 否 3. 你是否感到恶心、呕吐或腹泻？ - [ ] 是 - [ ] 否
4. 你是否感到胸闷或心悸？ - [ ] 是 - [ ] 否 5. 你是否有失眠或睡眠质量不佳？ - [ ] 是 - [ ] 否 6. 你是否感到焦虑或情绪低落？ - [ ] 是 - [ ] 否 健康建议 请按照以下建议采取相应措施，保护自己和他人的健康。 1. 减少外出，避免人群密集场所。
2. 频繁洗手，使用洗手液或含酒精的消毒剂。 3. 佩戴口罩，尤其在公共交通工具或人员较多的场所。 4. 保持良好的室内通风。 5. 遵循当地卫生部门的相关指导和建议。 综合评估 请根据以上调查和答案综合评估你目前的健康状况。 - [ ] 健康 - [ ] 可能存在健康问题 - [ ] 需要就医咨询 如有其他需要补充的信息，请在下方空白处填写： --- 注：本表格仅用于健康调查和评估，不作为医学诊断或治疗的依据。如有需要，请及时咨询医生或卫生部门的建议。
疫情防控各类表格大全
疫情防控各类表格大全 以下是修改后的文章： 项目员工健康情况申报卡 为有效预防感染的肺炎疫情，确保员工和他人的健康，请填写以下健康情况申报卡，如实报告您的近期健康状况。非常感谢您的配合！ 姓名： 性别： 年龄： 联系 所在工地： 现居住地：市县街道（乡镇）社区（门牌号） 1、过去14天到现在，您是否有以下症状？请在相应的“□”中打“√”。
发热（≥37.3℃）□干咳□乏力□胸闷□呼吸困难□腹泻□流涕□咳痰□其他症状□无症状 2、是否湖北返回人员。□是□否 3、过去14天是否旅居湖北。□是□否 若选择“是”，最后返回时间：月日 4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员。□是□否 若选择“是”，最后接触时间：月日 5、过去14天是否接触过感染病例或疑似病例。□是□否 若选择“是”，最后接触时间：月日 我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。 签名：日期： 作业人员进场登记表
工程名称： 序号姓名性别年龄电话出发地出发日期（如火车、飞机、自驾）接触人员、同行人员目前身体状况是否有武汉（感冒发热）旅居或接触 消毒情况记录表 工程名称： 日期消毒时间消毒区域责任人备注 日常体温监测记录 工程名称： 序号姓名工种是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况上午体温（℃）下午体温（℃）备注 来访人员登记表
工程名称： 日期时间姓名电话单位是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况体温（℃）备注 车辆出入信息登记表 工程名称： 日期车牌号驾驶员电话同乘人员进场时间出场时间备注 防控疫情用品领用登记表 领用时间物品名称数量部门领用人备注 预防肺炎承诺书
各类传染病流调表(全)
举例 饮食状况个案调查表 1。姓名性别年龄（岁）患病：是、否 2。在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”） 食品名称①②③④⑤ ⑥⑦⑧⑨⑩ 3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出① ②③ 4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出① ②③ 5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。如发现有异味或变质食品,请列出该食品 的名称①②③ 6。对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示） 一般情况资料收集表 1.暴发点名称（地区或单位） 2.暴发点总人口数，男人，女人 3.人口构成(根据需要分年龄组） 4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日 5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人 6.发病升高时间月日，发病人数人 7.本次暴发疫情分布情况 7。1 男人，女人 7。2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人 7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定） 7。4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？） 7。5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情 8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病人数 食源性暴发疫情资料收集表 1。一般情况 1。1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名 1。3 办席桌数1.4设宴起止时间 1。5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。6 聚餐人数 1。7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位） 1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数 1.9 聚餐者中病原携带人数 1。10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果 2。食谱调查 2。1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱 2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱 2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱 3. 现场卫生状况 3.1食品采购时间及种类
新冠肺炎病例个案调查表
附件3-1 新冠肺炎病例个案调查表 问卷编号：身份证号： 一、基本信息 1.姓名： 2.性别：男女 3.是否为境外输入病例：是否 如是，请填写以下信息： 入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）： 入境前途经国家和地区： 国籍：护照号码： 入境岸：省（请填写入境机场、车站或码头等）入 境日期：年月日 入境交通方式（航班号、车次、船号等）： 4.身高：厘米（cm） 5.体重：公斤（kg） 1.新冠疫苗接种史：有无 若有，是否为境外接种：是否 若是，接种信息来源：接种记录回忆 新冠疫苗接种剂次： 第一剂接种日期：年月日 疫苗生产单位： 北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd. 武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd. 北京科兴中维SINOVAC 康希诺CanSinoBIO 安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd. 美国辉瑞Pfizer 美国莫德纳Moderna 美国强生Johnson&Johnson 英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca
俄罗斯Gamaleya 其他不详
三、危险因素与暴露史 13.是否为以下特定职业人群：否医务人员病原微生物检测人员 野生动物接触相关人员家禽、家畜养殖人员农贸（集贸）市场从业人员岸检疫和边防检查人员岸进货物直接接触人员从事冷链食品监管和从业人员隔离场所管理和服务人员其他 如为医务人员，请选择具体工作性质： 医生护士疾控现场工作人员实验室检测人员其他 14.是否为孕妇：是，孕周否 15.是否为吸烟：经常吸（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月） 偶尔吸（每周吸卷烟4支以上，但平均每天不足1支）从不吸烟16. 既往病史和基本情况（可多选）：无高血压糖尿病心脑血管 疾病哮喘慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺部疾病，其他）肿瘤（肺癌其他）慢性肾病慢性肝病免疫缺陷类疾病产后（6周以内）其他 发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史或接触史： 17.是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：旅行史 居住史否 如有，请填写：省地（市）县（区） 18.是否有境外疫情国家或地区的旅行史或居住史：旅行史居住史否如有，请填写 国家或地区： 18.是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼 吸道症状的患者：是否不清楚 20.是否接触过来自境外有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者：是否 不清楚 21.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：是否不清楚 22.患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚集性 发病：是否不清楚 四、实验室检测 病例首次采样至出院后隔离期间的每一次标本采集与新冠病毒检测情况（含每 份样本的阴性与阳性检测结果）
建筑工地复工防疫防控各类表格合集(共18个)
建筑工地复工防疫防控各类表格合集（共18 个） 工业企业防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表单位：人填报单位：填报时间：2020年2月1日序号镇区街道社区企业名称是否规上企业职工情况上班情况疫情防控情况总数其中：来自市外人数其中：来自湖北人数其中：来自武汉人数今日是否上班上班人数上班人员中来自湖北人数上班人员中来自武汉人数是否有人员发热发热人数是否与湖北（武汉）来往人接触是否报县防控办1 开发区湘江路1号江苏美林堡木业有限公司是907 01 是5 0 0 否 0 否否合计——备注： 1、此表为日报表，请各镇区（街道、社区）认真、详细、如实填写好后，于每天下午4点前经主要负责人签字确认后报送至县工信局（电子版、主要负责人签字确认版请一并报送），终止日期另行通知。 2、县工信局联系人：主要负责人（签字）分管负责人（签字）：填报人（签字）： xx有限公司职工健康统计表单位：填表时间：序号姓名性别身份证号码所在村居社区联系方式身体状况节假期日期间情况1月21 日-1月30日班组核实人村级联系人联系方式备注健康发烧乏力轻咳出行情况
参加聚会情况是否接触重点疫区来源人员12345678910 xx有限公司复工前职工健康情况汇总表日期职工人数接触重点疫区人员人数发热人数上岗人数未上岗人数备注填报日期：2020年1月日填表人：联系电话： 第一责任人：联系电话： xx有限公司消杀防疫记录表日期时间地点消杀防疫人员备注备注：复工前，要对厂区内公共场所、人员聚集场所设施、设备消杀防疫。 上班前、上班后必须消杀防疫，人员集中重点区域应多次消杀。x x有限公司复工原材料情况统计表单位：序号原料类别数量存储位置预计可供应生产周期12345678910 xx有限公司职工进厂体温检测表单位：序号班组姓名性别体温检测情况、防护口罩佩戴情况、与重点疫区来源人员接触情况、处置措施备注月日时月日时月日时月日时月日时月 日时月日时12345678910 xx有限公司职工体温检测情况汇总表日期职工人数发热人数重点疫区来源人员接触人数上岗人数未上岗人数汇总人备注企业外来人员信息统计表单位： 序号进厂时间出厂时间来厂人姓名身份证号码住址联系方式出发地点活动轨迹司机身体状况接触史接待人员来厂事由消杀防疫情况体温发烧乏力轻咳是否接触近期在湖北省生活过得人员是否接触过发热人员复工运作盘查要点要素生产运作层面必须考虑疫情防控疫情防控措施及应对策略人（员工、配套商、客户、外包商、应聘者、其他访客）