乳癌手术技巧

乳腺癌改良根治术的手术技巧

发表者：黄东航1320人已访问

乳腺癌改良根治术有Patey手术(保留胸大肌、切除胸小肌)和Auchincloss手术(同时保留胸大、小肌)之分，也称改良根治术Ⅱ式和I式。二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与Halsted根治术相同的效果。比较而言，改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰，较I式易于清扫高位的淋巴结．但增加了手术创伤，并有增加术后并发症的可能。改良根治术适应证较广泛，适用于临床I、Ⅱ期及Ⅲ期浸润性乳腺癌。当然，现在对临床I期、部分Ⅱ期病例，主要考虑行保乳手术。对于保乳手术以外的病例，目前更多采用Auchincloss手术。

手术切口的设计

乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关．也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer切口或Stewart横行切口．临床实践中多采用改良的Stewart横行梭形切口。其优点为：①因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行．所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经，切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网．有利于皮瓣的存活与感觉：②横行切口并不影响手术暴露；③乳房多为下垂型．横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤。避免了纵行切口切除乳房后．两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳；④外观好，瘢痕隐蔽，愈合后为一横线；⑤对肩关节影响小，缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计，90％以上的手术切口可取横行。

具体皮瓣设计可采用“平行四边形法”或称S型切口．即取两个基本平行于横向切口的长边，两端弧形处理，两端切口终点在两侧游离边界的中间1／3处。这样，两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当，可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。需注意的是，乳房内侧较平坦，皮肤的切除范围要小；皮肤切口向内不宜超过正中线；外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝．以避免瘢痕挛缩造成问题；此外，腋窝出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋窝切口愈合；腋窝皱襞破坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓对合，避免切口外端的“狗耳”现象。

皮瓣的游离

方法有多种，有非直视下直接手术刀刺皮的，有直视下电刀分离皮瓣的，还有直视下直接手术刀游离的。直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺索的生理盐水，以减少刺皮时的出血。电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但出血可减少许多。需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣，平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣，助手则注意展平皮瓣。不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。

皮瓣游离的范围：向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌上端。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜，在皮肤与浅筋膜之间游离，距皮肤切开线3～5 cm之后可保留少许脂肪，保持皮瓣为斜形，使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。

乳腺的切除

皮瓣游离完成后，乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。现存有争议的问题是，是否需要保留胸大肌筋膜?我们认为对于浸润性癌还是要切除胸大肌筋膜，而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜。

在此阶段操作需注意的问题是，可稍用力牵拉乳腺组织，使筋膜有张力，便于切除。手术接近胸骨侧时，注意胸廓内动脉的穿支，对其可予分离结扎或电凝切断。如不小心损伤，动脉断端收缩于肌肉中，将导致止血困难。另外，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的胸内侧神经和血管，在下方不要损伤腹直肌前鞘。

腋窝筋膜在手术中的意义

构成腋窝的筋膜分为浅、深两部分。浅层筋膜包括胸大肌筋膜，其在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘上肌筋膜、棘下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。而锁骨下肌筋膜、胸小肌筋膜、肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。腋窝的筋膜将腋窝分为几个间隔，应熟悉这些间隔的范围和连接，清扫淋巴结时，选择筋膜作为分离进刀的间隙，这样才可更快速地分离。避免触及肥胖病人过多的脂肪，其中有无数毛细血管，常可出现持续渗血，影响操作。尽力正确选择自然间隙，不切入脂肪组织，这样可避免过多出血，保证术野清晰，更不用担心损伤重要器官或组织。与腋窝清扫相关问题

理论上讲，腋窝清扫应逆淋巴引流方向，但在实际手术时很难从最高位做起，尤其对所有病人均应尽可能保留胸肌神经和肋间臂神经，因此保留胸大、小肌的改良根治术的高位清扫需要很高的技巧，受暴露的限制而手法操作困难。

Auchincloss手术时，先进行胸大、小肌之间淋巴结（Rotter淋巴结）清扫，将胸大肌外缘向上拉起。用电刀逐步向内侧分离，使胸大肌与胸小肌分离，注意保护在胸大肌外缘走行的胸内侧神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织。此处注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸外侧神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉。腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解剖分离全部腋窝脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离。再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支一一分出、钳夹、切断，细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶。清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解剖分离过程中应注意避免损伤。

Patey手术由于切除了胸小肌，术野暴露好，易于操作。手术步骤基本与改良根治I式相同。不同的是，将乳腺与胸大肌解部分离后，切断胸大肌的第4、5、6肋附着点，然后将胸大肌向上翻起。保护胸大肌深面走行的胸前神经及其伴行血管，用电刀将胸大肌深面的脂肪和淋巴组织清除。解剖分离腋静脉方法同前，至胸小肌外缘时，将胸小肌在肩胛骨喙突部的附着点处切断。将胸小肌向下翻，充分暴露腋窝术野，清除腋静脉周围脂肪组织及淋巴结。最后将胸大肌及其附着点间断缝合。

有人认为不切除胸小肌，暴露不好，难以清扫第三水平，而实际上只要拉钩方向力度合适，是完全能够暴露至腋尖的。如仍觉困难，手术时可使患侧上肢保留可以屈曲肘关节的“活”体位即可。腋窝清扫时应注意的是，行全腋窝清扫一定要彻底，向内侧清扫到腋尖，也就是到半月韧带。我们的病例中，腋尖转移并不少见，腋尖组织要单独送病理。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁，此处以肩胛下脉管系统为界，分为“内三角”和“外三角”，要分别清理。我们常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发。向外要彻底清扫外侧组淋巴结。“内三角”和“外三角”的清扫并不难，从腋静脉下找到深筋膜，在肌肉表面，提起此深筋膜向下清扫就很容易。

血管神经的解剖和保留

一、动脉

根据与胸小肌的位置关系可将腋动脉分3段，胸小肌的内侧、背侧和外侧，相当于淋巴结分组的3个水平。腋动脉在胸小肌的内侧仅发出一支胸最上动脉；在胸小肌的背侧发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉两支，胸肩峰动脉的胸肌支穿过胸大肌进入乳腺，在行保留胸大肌切除胸小肌的改良根治术时，不应结扎切断此动脉；腋动脉在胸小肌的外侧发出肩胛下动脉，其在肩胛下肌下缘处发出，走向后下方，发出旋肩胛动脉后下行，即称胸背动脉，营养背阔肌和前锯肌。腋动脉的分支在乳腺手术中是重要的解剖标志，熟悉掌握其走行，便于手术中的保护。

二、静脉

主要应注意腋静脉的变异，有下面几种情况：肱静脉和贵要静脉汇合点高，手术时可见到两条粗细相等的静脉；头静脉注入腋静脉时夹角小，则亦可见到粗细相等的2或3条静脉；腋静脉在腋动脉后方；腋动、静脉相互缠绕；肩胛下静脉位置较浅。手术时应仔细辨认，避免损伤血管。

三、神经

乳腺癌手术时，在术野中可见到胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经、胸背神经和肋间臂神经。以往手术时更多注意淋巴清扫的彻底，而忽视对胸肌神经的保护，以至虽然保留了胸肌，但术后胸肌萎缩，失去了应有的意义。

保留肋间臂神经的问题过去曾被忽视，认为保留该神经不利于腋下清扫，可增加乳腺癌局部复发或转移的危险。因此，不保留此神经的病人常常术后感觉患侧上臂及腋后部皮肤有疼痛、麻木、烧灼感等不适症状。这种难以用药物及其他方法控制的感觉异常已成为病人长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一，对肿瘤病人心理及生活质量的影响巨大。在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可有效地防止术后上臂内侧皮肤感觉障碍，能明显改善病人术后生活质量，且手术时间不长、难度不大，并不增加复发率，应作为一种常规方法施行。保留肋间臂神经操作时，寻找该神经可有3种方法：经腋静脉下方途径(中间途径)；经其起始部途径(顺行途径)；经背阔肌途径(逆行途径)。中间途径，在找到腋静脉后向下清除腋下组织，在距腋静脉下缘2 cm处常可看到横行的琴弦样条索状物。如看不到，可向外牵拉已切下的乳腺标本，则多可看到绷起的条索状物，即为肋间臂神经，可顺行解剖之，最快2～3 min 即可完成解剖。如淋巴结肿大与之粘连紧密无法分离时，为保证清扫彻底性．应放弃保留；如遇单干分支或多干型者无法全部保留，应尽量保留其中一支(最好是上支)。手术时手法尽量轻柔，避免粗暴牵拉造成神经损伤。

手术刀与电刀的不同特点与应用

普通型手术刀与电凝手术刀各有优点。普通型手术刀刀刃锐利、切开创面整齐，手术经验丰富者可显露神经血管。电刀操作时不易掌握深浅，易损伤创面和组织，但好的电刀，输出功率稳定，以刀尖在欲切割的组织表面划过，切忌明显地接触到组织，达到与普通型手术刀相同的准确切割效果。

在术野狭小的高位区，若要确切、干净地清除淋巴结，需要清楚的解剖知识和熟练的外科技术，此时便显示电刀优势。如以手术刀或手术剪解剖，易损伤软组织中细小血管而形成局部渗血，需要用钳子或镊子夹住出血处，电凝止血，但下一步切割后又出血，往往重复上述步骤，无法继续前行。而应用电刀，操作一如既往，当然就电刀的使用来说，个人的手感和娴熟的技术需要训练、积累和悟性。电刀操作确实较运用普通型手术刀时有困难和风险，尤其在应用质量较差、输出功率不稳定的电刀，掌握起来尤需小心。但只要用心体会，熟练应用电刀是应该可以做到的。

手术操作技巧

手术操作技巧可分为两部分，一部分为纯手术技巧，如各种器械的使用，具体操作时的手感和手法。肿瘤手术讲究的是锐性分离，当刀刃在组织上划过时如下面有神经、血管，手术医师应有所感觉，此时应将刀向上轻微提起，避免切到神经、血管；左手运用镊子抓持组织时，其部位和多少也是一重要技巧，抓持部位得当，便于右手的切割，抓持过多可能混有神经、血管。另一部分为相对技术，或可称之为意识，如解剖标志的寻找。外科手术的顺利与否关键在于此。同理，在乳腺癌手术中，关键在于迅速找到那些解剖标志如胸大肌缘、胸小肌缘、背阔肌缘、腋静脉和肩胛下脉管等。特别是在行保乳手术时，从很小的腋下切口进入，欲行腋窝淋巴结清扫时寻找到上面的胸大肌缘、胸小肌缘，下面的背阔肌缘，找到这些解剖标志，进行腋窝淋巴结清扫就容易多了。

乳腺癌根治术

编辑

乳癌根治术是针对乳癌患者采取的常见的外科治疗手段，也是乳癌患者首选的治疗方案。根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。

目录

1切口

2游离皮瓣

范围

超越边界

3切断胸肌

4腋静脉

5淋巴结

6术中出血

皮瓣创面出血

穿支出血

胸肌出血

腋静脉及分支出血

腋尖出血

术后出血

7引流

8缝合

9负压引流

1切口

乳腺癌根治术无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。

缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，且完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。

怎样才能更准确一点哪？

积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。

画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上

部向外推，可同时过线也可。

微创小切口不推荐使用。

2游离皮瓣

有战友对此进行了专题讨论，我简单说几个于术式演变有关的故事，希望能够从中发现一些道理。

很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。游离皮瓣常见问题

范围

许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。

超越边界

在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。

上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。

外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

3切断胸肌

1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌

间隙内。

2、确定劈开胸大肌界限，为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。

3、结扎切断胸肩峰动、静脉。

4、切断胸小肌，先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

4腋静脉

在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：

一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。

二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。

5淋巴结

腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。

方法一、自上而下

切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。

方法二、自内而外。

较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰。现在根据病人病情可以采用乳房改良根治术。保留胸大肌和肋骨，肋软骨，清除皮下脂肪和淋巴结。

6术中出血

皮瓣创面出血

对于菲薄的皮瓣，皮瓣一侧出血以渗血为主，注射止血水后，一般不需特殊处理，压迫即可。电凝需谨慎。

穿支出血

胸大肌胸骨附着点是穿支出血的多发区，主要原因是一、过度靠近胸骨切断，致使血管断端

过短，不好处理。二、切断时过度牵拉胸大肌，致使血管断端回缩或直接将血管撕断。三、钳夹血管过浅、过晚。四、血管切断后轻率地采用直接电凝，不但无法有效止血，还可将血管外露部分破坏。

正确的方法为切断胸大肌止点前，先分离胸大肌与胸壁间隙，将胸大肌向前挑起，自上而下电刀切断，电刀应一层一层地切断胸大肌纤维，几乎每一个肋间都会有一根穿支血管，应提前发现钳夹后切断。即使不能先发现，也应该在切破血管，尚未切断时钳夹，保证能完整钳夹血管断端。

胸肌出血

胸肌腱性止点切断应在靠近止点的腱性部分缓慢电凝切断，尽量直视下彻底止血。胸大肌劈开部分出血，最好采用缝扎止血。电凝虽然可能暂时止血，但是术后上肢活动肌肉收缩或牵拉会再次出血，而且胸大肌劈开部靠近腋窝间隙，皮肤也很难形成有效压迫。

腋静脉及分支出血

常见原因是一、粗暴分离撕裂。二、结扎撕裂。三、剪刀误伤。四、电刀分离。刺激神经后误伤。五、沿背阔肌向上游离过高。

腋尖出血

处理腋尖部淋巴结时，容易出现分离时出血或清除后出血。注意不要将腋尖淋巴结分散清除，应该整块清除。先分离与胸壁间隙，然后分离腋静脉前间隙、淋巴结前间隙，不要试图分离淋巴结上部及尖部间隙，这是血管和淋巴管汇集区，应该结扎切断。

术后出血

术后出现重新切开处理的出血几乎都是胸大肌劈开部出血，应该术中谨慎处理。

7引流

引流管放置应该没有疑义。需要注意的就是引流管末端不要距腋静脉太近，也不要位置太靠外。

近几年我看到越来越多的医生放置两条引流，即在胸骨旁另加一条引流。希望可以提高引流效果，特别是对胸大肌断端出血。

多放一根引流管没问题，问题是这根引流管的位置正好横跨张力最高的皮瓣区，对覆盖在它上面的皮肤形成压迫，经常出现局部皮肤红肿，成为术后疼痛的主要原因之一，特别是这根引流管具有一个圆形的头部时。而它的作用通过引流量可以看出，主要是预防。如果一定要放，建议将皮下部分剪成斜坡半管状，凹面反扣在胸壁上，应该会好受一点。

8缝合

面对30厘米的切口，你有没有信心完美的缝合，你会不会担心缝偏或不对称。我年轻时曾经使用过一种方法，就是牵拉切口两端，在接近中点处缝一针，然后是中点、中点、中点------。这样可以把两侧不对称的切缘差距平均分摊。不知从哪年开始直接从一头缝到另一头。如果你有时间，或者你获得一次缝合乳腺切口的机会并加以珍惜，你应该做全切口的垂直褥式缝合，你会得到非常有效的锻炼和一个漂亮的缝合切口。

9负压引流

加压包扎？负压引流？或两者结合？

我基本上倾向于单纯负压引流，如果说加压包扎可以有更好的压迫止血效果，我宁愿术中多花点心思彻底止血。

接好负压管后，将皮瓣下的液体吸出，使皮下间隙形成有效负压非常重要。用手挤压非常不可靠，应该使用纱布卷，滚动压迫。滚动方向为切口两侧由外滚向切口，切口上由内下滚向外上。抽液完成后，不要忘了用手指在皮瓣上轻轻敲动，不但可以使皮瓣与胸壁之间贴附更为紧密，而且使皮瓣所受张力更均衡的分布。