社会保险相关知识(1)

社会保险知识册

1、职工可参加哪些保险？

答：北京市户口及持有北京市工作居住证人员可参加养老保险、失业保险、生育保险、工伤保险、医疗保险。北京以外省份户口人员可参加养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险。

2、社会保险缴费比例是多少？

答：（1）养老保险：单位20%,个人8%；（2）失业保险：单位1%,个人0.2% （城镇户口），单位1%,个人不承担（农村户口）；（3）生育保险：单位0.8%,个人不承担；（4）工伤保险：单位0.8%,个人不承担；（5）医疗保险：单位10%,个人2%+3元。

3、参保需准备的材料有哪些？

答：提供如下材料：（1）在北京市第一次参加社会保险的北京市城镇、北京市农村、外阜农村人员提供身份证复印件两份；外阜城镇职工提供身份证复印件两份和户口薄复印件一份（其中户口薄复印件包括首页，本人页，户口薄中个人信息有变更的还需提供变更页复印件一份）。（2）近期免冠一寸白底彩色照片两张，照片具体要求：①符合二代居民身份证照片要求，照片一定要清晰；②要求照片必须是正规照相馆拍摄冲洗的，不能扫描打印、不能人工修片，相纸表面光滑无纹路；③应为近期免冠、正面、有肩部、白底、标准彩色1寸照片，服装与背景色反差要大，不着制式服装或白色上衣，常带眼镜的参保人应佩戴眼镜，长头发的参保人员要把头发梳到头后、露出两个耳朵和眉毛；④要求背景无边框、人像清晰、层次丰富，神态自然，无明显畸变；⑤要求照片上无划痕、斑点、瑕疵、钢印、印墨和胶水缺陷，脸部无局部亮度，照片背面不要书写姓名和身份证号码，以免造成凸起；⑥照片尺寸：26mm（宽）*32mm(高)，头像不能超大，脸部宽度（两耳根之间）为15±1mm。在北京有参保记录的人员直接办理转入即可，无需提供以上材料。

4、定点医疗机构如何选择？

答：按照“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构，如社区卫生服务中心。北京市的定点中医、定点专科医院、A类医院不用选择，参保人可持社保卡或医保蓝本直接就诊。（19家A类医院：北京大学第一医院、人民医院、北医医院、中日医院、同仁医院、宣

武医院、友谊医院、协和医院、积水潭医院、广安门中医医院、北京中医医院、建宫医院、良乡医院、朝阳医院、首钢医院、大兴人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院）。参保人选择定点医院后，参保一年后方可申请变更定点医院，变更一年后可再次变更。

关于养老保险

5、哪些人可按月领取养老金？

答：参加养老保险的人员，经社会保险行政主管部门审核，符合下列条件的，可按月领取养老金：（1）符合国家规定的退休条件（男60岁，女50岁）并办理退休手续的；（2）1998年7月1日前参加工作，累计缴费满10年以上的；（3）1998年7月1日后参加工作，累计缴费满15年以上的。

6、哪些人不能按月领取养老金？

答：（1）未到退休年龄的或无法办理退休手续的；（2）1998年7月1日前参加工作，累计缴费不满10年的；（3）1998年7月1日后参加工作，累计缴费不满15年的；（4）参保人是农村户口的，其缴纳的养老保险费归入个人帐户的部分一次性全部支付给本人。

7、基本养老金如何计算及影响因素？

答：（1）与北京市职工平均工资挂钩。连续缴费到法定退休年龄，按退休前一年职工平均工资计发；

中断缴费的按照“去中间，加两头”的办法，按中断年限将全市职工平均工资往前推，降低养老金待遇。

（2）与本人每年的缴费工资和缴费年限挂钩。从１９９８年１月起按本人缴费工资基数的１１％建立个人账户，缴费年限越长、按月领取的养老金也越高。缴费年限最低为“中人”１０年，（１９９８年以前上保险的）“新人”１５年，缴费不到最低年限的不能办理退休，只能领取一次性生活费。

（3）与社会物价指数挂钩。基本养老金并不是一成不变的，对参保人员的基本养老金，每年按全省上年度职工平均工资增长率的一定比例进行调整。当年办理退休手续的人员，从次年起调整基本养老金。

职工平均工资负增长时不作调整。

（4）基本养老金的计算公式如下：

基本养老金＝基础养老金＋个人账户养老金＋过渡性养老金＝退休前一年全市职工月平均工资×２０％（缴费年限不满１５年的按１５％）＋个人账户本息和÷１２０＋指数化月平均缴费工资×１９９７年底前缴费年限×１．４％。

8、保险在职转退休如何办理？

答：参保职工达到退休年龄前一个月或当月（不得晚于当月），参保单位可为其办理基本养老保险在职转退休手续。（生日当月必须将基本养老保险退休审核手续、基本养老保险在职转退休手续、基本医疗保险视同缴费年限认定及基本医疗保险在职转退休手续办理完毕。）应提交的材料：《打印参保职工缴费情况申请表》、《北京市社会保险个人账户缴费情况表》、《北京市基本养老保险金核准表》、《北京市一次性基本养老金核准表》、《北京市社会保险参保人员减少表》。

9、跨地区就业是否可以转移接续养老保险关系？

答：可以。个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系可以转移接续，缴费年限合并计算，个人账户储蓄额累计计算。未达到领取待遇年龄者，不得提前终止基本养老保险关系并办理退保手续，缴费年限累计计算。达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、社保局统一支付。

关于医疗保险

10、就医方法

必须持北京市社会保障卡、医保手册实名制就医，并按要求主动出示；参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换）社保卡证明》就医；可到本人选定的医疗机构就诊，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院就诊；因急诊不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构；到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定点医疗机构开出的医疗保险处方，并经定点医疗机构医疗保险办公室加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”。

11、结算方法

已发卡人员，住院时提供医保手册和社保卡，社保卡启动后，参保人员与定点医疗机构直接进行医保结算，只需交纳个人应承担的医疗费用（医保基金支付以外的部分）；因急诊未持卡、计划生育手术、手工报销（定点药店外购买药品、异地费用）、补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医时，参保人员需与定点医疗机构全额现金垫付全部医疗费用，再将费用单据及相关材料交单位（社保所）申请手工报销。

12、手工报销须知

无社保卡者需手工操作报销，申报材料如下：个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，

交单位办理报销。年度内第一次申报须超过起付线标准（起付标准门诊起付标准1800元（一年内累计），第一次住院起付标准为1300元、第二次及以后住院的起付标准均为650元，仅供参考，具体数据以医保中心最新公布的为准）。本年度发生的医疗费用必须于次年1月20日前申报，逾期无效。

①收据原件（必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）

②医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章”）

③药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细)

④急诊诊断证明或留观证明（诊断与就医时病情一致、限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具）。

13、报销比例是多少？

答：门诊：起付线1800元，医保基金支付70%，个人支付30%，最高限额20000元。

住院：起付线1300元，一级医院：统筹支付90%，个人负担10%；二级医院：统筹支付87%，个人负担13%；三级医院：统筹支付85%，个人负担15%。统筹基金最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元。

14、基本养老保险和基本医疗保险关系转入如何办理？

答：第一步：在原先购买地社保中心办理转出手续；

第二步：北京市办理转入手续，需提交的材料如下：《基本养老保险关系转移接续申请表》（一式两份）、《基本医疗保险关系转移接续申请表》（一式两份）、转出地社保中心出具的《基本养老保险缴费凭证》和《基本医疗保险参保凭证》（原件）、劳动合同原件和一份复印件、参保人身份证复印件（一份正反面复印件）、参保人的户口本（一份首页、本人页复印件）。

15、持社保卡怎样看病？

答：首先，在挂号时必须出示社保卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社保卡和医保手册；第三，交费时，须将社保卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后，拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。

16、未领取到社保卡期间（持有新发与补换社会保障卡证明）如何看病？

答：参保人在未领取到社保卡期间到定点医疗机构就医时，需要主动出示《新发与补换社会保障卡证明》。定点医疗机构根据该证明采集有关的信息，并上传费用明细。定点医疗机构为参保人结算医疗费用时全额收取现金，出具相关单据，参保人持单据进行手工报销。

17、怎样了解社会保障卡就医相关政策？

答：参保人员对“持卡就医，实时结算”相关政策有不明白的，可以拨打人力资源和社会保障局咨询电话12333了解具体内容，查询社保卡信息可拨打服务热线96102。

18、社保卡丢失后怎么处理？

答：应先进行预挂失，可拨打社保卡服务热线96102（24小时服务）进行电话挂失。预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。如果在预挂失有效期内找回社保卡，急需看病就医的，可持本人身份证到社保卡服务网点办理撤销预挂失手续。持卡人确认遗失的社保卡无法找回后，须持本人身份证到社保卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续，15个工作日后，申请补卡人持本人身份证和《领卡证明》到申办地社保卡服务网点领取新的社保卡，补卡收取制卡工本费。正式挂失后的社保卡不能撤销挂失，该卡已作废。

19、在使用社保卡之前，如已发生门诊医疗费用，如何报销？

答：参保人员在使用社保卡之前应尽早将手中已发生的门诊医疗费用单据报销。如持卡就医前发生的门诊医疗费用尚未申报的，持卡就医时在起付线以内的门诊医疗费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳自己自费和自付部分。领卡前未申报的门诊医疗费用需要到区社保经办机构手工报销，报销时不会再次扣除起付线。

20、查询社保卡内信息时需要输入密码吗？初始密码是什么，如何修改？

答：需要输入密码。初始查询密码为本人社会保障号码的后六位。有三种方式修改密码：可到卡服务网点修改；在自助终端机上自助修改；或拨打社保卡服务热线96102自助语音服务进行修改。如果密码忘了，则只能到卡服务网点办理密码重置。

21、哪些情形需进行社保卡信息变更？

答：(1)医疗保险在职转退休；(2)残疾军人新参保；(3)转换医疗保险险种；(4)特殊病种审批；

(5)手册丢失补领手册。

22、已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？

答：北京市的社保卡将分期分批发放，在社保卡完全替代医保手册（蓝本）之前，社保卡与医保手册（蓝本）并行使用。医保手册（蓝本）停止使用时，社保中心将向全市发布通知予以告知。

23、参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？

答：如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符合医疗保险基金支付条件的，要按照手工报销手续流程办理。

24、如何读懂实时结算收费票据？

答：实时结算收费票据明细中，医疗保险范围内金额能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。

本次医疗保险基金支付：按照政策规定应由医疗保险基金支付的费用总额，包括门诊大额医疗，退休人员补充保险，残疾军人补助。

“本次个人负担”的医疗费用包括三部分内容：

（1）自付一：按比例个人应负担的医疗费用（包括起付线和超封顶线以上金额）；

（2）自付二：乙类目录中需要个人负担的金额（如乙类药品中个人自付的10%的医疗费用）；

（3）自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施三个目录）以外的医疗费用；

当次就医医疗费用总额=本次医疗保险基金支付+本次个人负担。

25、发生工伤事故后就医，如何区分是否应当用社保卡实时结算？如实时结算了，后又被认定工伤，如何解决？

答：如果认定确实是工伤事故，应全额垫付医疗费用，后经由工伤保险报销；如实时结算，后又被认定工伤，参保人员将实时结算的费用办理退费，再全额垫付医疗费用，事后将全额垫付的医疗费用申报至区县医疗保险经办机构进行手工报销。

关于生育保险

26、生育保险待遇包括什么？

答：生育保除待遇包括:生育津贴、生育医疗费用和计划生育手术医疗费用。享受待遇人员为当期缴费人员，当期没有缴费的就不能享受生育保险待遇。

27、如何办理享受生育津贴待遇？

1）生育津贴待遇如何计算？

答：如果发生生育可以申报生育津贴。生育津贴为女职工产假期间的工资。计算方式按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

2）产假天数如何计算？

答：(1)正常生育产假为90天，晚育的增加30天，难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天。

(2)女职工妊娠12周（含）流产的产假为15天。12周以上，16周（含）以内流产的产假为30天。16周以上28周以内流产的产假为42天，怀孕28周以上终止妊娠的产假为90天，其中包括产前休假15天。

3）如何办理享受生育津贴手续？

答：(1)已参加生育保险的女职工发生生育申报材料:《北京市生育服务证》原件及复印件、《定点医疗机构出具的婴儿出生证明》原件及复印件、《医学诊断证明书》复印件、《结婚证》原件及复印件、《医疗保险手册》、<北京市生育保险申领待遇职工登记表>、产前是否休15天假的证明，并加盖单位公章。

(2)已参加生育保险的女职工发生引、流产申报材料:《女职工的引、流产证明》复印件、《结婚证》原件及复印件。《医学诊断证明书》复印件。

4）如何办理享受晚育奖励津贴的手续？

答：夫妻双方如果都上了生育保险，只有一方可享受晚育津贴。

(1)夫妻双方均已参加生育保险的申报材料由女方单位负责申报：《北京市生育保险申领待遇职工登记表》、《结婚证》原件及复印件。

(2)女方未参加生育保险,男方参加生育保险,由男方单位申报：《北京市生育保险申领待遇职工登记表》、《北京市生育服务证》原件及复印件、《定点医疗机构出具的婴儿出生证明》原件及复印件、《医学诊断证明书》复印件、《结婚证》原件及复印件。

28.计划生育手术医疗费用如何结算？

答：已婚职工参保人因实施计划生育手续和生育分娩住院治疗的需同时出示《北京市医疗保险手册》、（或者《社保卡领卡证明》）和《北京市生育服务证》就医。住院发生的费用均直接和医院进行网络结算，计划生育手术(门诊)报销提供单据:费用收据、药品处方、检查治疗费明细、医学诊断证明。

29、生育医疗费用如何结算？

答：职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构就医。职工就医应当出示社保卡或者《社保卡领卡证明》、《北京市医疗保险手册》；需住院治疗的，同时出示《北京市生育服务证》。生育医疗费用应与定点医疗机构直接结算。住院分娩的医疗费用符合生育保险规定的由定点医疗机构记帐。参保人员只需交纳个人负担部分。因特殊情况住院发生的由个人与定点医疗机构现金结算的生育和计划生育手术的医疗费用，属于企业职工生育保险规定采用定额方式结算的，职工实际发生的符合生育保险报销规定的费用高于本市定额结算标准的，按照定额标准报销；实际发生费用低于本市定额结算标准的，按照实际发生金额报销。

30、产前检查费用如何结算？

答：产前检查的医疗费用需在妊娠结束后提交门诊检查的医疗费用收据、检查治

疗明细及处方底方、《北京市医疗保险手册》、《北京市生育服务证》。

支付标准为：妊娠至分娩前的产前检查费限额支付标准为1400元，其中：妊娠1至12周末的产前检查费：520元；妊娠1至27周末的产前检查费：850元；妊娠第13至27周末的产前检查费：330元；妊娠第13周至分娩前的检查费：880元；妊娠第28周至分娩前的检查费：550元。

关于失业保险

31、失业人员领取失业保险金的期限是如何规定的?

答：失业人员领取失业保险金的期限,是根据其失业前累计缴费的时间确定:

（1）计缴费时间满1年不满2年的,领取3个月的失业保险金;

（2）累计缴费时间满2年不满3年的,领取6个月的失业保险金;

（3）累计缴费时间满3年不满4年的,领取9个月的失业保险金;

（4）累计缴费时间满4年不满5年的,领取12个月的失业保险金;

（5）累计缴费时间满5年的,领取13个月的失业保险金;

（6）累计缴费时间满5年以上的,每满一年增发一个月失业保险金,但最长不得超过24个月。

32、什么情况不列为核定计算领取失业保险金的缴费时间?

答：（1）1999年10月31日前中断就业前的工龄;

（2）已计算过领取失业保险金的连续工龄和缴费时间;

（3）未按规定缴纳失业保险费的时间。

33、哪些职业失业后可以享受失业保险待遇?

答：（1）劳动(聘用)合同到期终止的;

（2）因用人单位原因解除劳动(聘用)合同的(如:企业被依法宣告破产、企业按照有关规定经济性裁员、用人单位按照国家有关规定被撤销、解散、关闭、清算,根据《劳动法》第32条与用人单位解除劳动合同等);

（3）协商一致解除劳动(聘用)合同的;

（4）被用人单位辞退的;

（5）被用人单位除名或者开除的;

（6）符合法律、法规或者市政府有关规定的其他情形

34、失业保险基金由那些构成？

答：根据《北京市失业保险规定》的规定，失业保险基金由下列各项构成：

(1) 单位缴纳的失业保险费；

(2) 职工个人缴纳的失业保险费；

(3) 失业保险基金的利息；

(4) 失业保险费滞纳金；

(5) 财政补贴；

(6) 依法纳入失业保险基金的其他资金。

35、那些失业人员可以领取失业保险金？

答：具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：

(1) 按照《北京市失业保险规定》参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年的；

(2) 非因本人愿意中断就业的；

(3) 已办理失业登记，并有求职要求的。失业人员在领取失业保险金期间，按照规定同时享受其他失业保险待遇。

36、什么情况停止领取失业保险金？

答：根据《北京市失业保险规定》的规定，失业人员在领取保险期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：

(1) 重新就业的；

(2) 应征服兵役的；

(3) 移居境外的；

(4) 享受基本养老保险待遇的；

(5) 被判刑收监执行或者被劳动教养的；

(6) 无正当理由，拒不接受劳动保障行政部门指定的职业介绍服务机构介绍的工作的；

(7) 有法律、行政法规规定的其他情形的。

关于工伤保险

37、哪些情况下受伤可以认定工伤？

答：有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3 ）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。有下列情形之一的，视同工伤：1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

38、工伤保险基金列支包含哪些？

答：工伤保险基金列支包含如下部分：(1)工伤医疗费；(2)一至四级工伤人员伤残津贴；(3)一次性伤残补助金；(4)生活护理费；(5)丧葬补助金；(6)供养亲属抚恤金；(7)一次性工亡补助金；(8)辅助器具费；(9)工伤康复费；(10)工伤职工劳动能力鉴定费用。