呼吸内科病程记录

1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2.诊断分析

将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

3.诊疗计划

根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”

5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

（二）一般病程记录

一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。

4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。

5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。

7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。

8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。

9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。

10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。

11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。

（三）写病程记录注意事项

1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））

2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检查，作必要的修改和补充，并签全名。

3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。

二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。

三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。

四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。

五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。

（四）首程记录的格式

l首次病程记录

病程记录

年、月、日、时、分

主要症状、体征和有关检查

诊断分析

诊疗计划

上级医师检诊情况

医师签名

2.一般病程记录

年、月、日

简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

医师签名

（五）病程记录示范

1.首次病程记录示范

病程记录

20**一2一4 10:20

患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。

患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温37.5℃，脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主体位。咽部轻度充血，扁桃体II°肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：

RBC3.4 x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG 示①窦性心律；②ST段：II、A VF、V3一v5下移0.05一0. 075mV,伴有T波低平。

诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG 有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。

诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。

赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。

李某某

2.一般病程记录示范

患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5℃-38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。