个人信息同意书

个人信息处理同意书

致日本国驻华大使馆：

我同意贵旅行社可以在达到以下目的的必要范围内，取得、利用、提供我用于签证申请的个人信息。

一、申请人的个人信息只能用于在管辖使领馆申请签证；

二、贵社可以向提供身元担保的日方旅行社提供必需的个人信息；

（经济能力证明等材料）

年月日姓名：签名

知情同意书模板

知情同意书模板（注：需通俗易懂）说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由XX PI和XX研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时XX时间。此项目由XX资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义一简写）（包括国内、国外研究进展）——语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫升，或留取尿液—毫升，共需—次。您的样品仅用于—研究。）研究可能的受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。研究风险与不适：概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全，简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。研究概况（）（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。（本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。关于饮食、生活起居有如下规定：您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。（4）列出排除（不宜参加）标准（5）参加研究可能的风险和不适、不方便所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。）如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。）您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。（6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费

授权合约或同意书范本

授權合約或同意書(範本) _中央研究院_（以下簡稱甲方）同意將__________________(著作名稱)，依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予_ （以下簡稱乙方）使用，約定條款如下：第一條授權標的本授權合約或同意書所指之授權標的，係指下列各項之著作財產權，其內容條列如下：一、語文著作: 共_ __篇; 著作編號、名稱：二、攝影著作: 共_ __張; 著作編號、名稱編號：三、圖形著作: 共_ _張; 著作編號、名稱：第二條授權範圍甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內，做下列之利用: 一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權標的之權利。二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途： 1.非營利目的之個人、機構或團體 □研究教學、論文、報告等。 □教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。 2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體 □教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。 □平面廣告出版物：月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時，無須再取得甲方之書面授權，但須製作清冊告知甲方，並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿30日前定期交付該清冊。四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時，乙方同意支付甲方衍生權利金。

第三條使用方式一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時，須以適當之方式註明係由甲方授權，並加註來源或出處。二、除上述授權標的之授權範圍外，非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以其作為商業用途，不在本次甲方授權範圍之內。三、乙方保證對上列授權標的之使用方式，無誤用、曲解之情形。第四條再授權禁止未經甲方書面同意，乙方不得就上述授權標的再授權第三人利用。但基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品，不在此限。第五條授權期間自民國__ _年_ _月_____日止起，至民國__ _年_ _月_____日止。第六條授權費用及衍生權利金一、甲方同意將授權標的授權乙方無償使用。二、乙方同意支付甲方第二條第四款所約定之衍生權利金，衍生權利金以每年度商業性使用衍生性產品之純益之10% 計算，並於簽約後每年度12月31日前結算。乙方同意於結算日前15日出具該年度之衍生權利金統計報表予甲方。第七條回饋條款一、甲方如需生產乙方基於上述授權標的所製作出之衍生性產品時，須優先詢問乙方有無能力生產；如乙方無能力或無意願生產時，需優先無償授權甲方另覓廠商生產。二、乙方同意授權甲方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述基於授權標的所製作出之編輯物或衍生性產品。第八條權利擔保甲方擔保本同意書之授權標的，均具有合法、完整之著作權。第九條同意書之解釋及爭議處理本同意書若有未盡事宜或不明之處悉依中華民國著作權法及其他相關法令辦理。本同意書如有任何爭議，雙方同意先以協調方式處理，無法協調解決者，甲乙雙方同意以台灣台北地方法院為第一審合意管轄法院。第十條同意書內容變更

个人信息收集使用同意书

关于“个人信息收集/使用”的同意书公司（下称本公司）业务管理系统需要收集与使用用户的个人信息，根据《中华人民共和国网络安全法》等相关法规，特告知如下。请仔细阅读并理解文本全部内容后，决定是否同意并使用本公司业务管理系；如果您仍决定使用本公司业务管理系统的各项服务，则视为您同意执行本同意书第1条定义 1.1“用户”：使用本公司业务管理系统的自然人。 1.2“本公司”：运营及管理业务管理系统的公司。 1.3“业务管理系统”：需要收集和使用个人信息的本公司业务管理系统，但不限邮箱，钉钉等系统。该系统的功能范围可能不断扩 1.4“个人信息”：指以电子或其他方式记录的能够单独或与其他信息结合识别自然人身份的各种信息，包括与确定自然人相关的生物特征、位置、行为等信息，如姓名、出生日期、身份证号、个人账号、手机号码、指纹等。第2条个人信息内容和目的 2.1个人信息内容见1.4条。 2.2收集/利用的目的 1）识别个人信息主体 2）传达合同签订的主要事项 3）提供与产品和服务相关的咨询或邀请，提供用户有利的信息，处理用户投 4）履行与提供产品/服务器相关的合同以及结费用 2.3个人信息收集最小化本公司不搜集超出个人信息必须范围的个人敏感信息，例如财产、健康，生活隐私等个人敏感信息。 2.4用户享有对个人信息的访问、更正、删除个人信息、注销账户等权利。 2.5本公司收集的个人信息不会用于直接商业营销。第3条个人信息的储存和使用时间 3.1本公司与用户签订的合同存续期间。 3.2从个人信息收集日开始一直到业务关系终止为止。 3.3本公司获取的个人所有信息，除了以上提及的收集/使用目的或法律规定的使用目的以外，不会用于其它用途。依据相关法规，如无正当的理由继续保存个人信息，或个人信息收集使用目的已经达成，本公司会立即删除相关个人信息。用户如要求删除个人信息，且相关法规规定不要求保存此类个人信息时，自接收用户删除要求后，本公司会及时删除所有个人信息。第4条拒绝同意权利 4.1用户可拒绝接受收集和利用个人信息，但因此而无法实现与本公司的正常业务往来，甚至导致合同无法正常履行的，所带来的负面后果由用户承担，请审慎留意。

知情同意书模板

版本号：版本日期：________ 知情同意书研究名称：项目负责人：电话：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程（在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险（风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规

治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备）哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益（包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担；告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关

广泛知情同意书(模板)

广泛知情同意书（模板）致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板

（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书项目名称：申办者/研究者：尊敬的受试者：请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况）第一部分受试者须知一．收集标本的目的：我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。二．收集标本的用途您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来

知情同意书模板

附件2：研究或相关技术应用方案陈述要点 1. 研究的背景：鼓励附参考文献；在国际合作项目中，应注意陈述此研究项目对本地的贡献。 2. 研究的目的和预期成果。 3. 研究的设计和方法：试验设计的类型，是否有随机对照、安慰剂、双盲等方法，并说明使用此种方法的依据和理由；统计方法（包括样本大小的计算），以最少的研究参与者而得到试验预期目的论证等。 4. 研究实施的过程：鼓励绘出流程图；需要持续的时间、具体的干预的方法等。 5. 研究的风险/收益：研究理论上预期的收益，包括对受试者个人或者对社会的潜在利益；研究本身的风险，如果有先期研究，如实给出具体的关于不适和风险的描述，包括不良事件的发生。最后进行预期收益与给受试者带来风险的权衡，以对此研究的合理性予以论证。 6. 受试者的招募和保护措施：若有招募广告，请提供；受试者入选标准和排除标准；对受试者的保护措施：是否需要纳入弱势受试者（如未成年人、孕妇、囚犯、学生、文盲、无行为能力或限制行为能力人等），如果需要，提供了哪些保护措施？若有特殊社区或者少数民族受试者，需额外关注对他们的保护。关于保护措施，可以包括

医疗上预案的设计、是否有足够的支持系统保证受试者的安全，如不良事件和严重不良事件发生后的处理等。研究者可以在哪些情况下中止研究，什么情况下需要破盲，以保护受试者的安全等。出现死亡、伤残等情况的补偿。 7. 知情同意过程：内容不应与知情同意书重复。需说明谁招募，即谁具体负责知情同意的过程；需注意提供的信息是否足够和容易理解；知情同意主体是否有能力和是否需要代理人；注意不要有引诱或者施加压力的情况，以免不能保证知情同意本身的自愿性要求。若受试者是病人，注意不要由病人的主治医生直接招募。在参与研究过程中，将保证研究参与者及时得到信息，包括他们的权利、安全和健康。 8. 对受试者是否有补偿，哪些能免费，哪些会得到补偿，和哪些需要付费的说明。 9. 数据的获得和质控：研究数据的获得途径和方法，对数据的质量控制的考虑和措施。 10. 有关受试者的信息和保密：对受试者的个人数据，包括医疗档案和生物学样本等情况加以说明，是只用于此次，还是有其他用途；谁能得到此数据；若有研究文章发表，是否有对受试者的保密措施。 11. 成果分享：研究结束后，受试者的随访和对研究中得到的成果的分享考虑。备注：1. 申请伦理审查人员要以完整论述文档形式上报研究或技术应用方案，而非以对此要点的填空或者问答的形式；2. 方案不限于以上内容，必要时需补充相关材料，如有关心理测量的，需提交使用的量表，做问卷调查的，需提交调研问卷；3. 以上有些内容可能不涉及；4. 不应与知情同意书中的内容大量重复；5. 方案总体应严谨缜密、通俗易懂。

(完整版)临床试验知情同意书模板

知情同意书尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）

【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××）本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书）【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数）您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成：【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）

个人资料搜集处理及利用告知暨同意书处理及利用告知暨同意书处理...

個人資料蒐集個人資料蒐集、、處理及利用告知暨同意書處理及利用告知暨同意書財團法人金屬工業研究發展中心(以下簡稱本中心)為落實個人資料之保護，茲依據個人資料保護法(以下稱個資法)第8條規定告知下列事項：一、本中心因受經濟部工業局委託執行/辦理產業發展相關專案計畫之事由，蒐集、處理及利用您所提供，或未來將提供的個人資料(下稱個資)，謹先告知下列事項： (一)蒐集目的：辦理專案計畫活動及執行計畫相關業務之所需。 (二)個資類別：姓名、公司名稱、金融代碼或帳戶及連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL 、居住或工作地址)等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。 (三)利用期間：至蒐集目的消失為止。 (四)利用地區：中華民國地區及符合蒐集目的之本中心國外合作或委辦對象所在地區。 (五)利用者：經濟部、本中心及其他與經濟部或本中心有業務往來之公務及非公務機關。 (六)利用方式：在不違反蒐集目的前提下，以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式利用之。二、此外，對於您所提供給本中心的個人資料，依據個資法第3條規定，您本人可行使以下權利： (一)查詢或請求閱覽。 (二)請求製給複製本。 (三)請求補充或更正。 (四)請求停止蒐集、處理及利用。 (五)請求刪除。三、如欲行使前項權利，請洽本中心專線(07)351-3121分機2320/2321或來信至lightmetalgame@https://www.360docs.net/doc/f412453004.html,.tw 。四、本中心基於蒐集目的而需蒐集、處理或利用您的個人資料，您可以自由選擇是否提供。若您選擇不提供或是提供不完全時，將可能導致您無法參加、申請相關活動或計畫，或本中心將無法提供您完整的服務，亦可能無法維護您的權益。本人已閱讀並了解上述之聲明本人已閱讀並了解上述之聲明，，並 □同意同意 □不同意不同意提供本人個人之資料個人之資料。。簽名簽名：：日期日期日期：：

知情同意书模板使用说明

知情同意书模板使用说明 1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意涵盖黑体字中的主要方面；完成知情同意书后，请删除此部分红字的说明。 2.不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 3.以下凡斜体字括号（）的蓝色部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究的知情同意书后，请删去蓝色斜体字内容。 4.在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在同一页。 5.知情同意书的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平，不应有威胁或诱导性语言。知情同意书中尽量避免使用专业术语、英文及英文缩写，如果必须使用需在第一次出现时,给予相应解释。知情同意书受试者须知页方案名称：主要研究者：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“南昌大学第一附属医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。尊敬的受试者：您被邀请参加(请在横线上填写方案名称)研究，该项研究由(请写出申办者名称)提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下：一、研究背景本研究的研究背景是（包括国内、国外研究进展，请简要描述，注意语言通俗易懂，尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或英文缩写，必须给予中文解释。如果为药物、器械、试剂等试验，请说明该试验产品的国内外现状）

个人信息处理同意书

个人信息处理同意书致日本国驻华大使馆我同意贵旅行社可以在达到以下目的的必要范围内，取得.利用.提供我用于签证申请的个人信息。 ①申请人的个人信息只能用于在管辖使领馆申请签证。 ②贵社可以向提供身元担保的日方旅行社提供必需的个人信息（经济能力证明等材料）年月日姓名（打印）签名

日本团队旅游签证申请须知一、基本情况日本团队旅游签证：持此签证的人员不能在中国的边境或日本边防个别出入境（必须整团出入境），签证只适用于纯粹旅游的人员。在境外所有团队客人必须和领队及其他团队客人在一起整团活动，不得擅自离团，必须整团出入境。二、申请人必备条件 1、拥有上海，江苏，浙江，安徽，江西户籍的游客；或在上述地区居住的中华人民共和国公民（持居住证或6个月以上暂住证的），均可申请日本团队旅游签证。 2、无滞留不归史，无日本拒签史（任何种类或任何理由）三、做签证申请人需提供的材料 1.有效因私护照（最后一页“持照人签名”处必须有本人亲自签名，如果是换发的新护照需要提供老护照） 2.本人2寸免冠彩照2张（近六个月内拍的，背景必须是淡色） 3.单位在职证明，（包括工作时间，职务，联系电话，负责人签名并盖公章）请用单位抬头纸或A4纸。 4.户口簿及本人身份证原件，由旅行社复印后随即归还。(户口簿上服务处所及职业栏目中的工作单位必须和在职证明中的单位一致，婚姻状况必须和实际情况相一致)； 5.非上海、江苏、浙江，安徽、江西户籍的游客、但在上海、江苏、浙江、安徽、江西地区居住的中华人民共和国公民需提供居住证或6个月以上的暂住证 6.资产证明：本人房产证原件（由旅行社复印后随即归还）或至少六个月存期的金额为伍万元人民币以上或等值外币的个人银行存款证明（现金、支票）或私车证原件（由旅行社复印后随即归还）等。如果提供的是申请人配偶的财产证明，则需提供结婚证 7.工作单位营业执照复印件 8.结婚证复印件（必要时） 9.退休人员需提供退休证原件；学生需提供学校的学生证原件或在学证明，由旅行社复印后随即归还（上面的3、7项不用提供）。 10.个人赴日理由书（如果客人是独自一人参团时，则需提供） 11.非居住在本地客人报名理由书（如果客人是居住在上海以外的城市时，则需提供） 12.委托书（当18周岁以下儿童独自参团或与同为18周岁以下儿童一同报名时，则需提供） 13.请如实并完整地填写《赴日本签证申请表》（此表格需要正反面打印在一张纸上）及《上海中国青年旅行社出境旅游申请表》，申请人必需在“申请人签字”处亲自签名，该签名必须和护照上的签名一致，学龄前儿童可以由父母代签。 14.出发前，每人须交纳保证金5—15万元（没有违规行为并随团按时回国后退还全额保证金）上海中国青年旅行社出境旅游部日韩部 ********************************************************************* 在职证明样板公司抬头 XXX是我公司在职员工、从＿＿年＿＿月起在我公司工作，现担任＿＿职务。特此证明。领导签字、公司公章公司地址、电话日期：

个人信息收集使用同意书

个人信息收集/使用同意书要点因公司的电脑业务管理系统需要收集用户的个人信息，由用户签署或同意公司收集使用用户的个人信息，说明个人信息的内容、使用目的并可岀境等。关于个人信息收集/使用”的同意书 _________________ 公司(下称本公司”业务管理系统需要收集与使用用户的个人信息，根据《中华人民共和国网络安全法》等相关法规，特告知如下。请仔细阅读并理解文本件全部内容之后，决定是否同意并使用本公司业务管理系统的各项服务；如果您仍决定使用本公司业务管理系统的各项服务，则视为您同意执行本同意书。第1条定义 1.1用户”：使用本公司业务管理系统的自然人。 1.2本公司”：运营及管理业务管理系统的 _________________________ 公司。 1.3.业务管理系统”：需要收集和使用个人信息的本公司业务管理系统，但不限于ERP，品质系统，购买系统，部品管理系统等。该系统的功能范围可能不断扩展、调整。 1.4个人信息”：指以电子或其他方式记录的能够单独或与其他信息结合识别自然人身份的各种信息，包括与确定自然人相关的生物特征、位置、行为等信息，如姓名、出生日期、身份证号、个人账号信息、住址、手机号码、电话号码、指纹、虹膜等。第2条个人信息内容和目的 2.1个人信息内容 (根据1.4条填写) 2.2收集/利用的目的 (1)识别个人信息主体 (2)传达合同签订的主要事项 (3)提供与产品和服务相关的咨询或邀请，提供用户有利的信息，处理用户投诉等争议理。 (4 )履行与提供产品/服务器相关的合同以及结费用 2.3个人信息收集最小化本公司不收集超出个人信息必须范围的个人敏感信息，例如财产、健康，生活隐私等个人敏感信息。

知情同意书【模板】

知情同意书我们将要建立“样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。本项研究的负责人是姓名，职称，单位。 1. 项目目的此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）；如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。 2. 研究过程研究内容；预期参加的受试者人数；研究过程，需何种检查操作；留取标本的种类和数量；需要收集的其他个人信息；是否要求随访及随访的次数。 3. 标本的保留及归属标本将被保存于何处，保存多久；标本的最终处置；标本的所有权属于谁；如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。 4. 研究信息的获取受试者有权获知的研究信息；哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因；研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开；如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。 5. 标本信息的二次使用留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究；受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用；届时是否会再次联系受试者；受试者可选择是否愿意被再次联系；受试者可提出对标本使用的限制。 6．风险采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；

如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力；私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响；未知风险：可能存在目前尚未知的风险。 7．获益受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性；其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。 8．保密和隐私说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）；保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）；如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。 9．花费研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。 10．其它选择和退出研究受试者可以选择不参加研究；有权退出研究且不会受到惩罚；退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求；在撤回数据或标本中的限制。 11．如有问题与谁联系如果您有与本项目相关的任何问题，请联系医师，联系电话。备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与XX大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：********。 12．签字受试者声明：研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。受试者签名：日期：备注： 1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。

知情同意书模板：

知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

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受试者编号：________ 版本号：版本日期：________ 知情同意书研究名称：项目负责人：电话：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程（在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险（风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备）哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适

知情同意书

知情同意书方案号: 知情同意书版本号: 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 (括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写) 方案名称: 方案编号:KY2008-×××(“×××”为伦理审查委员会首次受理号) 方案版本号:01，2008年×月×日01 (“”为版本序号，随版本更新而依次递增)知情同意书版本号:01，2008年×月×日(“01”为版本序号，随版本更新而依次递增) 研究机构: 主要研究者(负责研究医师): 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。研究目的:背景意义(包括国内、国外研究进展)――语言要求通俗易懂。研究过程:(包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、。(例需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂)如:如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。)

风险与不适:对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。受益:通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。作为研究受试者，您有以下职责:提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况;告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适;不得服用受限制的药物、食物等;告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。第×页共×页方案号: 知情同意书版本号: 隐私问题:如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。如果您因参与这项研究而受到伤害:如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和,或相应的补偿。您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

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知情同意书模板知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）

结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。．（页眉：需注明方案名称，知情同意书版本号和版本日期） 2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。 3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。 4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。如有安慰剂，应介绍什么是安慰剂）、随访时间（包括随访次数，随访所用时间）、随访内容（包括随访时的检查项目。如有抽血，应包括取血量和化验项目。如有基因检查，需特殊告知，并单独知情同意）等。对于随机分组的研究，需要予以解释，如：“您将被随机（像抛硬币或从帽子里抽签一样）分配到两组（或多组）中的任意一组，您进入研究药物组和对照组的概率为X ∶X。对于“双盲”的解释，可用以下语言：双盲是指您和您的主管医生都不知道您分配到了哪一组（或应用何种治疗）。但在紧急情况下，如果了解您所使用的药物对您的治疗十分必要时，您的主管医生可以随时揭盲，从而知道您所分配的组别或正在使用的药物。对于设置安慰剂的研究，需要对安慰剂予以解释，如：“安慰剂是一种外形貌似研究药物，但不具药效，同时对人体也无害的物质。”（请根据具体情况修改研究药物） 5. 参加该研究对受试者日常生活的影响？当您决定是否参加本研究时，请仔细考虑如上所列的检查和随访对您的日常工作、家庭生活等可能的影响。考虑每次回访的时间与交通问题。若您对试验涉及的检查和步骤有任何疑问，可以向我们咨询。