石家庄市医疗保险职工医疗费申报明细表

年月日单位代码： 年 月 共 页 第 页

石 家 庄 市 医 疗 保 险 职 工 医 疗 费 申 报 明 细 表

单位名称（章）：计量单位：份、张、元（列至角分）说明：1、本表由用人单位填写，一式二份，医疗保险管理中心和用人单位各一份。

2、现金诊治原因指：①急诊抢救、②恶性肿瘤门诊放（化）疗、③尿毒症门诊透析、④肾移植术后门诊使用抗排斥反应的药物、⑤在定点医疗机构住院期间批准的外检（治）及外购药品、 ⑥转院、⑦常驻外地职工住院、⑧易地安置人员住院、⑨用人单位补缴医疗保险费后欠缴期在定点医疗机构住院、⑩因公出差或探亲、⑾特殊病种、⑿其他情况。