第一章 基础护理知识和技能

第一章基础护理知识和技能

第一节护理程序（历年常考，而且常结合案例运用。考试重点和难点为护理程序的概念、护理评估、诊断和护理计划）

1.护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，通过对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态，是一个综合的、动态的、具有决策功能和反馈功能的过程。

2.解决问题论为确认病人的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础；信息交流论赋予护士与病人交流能力和技巧的认识，从而确保护理程序的最佳运行。

3.护理程序一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。

4.评估虽然是护理程序的第一步，但是在护理程序实施过程中，还应对病人随时评估，评估贯穿护理程序的全过程。

5.资料的直接来源：护理对象本人，是健康资料的直接来源。包括病人的主诉以及护士对他的观察、体检所获得的资料。

6.资料的间接来源是护理对象的家属或护理对象有关的亲密人员；其他卫生保健人员；护理对象目前或既往的病案记录及各种检查报告；医疗和护理的有关文献资料。

7.交谈是通过与护理对象或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息，同时也可取得患者及家属的信任。交谈可以分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划的交谈。

8.为保证资料的真实、准确，护士需用客观资料对主观资料进行核实。护士在整理资料的过程中，需要分析资料，找出异常的、有临床意义的资料，确定相关因素及危险因素，为确定护理诊断做准备。

9.记录的资料必须反映事实，不能有护士主观的判断和结论；客观资料的描述应使用专业术语；资料记录应全面、及时、准确地反映护理对象的情况，反映不同专科疾病的特点。10．护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标或预期结果而选择护理措施的基础，而预期目标或预期结果是由护士制定的

11.护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。

12.相关因素是指影响护理对象健康状况、引起健康问题的直接因素、促成因素或危险因素，包括病理治疗方面、生理方面、情境方面、年龄方面的因素等。

13.护理诊断常用的陈述方式：PSE公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述现存的护理诊断。PE公式陈述，又叫两部分陈述，多用于“有危险的”护理诊断。P（问题）陈述法，多用于健康的护理诊断。（P：问题problem E：相关因素、病因etiology S：症状和体征symptoms and signs）

14.医护合作性问题是指由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所引起的潜在并发症。

15.护理诊断与医疗诊断的区别：护理诊断的决策者是护理人员，而医疗诊断的决策者是医疗人员。职责范围不同，护理诊断属于护理职责范围内，医疗诊断属于医疗职责范围内。

16.根据马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次的需要，再解决高层次的需要。

17.根据问题的轻、重、缓、急，将多个护理诊断按其紧迫性和重要性进行排序，把对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位。

18.首优问题：是直接威胁患者生命、需要立即行动去解决的问题，排在首位。如“心排出量不足”、“气体交换受损”等。

19.中优问题：虽不直接威胁患者的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。如“体温过高”、“有感染的危险”等。

20.次优问题：指与此次发病关系不大，但在护理过程中可稍后解决的问题。如对于阻塞性肺气肿患者，伴有肥胖，存在的“营养失调：高于机体需要量”等。

21.目标应是通过护理措施达到的，目标应与医疗工作相协调。应让护理对象参与目标的制定，可增强护理对象对自身健康的责任感。对潜在并发症的目标，护士的重点是监测其发生、发展，并积极配合抢救。

22.护理实施通常发生在护理计划之后，但对急诊患者或病情突然变化的患者应立即采取紧急救护措施，然后再书写完整的计划。

23.护士在执行医嘱时，要明确其意义，但对有疑问的医嘱应先澄清后执行；护理措施必须保证安全，预防并发症的发生。

24.护理评价贯穿于护理活动的全过程之中。包括护理评价方式，护理评价内容。是将病人的健康状态与预期目标进行有计划地、系统地比较，并作出判断的过程。

25.评价目标实现程度：实现的程度一般分为：完全实现、部分实现和目标未实现。

26.评价步骤：全面收集资料，进行分析；判断护理效果是否实现；分析目标未实现的原因；对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施；对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施；对新出现的问题，重新完成收集资料、作出护理诊断、制定预期目标及护理措施。

27.护理病案包括病人的基本资料、护理诊断、预期目标、护理措施、评价效果，这些信息均以书面形式记录。一般包括以下5方面的内容：病人入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护理评估单。

28.护理记录单：记录病人的健康状况和护理措施的实施情况。书写时可采用PIO格式进行记录：P：病人的健康问题；I：针对病人的健康问题所采取的护理措施：O：经过护理后的效果。

29.住院病人护理评估单：护士对病人的定期评估内容。病人出院护理评估单：包括健康教育和护理小结。

30.护理小结：在病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，如护理目标是否达到，措施是否落实，效果是否满意，问题是否解决。

第二节医院和住院环境

一、医院的概念、任务和种类（历年常考。重点难点为医院的任务、医院按技术水平划分的三个不同等级及要求）

1.医院是以向病人或特定的人群提供防病治病等医疗护理服务的医疗机构。服务对象不仅包括患者和伤员，也包括处于特定状态的健康人、以及完全健康定期检查的人。

2.医院的任务是“以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作”

3.医院按功能与任务的不同，以及技术质量水平和管理水平、设施条件的不同，可划分为

一、二、三级。每级分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等，共分三级十等。

4.一级医院：如农村、乡、镇卫生院、超市街道卫生院等，是向社区提供卫生服务的基层医院。二级医院：如一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和具有一定规模的厂矿、企事业单位的厂矿职工医院。三级医院：如国家、省、自治区、市直属的市级大医院，医学院的附属医院。

二、门诊部（历年常考。重点难点为门诊护理工作的项目和急诊护理工作的内容）

1.门诊护理工作中的预检分诊：护士接诊时应热情主动，首先简要询问病史，观察病情后，作出初步判断，给予合理的分诊。做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。

2.遇到紧急情况，如高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；门诊结束后，护士回收门诊病案，整理、消毒环境。

3.急诊护理工作的预检分诊：急诊科，应有专人负责出迎病人。预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。

4.遇有危急病人应立即通知值班医生和抢救护士；遇有刑事案件、交通事故、法律纠纷等应立即通知医院的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室。

5.急救药品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，保证急救物品完好率达到100%。

6.医生到达前护士应根据病情快速做出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、止血、给氧、吸痰、建立静脉通道、进行胸外按压和人工呼吸等。

7.在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行，抢救完毕，在6小时内及时请医生补写医嘱和处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。

8.急诊留观时间一般为3~7天。留观室的护理工作包括：护士及时进行入室登记，建立病历，书写病情报告；积极主动巡视病人，密切观察，正确执行医嘱，认真完成各项护理工作，同时做好心理护理。

三、病区（历年必考，为重点内容。重点难点为病区的物理环境的具体要求，常用几种铺床法的目的、方法及步骤）

1.病区病床设置应有利于治疗、护理及维护病人的隐私权，两床之间的距离不少于1米。

2.白天病区较理想的声音强度应维持在35~40dB。声音强度达到50~60dB，可产生相当的干扰。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。超过120dB时，可造成听力丧失或永久性失聪。

3.为保持病区安静，护理人员应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；应定期注润滑油并检查治疗车的轮轴；病室的门、窗、桌、椅脚应钉上橡皮垫；向病人及家属宣传保持病室安静的重要性，共同创造良好的休养环境。

4.一般病室适宜的温度为18~22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22~24℃为宜。病室相对湿度以50%~60%为宜。

5.温度过高时，利于细菌的繁殖，可增加医院内感染的发生率；同时，机体蒸发作用减弱，出汗受到抑制，病人感觉闷热，尿液排出增多，对心肾疾病患者不利。

6.温度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥、咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤为不利。

7.病室应定时开窗通风，每次30min左右。但冬季通风时要注意保暖，避免吹对流风。

8.光线不足可出现眼睛疲劳、头疼、视力受损，影响病人的活动，甚至发生意外。避免阳光直接照射眼睛，以引起目眩等不适；午睡时应用窗帘遮挡光线。夜间睡眠时，可打开地灯或罩壁灯。

9.绿色使人安静、舒适；白色反光强，易刺激眼睛产生疲劳，易使人感到冷漠、单调；浅蓝色使人心胸开阔、情绪稳定等。

10.防止和消除一切不安因素，如病室、浴室、厕所地面应防滑，减少障碍物，并设呼叫系统；走廊、浴室、厕所应设置栏杆。对烦躁不安、意识不清、婴幼病儿、偏瘫等病人，应使用床档、约束带等进行保护。

11.建立良好的护患关系：护理人员应尊重病人，不论病人的年龄、性别、职位、信仰、文化背景、经济状况及远近亲疏，都要一视同仁。

12.铺好的病床要求舒适、安全、实用、耐用。

13.备用床的目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。移开床旁桌距床约20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾约15cm；枕头四角充实，开口背门。

14.病室内如有病人进行治疗、护理或进餐应暂停铺床；动作要轻、稳，以免尘土飞扬；遵循节力原则；备齐物品，按序放置，避免多次走动；铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲，两脚左右或前后分开，扩大支撑面，有利于保持身体的稳定性。15.暂空床的目的：共暂时离床的病人使用；保持病室整洁；迎接新病人。在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1/4，再扇形三折于床尾；必要时加铺橡胶单、中单，上端距床头45~50cm。

16.麻醉床的目的：便于接受、护理麻醉手术后病人；保证病人安全、舒适，预防并发症；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染。

17.铺麻醉床时，根据病情铺橡胶单、中单，如需铺在床头，上端与床头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，铺在床尾，下端与床尾平齐；盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门；枕头横立于床头开口背门；床旁椅放在盖被折叠同侧；将全身麻醉护理盘放置于床旁桌上；输液架放置于床尾，其他用物按需放置。

第三节入院和出院病人的护理

一、入院病人的护理（历年常考，较为重要。重点难点为入院的过程及护理措施；分级护理的内容）

1.病人或家属持门诊或急诊医生签发的住院证到住院处办理入院手续。住院处接收病人后，立即电话通知病区护士做好接收新病人的准备。

2.对于危、急、重症病人以及即将分娩者可酌情免浴；对虱、虮者，先进行灭虱处理，再进行卫生处置；对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置；贵重物品和病人换下的衣服交家属带回，或暂时存放在住院处。

3.护送病人入病区，根据病情可采取步行，也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全、保暖，必要时的治疗（如输液、吸氧等）不能中断；对外伤病人要注意卧位。

4.用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写住院病历眉栏及各种表格，用红色水笔在体温单40~42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间，按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历，填写入院登记本、诊断小卡、床位卡或床头卡；进行入院评估，填写入院护理评估单。

5.病人如病区后，护士应立即与护送人员进行交接，对语言障碍、意识不清的病人或婴幼儿等，需暂留陪送人员，以便详细询问病史；病人入病室后，密切观察病情变化，积极配合抢救，作好护理记录。

6.特级护理适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。需安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。

7.一级护理适用于病情危重，需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、昏迷、早产儿等，要求每15~30min巡视病人一次，观察病情及生命体征。病情危重，需绝对卧床休息的病人。

8.二级护理适用于病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者以及年老体弱、慢性病不宜多活动者等，要求每1~2小时巡视病人一次，观察病情。病情较重，生活不能自理的病人。

9.三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理的病人，如一般慢性病、疾病恢复期、手术前准备阶段等，要求每日巡视病人2次，观察病情。病情较轻，生活基本能自己的病人。