1例内瘘穿刺发生皮下巨大血肿患者的原因分析与对策

１例内瘘穿刺发生皮下巨大血肿患者的原因分析与对策

发表时间：2015-08-31T16:03:56.870Z 来源：《健康必读》2015年第7期供稿作者：曾慧玉[导读] 成都铁路分局医院适当的压迫止血力度为患者压迫止血过程中间断评估患者瘘口处，可扪及波动震颤，询问患者瘘侧肢体是否麻木胀痛。

曾慧玉（成都铁路分局医院四川成都６１００８１）

【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５９９－０１【摘要】动静内瘘是指通过手术将动静在皮下吻合建立的血管通路，是尿毒血液透析症患者最常用的血管通路。动静脉内瘘被视为维持性血液透析患者的生命线，因此，保护内瘘成为护士的重要职责。内瘘使用初期如按压不当会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成下次穿刺困难或血流不足，严重血肿可导致血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘闭塞。通过对我院透析中心１例血液透析内瘘穿刺后皮下出血致内瘘闭塞的患者进行原因分析，提出相应的预防和护理措施，使内瘘的使用更安全，更合理。

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；皮下出血

１、病例简介患者男，５３岁，于２０１５年０６月０９日因＂肾功异常１＋年，心累伴下肢水肿１＋天。”入院，行透析治疗。２０１５年０６月１２日患者于血透内瘘穿刺时左臂疼痛，静脉压力大，遂改用患者右侧颈内静脉导管透析。透析后患者出现左前臂皮肤稍呈青紫、明显硬、肿，触痛明显，左前臂动静脉内瘘震颤可扪及，杂音较前稍减弱。予以鱼精蛋白注射液２０ｍｇ静脉缓慢推注，皮下注射血凝酶１ｋｕ，静滴卡络磺钠注射液８０ｍｇ止血，并予以盐酸左氧氟沙星注射液０．２５ｇ静滴预防感染，局部压迫止血，冰袋冷敷。患者左上臂肿胀及疼痛未能缓解。左上臂血管彩超提示左上臂弱回声团：假性动脉瘤？左侧肱动脉出血？立即在左臂丛麻醉下行血肿清除术，取左肘正中＂Ｓ＂型切口，术中见左肘正中静脉可见一约１ｍｍ大小破裂出血口，并见左肘正中静脉壁薄，脆性大，出血口周围及肌间隙可见血肿形成，术中予以７．０血管缝线缝合修补破裂口并清楚周围血肿，术中探查左肱动脉未见明显活动性出血，操作顺利，术中出血及血肿共１００ｍｌ。术后患者自诉伤口疼痛不明显，左上臂内侧可见皮肤青紫，左上肢肿胀较前消退，张力不高，造瘘口无明显震颤及杂音，伤口敷料清洁固定，肢端温暖，手指活动可。

２原因分析１．患者在透析过程中使用肝素抗凝。２．穿刺后压迫位置不准确，只压到表皮穿刺点，血管穿刺点压迫不准确，导致渗血。３．按压方法及按压时间不当均可造成皮下血肿。４．穿刺点选择不当或穿刺技术不良，多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔，引起皮下血肿。５．透析过程中对皮下血肿的观察判断不到位。６．透析结束后患者活动过度，造成止血球错位而渗血或由于患者糖尿病肾病全身动静硬化，血管壁僵硬、薄、脆性大，因此易发生血肿。

３对策３．１拔针后选择正确的压迫止血方法３．１．１指压止血时力是垂直作用于所接触的物体表面，与弹力绷带相比对于减缓血流的作用可能更直接、更有效、同时避免像弹力绷带一样围绕前臂环绕一圈，使静脉回流发生障碍。（１）方法是将２．５ｃｍ×２ｃｍ×０．５ｃｍ纱布块中上１／３处置于皮肤穿刺点上，拔出穿刺针后，用食指和中指垂直按压于纱布块上，压迫穿刺点２０ｍｉｎ后发现穿刺点仍出血，延长穿刺点压迫时间至完全止血共４ｈ。３．１．２治疗结束拔针后，用双层纱布折迭卷曲的长３ｃｍ，直径１．５ｃｍ圆柱状纱柱以适当力度迅速按压穿刺部位，用胶布加压包扎１ｈ，必要时加用弹力绷带加压，加压包扎期间密切观察包扎敷料有无渗血，穿刺局部有无肿胀，疼痛。３．１．３患者肘正中静脉穿刺出现压力大怀疑误穿刺到肱动脉时，拔针后可用双层纱布折迭卷曲成长条状顺着肱动脉的走向用力压迫，外加用弹力绷带加压，加压包扎期间密切观察包扎敷料有无渗血，穿刺局部有无肿胀，疼痛。

３．２适当的压迫止血力度为患者压迫止血过程中间断评估患者瘘口处，可扪及波动震颤，询问患者瘘侧肢体是否麻木胀痛。如发现震颤减轻或患者主诉肢体麻木胀痛则适当减小按压力度，每间隔２０ｍｉｎ观察出血情况１次，由于内瘘血管静脉被动脉化，血管压力增高，透析结束后穿刺点的压迫时间长于普通外周静脉穿刺时间，压迫时间不足穿刺点反复出血增加失血量，如形成皮下血肿，严重者可导致血管硬化，周围组织纤维化及形成血栓，造成内瘘闭塞。（２）压迫时间延长增加内瘘血栓的机会，因此止血过程中间断评估内瘘出血情况，止血成功后及时停止压迫，避免形成内瘘血栓。压迫过程中指导患者将瘘侧肢体抬高，尽量减少瘘侧肢体的活动。

３．３改进护理操作方法：３．３．１正确选择穿刺点，穿刺前评估患者内瘘情况，选择合适的进针点。内瘘静脉穿刺点最好避免穿刺肘正中静脉，因与肱动脉比较近，容易误穿到肱动脉。３．３．２提高穿刺的成功率，尽量减少血管和皮肤的损伤。穿刺时从血管旁侧或上侧进针，刺入时针头方向与血管平行，针进血管时不要用力过猛，原则上是宁慢勿快，持针要稳（３）。避免刺破血管下壁使血液通过下壁渗入皮下不易观察到。

３．４加强皮下血肿的观察穿刺出现血肿时可用记号笔沿血肿的边缘划上记号，每间隔２０ｍｉｎ观察血肿有无增大。对于出血部位较深不易判断的患者可测量肢体的周径，与健肢进行比较，并观察皮温、皮色、询问患者瘘侧肢体是否麻木胀痛，评估患者瘘口处，可扪及波动震颤。

３．５皮下血肿的处理皮下血肿在２４小时内禁止热敷，冷敷血肿周围处，一次不可超过２０．３０分钟，可以减少渗血，减轻肿痛。冷敷后给予浸有５０％硫酸镁无菌纱布局部湿敷，可在２４小时后用喜疗妥膏外涂并轻轻按摩，加速皮下血肿的吸收，以促进血管软化，每日２．３次，有血肿的内瘘暂停使用，以免穿刺后损伤加重。热敷可减轻患者疼痛加快皮下血肿吸收，水温５０．６０度，每日３．４次，每次３０．６０分钟防止烫伤，可用鲜马铃署切片外敷血肿部位。利用马铃署的清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效，可以防止血管通路并发栓塞和感染，还可配合理疗，加快皮下血肿的吸收，有血肿的瘘侧肢体减少活动，以免加重损伤。

４讨论引起皮下血肿主要原因有医护人员及患者自身的原因，根据患者血管条件进行穿刺拔针及合理按压，可避免皮下血肿的发生。发生皮下血肿应立即采取局部压迫止血、冷敷、湿敷、热敷等措施。如果护理不当或观察不及时可引起严重并发症，造成内瘘闭塞。加强健康教育，告知动静脉内瘘的重要性，通过有效的护理措施及患者的配合，可有效的降低皮下血肿的发生，延长动静脉内瘘的使用寿命。

参考文献［１］刘群，刘惠．动静脉内瘘压迫止血方法及相关因素研究．中国实用护理杂志，２００４，２０（３）：１．３．［２］周英志，范丽萍．影响内瘘使用“寿命”的相关因素与护理% Ｊ&．中华护理杂志，２０００，３５（２）：１２０．１２１．［３］尤银珠．关于较难穿刺静脉的处理方法．哈尔滨医药，２００５，２５（５）：４４．

穿刺处血肿应急预案

穿刺处血肿应急预案【应急预案】采用指压止血方法 ↓ 在医生按压的同时，注意观察穿刺侧肢体的颜色 ↓ 假性动脉瘤行外科手术 ↓ 安慰患者，嘱其保持穿刺侧肢体制动 ↓ 局部血肿及淤血者，在术后加强交接【抢救流程】 1 ．观察穿刺失败后按压是否正确，采用指压止血方法； 2 ．在医生按压的同时，注意观察穿刺侧肢体的颜色，如肢体变紫则告诉医生按压力量是否过大； 3. 假性动脉瘤行外科手术 4 ．安慰患者，嘱其保持穿刺侧肢体制动； 5 ．局部血肿及淤血者，在术后加强交接。

6 腹膜后出血应急预案【应急预案】疑有腹膜后出血，应立即停用抗凝剂并使用鱼精蛋白中和肝素 ↓ 取平卧位，腹胀严重者给予胃肠减压 , 严密观察生命体征 , 吸氧 \ 吸痰 ↓ 可根据情况使用止血药物 ↓ 相关检查（腹部 CT 等） ↓ 同时进行交叉配血，快速补液，补充血容量，并根据情况给予输血↓ 造影中发现有活动性出血，可使用球囊压迫止血 ↓ 如以上方法均告失败，应及时用外科方法开放止血。

7 【抢救流程】 1 ．如怀疑有腹膜后出血，应立即停用抗凝剂并使用鱼精蛋白中和肝素（ 1mg 鱼精蛋白中和 100 单位肝素，鱼精蛋白一次用量不超过 50mg ）。 2 ．一旦确诊腹膜后出血要立即给予平卧位，腹胀严重者给予插胃管达到胃肠减压的目的。必要时给予灌肠处理。 3 ．可根据情况使用止血药物，行腹部 CT 等相关检查。 4 ．同时进行交叉配血，快速补液，补充血容量，并根据情况给予输血。 5

．如造影中发现有活动性出血，可使用球囊压迫止血，如长时间压迫也不能终止出血，可考虑放带膜支架以封闭出血点。 6 ．如以上方法均告失败，应及时用外科方法开放止血。造影剂过敏应急预案【应急预案】术中注意病人反应 , 将造影剂适当加温至 37 °可减少反应 ↓ 若出现过敏样反应应立即停止手术 ↓ 遵医嘱给予地米 5-10mg 静推，应用血管活性药物和抗组胺药物 ↓ 保持呼吸道通畅，给氧及时吸出口鼻分泌物，必要时配合医生行气管插管或气管切开、心肺复苏等急救措施，做好抢救记录【抢救流程】 1 ．

体检者采血后皮下血肿的预防与护理效果分析

体检者采血后皮下血肿的预防与护理效果分析发表时间：2016-09-06T15:48:58.187Z 来源：《航空军医》2016年第15期作者：郭艳秋司存武施弘宇[导读] 探讨健康观察对体检者采血后皮下血肿的影响。中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院 150076 【摘要】目的探讨健康观察对体检者采血后皮下血肿的影响。方法选择我院体检部进行健康体检的700人，随机分为对照组350人，观察组350人，对照组给予常规处理，观察组给予常规处理外，还进行健康观察，包括心理干预、按压方法指导、采血后宣教，观察两组皮下血肿的发生率。结果对照组和观察组在采血后皮下血肿的得发生率比较，有显著差异（P<0.01），观察组皮下血肿发生率低于对照组。结论积极的健康观察，能使体检者减少对采血的恐惧感，并且重视采血后针眼的按压等护理，明显降低采血后皮下血肿的发生。【关键词】采血；体检；健康静脉采血是护士基础护理操作的重要内容，也是临床疾病护理中的重要手段之一。静脉采血一般选择肘正中静脉、头静脉或贵要静脉，体检者在采血后由于没有掌握好按压方法和按压时间，往往引起皮肤局部出血、青紫、瘀斑、甚至皮下血肿等现象[1]。体检采血一般选择肘正中静脉、头静脉或贵要静脉，体检者由于恐惧和没有掌握后按压方法和按压时间，往往引起皮下血肿等不良后果，造成体检者自身的精神和身体伤害[2]。针对这一现象，对我院体检部的体检者，进行健康观察，以减少皮下血肿的发生率。 1 资料选择我院体检部进行健康体检的700人，随机分为对照组350人，其中男191人，女159人，年龄20~50岁，平均年龄38岁；观察组350人，其中男195人，女155人，年龄18~55岁，平均年龄39.2岁。两组体检者性别、年龄比较，差异无统计学意义P>0.05，具有可比性。2方法 2.1采血方法在同一环境下，护士对体检者进行静脉采血，对照组给予常规处理，观察组在此基础上实施以下健康观察：心理干预护士主动热情接待体检者，充分与其交流、沟通，耐心细致地介绍有关体检采血的流程，通过语言和心理交流，使体检者尽快地熟悉环境，减轻恐惧感。按压方法指导护士耐心指导体检者，采用小于际按压法或四指并列联合按压法，防止皮肤穿刺口与血管穿刺口距离较远所引起的局部血肿，按压时间4分钟。采血后宣教采血后，主动帮助体检者放松袖口，指导其不要将前臂举得过高或过低，最好与心脏齐平，防止局部血管压力过高或过低，并告知体检者在24小时内避免上臂剧烈运动或提重物，防止穿刺处血管重新破裂引起出血，形成皮下血肿。 2.2 判断标准拔针按压后，穿刺点皮下无渗血，只有针眼痕迹，表示无出血。拔针按压后，皮下渗血，针眼痕迹扩大，皮下瘀斑或皮下形成血肿。 2.3 统计学处理方法通过记录皮下血肿的形成例数，对照组出现12例，观察组只有2例，然后算出两组的皮下血肿的发生率，进行比较，卡方检验，卡方=7.22，P<0.01。 3 结果对照组中，出现皮下血肿例数12例，观察中，出现皮下血肿的例数，仅有2例。 4 讨论 4.1静脉采血后皮下出血和血肿形成的原因分析 4.1.1按压的部位不准确由于采血者指导不当，采血的穿刺孔与进入血管的穿刺孔距离较大，造成采血后体检者按压针眼部位不正确。 4.1.2按压力度不够大部分体检者对采血后按压针眼未引起足够的重视，在按压针眼时力度不够，有的靠弯曲肘部来止血，就易引起血肿的发生。 4.1.3按压时间不够大量临床研究表明：按压时间与针眼出血，皮下淤血的发生率有直接关系，如黄琳[3]有关静脉拔针后按压血管时间的临床研究显示：至少3 min才能有效地防止皮下出血。曾龙英[4]有关研究也显示：不同的按压时间其皮下出血的比例不同，<1 min时，皮下出血的发生率为11.4%，≥1 min为 5.6%，2~3 min为2.7%。其3组出血率差异有统计学意义。部分体检者在采血后按压针眼未达到足够的时间就停止按压。 4.1.4护士责任心问题静脉穿刺拔针后穿刺部位是否出现针眼出血和皮下淤血，不仅与按压时间、按压力度等因素有关，还与护士穿刺技术和责任心有关[5]。个别护士穿刺技术不当、工作责任心不强，对体检者实行盲目性穿刺，在采血时造成穿刺血管的贯通，导致血管损伤引起局部血肿。 4.2通过对皮下出血和血肿的原因分析，对体检者实施有针对性的护理干预，在采血前、采血中和采血后予以人文关怀措施，使体检者得到更好的护理服务，有效降低了静脉采血后皮下出血和血肿的发生率，达到保护体检者的血管和提高护理工作质量的目的，从根本上减少护理纠纷事件的发生。在不断提高医疗护理质量的同时，把加强细节管理作为护理工作的重点，可提高护理人员的工作责任心和积极性，确保护理服务安全，使体检者受益。皮下血肿形成有几方面因素造成，首先按压的部位不准确，由于采血者指导不当，采血的穿刺孔与进入血管的穿刺孔距离较大，造成采血后体检者按压针眼部位不正确；其次按压力度和时间不够，大部分体检者对采血后按压针眼未引起足够的重视，在按压针眼时力度不够，有的靠弯曲肘部来止血，就易引起血肿的发生。大量临床研究表明：按压时间与针眼出血，皮下血肿的发生率有直接关系，不同的按压时间其皮下出血的比例不同，小于1分钟时，皮下出血的发生率为11.4%，大于等于1分钟为 5.6%，2~3分钟为2.7%，部分体检者在采血后按压针眼未达到足够时间就停止按压了。通过以上这些针对皮下血肿形成原因的分析，对体检者进行有针对性的健康观察，是很有必要的。采血前，对其进行心理干预，护士细心周到，用言语进行一些沟通，减轻体检者的紧张感，使之对采血不那么恐惧。采血后，耐心指导体检者进行正确的按压，并且按压时间足够，告知注意事项，特别是采血24小时后防护措施[6]。通过健康观察后，有效降低了体检静脉采血后皮下血肿的发生率，达到了保护体检者血管和避免其受到精神伤害的目的。在健康观察实施后，明显提高了我院体检部的体检口碑，使到我院体检的人数明显增加，这是一件体检者和院方都得益的好事情，值得大力推广。参考文献： [1]曾龙英 2种静脉输液拔针按压方法的效果比较.护理研究，2004，18（1）：155-156 [2]洪蕊，吴选萍，方玫，静脉输液后按压方法的研究.中国实用护理杂志，2008，24（6B）：47-48

动静脉内瘘的护理常规

动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020

※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：

动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的护理体会

动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的护理体会【摘要】目的观察自体动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的原因及护理对策。方法观察5例动静脉瘘拔针后发生皮下血肿的患者，分析其原因及护理方法。结果对5例患者内瘘拔针后发生皮下血肿的原因进行讨论分析，采取相应的护理措施后均未造成闭塞，能够正常使用。结论引起内瘘拔针后发生皮下血肿原因与拔针方法不正确、按压止血不到位、按压时间短、穿刺原因以及患者自身原因有关。采取正确的拔针方法与按压方法、提高穿刺技术、加强患者健康教育、正确护理皮下血肿，能有效预防和降低动静脉内瘘皮下血肿发生，延长其使用寿命。【关键词】动静脉内瘘;皮下血肿;护理;血液透析 1 临床资料 2010年1月至2011年6月，5例患者于透析拔针后内瘘发生皮下血肿。均使用16 g内瘘穿刺针在吻合口5 cm以上穿刺透析，血流量150～250 ml/min，使用自制无菌干棉球按压穿刺点后弹力绷带包扎固定。其中3例患者于透析拔针后立即发生皮下血肿，局部明显隆起，表皮无出血；2例患者于拔针当时未发生皮下血肿，于数小时后因内瘘肢体皮下肿胀明显，蔓延至上臂，出现疼痛后前来就诊，并出现局部硬结，造成穿刺困难影响了透析流量。经采取积极有效的护理措施，1周后恢复正常血流量。5例患者内瘘均及时处理未造成内瘘闭塞，能够正常使用。 2 皮下血肿的原因 21 拔针方法不正确个别护士拔针动作过于粗糙，拔针撕胶布时未固定针柄，使针头在血管内左右摆动；拔针方向与进针方向不一致，拔针角度＞15°；穿刺针未拔出时就重压血管穿刺处，均导致血管壁的损伤，引起血管穿孔致皮下渗血血肿。 22 按压止血不到位只压迫到表皮穿刺点，而未按压到血管穿刺点；按压棉球时按压过轻和过重均能导致皮下血肿，或不慎滑动棉球致穿刺点按压错位；多发生在经验不足的新入科护士。 23 按压时间短因体外循环使用抗凝剂，内瘘血管压力大，致穿刺点愈合困难。如果按压时间不够，可致血液渗入皮下引起血肿。 24 穿刺原因长期反复穿刺某一固定点致内瘘形成静脉瘤样扩张或假性动脉瘤，导致局部压力过大；透析时未一次穿刺成功，造成血管壁损伤；选择在前臂桡骨外侧穿刺易致按压时棉球滑动。 25 患者自身原因血压高致内瘘血管压力大；糖尿病肾病全身动脉硬化，管壁僵硬、薄脆、因此易发生血肿［1］。按压后患者过早放下衣袖，活动时不慎将弹力绷带移位；缺乏相应的护理常识；对刚出现的轻度皮下血肿未予以重视。 3 预防与护理 31 正确的拔针方法加强护士正确拔针方法的培训，拔针动作应轻柔。拔针时应固定针柄再撕胶布，避免穿刺针在血管内来回摆动；拔针方向应与血管方向一致。拔针角度不超过15°；穿刺针未拔出时不要重压血管穿刺处。 32 有效的按压包扎方法采用坚压法。具体方法是拔针前在针眼处贴上无菌创可贴，有利于止血，使用宽3～4 cm，厚2 cm的无菌棉球放在针眼上方，按压手指与血管走向一致，穿刺针未完全拔出之前不要重压血管穿刺处，能够有

【实用】-慢性硬膜下血肿护理常规

慢性硬膜下血肿护理常规慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜蛛网膜之间血肿，出血三周以上出现症状者。好发于老年人。【护理评估】 1．病史：重点询问有无外伤史，受伤的原因、有无糖尿病、高血压病史，损伤的部位，发病到就诊的时间等。 2．评估意识状态，患者的生命体征、瞳孔、肢体活动情况。 3．评估有无明显的进行性颅内压增高及脑疝症状。 4．观察头痛、呕吐的严重程度。 5．心理社会反应：了解病人及家属的心理反应，对功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。【护理问题】 1.头痛与颅内压增高有关。 2.自理缺陷与出血压迫神经引起的失语、肢体瘫痪等症状有关。 3.潜在并发症：脑疝。 4.焦虑：与担心疾病预后有关。【护理措施】术前护理 1.做好术前准备，备皮，禁食水。 2.心理护理：安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3. 密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 4.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。术后护理 1.术后严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 2.体位：术后24～48小时宜采取头低脚高位，卧向患侧,其目的是利于引流，促使脑组织膨胀，消除死腔，使受压组织回弹。 3.引流管护理：术后注意保持引流的通畅，正确记录引流液的色、质、量。

4.补液原则：禁用脱水剂，鼓励患者多饮水或适当补充低渗液体，但注意补液速度不宜过快，以免影响心肺、肾脏的功能。 5.功能锻炼：术后即应指导患者肢体功能的锻炼，术后拔除引流管后，鼓励患者下床活动，以促进肢体功能恢复，对于活动应给予指导并在旁陪伴，注意患者安全。 6.心理护理：经常与患者沟通交流，调节其负面情绪，使其以良好的心态积极配合治疗和护理。 8.饮食与营养：应给予易于吸收、富于营养的饮食，进食上采取少食多餐。【健康指导】 1.饮食以高蛋白，高维生素低脂肪易消化的食物为宜，适量进食水果粗纤维蔬菜，保持大便通畅，防止颅内压增高。 2.注意劳逸结合，保持心情舒畅。 3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后定期复查，不适随诊、。 4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。【护理评价】 1. 患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2. 患者未出现脑疝。 3. 患者情绪乐观，能积极面对各种治疗及康复锻炼。

PDCA循环在预防、发生内瘘血肿处理过程中的应用

PDCA循环在预防、发生内瘘血肿处理过程中的应用发表时间：2016-03-29T10:31:55.480Z 来源：《健康世界》2014年21期供稿作者：易秀萍杨敏胡素容吴英[导读] 四川省乐山市市中区人民医院运用PDCA管理手段能有效的防止内瘘发生不良事件、特别是内瘘失功，有效的保护患者的生命线。四川省乐山市市中区人民医院 614000 摘要：目的：本文对PDCA循环应用在血液透析患者发生内瘘血肿处理过程中，预防发生不良事件的效果进行探讨。通过在血液透析患者在发生内瘘血肿处理过程中全程运用PDCA管理方法对发生内瘘血肿的原因进行分析，然后制定相应的护理措施，实施，检查，处理，查找新的问题，并应用于下一个PDCA循环作为重点。发现通过PDCA有效的管理手段后能明确减少不良事件的发生，内瘘血管得到有效的保护。结果观察组（PDCA循环管理）在严重血肿发生、失功、感染、血栓明显低于常规组，有统计学意义。结论运用PDCA管理手段能有效的防止内瘘发生不良事件、特别是内瘘失功，有效的保护患者的生命线，减少患者的痛苦，提高患者的生存时间；运用PDCA循环管理提高科室护理质量有着极其重要的意义。关键词：PDCA循环管理；内瘘血肿；护理；对策良好的动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，是使透析治疗能得到良好效果先决条件，而在发生内瘘血肿后处理不当使内瘘失功等不良事件的发生率大大增加，因此我们在发生内瘘血肿时应用美国质量管理专家戴明提出的PDCA管理循环对于预防内瘘不良事件的发生至关重要。下面我们将PDCA循环的计划、实施、检查、处理四个阶段应用于内瘘血肿护理中，先将体会报告如下： 1.临床资料将2012年1月—2012年12月之间在我血透中心进行血液透析治疗患者9470 例，在治疗过程中发生内瘘穿刺血肿病人49例。分析内瘘血肿发生的原因后，2013年1月-2013年12月期间，运用PDCA循环管理，采取了相应的护理对策，总透析例次有10214 例，发生内瘘血肿有 17例。 2 方法运用前后对照法将将2012年1月—2012年12月之间在我血透中心进行血液透析治疗患者发生的内瘘血肿运用PDCA循环采用头脑风暴法分析其发生的原因，在2013年1月-2013年12月期间运用PDCA管理后内瘘血肿的发生例数的例数想比较。 2.1 计划阶段（P）成立血液透析内瘘质量管理小组，组长：血透科护士长；副组长：专业组长；推动者：护理部；组员：血透科全体护理人员。采用头脑风暴法回顾性分析常规组发生内瘘不良事件的原因（采用鱼骨头图），护理方面存在主要原因有以下几点： 2.1．1管理方面：①没有制定内瘘管理小组；动静脉新内瘘使用时；评估内瘘成熟度不到位，导致过早使用内瘘；新瘘穿刺时未由穿刺技术好的护士穿刺，只按照护士分管机位来安排，导致穿刺失败。②护士对内瘘的解剖结构，内瘘血管的吻合术，新瘘、低位瘘、高位瘘的护理和发生血肿的处理流程不清楚，科室缺乏监管体制。③病人未在医院观察是否已止血或回家后未随访血肿有无增大。 2.1.2护理方面：①护士上班过程中责任心不够，对于发烧、老年人、尿毒症脑病、认知能力差的患者在使用动静脉内瘘透析时未使用约束带；发生低血压、高血压、肌肉痉挛等情况时未注意内瘘手的保护，导致内瘘侧手活动导致血肿.②发生内瘘血肿时未及时停机处理，导致皮下血肿加大.③内瘘压迫止血带太松，导致棉球移位④压迫压力不够，未能止血.⑤健康宣教不到位，未落实. 2.1.3患者自身的原因：①患者透析过程中遵医行为差，内瘘侧活动时导致内瘘血肿。②老年患者皮肤松弛，动脉硬化，血管壁脆性增加。③内瘘血肿发生后因使用肝素，不易止血。④糖尿病肾病患者，血管动脉硬化，血管壁脆性增加，血管修复能力差。⑤高血压患者血管动脉硬化，压力大，不易止血。⑥病人回家后没有按要求护理，内瘘侧手负重。 2.2实施阶段针对以上原因制定内瘘护理对策应用在2013年1月-2013年12月期间，下面从管理，护理，病人方面来阐述我们采取的护理措施。 2.2.1 管理方面： 2.2.1.1首先科室组织学习内瘘动静脉血管的解剖位置，制作内瘘的常用血管及部位，内瘘血管的吻合术； 2.2．1.2建立以下内瘘护理流程：新瘘的使用：内瘘成熟至少需要4 周，我中心8-12 周才使用，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。因此前三次应由责任组长穿刺，要仔细摸清内瘘血管走行后再穿刺，以确保一针见血。动脉穿刺点应离开瘘吻合口3cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。采用绳梯式穿刺，与上次穿刺点间隔1cm。透析后，前三次透析后在透析室留观，由护士指压20-30分钟，再用止血带稍微包扎，内瘘压力大的可以长一点，由责任组长松止血带后，观察局部无肿胀，渗血，完全止血后方能离开透析室；并告诉透析当天不能洗澡，内瘘穿刺点处如有渗血、肿胀需间歇冰敷，冰敷10-20分钟要停10分钟，防止冻伤。透析后第二天可以在内瘘周围擦喜尿妥软化内瘘血管和疤痕；可以用马铃薯片贴在血肿处，间隔24小时后再热敷，锻炼。高位动静脉内瘘：建立后8-12周，触摸动脉有搏动或震颤，可直接穿刺。尽量保护血管，每次穿刺点用易洗掉的记号笔做上记号，新穿刺进针点错开上次进针点，且距离上次至少1 cm 以上。开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故应由责任组长或护士长穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。透析中应加强内瘘穿刺处的观察，有无血肿，渗血。血液透析结束后，由于肱动脉压力较大，各组须由责任组长亲自拔针，首先在旁指压20～30 分钟，在指压时应询问患者有无手指发麻和肿胀等不适症状，根据止血状况随时调整指压的松紧度，然后用弹力绷带包扎，松紧适宜，嘱患者在观察室留观，直到完全松绑后才能回家。

综述：动静脉内瘘护理进展

动静脉内瘘护理新进展金梅安徽省安庆市第一人民医院血液净化室，安徽安庆246003 血液透析是终末期肾病(ESRD)病人最主要的肾脏替代治疗方法之一，血管通路是血液透析治疗最重要的必要条件，而自体动静脉内瘘具有出血量少、穿刺部位多、感染发生率低、可长久使用的特点，常被誉为血液透析患者的生命线[1]。动静脉内瘘即经由外科手术将表浅毗邻的动静脉做直接吻合使静脉血管血流量增加管壁动脉化形成皮下动静脉内瘘，常用血管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。据估算，在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达85%-90%[2]。但在长期使用过程中，出现感染、血栓形成、内瘘闭塞等使内瘘陷入失用状态，血液透析不能顺利进行，严重影响透析病人的生存时间和生活质量。近年来，动静脉内瘘的相关研究也不断发展。本文就动静脉内瘘护理进展进行综述，旨在更好地保护透析病人动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，预防并发症，进而提高患者生存质量。 1 动静脉内瘘围手术期护理近年来，在新建动静脉内瘘患者手术前后护理中使用明示性安全标识，增强了护士安全防范意识，患者和家属对护理工作的满意度上升，通过文字宣教及行为干预并举的方法加强了患者对内瘘的自我保护意识，促进了内瘘的成熟[3]。护理重点为术前进行血管评估，重视血管保护及造瘘侧手臂皮肤护理；术后做好术侧肢体护理，加强观察，重视新内瘘穿刺的正确操作，以提高自体动静脉内瘘的开通率，延长内瘘使用寿命[4]。 2 动静脉内瘘穿刺改良 2.1 穿刺针斜面向下的穿刺法王雪梅等[5]研究了穿刺针斜面向下的穿刺方法，对于减轻穿刺疼痛有一定的效果。沈娴等[6]使用改良穿刺法（针尖斜面向右旋转45°，进针角度为35°～45°）穿刺。它的主要特点是进针角度大（45°），容易穿透皮肤及血管；同时它的有效穿刺力比常规法（15-30°）大1.06倍；由于进针速度加快，缩短了穿刺针在皮下的机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，疼

自体动静脉内瘘的使用及护理常规

自体动静脉内瘘的使用及护理常规动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。动静脉内瘘术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）动静脉内瘘的穿刺技术：

动静脉内瘘穿刺部位渗血的处理方法及预防

动静脉内瘘穿刺点渗血的处理方法及预防首先分析，维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺时，易引起穿刺部位渗血的原因较多：（1）内瘘穿刺针头管径斜面较粗大，局部创面大，长期反复频繁穿刺，使血管壁受损，弹性减弱，形成硬结瘢痕（2）血液透析中抗凝剂的使用对尿毒症患者血小板产生影响，对凝血机制产生干扰，使血液不易凝固。（3）穿刺时进针角度不当。（4）穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针位置，致使穿刺处皮肤破损扩大。（5）老年患者动脉粥样硬化，血管弹性差，皮肤松弛。（6）因胶布过敏引起的皮肤瘙痒、挠抓溃烂等等。（7）长时间使用区域穿刺法。（8）穿刺技术不强。（9）固定方法不妥。动静脉内瘘穿刺后，胶布未能牢牢固定，导致针柄松动、滑脱、穿刺针未能与皮肤贴合。当患者出现体位改变后，针头滑脱。造成渗血或大出血。对上述原因我们采取相应措施：（1）透析结束24小时后，对穿刺部位进行热敷，并在穿刺针眼周围涂抹喜辽妥软膏，促进针眼愈合，保护血管。（2）对透析过程反复发生穿刺部位渗血的患者适当调整抗凝剂的使用剂量。或将肝素改为低分子量肝素

（3）对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，在血管上方，针头与皮肤成30°～40快速进针，减少对皮肤及血管壁的损伤，经常更换穿刺部位. （4）指导患者使用握力球进行锻炼，增加内瘘血管流量，保证充足的血流量。（5）老年患者皮肤弹性差、血管脆、易滑动采用斜穿法（6）使用抗过敏药物并予以局部涂抹皮质激素类药膏，缓解皮肤瘙痒。（7）建议使用绳梯式穿刺法避免纽扣式穿刺。（8）增强穿刺技术,提高穿刺成功率。穿刺过程中,避免反复穿刺。穿刺针一般选用16G不锈钢硅化穿刺针,管径较粗,同一针眼反复穿刺,可使穿刺部位皮肤损坏扩大,造成透析时血液自穿剩针周围渗出,因此尽量做到一针见血。（9）加压回定穿刺成功后,固定穿刺针时,将针头两侧的皮肤向内侧拉紧,以减少穿刺针与皮肤之间的空隙,使穿刺针与皮肤紧密的合, 并用创可帖覆盖。（10）加强巡视，上机后护30分钟或1小时巡视一次,巡视时发现有出血点,应及时处理，使患者减少不必要的失血,确保血液透析顺利进行知道了渗血后的预防，当然也要知道渗血该如何处理？以下几种方法和大家分享。

产后会阴皮下大血肿术后护理

产后会阴皮下大血肿术后护理【摘要】总结2例产后会阴皮下大血肿术后患者的护理。会阴切开清除淤血块，术前做好心理护理和健康宣教，术后加强会阴护理，术后12-14天，患者会阴切口乙级愈合康复出院。【关键词】会阴护理通常在产科会阴侧切和撕裂很常见，但产后会阴大血肿较少见。我院于2007年4月和2010年8月分别收治了2例正常分娩后2小时，患者自述会阴肿胀疼，经检查发现会阴皮下血肿分别为（7*9*9cm）和（9*10*9cm）,通过手术治疗及护理，患者痊愈出院，现将护理体会总结如下。 1 临床资料病例1 患者女，23岁，2007年4月4日凌晨2点，妊娠41周孕1产0，不规律腹疼7小时而入院待产。入院检查：T36 .8℃，P80次/分，R18次/分，Bp14.63/10.64KPa,发育正常，营养中等，神智清楚，自主体位，问答切题。心肺检查无异常，肝脾未触及，肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。产科检查：腹膨隆，宫底剑突下5cm,胎位LOA，胎心140次/分，先露头，固定。肛查：外阴已婚未产型，宫颈管已消，宫口2cm,先露胎头颅骨最底点平坐骨嵴平面，胎膜未破。骨盆内测量，未及明显异常。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm,骶耻外经19cm，出口横径9cm。化验检查：血尿常规，凝血四项均正常。人工破膜后，于10点10分娩出一女婴，重2.5Kg,顺利娩出胎盘，观察患者阴道流血不多，无会阴阴道裂伤，送入病房。巡视病人时，患者

自述外阴不适，经检查发现会阴皮下血肿（大小约7*9*9cm），即行切开清除淤血，引流渗液，防止继续出血。术后予抗炎补液治疗，每日伤口冲洗，敷油纱条，并给予聚维酮碘会阴擦洗2次/日，患者术后一般情况好，伤口乙级愈合，于术后12天痊愈出院。病例2 患者女，25岁，2010年8月23日早晨6，因“妊娠39周孕1产0，阵发性腹疼1小时”收入院。查T37℃,P75次/分，R17次/分，Bp13.3/9.975KPa,入院时精神及一般状况良好，心肺检查无异常，肝脾未肿大，双下肢无凹陷性水肿。产科检查：腹膨隆，宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心144次/分，先露头，半定。肛诊：宫颈管已消，宫口开大3cm，先露在坐骨棘平面上1cm,胎膜未破。骨盆内测量，未及明显异常，骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm。化验检查：血尿常规，凝血四项均正常。自然破膜，于18点30分娩出一男婴，重3Kg，胎盘娩出顺利。观察患者子宫收缩良好，阴道流血不多，无会阴阴道破裂，送进病房。产后1小时，患者自述会阴部胀痛，经检查发现会阴皮下血肿（大小约9*10*9cm）,行切开清除淤血，引流渗出。观察术后是否继续出血。术后给予抗炎、止血、补液等治疗。每日伤口冲洗换药，聚维酮碘会阴擦洗2次/日，患者术后一般情况良好，伤口乙级愈合，于术后14天痊愈出院。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理

硬膜下、外、脑内血肿护理常规完整

头部内伤(硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿) 中医护理常规硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿是指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、穿透伤、爆炸或下坠的间接损害所造成的。等。其特点是病情急、重、危、变化快。按损伤程度分轻、中、重三型。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。属中医的“头部内伤”范畴。【临床表现】 1．较轻的病人可表现为神志清楚，能正确回答问题，轻度头痛、头晕、呕吐。 2．稍重者可有较剧烈头痛、头晕、反复呕吐、精神淡漠、不愿说话甚至嗜睡。 3．重者昏迷或深昏迷，严重躁动或完全不动，频繁呕吐，频繁或持续癫痫发作或去大脑强直发作，表现出运动区及脑干的损害；如有偏瘫或截瘫，一侧或双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失等，提示脑疝形成；严重损伤者对刺激完全无反应，接近或已进入脑死亡。 4．有神经系统定位体征如瘫痪、肌力减退、感觉障碍、病理征阳性。【护理】一、临证护理（一）病情观察 1．严密观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等情况，注意有无昏迷，昏迷时间的长短，有无中间清醒期，以及口、鼻、乳突部有无出血瘀斑、脑脊液漏，并注意有无合并其他脏腑、躯体损伤症状，有无呕吐及呕吐物的性状等。 2．病人如出现以下情况，应及时报告医生，并做好术前准备。（1）颅内压增高症状：如剧烈头痛、喷射状呕吐、视力模糊、烦躁不安等。（2）意识进行性障碍：如昏迷逐渐加重，或原发性昏迷，清醒后不久又进入昏迷。（3）一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪。（4）脉搏洪大而缓，微细欲绝，呼吸深慢或浅促，血压骤升或骤降。（5）使用甘露醇脱水后应密切观察病人的神志、瞳孔、血压、呼吸、尿量等变化。（二）一般护理 1．按神经外科疾病常规护理。 2．保持环境安静、整洁、空气流通，室温宜22℃~25℃。 3．绝对卧床休息，避免声光等刺激。抬高床头15℃~30℃，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀，降低颅内压。颅前窝骨折病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷者抬高床头15℃~30℃，患侧卧位或头偏向一侧。颅中窝、颅后窝骨折病人，采用患侧卧位。 4．安慰病人，保持情绪稳定，避免焦躁、恐惧等不良情志刺激。 5．密切观察病情变化如意识状态、生命体征、神志、瞳孔、呕吐及呕吐物、肢体活动等情况，做好记录。 6．保持呼吸道通畅：取下活动性假牙，呕吐时头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物或血块。

血液透析护理常规

血液透析护理常规一、透析前护理常规二、透析中护理常规三、透析后护理常规四、动静脉内瘘的使用及护理常规五、深静脉留置导管的护理常规六、血液灌流的护理常规七、血液滤过及血液透析滤过的护理常规

透析前护理 1.在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。 2.告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。解除患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。 3.做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。

血液透析中的监测和护理观察要点： 1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。 2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。 3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。 4.处理透析机各种报警。护理措施：血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。患者病情观察与监测体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透析护理记录单上。脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析

透析病人动静脉内瘘护理

长期血液透析患者动静脉内瘘的护理血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。常州市武进人民医院肾内科龚立峰动静脉内瘘从1966年开始应用于临床，其优点为使用时间长、感染率低、活动方便。制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上后下、先自身血管后移植血管。既然内瘘对透析患者来说是如此重要（可以说是病人的生命线），就应该倍加爱护和珍惜。 1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。 6 . 内瘘最好在术后4~6周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用） 7 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。 8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。 9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。 10 . 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。 11 作为医护人员，我们将严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，防止医源性损害的发生。如何保护内瘘？ 1、内瘘术后第三天就可以开始握拳活动，促进内瘘的成熟，10-14天拆线后可以做负重的握拳活动，内瘘最好在8周后使用，成熟的时间越长使用的寿命越长； 2、第一次适用内瘘，要找有经验的护士进行穿刺，选择较细的穿刺针，开始血流量不要打太高，使用一段时间后再改用大针穿刺，提高血流量； 3、内瘘侧衣服要宽松，内瘘侧不能量血压，避免挤压；北京301医院肾病科张冬 4、透析拔针后腰压迫20-30min，力度要合适，以能摸到震颤为适，不建议用止血带绑缚； 5、要养成每日检查内瘘来的习惯，一般内瘘堵塞的时间多在傍晚和夜间，因此睡前要检查内瘘情况，夜间如果醒来，也要检查； 6、内瘘堵塞多发生在脱水过多出现低血压后，尤其是在冬季，因此要避免一次脱水太多，另外发生低血压后，要注意加强热敷内瘘，若声音减弱，要加强握拳活动，服用活血化瘀药物； 7、出现内瘘杂音消失，要及时联系透析室医生，及时处理，可以避免二次手术。

动静脉内瘘术

自体动静脉内瘘成形术定义及概述自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。适应证自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。（2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。禁忌证（1）预期患者存活时间短于3 个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。（3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。血管吻合方式主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。