心力衰竭患者如何合理使用利尿剂.doc
心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？
来源：医脉通心血管
导读
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对
ACEI 的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低
血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？
利尿剂的适应证和禁忌证
适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。
禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；② 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或
存在不良反应。
利尿剂的分类及药物特征
表 1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征
袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 40mg 呋塞米、 10mg 托拉塞米、 1mg 布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿
剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更
好。
噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯
噻嗪 100mg/d 已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR ＜ 30ml/
（m in?1.73m2 ）] 患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用
量超过 80mg ）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+ 分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
血管加压素V2 受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2 受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能
损害倾向患者。
利尿剂使用方法
1.射血分数降低性心力衰竭
由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重
0.5 ～ 1.0kg 为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时
调整剂量。
每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～ 2 周后应复查血钾和肾功能。
表 2 慢性 HF-REF 常用利尿剂剂量
2.射血分数保留性心力衰竭
（1）HF-PEF 急性失代偿期
大多数 HF-PEF 患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴Ⅰ型或Ⅱ 型呼吸衰竭。此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。
首次剂量一般为呋塞米40mg 、布美他尼1mg 、托拉塞米20mg 静脉注射，根据 1 小时尿量调整随后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量40mg 后每小时可再次静脉注射80mg ，或以每小时40 ～60mg 持续静脉泵入，直至利尿效果满意，每日最大累计用量可达1g 。
在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压≥100mmHg ），可加用基因重组人脑利钠肽
（rh-BNP ），以 0.01 μg/（kg?min ）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量 1.5 ～2μg/kg 缓慢静脉注射；若患者
合并低钠血症，可口服托伐普坦7.5 ～15mg ，常可表现出较好的利尿效果。
病情缓解后改用口服利尿剂。
（2）HF-PEF 慢性稳定期
口服维持剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪25 ～50mg/d 或呋塞米 20 ～40mg/d 或布美他尼0.5 ～1mg/d 或托拉塞米 10 ～20mg/d ，防止水钠潴留再次发生和心力衰竭急性加重。
3.右心衰竭
患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时，建议给予利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂，
但需注意利尿强度不宜过大，以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。对于
COPD 所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。
4.终末期心衰
常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于
有明显液体潴留的患者。在药理学特点上，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。但临床推荐使用剂量为
160mg/d 。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪
100mg/d 已达到最大效应，再增量也无效。
终末期心力衰竭患者常合并低钠血症，抗利尿剂激素异常分泌是其重要机制之一。新型利尿剂托伐普坦推
荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可
显著改善充血相关症状，目前的证据未发现该药有严重短期和长期不良反应。
5.急性心力衰竭
袢利尿剂：适用于急性心力衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。袢利尿剂如呋塞
米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选并及早应用。常用呋塞米，
宜先静脉注射 20 ～ 40mg ，继以静脉滴注 5 ～40mg/h ，其总剂量在初始 6 小时不超过 80mg ，初始 24 小时不超过 160mg 。亦可应用托拉塞米 10 ～20mg 静脉注射。如平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉给药剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可
显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量由 7.5 ～15.0mg/d 开始，疗效欠佳者逐渐加量
至 30mg/d 。
不良反应及处理
1.电解质丢失
出现低钾血症和低镁血症时可增加 ACEI/ARB 剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时应注意
区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿
剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。
2.低血压
出现低血压（收缩压＜ 90mmHg ）时，应区分容量不足和心力衰竭恶化，多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮
食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者，应纠正低钠及低血容量水平。
发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管
扩张剂（如硝酸酯、CCB ）的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。
3.肾功能恶化
可能原因包括：① 利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；② 心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性药物，如非甾体消
炎药，包括COX-2 抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。
利尿剂治疗中出现血肌酐/尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。4.高尿酸血症
对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消
炎药。
5.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗
临床处理包括：
①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；
②改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；
③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；
⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；
⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；
⑦加用托伐普坦；
⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽；
⑨考虑超滤治疗。
参考文献：心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.2016 年第 8 卷第 9 期
心力衰竭患者如何合理使用利尿剂
心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？ 来源：医脉通心血管 导读 恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？ 利尿剂的适应证和禁忌证 适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。 禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。 利尿剂的分类及药物特征 表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征 袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。 噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。 保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 利尿剂使用方法 1.射血分数降低性心力衰竭 由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。 一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。 每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。 表2 慢性HF-REF常用利尿剂剂量 2.射血分数保留性心力衰竭 （1）HF-PEF急性失代偿期 大多数HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。 首次剂量一般为呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg静脉注射，根据1小时尿量调整随后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量40mg后每小时可再次静脉注射80mg，或以每小时40～60mg 持续静脉泵入，直至利尿效果满意，每日最大累计用量可达1g。 在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压≥100mmHg），可加用基因重组人脑利钠肽 （rh-BNP），以0.01μg/（kg?min）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量1.5～2μg/kg缓慢静脉注射；若患者合并低钠血症，可口服托伐普坦7.5～15mg，常可表现出较好的利尿效果。
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂 （1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。 （2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。 （3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。 表32-3 利尿剂抵抗原因 （5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒期灌注，由此导致每搏量和心输出量下降，特别见于严重心衰和以舒功能不全为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。
利尿剂在心力衰竭治疗中的应用
利尿剂在心力衰竭治疗中的应用 发表时间：2011-05-16T14:31:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：车琳[导读] 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下。 车琳（黑龙江省医院道外院区 150056） 【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)5-0226-01 【关键词】利尿剂心力衰竭治疗 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下，无法满足组织代谢的需要，以至于静脉回流受阻，器官瘀血及动脉系统灌注不足的一种复杂的临床综合征，简称心衰。心力衰竭是各种病因所引起心脏病的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。主要特点是呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。又有体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。这些异常都可以造成患者体力下降，影响生活质量。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。 1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 利尿剂可以抑制肾小管特定部位对Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，减轻心力衰竭时Na+、水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。至今利尿剂是唯一可以充分控制心力衰竭液体潴留的治疗药物，可尽快减轻患者的临床症状，于数小时或数日内减轻肺水肿和外周性水肿，相反洋地黄、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等心衰治疗药物可能需要数周或数月方能显效。因此，利尿剂的利尿作用是强心剂、β受体阻滞剂及ACEI所不可比拟的，是唯一能够最充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。故合理应用利尿剂是采用其他药物治疗心力衰竭的基础。临床研究表明利尿剂仅能对抗Na+、水潴留，抑制肾小管回吸收Na+和水，排除体内多余的水分，能够改善心力衰竭患者的临床症状，但不降低其死亡率。 2 临床常用利尿剂 2.1噻嗪类目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与储钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25～50mg，1日3次；氯噻酮100～200mg，隔日服一次。 2.2 襻利尿剂作用快而强，静脉注射可在5～10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于亨利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：呋塞米(速尿)20～40mg口服，每日2～3次，肌内或静脉注射，每日1～2次；利尿酸钠25～50mg，静脉注射，每日1次；丁苯氧酸作用部位与副作用同呋塞米(速尿)，对呋塞米(速尿)有耐药性者可用，剂量lmg，每日2次，口服。 2.3 保钾利尿剂 作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用(与ACEI联合应用)，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：螺内酯(安体舒通)20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服。 2.4 碳酸酐酶抑制剂 常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25～0.5g，每日1次，口服。 3 利尿剂在心力衰竭中的应用 对心力衰竭一般可按病情选用利尿剂 3.1 NYHA心功能I级患者不用利尿剂。心力衰竭轻度者一般以噻嗪类为首选，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者，必要时加用潴钾利尿剂；中度以上心衰者多需应用袢利尿剂方能奏效；重症或伴有肾功能不全者宜选用丁尿胺或速尿；急性心力衰竭伴肺水肿则首选静脉推注袢利尿剂速尿；顽固性水肿选用作用部位不同的利尿剂联合使用。 3.2 由于急性左心衰竭、肺水肿时血流动力学不稳定，是危及患者生命的临床急症。利尿剂在急性左心衰竭、肺水肿治疗中起到十分重要的作用。它可以在短时间内减少有效循环血量，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏前负荷，改善患者临床症状。 3.3 对于慢性心力衰竭患者，除NYHA I级外，其余等级心功能不全患者均需利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好。由于利尿剂可激活内源性神经内分泌因子活性，尤其是RAAS，因此应与ACEI(或ARB)联合应用，可有较好协同作用。应用利尿剂过程中应每日监测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标。利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加，以每日体重减轻0．5～1．0kg为宜。 3.4 使用剂量宜由小到大，个体化给药，间隔使用利尿剂，合并低血压或休克者，在血压回升前不宜使用利尿剂。利尿剂不宜长期单独用于治疗心力衰竭，一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。利尿要适度，过度利尿会引起血容量减少和心排血量减少，引起低血压和肾功能损害，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统和肾上腺素能系统，对心肾功能产生不良影响。 4 利尿剂药物作用及副作用 大多数利尿药都作用于肾小管的不同部位，抑制不同离子重吸收，从而起到利尿作用。但在临床应用中，容易引起各种电解质紊乱，如低钾、低氯、低钠离子紊乱，其中以低钾最常见，尤以长期、大量使用利尿剂更易出现。长期使用大量高效利尿剂还可引起低镁、低钙。同样，长期使用保钾利尿剂可发生高血钾症。利尿药在引起电解质紊乱的同时，常常伴有低钾低氯性碱中毒。碱中毒则不利于利尿。碳酸酐酶抑制剂可引起酸中毒。速尿、利尿酸、布美他尼、噻嗪类利尿剂及螺内酯类利尿剂，均可引起尿酸盐潴留。有痛风病史的患者应慎用，以免诱发痛风。速尿、噻嗪类可使胰岛素分泌减少，引起血糖升高。糖尿病性心力衰竭患者应慎用。噻嗪类利尿剂干扰了糖代谢的诸多环节，可使血胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白明显增加，高密度脂蛋白趋于下降。速尿及螺内酯类可引起胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。静脉注射速尿可发生胃肠道出血。 参考文献 ［1]金兰.慢性心力衰竭的药物治疗［J］.中国实用内科杂志，2004，24（1）:11-13.
心力衰竭治疗的基石利尿剂
心力衰竭治疗的基石：利尿剂 利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。 一、心衰与水、钠潴留 肾血流的减少和一系列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有效血流量的减少与心排出量的下降相平行。肾脏对慢性心衰心排出量下降的反应为水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌酐)排泄的减少及钾和镁从尿液丢失增加，这也是构成慢性心衰临床症状的主要成分。未经治疗的慢性心衰患者，身体的总钠量比正常增加5％到40％，水分增加5％到45％；而机体的总钾量则减少5％到20％。 心衰患者肾脏钠的潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。心排出量、有效血容量和肾血流量的降低遂使肾小球出球小动脉的血管张力增加，肾小球滤过分数增加，导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高，静水压降低，使NaCl-H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨酸升压素升高的介入。 二、利尿剂的种类及作用部位 常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜0．08ml／s(5 ml／min)＝者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5 ml/s(30 ml／min)]时遂丧失其利尿效果。因此，襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。 三、临床应用 利尿剂在心衰治疗中不可少：(1)与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此，长期、恰当地使用ACEI和β—受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的一关键要素。利尿剂用量不足造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加用β-受体阻滞剂的风险；但利尿剂用量过大则会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。因此，恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心衰措施的基础。 1．适宜利尿剂治疗选择：心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者一般皆应给予利尿剂。但利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 2．利尿剂起始和维持：从小剂量开始，如呋塞米每日20-40mg，逐渐增加剂量，以增加尿量，使体重每日减轻0．5 kg—1．0kg。氯噻嗪优先选用于伴有高血压病的心衰患者，多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(每日≤3g)。利尿剂治疗中若出现电解质平衡失调应积极予以处理，但不停用利尿剂。加用小剂量留钾利尿剂比补充钾和镁更为有效和容易耐受。如果在
心衰治疗中利尿剂使用方法
心衰治疗中利尿剂使用方法 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。这是因为： （1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退； （2）利尿剂控制液体潴留最有效； （3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。 临床应用 适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。 起始和维持 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整
利尿剂剂量的指标。适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。 制剂的选择 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无益。 联合应用 应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 剂量不当 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反 应如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。 利尿剂抵抗 当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40
心力衰竭利尿剂合理应用
心力衰竭利尿剂合理应 用 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
4．利尿剂 （1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。 （3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF 患者优先考虑使用。在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。 （4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引
起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。 表32-3利尿剂抵抗原因 （5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。它们包括：神经内分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒张期灌注，由此导致每搏量和心输出量下降，特别见于严重心衰和以舒张功能不全为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。 表32-4利尿剂抵抗的治疗对策
心力衰竭治疗的基石：利尿剂
心力衰竭治疗的基石：利尿剂利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。 一、心衰与水、钠潴留 肾血流的减少和一系列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有效血流量的减少与心排出量的下降相平行。肾脏对慢性心衰心排出量下降的反应为水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌酐)排泄的减少及钾和镁从尿液丢失增加，这也是构成慢性心衰临床症状的主要成分。未经治疗的慢性心衰患者，身体的总钠量比正常增加5％到40％，水分增加5％到45％；而机体的总钾量则减少5％到20％。 心衰患者肾脏钠的潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。心排出量、有效血容量和肾血流量的降低遂使肾小球出球小动脉的血管张力增加，肾小球滤过分数增加，导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高，静水压降低，使NaCl-H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨
酸升压素升高的介入。 二、利尿剂的种类及作用部位 常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜ 0．08ml／s(5 ml／min)＝者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5 ml/s(30 ml／min)]时遂丧失其利尿效果。因此，襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。 三、临床应用 利尿剂在心衰治疗中不可少：(1)与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此，长期、恰当地使用ACEI和β—受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的一关键要素。利尿剂用量不足造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加用β-受体阻滞剂的风险；但利尿剂用量过大则会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危
利尿剂的使用注意事项复习进程
利尿剂的使用 利尿药的分类 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。按其效能和作用部位分为三类。 1．高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。该药能特异性地与C1-竞争K+ -Na+ -Cl-共同转运载体蛋白的Cl- 结合部位。高效利尿药使K＋的排泄增加，Cl-的排出量超过Na＋。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:①代谢性碱中毒;②脱水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。③其他潜在不良反应包括耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。 2．中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药。 氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似。药理作用为：①利尿作用。抑 制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。②抗尿崩症作用。主要与抑制磷酸二酯酶的作 用有关；还因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量。③降压作用。其不良反应表现为：①电解质紊乱。②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。③代谢变化与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关，如高血糖、高脂血症。④其他，如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等。 3．低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿药，如乙酰唑胺等。 螺内酯的化学结构与醛固酮相似。螺内酯与醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质的合成，抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+、留K+作用。其不良反应较轻，可引起头痛、困倦与精神紊乱等。有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症等。 氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收。长期服用可致高钾血症。利尿药的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。②慢性心功能不全的治疗。③高血压的治疗。④加速某些毒物的排泄。⑤尿崩症。⑥特发性高
利尿剂在急性心衰中的应用技巧
利尿剂在急性心衰中的应用技巧 心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音和外周性水肿等体征。体液潴留是心衰患者的主要挑战，它导致心脏功能失代偿，是患者住院和重复住院的主要原因；同时体液潴留可能恶化预后；加剧心室重构和功能不全。美国全国急性失代偿性心力衰竭注册研究（ADHERE）：105000例急性左心衰患者，89％患者呼吸困难、68％肺部有啰音、66％存在外周水肿。众所周知，目前心衰的认识已由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗，进展为对神经内分泌的改变，这是心衰治疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的地位仍然非常重要。尽管利尿剂目前尚无改善预后的证据，但利尿剂改善症状，起到的作用可谓是“基石”样作用。无论是欧美指南，还是中国2014年心衰指南，均强调去除体液潴留是心衰治疗第一步。 1.利尿剂的作用机制 在急性心衰治疗过程中需要掌握应用利尿剂的技巧和方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制：
各种利尿剂在肾小管内的作用位点 这是不同利尿剂在肾小管的作用位置，大多数作用在离子泵上，利尿同时排钠排钾。只有醛固酮拮抗剂和托伐普坦是受体拮抗剂，新的指南已经将醛固酮拮抗剂从利尿剂中转划到神经激素受体拮抗剂。其实托伐普坦也兼具利尿和神经激素受体拮抗作用，只是目前它利尿的效果被更好证明，排水不排钠。临床上急性心衰的利尿剂选择以袢利尿剂作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。袢利尿剂应用呈剂量依赖性增加钠排泄15－25％（噻嗪类为5－10％），并增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）。另外在肌酐清除率（CrCl）<30－40时，噻嗪类利尿剂无效。因此，袢利尿剂是优选应用于多数急性心力衰竭患者的利尿剂。 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，作为利尿剂在急性心衰领域的地位通常是作为大剂量袢利尿剂无效的情况下联合使用的药物。醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），心衰中应用的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂，也可以联合袢利尿剂，改善利尿剂抵抗，其剂量不宜过大，一般剂量20 mg/天。 常用利尿剂在急慢性心衰中应用的初始剂量及维持剂量（2016ESC）