医院评审申请书(填写)

医疗机构代码：□□□□□□□□□

医院等级评审申请书

（试用版）

申请单位（盖章）：

医院法人姓名：

医院类别：

执业许可证代码：

医院现有等级：级等

医院申请等级：级等

医院隶属关系：

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部监制

医院评审申请

省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：

按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。

医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院法人（签字）：

日期：

填写说明

信息项目填写说明

医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。

申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请

单位执业名称并加盖公章。

执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。

医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标

注的级别，如三、二、一级。

医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标

注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定

等别，则填写：未确定。

医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。

医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部

属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生

局等。

申报日期提交申请资料日期。

医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。

医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。

医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、

中外合资（合作）e、其他。

医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。

医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。

教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学

任务。

医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。

执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请

标明具体时间。

编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。

标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套

文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。

实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病

床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理

等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉

刷而停用的病床及临时增设的病床。

平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365

或366）。

基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。

1、对开设病房者仅填写床位

2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊

3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊

仅填写椅位。

4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。

医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。

缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）

和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置

标准：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿

科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康

复科、预防保健科（13个科室）

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、

病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒

供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技

科室）。

对缺失的科室或专业填上名称。

执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其

名称。

临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件

1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊

疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。

年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人

员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系

的人员和返聘人员。

合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。

卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂

人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理

工作的卫生技术人员。

全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍

保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。

数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。

联系电话申报单位联系人电话。

联系人申报单位负责申报资料人员。

传真电话申报单位联系人传真电话。

通讯地址申报单位联系人通讯地址。

法定代表人与执业执照上一致。

床位/病区数量《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以

及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，

如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。

二级（或三级）临床科室《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以

及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实

际设置的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。

门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。

它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人

次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。

急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂

号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。

急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次

抢救，按实际抢救次数统计。

入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院

证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办

理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统

计。

出院人数指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其

他人数”两部分。

出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡

出院的病人数。

年手术总人数

住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病

人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手

术）。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病

施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。

择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，

但亦有最适合手术时机。

急诊手术择期手术以外的住院手术。

正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出

者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施

行的单纯性会阴切开者。

手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引

器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会

阴切开。

早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500

克，身长在46厘米以下者。

介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。

出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。

术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。

每种疾病诊断及人次分布% 过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。

每种手术诊断、级别及人次

分布%

过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。

大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。

第一部分：医疗机构概况

一、医疗机构简况（表1-1-1）

医疗机构名称开业日期：年月医疗机构执业许可证登记号

地址省（自治区/直辖市）市区（县）路（街）号

电话传真医院网址邮政编码

法定代表人

姓名性别职务职称

电话传真手机 Email

医院服务规划区域

上次评审时间年月上次评审结论级等

医疗机构类别综合专科：

所有制形式全民集体私人股份中外合资（合作）其他：

经营性质政府举办非营利性非政府举办非营利性营利性

管理隶属关系部属（管）省自治区、直辖市属省辖市区、地辖市属县(旗)属其他：

主管单位名称

教学类别大学直属附属医院大学非直属附属医院教学医院其他：

临床科室总数（个）病区总数（个）医技科室总数（个）占地面积： m2建筑面积： m2业务用房建筑面积 m2

注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。

二、医院人员情况

（一）医院人员基本结构（表1-2-1）

卫生技术人员专职人员职能部门

项目执业

（助

理）

医师

注册

护士

药师

（士

）

检验

技师

（士

）

放射

技师

（士）

其

他

研究

人员

教学

人员

工勤

技能

人员

管理

人员

其他合计

编制人员

合同人员

外/返聘人员

专业技术职称正高副高中级初级其他

合计

（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）

岗位姓名年龄学历职称办公电话手机E-Mail

医

院

领

导

临

床

科

室

负

责

人

各

职

能

部

门

负

责

人

医

技

辅

助

科

室

负

责

人

其

他

注：1.栏目不够，请自行另附页。

（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）

时间

人员部门

2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 医生护理人员医生护理人员医生护理人员

总

数

高

级

中

级

初

级

总

数

高

级

中

级

初

级

离

职

人

数

开

放

床

位

数

总

数

高

级

中

级

初

级

总

数

高

级

中

级

初

级

离

职

人

数

开

放

床

位

数

总

数

高

级

中

级

初

级

总

数

高

级

中

级

初

级

离

职

人

数

开

放

床

位

数

病

区

科室

其他科室ICU

急诊ICU 新生儿ICU

急诊

手术室

新生儿室

供应室

全院

注：1.科室栏不够，请自行另附页。