恶性胸腺瘤的病理分型及CT诊断

恶性胸腺瘤的病理分型及CT诊断

蒋小冬夏淦林冯峰

（南通市肿瘤医院影像科江苏南通226361）

摘要目的：探讨病理分型及CT表现对恶性胸腺瘤的诊断价值。方法：回顾性分析20例恶性胸腺瘤患者病

理资料及CT征象。结果：20例恶性胸腺瘤B1型5例，B2型2例，B3型3例，C型10例。心脏大血管受

侵17例，主要表现为肿块的心脏大血管接触面（mass-cardiovascular interface，MCI）呈灌铸型生长，纵隔胸膜-肺受侵18例，主要表现为肿块-肺接触面（mass-pulmonary interface，MPI）增厚呈尖角或锯

齿征。C型较B型更具侵袭性，转移多见。结论：根据恶性胸腺瘤的特征性CT表现，可以做出正确的诊断。关键词：恶性胸腺瘤； X线计算机；组织病理学

CT Diagnosis and Classification of Malignant Thymoma

JIANG Xiao-dong,XIA Gan-lin,FENG Feng

(Department of Radiology,Nantong Tumor Hospital,Jiangsu Province,Nantong

226361,China)

Abstract 0bjective: To explore the performance of pathology and CT diagnosis of malignant thymoma. Methods:We retrospectively analyzed of 20 cases of malignant thymoma in patients with pathological data and CT sings.Result: The results revealed classification Type B1 in 5, Type B2 in 2, Type B3 in 3, Type C in 10. Heart and great vessels invasion in 17 cases,mass-cardiovascular interface with freezing sign, Mediastinal pleura-pulmonary invasion in 18 cases,mass-pulmonary interface with irregular and sharp shape. The type C is higher invasiveness and distant metastasis than type B. Conclusion: According to the characteristic of malignant thymoma CT signs,can make the correct diagnosis.

Key words: Malignant thymoma;X-ray computed; Histopathology

胸腺瘤是前纵隔的常见肿瘤之一,由于存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使其在生物学行为上表现为低度或潜在恶性。目前,胸腺瘤的组织学分类方法较多,不利于外科治疗方式的选择及术后辅助治疗。笔者对恶性胸腺瘤的CT特征以及与WHO组织病理学分型关系进行探讨。

1、材料与方法

1.1临床资料收集2005-2009年经手术或穿刺活检病理证实的恶性胸腺瘤20例，其中7例经手术切除，4例剖胸探查，9例穿刺活检。其中男13例，女7例，年龄27-71岁，平均48.7岁。临床上有不同程度胸闷、胸痛、咳嗽、乏力等症状，部分呈渐进性加重，5例因上腔静脉综合征就诊，1例合并重症肌无力，1例体检发现。

1.2检查方法使用Siemens Sensation 4多层螺旋CT扫描仪行平扫和增强扫描。范围从胸廓入口到横膈，层厚5-6mm，感兴趣区用1-3mm薄层扫描，运用工作站行血管重建和多平面重建（MPR），进一步显示胸腺瘤与纵隔血管的关系。增强用优维显100ml，注射速率

2.0-

3.0ml/s。重点观察肿瘤的形态、密度、边缘及周围肺组织和心脏大血管的关系，同时观察有无胸膜种植、肺转移及远处转移。病理学分型参照WHO（1999）[1]胸腺组织病理分型方法分为：A、AB、B(B1，B2，B3)、C型。纵隔分区按九分法划分。

2、结果

2.1病理结果 B1型5例，B2型2例，B3型3例，C型10例。

2.2CT表现部位：20例均位于前纵隔，其中位于上纵隔2例，中纵隔2例，中上纵隔8例，中下纵隔4例，上中下纵隔4例。突向两侧胸腔7例，左侧胸腔10例，右侧胸腔3例。突入胸廓入口2例。形态：分叶状及不规则形16例（B 型9例，C型7例），圆形3例，三角形1例，包膜完整5例，不完整15例。大小：最大径1.6-16.3cm，小于5cm 2例，5-10cm 14例，大于10cm 4例。密度：均匀1例，不均匀19例，点状钙化5例，囊变11例。增强表现：17例增强1例呈均匀强化，16例呈不均匀强化。纵隔脂肪：侵犯17例，脂肪间隙存在3例。心脏大血管结构侵犯：17例显示心脏大血管结构受侵，肿块的心脏大血管接触面（MCI）呈灌铸型生长改变（见图1-4）,6例合并心包积液。纵隔胸膜-肺侵犯共17例：主要表现为肿块-肺接触面（MPI）呈尖角或锯齿征（见图2、3、5）。15例同时有MCI 及MPI改变。4例胸骨受侵（见图3）。9例出现胸水，其中2例有胸膜种植。8例锁骨上或纵隔淋巴结转移。肝转移2例，肾上腺转移1例。WHO病理分类与CT表现对应关系见表1。

表1 WHO病理分类各型与CT表现对应关系

B1型（例）B2型（例）B3型（例）C型（例）

MCI侵犯 4 2 3 8

MPI侵犯 3 2 3 8

胸骨或胸壁侵犯 1 0 1 2

胸膜转移0 0 0 2

淋巴结转移0 0 2 6

肺内或远处转移 1 0 0 8

3、讨论

3.1病理分型传统分类根据细胞类型将胸腺瘤分为上皮细胞型、淋巴细胞型、混合细胞型和梭形细胞型。之后Levime和Rosai[2]等根据肿瘤的侵袭性和肿瘤细胞的异型性将胸腺瘤分为良性胸腺瘤和恶性胸腺瘤，其中恶性胸腺瘤又分Ⅰ型、Ⅱ型。近年来WHO将胸腺瘤分为A、B、C三型 ,其主要标准是:A型肿瘤上皮细胞呈梭形或椭圆形；B型肿瘤细胞呈树突状或上皮样；具有上述两者特征的称为AB型。其中根据逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞比例以及肿瘤上皮出现异型性的情况将B型又分为B1、B2和B3三个亚型。另一大类非器官样的胸腺癌由于其形态大致与胸腺外的同类肿瘤相似 ,而称之为C型胸腺瘤。从表2可知A、AB型为良性胸腺瘤，B型和C型为恶性胸腺瘤，其中C型为传统胸腺癌。

表2 WHO的组织学分类与以往分类的比较

临床病理分类WHO分类传统分类

良性胸腺瘤 A 梭形细胞型

AB 混合细胞型

恶性胸腺瘤Ⅰ型B1 淋巴细胞为主型

B2 皮质型

恶性胸腺瘤Ⅱ型B3 上皮细胞型C 胸腺癌

3.2恶性胸腺瘤的临床及CT表现

3.2.1临床表现

恶性胸腺瘤常因肿块压迫邻近组织和器官，临床上多有胸骨后疼痛、呼吸困难、胸闷咳嗽及全身不适等症状。部分可出现上腔静脉综合征，本组出现率为25%（5/20），虽然比例不高，但却是这部分病人就诊的直接原因。胸腺瘤可合并自身免疫性疾病，如重症肌无力、单纯性红细胞再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、低丙种球蛋白血症等，重症肌无力是其中最常见的，也是胸腺瘤的一个重要特征。在所有类型胸腺瘤中，重症肌无力与恶性胸腺瘤并无明显关联，而B型胸腺瘤与重症肌无力的相关百分比是最高的，高达77％[3]。但本组病例仅1例出现肌无力症状（1/20），低于文献报道，可能与样本数较少有关。

3.2.2 CT征象

恶性胸腺瘤具有诊断意义的CT征象有：1、病变部位：肿瘤位于前纵隔，前中上纵隔最多见,可偏向一侧或突向双侧肺野,可向中后纵隔浸润生长，部分可延伸至心膈角区、膈面。少数可同时累及前上、中、下纵隔。2、病灶大小与形态：肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性,肿块越大,胸腺瘤的恶性程度可能越高。肿瘤形态多不规则,多呈分叶状。本组9例B型及7例C型胸腺瘤轮廓均不规则或分叶,比Tomiyama等[4]报道B型及C型胸腺瘤轮廓不规则或分叶为75%稍高。3、肿块密度：内部密度不均匀,囊变坏死多见,少数可见钙化。张永林等[5]研究认为, 肿瘤的低密度灶40%是由于囊性变或坏死形成的,本组得出的结论为55%。增强后坏死囊变部分不强化，实质部分由于血供丰富呈明显不均匀强化。4、侵犯心脏大血管及邻近脂肪间隙：肿块以直接侵袭生长的方式向邻近组织生长，直接侵犯大血管，纵隔内脂肪间隙及隐窝可被肿瘤组织填充。增强扫描显示大血管被推移、包绕或致明显狭窄，MCI呈灌铸型生长。5、纵隔胸膜-肺侵犯：纵隔胸膜呈结节或饼样增厚，增强后呈轻中度强化，MPI呈尖角或锯齿征。6、胸膜种植：表现为远隔胸膜区胸膜不均匀增厚或结节样突起，多伴胸腔积液。7、心包受侵或转移，肿瘤直接侵犯心包，有时可伴心包积液。8、胸骨直接受侵或转移，胸骨直接受侵最多见，溶骨性或成骨性骨质破坏均可见。9、淋巴结转移，本组病例以纵隔及锁骨上淋巴结转移最常见。10、血行转移：可见肺、肋骨、肝脏及肾上腺转移。

据表1可知，B、C型胸腺瘤MCI、MPI侵犯均多见，由此可见，MCI呈灌铸型生长及MPI呈结节锯齿征是诊断恶性胸腺瘤侵犯周围结构的可靠征象[6]，本组7例手术切除及4例剖胸探查所见，均支持我们的判断。C型胸腺瘤肺内转移、淋巴结转移及远处转移较B型明显多见，表明C型胸腺瘤较B型胸腺瘤更具有生物学恶性及侵袭性，符合文献报道[7]。

以上征象可单独或多个同时存在。总之，当我们遇到前中上纵隔较大的分叶状肿块，侵犯邻近血管，边缘呈尖角或锯齿改变的，并有远处转移时高度提示C 型胸腺瘤。但是坏死囊变，瘤内钙化，胸腔积液，胸膜侵犯，心包积液，以及邻近纵隔脂肪的侵犯，无助于区别B型和C型胸腺瘤。

3.3鉴别诊断

1、良性胸腺瘤：良性胸腺瘤体积一般较小，形态规则，包膜完整，周围脂肪间隙清晰完整，很少发生胸膜种植、淋巴及血行转移。

2、淋巴瘤：淋巴瘤一般发病年龄较轻。除纵隔外常伴颈部及其它组淋巴结肿大，呈多发结节或融合成块，增强后多轻度不均匀强化，其中有结节样明显强化区，环形强化对淋巴瘤定性诊断有帮助[8]。

3、纵隔型肺癌：多数最大径位于肺内，与纵隔呈锐角相交，肿块与纵隔多有透

亮线，肿块多有分叶、毛刺，远处转移较恶性胸腺瘤多见。

4、胸腺增生：胸腺增生患者胸腺弥漫增大，形态保持正常，与纵隔轮廓保持一致，无结节及肿块形成。

5、畸胎瘤：成熟畸胎瘤常混杂有脂肪、钙化、骨骼或牙等成分,较有特征,易于鉴别，实性畸胎瘤缺乏典型征象诊断较困难,需借助穿刺活检以明确诊断。

参考文献

[1] Rosai J, Sobin LH. World Orgnization International Histological Classification of Tumours. [M] .Berlin and

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[2] Levine GD,Rosai J.Thymic hyperplasia and neoplasia:a review of current concepts[J].Hum

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2001;176(2):433–439.

[4]Tomiyama N ,Johkoh T ,Mihara N ,et al . Using the World Healt hor Ganization Classification of Thymice

Pit helia lneoplasmstode 22 Scribe CT Findings[J] . AJR ,2002 ,179 (4) :881-884.

[5] 张永林,马天云,侯俊棋,等. 侵袭性和非侵袭性胸腺瘤的CT特征. 医学影像学杂志, 2004, 14(10):

862–863.

[6] 王丰胸腺瘤多层螺旋CT影像与病理学分型的相关性研究.临床放射学杂志,2007,26(9):880–882.

[7]Kondo K, Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinicalstudy of 1320 patients from Japan.

Ann Thorac Surg, 2003, 76(3): 878-884.

[8] 李铁一. 中华影像医学. 呼吸系统卷[M ]. 北京:人民卫生出版社,2002. 402-403.

图1 B1型胸腺瘤：前中纵隔类圆形肿块，侵犯左侧胸壁，病灶部分坏死囊变，实质部分呈明显不均匀强化，MCI呈灌铸型生长，MPI尚光整。左侧第3前肋转移合并骨折。

图2 B2型胸腺瘤：前中上纵隔分叶状肿块，局部坏死囊变，MCI呈灌铸型生长，上腔静脉及气管受压变窄。MPI呈尖角及锯齿征。

图3 B3型胸腺瘤：前中纵隔浅分叶状肿块，邻近胸骨受侵，MCI呈灌铸型生长，MPI呈锯齿征。

图4 C型胸腺瘤：前中纵隔分叶状肿块，邻近胸膜增厚，远隔胸膜呈结节状（转移）。MCI

呈灌铸型生长。

图5 C型胸腺瘤：前中上纵隔分叶状肿块，实质部分均匀强化，上腔静脉受侵变窄，胸壁水肿。MCI呈灌铸型生长，MPI见锯齿征。右侧胸腔积液。

图6 C型胸腺瘤：两肺多发转移。