公职人员监察信息采集表

公职人员监察信息采集表（本表须由填表人员本人亲笔填写）

报告人

单位

报告日期年月日

审签人

审签日期

中共南皮县纪委

南皮县监察委员会

2018年制

填表须知

1、本表须由填表人员本人亲笔填写。填写前请认真学习《南皮县监察委员会关于建立监察对象动态管理数据库的管理办法》（试行），以及阅读本须知。填写时书写要工整，字迹要清楚，并在封面和承诺书上签名，填报日期具体到日。

2、填表人员须实事求是报告个人有关事项，对本人填报内容的真实性和完整性负责。所填报内容须与档案材料一致。

3、“现工作单位”应填写全称或规范简称，“现任职务或负责工作”一栏中，有职务的应填写现任职务，无职务的应填写具体负责工作，同时担任多个职务的，请逐个分行填写，身份证号码应填写18位公民身份证号码，家庭住址应填写现居住地的详细地址。

4、“身份类别”分为六类：“一类”包括中国共产党的机关、人民代表大会及其常务委员会机关、人民政府、监察委员会、人民法院、人民检察院、中国人民政治协商会议各级委员会机关、民主党派各级组织机关和工商联机关的公务员及参照《中华人民共和国公务员法》管理的人员；“二类”包括法律、法规授权或者受国家机关依法委托管理公共事务的组织中从事公务的人员；“三类”包括国有企业管理人员；“四类”包括公办的教育、科研、文化、医疗卫生、体育等

单位中从事管理的人员；“五类”包括基层群众性自治组织中从事集体事务管理的人员；“六类”包括其他依法履行公职的人员。

“身份类别”一栏中应填写“×类人员”。例如：科级干部、公务员、参公人员统计在第一类，应填写“一类人员”；具有执法职能的人员统计在第二类，应填写“二类人员”；村干部统计在第五类，应填写“五类人员”。

5、“受处分情况”一栏中，无此类情况的，应在“处分种类”列下方空格内填写“无”；有此类情况的，应填写截止填报时本人受处分的情况。

6、“持有因私出国（境）证件的情况（上一年度）”一栏中，无此类情况的，应在“证件号码”列下方空格内填写“无”；有此类情况的，应填写填报时的有效普通护照情况，以及上一年度1月1日以来失效的普通护照情况。

7、“因私出国（境）的情况（上一年度）”一栏中，无此类情况的，应在“起止时间”列下方空格内填写“无”；有此类情况的，填写上一年度1月1日以来的因私出国情况。所到国家应填报从出国至回国期间到过的所有国家，含过境签的国家。事由主要包括探亲、访友、学术交流、就医、旅游、继承、接受和处理财产等。

8、“配偶、子女移居国（境）外的情况”一栏中，无此类情况的，应在“称谓”列下方空白处填写“无”。有此

类情况的，应填写现状。“移居国（境）外”是指取得外国国籍或者获取国（境）外永久居留资格、长期居留许可等情况。配偶、子女原本就是外国公民或者香港、澳门、台湾居民的，也属于“移居国（境）外”情形。应报告配偶和子女均已移居国（境）外的情况，也应报告配偶、子女中任何一人已移居国（境）外的情况。“备注”栏填写移居国（境）外的变化情况，比如“已放弃”、“无法放弃但已被列为公安机关登记备案人员”等。

9、“本人、配偶、子女被司法机关追究刑事责任的情况”一栏中，无此类情况的，应在“称谓”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写截止填报时配偶、子女被追究刑事责任的情况。

填表人：

本人承诺

我已认真学习《南皮县监察委员会关于建立监察对象动态管理数据库的管理办法》（试行），认真阅读《填表须知》，所填内容已与配偶、子女进行了认真核实。我郑重承诺，本人对以上所填内容的真实性和完整性，并自愿接受组织监督。

本人签名：

年月日

嘎查村级监督监察对象个人廉政档案登记表

档案编号：监督监察对象个人廉政档案登记表（本表由监督监察对象本人亲笔填写）地区：嘎查村：姓名：职务：手机号码：填报日期：单位公章（负责人签章）奈曼旗纪委监委 2019年7月制

填表须知 1．本表须由本人亲笔填写，仔细阅读本须知和表内每一事项表格下方的填写说明。填写时用黑色钢笔或签字笔书写，要工整、清楚。封面和承诺书要由本人亲笔签名。填报日期具体到日。 2．本次填报涵盖所有监督监察对象人员，全部按首次填报事项填报，以往填报的个人廉政档案以本次填报为准。 3．本表中所称的“子女”包括本人的婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女。所称“共同生活的子女”，是指本人的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。未成年子女是指不满18周岁的子女；不能独立生活的成年子女，是指不能辩认自己行为或者不能完全辩认自己行为的无民事行为能力人或限制民事行为能力人，以及无劳动能力或无稳定收入，不能独立生活的成年子女等。 4．本表中需要填报金额的事项，均以“万元”为单位，小数点后保留两位。境外的存款、投资等须注明币种。 5．本表中有“□”栏的选择栏，请根据实际情况在对应的“□”内划“√”。 6．某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项的表格，另附页填写。 7. 个人廉政档案纸质版由各苏木乡镇场党（组）委严格按照保密条例要求保存，纪（工）委负责监督。

本人的婚姻情况有此类情况□ 无此类情况□ 说明：填写婚姻现状，在未婚、已婚、离异、丧偶对应的□内划“√”。婚姻发生变化的，在结婚、离婚、丧偶、再婚对应的□内划“√”，填写变化时间。离婚、离异在说明情况栏里注明原因。

个人廉政档案登记表

附件2 档案编号：监督监察对象个人廉政档案登记表（本表由监督监察对象本人填写）单位姓名职务填报日期手机号码单位负责人（签名）阅签日期 -1-

监督监察对象个人基本情况登记表（一）姓名性别出生年月民族籍贯学历（照片）政治入党参加工作面貌时间时间全日制毕业院校教育系及专业学历学位在职毕业院校教育系及专业现任职务工作单位和级别家庭常住地址身份证号手机号码工作简历

-2-

工作简历称谓姓名政治面貌出生年月单位及职务家庭主要成员及主要社会关系填表人及签字时间： -3-

本人持有因私出国（境）证件的情况（二）证件名称证件号码发证机关发证时间有效期保管机构因私普通护照年月日至：年月日内地居民往来港澳年月日至：年月日通行证大陆居民往来台湾通行证年月日至：年月日其他因私出国（境）年月日至：年月日证件本人因私出国（境）的情况（三）起止日期所到国家（地区）出国（境）事由审批机构委托代办机构起：年月日至：年月日起：年月日至：年月日起：年月日至：年月日说明：1.填写本人2017年1月1日以来因私出国（境）的情况；2.事由包括探亲、访友、旅游、继承、接受和处理财产等。填表人及签字时间： -4-

配偶、子女及其配偶从业情况（四）有变化□无变化□ 配偶姓名工作（学习）单位现任职务单位性质党政机关□事业单位□国有企业□ 军队□学生□其他□ 私营企业□外商独资企业□ 是否担任高级职务中外合资企业□境外非政是□ 府组织的境内代表机构□妻子□ 否□ 国（境）外□ 丈夫□ 证件名称证件号码子女一姓名是否为共同生活子女工作（学习）单位现任职务单位性质党政机关□事业单位□国有企业□ 军队□学生□其他□ 私营企业□外商独资企业□ 是否担任是□ 高级职务中外合资企业□境外非政否□是□ 府组织的境内代表机构□ 否□ 国（境）外□ 证件名称证件号码儿子□ 配偶姓名工作（学习）单位现任职务单位性质女儿□党政机关□事业单位□国有企业□ 军队□学生□其他□ 私营企业□外商独资企业□是否担任高级职务中外合资企业□境外非政是□ 府组织的境内代表机构□ 否□ 国（境）外□

人才信息采集表1

人才资源库信息采集表为使人才信息能够一目了然，同时保护个人隐私，添加的信息分为“基本信息”和“详细信息及联系方式”两个部分： A、基本信息姓名性别警号照片民族出生年月籍贯政治面貌行政职务工作部门入党/团时间行政级别工作岗位参加工作时间学历专业情况第一学历及学位现有学历及学位毕业院校毕业院校所学专业所学专业取得全国资格考试证书人才类别见岗位目录职称名称及取得证书时间见职称名称是否聘任及聘任起止时间才艺类别见才艺目录有关证书才艺程度 B、详细信息及联系方式学习简历获奖情况工作简历主要成绩手机座机 QQ Email 联系地址邮政编码

录入说明（录入标准字段） 1、政治面貌：中共党员、共青团员、民主党派、群众 2、行政职务：（按三定方案） 3、行政级别：正厅级、副厅级、正处级、副处级、正科级、副科级、科员、办事员 4、工作部门：先分为机关和基层，然后再细分为科室、监区等部门 5、学历：博士研究生、硕士研究生、中央党校研究生、省委党校研究生、本科、专科、中专、职高、技校、普通高中、初中、小学 6、学位：博士、硕士、学士、无 7、所学专业：先分为六个核心专业（法律、监所管理、信息工程、医学（卫生）、教育学、心理学），然后再细分为各个专业 8、资格证书：注册会计师、注册内部审计师、注册安全工程师、造价工程师、注册咨询工程师、注册资产评估师、监理工程师、注册建筑师（一级、二级）、建造师（一级、二级）、心理咨询师（一级、二级、三级）、质量（初级、中级）、翻译（二级、三级）、计算机与软件（初级、中级、高级）注：除以上证书外，用户还可以自己添加其他国家认可的证书 9、人才类别：（见岗位目录） 10、才艺类别：（见才艺目录） 11、职称名称： 1）政工系列2）高校教师3）中学教师4）小学教师 5）技校教师6）工程系列7）农业系列8）卫生系列 9）经济系列10）会计审计11）统计系列12）档案系列 13）图书系列14）翻译系列15）工艺美术16）艺术系列注：每个系列下面分为：正高、副高、中级、初级以及取得职称的专业 A、岗位目录（一）党政人才 1、组织 2、人事 3、人才 4、宣传 5、工会 6、老干 7、共青团 8、纪检监察 9、信访10、工人管理 11、党务

贫困户信息采集表填表说明和指标解释

贫困户信息采集表填表说明和指标解释一、填表说明 1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。 2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。 3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。 4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。二、指标解释基本信息 1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。若为固定电话，需填写区号。 2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。 4．A18贫困户属性（字符型）包括一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户。 “一般贫困户”是指狭义的贫困户，指家庭有劳动能力，且家庭人均纯收入低于国家贫困识别标准的农户。 “低保贫困户”是指享受了国家低保待遇，家庭人均纯收入仍低于国家贫困识别标准的农户。低保贫困户享受国家低保和扶贫双重待遇。 “五保贫困户”是指享受了国家五保待遇，家庭人均纯收入仍低于国家贫困识别标准的农户，五保贫困户享受国家五保和扶贫双重待遇。五保贫困户一般为分散供养的五保户。 5．A19是否军烈属（是否项）因公牺牲军人遗属的简称，在役军人因公牺牲，其家属称军烈属。 6．A20是否独生子女户、A20是否双女户（是否项）是指具有《独生子女证》或《二女证》的农户或经县级计生部门甄别并出具证明的农户。家庭成员信息 1．A1姓名（字符型）填写家庭成员的姓名，以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口薄上登记的名字为准。

幼儿基本信息采集表.docx

全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表注：红色星号为必填项编编项目名称单位内容项目名称单位内容号号 1幼儿学籍号 16照片 2姓名★ 3姓名拼音★17就读方式★ 4性别★18户口所在地★ 年 / 5出生日期★月 /19现住址★ 日年 / 6民族★20入园日期★月 / 日 7国籍/ 地区 21 是否独生子★女★ 8港澳台侨外 22 是否留守儿★童★ 出生地所在是否进城务 923工人员子女地★ ★ 10身份证件类 24 是否残疾幼型★儿★ 11健康状况★25残疾幼儿类别★ 12身份证件号 26血型码★

监护人姓名 27 13籍贯★★ 监护人身份 1428是否孤儿★证件类型★ 监护人身份 29是否来自低 15 证件号码★保家庭★ 非农业户口 16户口性质★30 类型★ 监护人电话 31 ★ 表格中以下几项信息请根据选项填写：（1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇（2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他（3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾（4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾（5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护人户口本复印件（爸爸或妈妈）粘贴到后面。幼儿户口本首页粘贴

幼儿本人户口复印件粘贴幼儿监护人户口复印件粘贴

新增幼儿家庭成员信息幼儿姓名：身份证件号码：家庭成员姓名★出生年月★ 成员关系★家庭成员性别★ 身份证件类型★身份证件号码★ 国籍 / 地区★民族★ 家庭成员联系地址家庭成员学历★ ★ 是否监护人★工作单位：职务：手机号码：联系电话：电子信箱：注：带★号必需填写

党员基本信息采集表(模板)

党员基本信息采集表

注：表中的日期均要求采集够八位，即日期要精确到天，否则系统无法识别。红色标注为必填项，未标注的则据个人情况填写。填写规范： 1、填报单位，填写为：桂林理工大学土木与建筑工程学院；填报人，填写为：本人联系方式，填写本人的联系方式。（务必填） 2、籍贯：指该人祖父（爷爷）出生地的当前国家行政区划名称。如：广西临桂 3、参加工作日期：系指经组织、干部、人事、劳动部门审定的该人参加工作起始日期，学生填“无”。 4、组织关系所在单位：土木与建筑工程学院研究生第五支部 5、工作岗位开始日期：系指该人当前岗位的开始日期，学生无岗位可不填写，现有工作岗位的必须填写。 6、工作岗位：系指经组织、干部、人事、劳动等部门认定的该人的当前岗位。学生无工作岗位者可不填写。 7、一线情况：学生无工作岗位者可不填写。 8、新社会阶层人员：标识该人的职业属于哪一类新社会阶层。学生可不填写。 9、其他党团开始日期：系指该人参加某组织的起始日期。无则不填写 10、其他党团：该人参加的除中国共产党外的某一党派组织的名称。无则不填写 11、入学日期：系指该人开始该学习经历的日期。 12、学历：必须以已取得的学历证书为凭证填写，如大学本科。 13、学位：必须以已取得的学位证书为凭证填写。如工学学士或理学学士。 14、毕业（授予）日期：系指该人结束该学习阶段，获得学历的毕（肄）业日期。 15、申请入党日期：系指该人向中共基层组织递交入党申请书的日期。 16、列为入党积极分子日期：系指该人被列为入党积极分子培养的起始日期。 17、培养联系人：系指对该人进行培养教育的党员姓名。 18、最近培训日期：系指该人最近一次参加入党前培训的日期。如党课培训，如还未参加者可先不填写。 19、最近培训结果：系指基层党组织对该人参加入党前培训过程的评价。分为“0不合格、1合格”两种类型。 20、列为发展对象日期、支部大会通过日期、上级组织批准日期现可不填写。 21、职务信息：只有具有行政职务和党内职务的人员才需要填写本信息无技术职务者：21－27项可不填写 22、技术职务信息：用于描述该人获得的专业技术职务任职资格或被聘的专业技术职务的情况。

离退休干部信息采集表样表

离退休干部信息采集表姓名性别1男2女出生日期照片出生地籍贯民族汉族文化程度11研究生毕业21大学毕业31专科毕业41中专毕业51技工学校毕业61高中毕业71初中毕业81小学毕业91文盲或半文盲参加工作时间现管理单位名称沂南县公安局现管理单位代码00447335-8 政治面貌01中国共产党党员04中国国民党革命委员会会员05中国民主同盟盟员06中国民主建国会会员07中国民主促进会会员08中国农工民主党党员09中国致公党党员 10九三学社社员11台湾民主自治同盟盟员12无党派人士13群众入党时间党组织关系所在地01原工作单位02现居住地03其他所在党支部名称第十三党支部现所在党支部职务01书记02副书记03委员04支部成员参加党组织生活情况01正常参加02间断参加03不能参加机构性质100机关隶属关系4县（市、区）退休时职级11正省部级13副省部级21正厅局级22副厅局级31正县处级32副县处级41正乡科级42副乡科级51科员、办事员及其他退休时职务名称退休时间现享受待遇11正省部级13副省部级21正厅局级22副厅局级31正县处级32副县处级41正乡科级42副乡科级51科员、办事员及其他现享受待遇批准时间专业技术职务无专业职务级别1正高级2副高级3中级4初级5未评健康状况1健康或良好目前状况55退休月收入总额基本退休费其它各项津补贴是否在京0否文革前行政级别 85工改前行政级别退休费发放渠道01财政发放管理服务渠道01单位管理参加社保情况1已参加参加医保情况1已参加

参加老年大学活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加参加老干部志愿者服务活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加参加老干部活动中心活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加参加老年社团活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加家庭情况婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5再婚6其它配偶姓名配偶目前状况1在职51离休55退休88离职98无职业90去世配偶工作单位及职务配偶出生日期是否与子女同住0否子女总数1 子女姓名联系方式工作单位 2 子女姓名联系方式工作单位现居住所在地1城市2农村3出国出境定居家庭具体住址住宅电话移动电话个人简历

《干部信息采集表》填写说明

《干部信息采集表》填表说明 1. “姓名”栏中填写户籍登记所用的姓名。少数民族干部的姓名用字要固定，不能用同音字代替。 2. “出生年月（岁）”栏中填写出生年月和年龄。年龄是计算到当月的实足年龄。 3. “民族”栏中填写民族的全称（如汉族、回族、朝鲜族、维吾尔族等），不能简称“汉”、“回”、“鲜”、“维”等。 4. “籍贯”栏中填写祖籍所在地。 5. “出生地”栏中填写干部本人出生的地方。 “籍贯”和“出生地”按现在的行政区划填写，只填写两级行政区。本县的只填写乡镇和村（或街道），如：“讲武城镇刘庄村”或“磁州镇乐善街”；本市外县的填写如：“肥乡县**镇”；本省外市的填写如：“唐山市**县”；外省的填写如：“海南省**市”。 6. “入党时间”栏填写加入中共的时间。民主党派成员或无党派人士，需在“入党时间”栏内注明民主党派名称或注明无党派，如“民建”、“九三”、“无党派”等，不填写加入民主党派的时间；加入多个民主党派的，须如实填写，如“民建、民盟”。是民主党派成员又是中共党员的，在填写党派名称的同时，还要填写加入中共的时间。 “出生年月”、“入党时间”、“参加工作时间”填写时，年份一律用4位数字表示，月份一律用2位数字表示，如“1972.05”。

7. “健康状况”根据本人的具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。 8. “照片”栏中打印彩色照片。 9. “专业技术职务”栏中，填写主管部门评定的专业技术职务。 10. “熟悉专业有何专长”栏中填写干部所熟悉的工作业务及专长。 11. “学历学位”栏分为全日制教育和在职教育两类。填写的具体要求是：（1）“学历”应填写接受相应教育的最高学历。各类成人高等院校毕业生，应以国家教育行政部门或经其认可的部门、单位出具的学历证明为依据；接受党校教育的，以各级党校出具的学历证明为依据。不能随意填写“相当××学历”。（2）“全日制教育”栏填写通过全日制教育获得的最高学历；“在职教育”栏填写以其他学习方式获得的最高学历。“毕业院校系及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业。（3）在党校学习获得学历的情况分为两类：一类是国民教育学历，其中：通过全日制教育获得的，填入“全日制教育”栏；通过在职学习获得的，填入“在职教育”栏。另一类是党校学历，均填入“在职教育”栏，并在研究生、大学或大专学历前加“中央党校”或“省（区、市）委党校”。（4）1970-1977年恢复高考制度以前入学的高等院校毕业生，填写“大学普通班”学历。

个人廉政档案登记表

附件 2 档案编号：监督监察对象个人廉政档案登记表（本表由监督监察对象本人填写）单位姓名职务填报日期手机号码单位负责人（签名）阅签日期 - 1 -

监督监察对象个人基本情况登记表（一）姓名性别出生年月民族籍贯学历（照片）政治入党参加工作面貌时间时间全日制毕业院校学历教育系及专业学位在职毕业院校教育系及专业工作单位现任职务和级别家庭常住地址身份证号手机号码工作简历 - 2 -

工作简历称谓姓名政治面貌出生年月单位及职务家庭主要成员及主要社会关系填表人及签字时间： - 3 -

本人持有因私出国（境）证件的情况（二）证件名称证件号码发证机关发证时间有效期保管机构因私普通护照年月日至：年月日内地居民往来港澳年月日至：年月日通行证大陆居民往来台湾年月日至：年月日通行证其他因私出国（境）年月日至：年月日证件本人因私出国（境）的情况（三）起止日期所到国家（地区）出国（境）事由审批机构委托代办机构起：年月日至：年月日起：年月日至：年月日起：年月日至：年月日说明： 1. 填写本人 2017 年 1 月 1 日以来因私出国（境）的情况； 2. 事由包括探亲、访友、旅游、继承、接受和处理财产等。填表人及签字时间： - 4 -

配偶、子女及其配偶从业情况（四）有变化 □ 无变化 □ 配偶姓名工作（学习）单位现任职务 □ 单位性质 □ □ 党政机关事业单位国有企业 □ □ □ 军队学生其他 □ 高级职务 □ 私营企业外商独资企业是否担任 □ 中外合资企业境外非政 □ 妻子 □ □ 是否府组织的境内代表机构 □ 丈夫 □ □ 国（境）外证件名称证件号码子女一姓名是否为工作（学习）单位现任职务单位性质共同生活子女 □ □ □ 党政机关事业单位国有企业 □ □ □ 军队学生其他是 □ 私营企业外商独资企业是否担任 □ □ 高级职务否 □ 中外合资企业□境外非政 □ □ 是否 □ 国（境）外 □ 证件名称证件号码儿子 □ 配偶姓名工作（学习）单位现任职务单位性质女儿 □ 党政机关 □事业单位□国有企业□ 军队□学生□其他□ □ □ 高级职务私营企业外商独资企业是否担任中外合资企业 □境外非政是 □ 否国（境）外 □ 证件名称证件号码 - 5 -

环境保护税基础信息采集表

附件3 环境保护税基础信息采集表新增□变更□ *纳税人名称 (公章) *统一社会信用代码（纳税人识别号） *是否采用抽样测算法计算是□否□城乡污水集中处理场所□ *是否从事海洋工程是□否□生活垃圾集中处理场所□ *是否取得排污许可证是□否□纳税人环保联系人联系电话*污染物类别大气污染物□水污染物□ 固体废物□噪声□ 排污许可证编号*生产经营场所地址 *有效期起止 *排放口大类 *税源编号排放口或噪声源编号 *排放口名称或噪声源名称 *所在区划 *所在街乡 *排放口位置或噪声源位置排放口地理坐标排放方式排放去向许可证管控要求大气污染物排放口类别 *环境保护主管部门经度纬度 1

授权声明如果你已委托代理人申报，请填写下列资料：为代理一切税务事宜，现授权（地址）（统一社会信用代码）为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。授权人签字： *申报人声明本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。声明人签字：经办人：填报日期：年月日主管税务机关：受理人：受理日期：年月日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。 2

填表说明： 1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表《大气、水污染物基础信息采集表》、附表《固体废物基础信息采集表》、附表《噪声基础信息采集表》、附表《产排污系数基础信息采集表》。纳税人根据污染物类别分别填写附表至附表，采用排污系数方法计算污染物排放量的，须填报附表。 2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增”。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增”，并在附表《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项。 3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更”。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息；因排放口拆除或噪声源灭失等情形，导致排放口或噪声源不复存在的，应填写变更排放口（噪声源）相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明“灭失”。变更固体废物税源数据项的，须勾选“变更”，并在附表《固体废物基础信息采集表》中同步变更相关数据项。 4.“是否采用抽样测算法计算”：按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法或适用税法所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表计算应税污染物排放量的纳税人，勾选“是”，其他勾选“否”。 5.“是否取得排污许可证”：已纳入国务院环境保护主管部门发布的《固定污染源排污许可分类管理名录》且取得排污许可证的，勾选“是”；否则勾选“否”。 6.“污染物类别”：包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可多选。 7.“排污许可证编号”：“是否取得排污许可证”栏勾选“是”的纳税人必填。 8.“生产经营场所地址”：是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。 9.“有效期起止”：取得排污许可证的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止日期；未取得排污许可证的纳税人，填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期。 10.“排放口大类”：填写“大气污染物排放口”、“水污染物排放口”或“噪声源”三类。 11.“税源编号”：该项由税务机关通过征管系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。纳税人首次申报或新增排放口（噪声源）的无须填写。当纳税人发生税源变更情形时须填写该项。 12.“排放口或噪声源编号”：取得排污许可证的须按排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号填写。 13.“排放口名称或噪声源名称”：纳税人可自行命名每一个排放口名称或噪声源的名称。 14.“所在区划”：填写“排放口或噪声源”所在的行政区，应具体到县（旗、区）。 15.“所在街乡”：填写“排放口或噪声源”所在街道乡镇。 16.“排放口位置或噪声源位置”：填写“排放口或噪声源”的具体位置。 17.“经度”、“纬度”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的经度、纬度填写。例如：120度34分28秒。 18.“排放方式”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的排放方式填写。排放口大类为“大气污染物排放口”时，填写“有组织排放”或“无组织排放”；排放口大类为“水污染物排放口”时，填写“不外排”、“直接排放”或“间接排放”。 19.“排放去向”：排放口大类为“水污染物排放口”时必填，填写：“不外排”、“排至厂内综合污水处理站”、“直接进入海域”、“直接进入江河、湖、库等水环境”、“进入城市下水道（再入江河、湖、库）”、“进入城市下水道（再入沿海海域）”、“进入城乡污水处理厂”、“进入其他单位”、“工业废水集中处理厂”、“其他（包括回喷、回填、回灌、回用、回注等）”。 20.“许可证管控要求”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的管控要求填写“主要排放口”、“一般排放口”或“设施和车间排放口”。 21.“大气污染物排放口类别”：“排放方式”为“有组织排放”的，须填写“燃烧废气排放口”或“工艺废气排放口”。 3

学生基本信息采集表纸质版

& 学生基本信息采集表（纸质版）

填表说明： 1、\ 2、学校：填写学校实际名称 3、班级：学生所在班级 4、学校标识码：取自学校基本信息的机构代码 5、姓名：在公安户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人的汉字姓名） 6、性别：1-男 2-女填男或者女 7、出生日期：在公安户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中记载的时间日，年填四位数字，月填2位数字，日期填2位数字如： 8、出生地:学生出生所在的行政区划必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准籍贯：祖居或者本人出生的地方，多用于父辈以上的居住地。必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准民族：学生的民族参看《中国各民族代码》注意填写汉字 9、国籍/地区：学生所属的国籍信息 10、) 11、身份证件类型：可证明学生身份的证件类型分为：1、居民身份证 6、香港特区护照/身份证明7、澳门特区护照/身份证明 8、台湾居民来往大陆通行证 9、境外永久居住证 A、护照 z、其他可根据实际情况填写以上类型的任意一种，注意填写汉字，不要填写为数字。如果填写为其他时，身份证号码可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案） 12、港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型分为：非港澳台侨香港同胞香港同胞亲属澳门同胞澳门同胞亲属台湾同胞台湾同胞亲属华侨侨眷归侨归侨子女归国留学人员非华裔中国人外籍华裔人外国人其他 13、健康状况：学生的身体情况分为：10-健康或者良好 20-一般或较弱 30-有慢性病 40-有生理缺陷 50-残疾家长注意一定要填写汉字，不要填编码 14、政治面貌：分为中国共产党员中国共产党预备党员中国共产主义青年团团员群众 15、身份证件号：身份证件类型对应的证件号码，身份证件类型为其他以外的证件类型时，身份证件号必填。

党员基本信息采集表2019(新版)

党员基本信息采集表 1.姓名：______________ 2.性别：男□女□ 3.民族：________ 4.公民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 5.出生日期：__________年_____月_____日 6.学历（参照《学历代码》填写相应代码）：□□ 7.人员类别（勾选一项）：正式党员□预备党员□ 8.所在党支部（填写全称）：_______________________________________ 9.加入党组织日期：__________年_____月_____日 10.转为正式党员日期：__________年_____月_____日 11.工作岗位（参照《工作岗位代码》填写相应代码）：□□□□ 12.联系电话（手机号）：□□□□□□□□□□□ （固定电话）：（区号）□□□□+（电话）□□□□□□□□ 13.家庭住址（具体到门牌号）：_____________________________ 14.党籍状态：正常□停止党籍□ 15.是否为失联党员：是□失去联系日期__________年_____月否□ 16.是否为流动党员（由流出地党组织负责采集）：是□否□ 外出流向：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）_____________县（市、区、旗）————————————————————————————— 党员（签字）：信息采集员（签字）：年月日年月日党支部书记（签字）：基层党委（盖章）：年月日年月日注：软件系统中信息齐全的，此表可直接从软件系统中导出打印，再交由党员本人确认，党支部（党总支、党委）初核，基层党委复核。

机关事业单位人员信息采集表

信息采集表说明 1、信息采集班：是为了新使用“人事工资系统”的单位规范录入在职人员和离退休人员人事、工资信息而设置。 2、各单位所有在职人员和离退休人员，需实逐项填写。 3、各单位填写完所有人员信息采集表后，报主管部门或上一级主管人事局备案、审核。 4、根据备案、审核后的人员信息录入“人事、工资系统”，建立人员基本信息库。附表1：机关、事业单位在职人员个人信息采集表单位：（单位盖章）填表人：填表时间：年月日（此表填写工资变动记录：例如机关两年晋档，五年晋级（滚动晋级），事业正常晋升薪级工资，职务变动等）

学历变动情况（从参加工作时的学历填起）填表说明： 1、信息采集表需要录入人员的姓名性别等基本信息。 2、此表用于机关事业单位工作人员个人信息采集，由各单位据实逐项填写，并报区人事局审核后，每人填写一式两份，单位留存一份，报区人事局工资股留存一份； 3、个人身份：为国家公务员、专业技术人员、职员、工人、退（离）休人员、其他；工资执行身份：分为机关公务员，机关技术工人，机关普通工人，事业管理人员，事业专业技术人员，4、事业技术工人，事业普通工人、工人聘干、以工代干、党魏管理干部。 - 2 -

津贴补贴及保留工资（如有其它行业津补贴，请在空白处列出）工作简历填表说明： 1、此表用于机关事业单位工作人员个人信息采集，由各单位据实逐项填写，并报区人事局审核后，每人填写一式两份，单位留存一份，报区人事局工资股留存一份； 2、个人身份：国家公务员、专业技术人员、职员、工人、退（离）休人员； 3、工资执行人员身份类别：公务员，机关技术工人，机关普通工人，事业管理人员，事业专业技术工人，事业技术工人，事业普通工人。 4、在岗状态：离休，退休，因病提前退休，非因病提前退休，退职。 5、工资状态：机关，参公事业，全额事业，差额事业，差额事业，自收自支事业，定额事业 6、行业类型(工资)：常规，野外地质、测绘，运动员。 7、特殊事件引起的工资变动：如上级奖励或受处分，使工资档次、级别、技术等级工资增或减；单位：（单位盖章）填表人：填表时间：年月日

监察对象基本情况登记表

表1 监察对象基本情况登记表（公务员和参照公务员法管理的人员）姓名性别民族政治面貌（电子版照片）入党时间籍贯出生地出生年月婚姻状况参加工作时间学历身份两代表一委员健康状况高血压、心脏病、血小板低下，其他（）户籍所在地家庭住址单位及职务（行政级别）身份证号从事的具体工作工作简历近两年奖励及问责处分情况

近三年考核情况家庭主要成员及社会关系情况称谓姓名出生年月政治面貌工作（学习）单位及职务填表人（本人）：填表时间：注：1.公务员和参照公务员法管理的人员，包括中国共产党各级机关的公务员；各级人民代表大会及其常务委员会机关、人民政府、监察委员会、人民法院、人民检察院的公务员；中国人民政治协商会议各级委员会机关的公务员；民主党派机关和工商业联合会机关的公务员；参照《中华人民共和国公务员法》管理的人员； 2.身份填报公务员、参照公务员管理人员； 3.行政级别填报正厅职、巡视员、副厅职、副巡视员、正处职、调研员、副处职、副调研员、正科职、主任科员、副科职、副主任科员、科员、办事员； 4.健康状况一栏填健康、良好、较差，如患有高血压、心脏病、血小板低下等疾病，请在相应位置打“√”，患有其他重大疾病，在其他（）内填写； 5.工作简历从参加工作开始填写，时间具体到月，格式如“2007.02——2011.03”，尤其是职务变化的时间要填写清楚； 6.家庭主要成员及社会关系须填写配偶、父母、子女等，包括在厅、社系统工作的本人及配偶的直系、旁系亲属情况。退（离）休、去世成员的工作单位及职务要填写退（离）休前和生前单位、职务，并在括号内注明“已退休”“已离休”或“已去世”，工作单位要填写全称，职务要填写具体部门的具体岗位农牧民要填写县、乡、村的规范名称，居民要填写市、区、街道（镇）、社区名称，学生要填写学校全称和攻读学历； 7.出生年月、入党时间、参加工作等填写到“月”，格式如“1965.02”。

个人基本信息采集(变更)表

附件4 个人基本信息采集（变更）表单位名称：（盖章）组织机构代码： □□□□□□□□－□ 照片编号（）姓名曾用名粘贴照片身份证号码性别 □男 □女民族政治面貌 □中共党员 □民主党派 □共青团员 □群众受教育程度 □研究生 □本科 □大专（高等职校） □高中（中专、职校、技校） □初中 □小学 □文盲或半文盲就业情况 □单位就业 □建筑业 □医院护工 □家政服务户籍地址省（直辖市、自治区）市（区、县）详细地址户籍类别 □非城镇 □城镇本市居住地地址区（县）路弄（村）号室联系电话邮政编码居住地街道其他联系方式婚育状况婚育状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异配偶姓名子女数配偶是否本市户籍 □是 □否配偶身份证号码健康状况 □良好 □一般居住证申领情况 □已申领 □未申领居住证号码居住证类别 □引进人才类 □从业类 □投亲、就读、进修类 □临时居住证件本人承诺以上所填写内容全部属实，如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。签名：日期：年月日注：请按本表背面填表说明填写。《个人基本信息采集（变更）表》（表1）填表说明身份证复印件粘贴处（正面）身份证复印件粘贴处（反面）

一、填写范围： 1、用人单位对使用的外来从业人员进行个人基本信息采集。 2、用人单位对使用的非城镇户籍外来从业人员参加“三险”的进行个人社会保险登记。 3、用人单位使用的外来从业人员个人信息发生变更的，应填写本表到并区县外管部门办理变更手续。二、填写要求： 1、照片编号与《照片扫描专用表》（表6）相同。 2、空格或划线部分，必须完整、准确填写。 3、方框“□”为选择项目，以“√”表示。三、注意事项： 1、用人单位使用的非城镇户籍外来从业人员首次参加“三险”的，需完整填写本表。 2、用人单位使用的外来从业人员参加“五险”的，填写本表办理用工登记后至各区县社保中心办理参保手续。四、提交本表时，请确认粘贴个人照片、身份证复印件（正反面），并加盖单位公章。五、在填写本表时，若有不明事项，可及时与区县外管部门工作人员联系。

离退休人员信息采集表填表说明

离退休人员信息采集表填表说明一、个人基本情况： 1、离退休时工资职级：指离退休人员在退休时的工资待遇的行政职务、专业技术职务、工人技术等级的级别。 2、离退休时津贴职级：指离退休人员在退休时的津、补贴待遇的行政职务、专业技术职务、工人技术等级的级别。 3、（享受）行政职务：指离退休时的行政职务。如科员，办事员，并且应注明任职时间。 4、任职时间：指（享受）行政职务的具体任职时间。二、退休时基本情况： 5、类别：指离休、退休、退职。 6、时间：指具体离退休的年月。 7、退休比例：指退休时计发离退休费的比例。 8、安置地类别：指点农村、乡镇、县市、地市、省市。 9、93.9基本离退休费：直接填写2000年7月份归并表的离退休费(1-5的项目合计、6-10栏的栏目中如有出现5元和29元也应计入合计)。 10、85年前工改行政级别：85年前离退休的人员必填，85年后离退休的人员可不填。三、工资套改条件：（退休工人，93.9基础工资和职务工资必填） 11、93年9月行政职级：指人员1993年9月套改工资的行政职务级别。 12、年限：指工作人员从任职时起，计算到1993年9月的年限。 13、下一职级：指工作人员当任1993年9月职务前，当任过的下一级职务的职级。对副科、科员级人员，其下一职级均可按科员、办事员采集填写。（以此类推） 14、年限：指工作人员任“下一职级”的实际年限 15、专业技术职级：指工作人员1993年9月时被聘任的专业技术职务职级。 16、年限：指工作人员从聘任起计算到1993年9月的年限 17、军队转业专职级：指1994年度之后的军转干部，他们原在部队从事专业技术工作获得的专业技术职务职级，或转业到地方安排的专业技术职务岗位上工作的专业职级 18、军队转业时职级：指1994年度之后，军队转业干部转业时的行政职级(含技术等级对应的职级)。此栏是1994年度之后的军转干部必填栏目。 19、未计算工龄的学习年限：指国家规定的原大学专科以上毕业生，在校期间未被计算为连续工龄，1993年10月工改中可以与连续工龄合并计算为套改年限的学习时间。

4《事业单位个人信息采集表》填表说明

《事业单位个人信息采集表》填表说明 1、姓名：填写户籍登记所用的姓名。必填。 2、身份证号码：填写18位身份证号，有英文字符的，用大写。必填。 3、性别：填写“男”或“女”。必填 4、出生年月、入党时间、参加工作时间：填写时，年份一律用4位数字表示，月份一律用2位数字表示，如“197205”。必填。 5、民族：填写民族的全称（如汉族、回族、朝鲜族、维吾尔族等），不能简称“汉”、“回”、“鲜”、“维”等。必填。 6、籍贯：本人祖籍所在地的当前国家政区名称，填到县（市、区）一级。必填。 7、出生地：本人出生所在地的当前国家政区名称。必填。“籍贯”和“出生地”按现在的行政区划填写，要填写省、市或县的名称，如“辽宁大连”、“河北盐山”。直辖市直接填写市名，如“上海”、“重庆”等。必填。 8、政治面貌：本人当前的政治身份，选填其中一个“中共党员、预备党员、共青团员、民革、民盟、民建、民进、农工党、致公党、九三学社、台盟、无党派、群众”。必填。 9、婚姻状况：“已婚”或“未婚”。必填。 10、照片：本人近期一寸彩照。 11、学历学位：栏分为“全日制教育”和“在职教育”两类。填写的具体要求是：（1）“全日制教育”填写通过全日制教育获得

的最高学历学位；“在职教育”填写以其他学习方式获得的最高学历学位；只有学历未取得学位的只需填写相应的学历情况。必填。毕业院校及专业：填写与学历相对应的毕业院校和专业。必填。 12、最初进入事业单位方式、进入现单位方式：进入单位方式，根据以下选项填写：“公开招聘”、“军转”、“人才引进”、“调入”、“公开选调”、“外招”、“毕业生派遣”、“招工”等。必填。 13、入岗时间：填写进入现单位的工作时间，格式为yyyymm,例如：“197505”。必填。 14、现任行政职务：填写本人现处岗位及担任的职务，例：“**科科长”或“**科一般工作人员”。必填。任现职时间：填写对应岗位的任职时间，格式为yyyymm,例如：“197505”。一般工作人员可不填。任职文号：填写对应的任命文号，一般工作人员可不填。15、职务级别：填写现任行政职务的职务级别，根据以下选项填写：“国家及正职、国家级副职、省部级正职、省部级副职、厅局级正职、厅局级副职、县处级正职、县处级副职、乡科级正职、乡科级副职、职员、见习、未定职”等。必填。 16、专业技术职称：填写本人由主管部门评定的最近一次的专业技术职称。无专业技术职称写无。必填，取得时间：填写最近一次取得专业技术职称的时间，若无可留空。取得文号：填写对应的取得职称资格的文件文号，若无可留空。

离退休干部信息采集表样表

参加社保情况1已参加参加医保情况1已参加参加老年大学活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加参加老干部志愿者服务活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加参加老干部活动中心活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加参加老年社团活动情况1经常参加 2 间断参加3从不参加家庭情况婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5再婚6其它配偶姓名配偶目前状况1在职51离休55退休88离职98无职业90去世配偶工作单位及职务配偶出生日期是否与子女同住0否子女总数1 子女姓名联系方式工作单位 2 子女姓名联系方式工作单位现居住所在地1城市2农村3出国出境定居家庭具体住址住宅电话移动电话个人简历