循证医学知识点整理终极版(昆医)

循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能

询证医学的定义（EBM）：循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人意见进行实践。

循证医学实践的基础：素质良好的临床医生；最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。

循证医学实践的类别：证据提供者(doer)和证据应用者(user)。

询证医学的特点：①“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

询证遵循的四个原则：①基于问题的研究②遵循问题的决策③关注实践的结果④后效评价止于至善

实践询证医学的基本步骤：①确定临床问题②检索相关文献③严格的评价文献④应用于最佳成果于临床决策⑤总结经验与评价能力：评估1-4项的效果和效率，不断改进

循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

询证医学决策三要素：证据、资源、终端用户价值意愿

循证医学区别于传统医疗实践：①系统收集的证据优于非系统的临床观②以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验③解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度④医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策。

EBM证据的分级：I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。

证据检索的思路：（应用）大多数医生将在层面①解决问题②（桥梁）起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机③（研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利

循证检索最佳证据的步骤：①明确临床问题及问题类型②选择合适的数据库，PICO程式化③根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词④判断结果是否达到目的⑤证据应用和管理。

询证医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准①循证方法的严谨性②内容覆盖面③易用性④可及性2图书馆选择标准。

检索的一般步骤：①分析提出的临床问题②选择检索检索方式和数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索。

检索策略：1记录太少时，扩大检索范围，提高查全率（①用自由词检索②用“OR”运算符③用截词“*”

④用通配符“？”）2检索出的文献太多，缩小枷锁范围，提高查准率（①用主题词进行检索②选准副主题词进行检索③应用限定字段进行检索④用运算符AND\WITH等）。

原始证据研究：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。

二次证据研究：尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析总结后所得出的综合结论，是对多个研究证据再加工后得到的证据。包括：①系统评价/Meta分析②临床实践指南③临床决策分析④临床证据手册⑤卫生技术评估⑥实践参数。

评价临床研究证据的基本原则：①文献的内在真实性②文献的临床重要性③文献的适用性。

医学文献的评价标准：①结果是否真实②结果是否重要③结果是否能应用于病人。

文献的内在真实性：指就文章本身而言，其研究的方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠，研究结果是否支持作者结论等。外在真实性：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广运用价值。

阅读文献的一般步骤：①带着问题和目的阅读②题目：有兴趣或实用价值③摘要：有兴趣或实用价值④读方法部分：设计是否合理，统计方法是否正确⑤初筛相关性：研究内容与主管患者是否相似⑤精度以确定文献的真实性、临床重要性和适用性，解决提出的问题。

选择性阅读文献的基本步骤：①明确阅读文献的目的②熟悉文献的基本结构③选择性的阅读文献④可保留对文献的最后裁决权。

GRADE推荐强度及其含义：GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

1）强推荐的含义对患者:在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生:多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者:该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策2)弱推荐的含义对患者:在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生:应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者:制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与。

4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统

影响推荐强度的因素：证据质量、利弊平衡、价值观和意愿、成本

影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系。

统计描述：利用统计指标、统计图和统计表反映数据资料基本特征的统计分析方法，方便读者准确全面地了解数据资料包含的信息，有利于完成进一步统计分析。

系统评价中的统计描述指标：（计算题）

可信区间（CI）可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。EER即试验组中某事件的发生率(EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率。

CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER)如对某病不采取防治措施的发生率。

危险差RD：两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。

相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露）的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。其计算方法为：RR=P1/P0=EER/CER。当RR＝1时，可认为试验因素与疾病无关；当RR＞1时，可认为试验组发生率大于对照组；当RR＜1时，可认为试验组发生率小于对照组。

RRR相对危险度减少率： RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR.RRR反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量，但是该指标无法衡量发生率增减的绝对量。

RRI相对危险度增加率：试验组中某不利结果的发生率为EERb，对照组某不利结果的发生率为CERb，RRI 可按下式计算RRI = |EERb－CERb |/ CERb

RBI相对获益增加率：试验组中某有益结果的发生率为EERg，对照组某有益结果的发生率为CERg，RBI可按下式计算RBI=|EERg-CERg |/ CERg

ARR绝对危险度减少率：其计算公式为：ARR=|CER-EER|

ARI绝对危险度增加：即试验组中某不利结果发生率EERb与对照组某不利结果发生率CERb的差值，不利结果（bad outcomes）如：死亡、复发、无效等，其计算公式为 :ARI =|EERb－CERb|

绝对受益增加ABI，即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg的差值，有益结

果（good outcomes）如：治愈、显效、有效等，其计算公式为： ABI=|EERg-CERg|

NNT (预防一例不良事件发生需要治疗的总例数：对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数 NNT=1/|CER-EER|=1/ARR

NNH：对病人采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数

LHH：防治性措施受益与危害的似然比（likelihood of being helped vs. harmed, LHH），其计算公式为：LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH>1，利大于敝，反之，LHH<1时，敝大于利。

加权均数差WMD：某个研究的两均数差d .该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。

SMD:可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值大小的影响，还消除了测量单位对结果的影响。因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。但是，标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果解释要慎重。

严格评价：指对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可信。如果是真实可靠的，要进一步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实又有重要价值，最后要看这些证据是否能适用于具体的临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实践以解决病人的实际问题。

后效评价：对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。

自我评价：临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价，主要指在临床实际工作中进行循证治疗：主要指对群体患者的后效评价，请相关专家根据统一的评价标准对循证临床实践作后效评价

系统评价（SR）：是一种全新的文献综合方法，对某个具体的临床问题，系统的全面的手机已发表或未发表的研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合性结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。步骤：①确定题目，制定研究计划②选择文献③筛选文献④文献质量评价⑤资料的提取⑥资料分析。

Cochrane系统评价：指Cochrane 协作网成员在Cochrane协作网统一的工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指挥和帮助下所作出的系统评价。Cochrane系统评价的质量常高于非Cochrane系统评价，被以为是评价干预措施疗效的最佳单一信息资源。

Cochrane与系统评价的特点对比：

系统评价的流程:4阶段 9步骤一确定系统评价题目：确定题目；二制定系统评价方案：撰写系统评价研究方案；三完成系统评价全文：检索文献、刷选文献

Cochrane系统评价的流程：①提出系统评价拟回答的问题，确定系统评价的题目；②与相关的Cochrane 系统评价组联系，申请注册系统评价的题目；③题目批准后，相关的Cochrane系统评价组将提供协作网的系统评价,专用软件RevMan；④计划书完成后送交相关的Cochrane系统评价组编辑部，接受3－5名编辑的评价和修改意见；⑤按修改意见和评价意见，修改计划书直到编辑部满意，然后批准发表在Cochrane图书馆上；⑥完成全文；⑦再送交相关的Cochrane系统评价组编辑部修改审批；⑧再修改；⑨审批同意后发表在Cochrane图书馆电子期刊上；⑩跟踪本课题的进展，新的临床试验研究发表后应及时更新。

临床决策分析（CDA）：是由临床医师服务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益的不确定性，在充分调查已有的证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可选的预备方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。

决策树：按逻辑、时序把决策问题中的备选方案及相应的结局有机地组织起来并用图标罗列出来。

共同决策模式：医生向患者提供与检查治疗等措施相关的医学信息，包括各种选择的收益"风险等循证医学相关资料和数据，患者也得阐明自己的看法取向和偏好，医患之间通过交流沟通共同参与决策。

患者参与决策的模式：1家长模式2消费者模式3解释模式4共享模式

敏感性分析：采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

Meta分析：是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。即：1计算平均值的方法（加权平均数）2通过估计“平均值”来估计“共同”疗效3利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确性。

基本内容1合并统计量的选择2异质性检验与两种模型3合并统计量的检验4漏斗图5敏感性分析与亚组分析6 RevMan软件简介。目的:①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。步骤：①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。指征:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。

Meta分析与传统文献综述的区别：传统文献综述的缺陷：主观综合；缺乏共同遵守的原则和步骤；注重统计学是否“有意义”；等价对待每篇文献，无权重；定性而非定量

Meta分析的功能：定量综合；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。

Meta分析公式：pooled合并效应；某个研究的效应；某个研究的权重。

Meta分析能解决的问题：1. 放大统计功效：Meta分析整合了多个临床研究报告，增加了样本量。2. 解决临床分歧意见：偶然性使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。

利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。3. 增强疗效的可靠性和客观性：Meta分析对成百上千例患者的效果进行评价，比几十例报告更有说服力。Meta分析是一种定量的文献分析方法，用数理统计方法对若干临床研究的数据进行整合，所以Meta分析的结果比综述的结论更客观，更全面。4. 引出新见解

Meta分析的结果有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果。例如发现中青年女性用药物降血压对健康不一定有利，就是从几种降压药的远期疗效的Meta分析亚组中得出的结论。

Meta分析的缺陷和不足： 1. 方法自身的缺：Meta分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件。Meta 分析受研究报告的影响：论文质量；数据的完整性；混杂因素；数据真实可靠。Meta分析可能对一些有争议的课题过早地下定论。2. 出版偏依：作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。可能过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。3. 原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。

Meta分析的评价原则：①是否事先有研究方案；②是否清楚地报告了临床试验的收集策略；③是否有专门的纳入和排除标准，是否列出了被纳入或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由；④是否有直观的图示和一致性检验；⑤是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析；

⑥如果综合分析显示显著性差异，是否陈述了出版偏倚的问题；⑦是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提出了是否需要进一步研究的建议。

发表性偏倚（出版偏倚）的识别：1绘制漏斗图2计算失安全数

报告偏倚分类：发表偏倚（publication bias）；具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。定位偏倚（location biases）；

在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。引用偏倚（citation bias）；多次发表偏倚（multiplepublication bias）；有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria）。

工作偏倚（work bias）：由于诊断试验阳性和阴性患者接受金标准的机会不同而造成，可导致结果缺乏假阴性资料。

疑诊偏倚:检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响。

预期偏倚：研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚

漏斗图：一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。

森林图：由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。

Meta分析步骤及方法：1确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。2查找文献：发表的，未被发表3用统计学方法对单个研究结果进行综合分析。4对结论进行灵敏度分析，以明确因果关系的强度。5、总结成文。

设计Meta分析的计划书：1提出问题及立题2检索所有相关的研究文献3筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价4收集与提取必要的数据信息5制定综合定量分析与内容的框架图6绘制森林图7异质性检验(Q检验)8合并效应量的估计及统计推断（ 95％CI与假设检验）9敏感性分析。

Meta分析的统计学分析计算步骤：1对多个独立研究的统计量进行同质性检验:如果同质，则可以将多个统计量加权合并。如果不同质，则需剔除某些特大、特小或方向相反的统计量，然后再综合。多个研究结果具有同质性一般多采用固定效应模型。检验结果显示不同质时可用随机效应模型进行校正。2计算合并效应：对具有一致性的统计量；如t值，u值，F值，OR值，χ2值等进行综合加权，计算出合并后的平均统计量。3对的合并效应统计量进行统计检验和统计判断。4计算某些统计指标的95％可信限。

Meta分析的质量评价：

存在的主要问题：文献查全率不高；没有列出被排除的试验；病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确；对资料的可合并性的检验较差；对潜在偏倚的控制和检测不足；统计分析不规范；缺少对原始研究的质量评价；未改变方法进行敏感度分析；缺少对发表偏倚的检测；缺少对结果应用价值的评估。

Meta分析的条件：两个以上的研究；各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异；各研究的结果采用相似的方法进行测量；各研究的资料都可用（当有的资料仅部份可用时应多加当心）。

异质性定义：1.广义上描述参与者、干预措施和一系列研究间测量结果的差异和多样性，或那些研究中内在真实性的变异。2.专指统计学异质性，用来描述一系列研究中效应量的变异程度，也用于表明除仅可预见的偶然机会外研究间存在的差异性。

Meta分析的异质性分类：1临床异质性：参与者不同、干预措施的差异及研究的终点指标不同所导致的变异。2方法学异质性：由于试验设计和质量方面的差异引起的，如盲法的应用和分配隐藏的不同，或者由于试验过程中对结局的定义和测量方法的不一致而出现的变异。3统计学异质性：不同试验间被估计的治疗效应的变异，它是研究间临床和方法学上多样性的直接结果。

异质性的统计学计算：1原理：是各研究之间可信区间的重合程度越大，则各研究间存在统计学同质性的可能性越大，相反，可信区间重合程度越小，各研究之间存在统计学异质性的可能性越大。2临床异质性、方法学异质性和统计学异质性三者是相互独立又相互关联的，临床或方法学上的异质，不一定在统计学上就有异质性表现，反之亦然。

异质性来源：1研究设计质量；2干预措施（如剂量、干预时间、药物品种等不统一）；3结果测量时点与方法（像随访时间、测量时间不同）；4统计模型及分析方法（特别是处理诸如失访资料缺失等方面上有差别）；5个体效应量评价；6纳入和排除标准等方面存在不同；

异质性处理：①亚组分析，如按不同设计方案、研究质量、发表年代进行亚组分析。②敏感性分析，在排除异常结果的研究后，重新进行Meta分析，其结果与未排除异常结果研究的Meta分析结果进行比较，并

探讨该研究对合并效应的影响程度。③采用随机效应模型的统计方法，估计合并效应量，对异质性进行部分校正。异质性不明显的条件下，与其它方法计算结果相同；若异质性明显，则该法可提高可信区间估算精度，同时检验效能增大；若异质性过大，则应放弃Meta分析，只做一般的统计描述。④采用Meta回归以及混合模型，利用回归模型控制混杂因素，以减少异质性。

效应量Ti：是指临床上有意义的结果观察指标的改变量。

固定效应模型：指在Meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应量的计算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应。

随机效应模型：是统计Meta分析中研究内抽样误差（方差）和研究间变异以估计结果的不确定性（可信区间）的模型。

病因或致病因素：外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生

危险因素：指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其名曲的致病效应。评价临床研究证据的步骤：1初筛临床研究证据的真实性和相关性；2确定研究证据的类型；3根据研究证据的类型评价其真实性和相关性。

临床问题（常用设计方案）：1病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关（队列研究或病例－对照研究）；2诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性，或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性（断面研究（将新的试验与金标准进行比较））；3治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他干预措施的效果（随机、双盲、安慰剂对照实验）；4预后：确定疾病的结局（队列研究）。

评价病因学/不良反应研究证据的基本原则：

1研究结果的真实性：研究对象是否明确；除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比；测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）；研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长；研究结果是否符合病因的条件；结果时象关系是否明确；剂量-效应关系是否存在；危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致；不同研究的结果是否一致；危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律；

2研究结果的临床重要性：暴露因素与结果之间的联系强度如何；危险度的精确度如何。

3研究结果是否改变你的患者的治疗：你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用；你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何；你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何；是否有备选的治疗措施。

诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括①从病史、体格检查获得的临床资料②实验室检查③影像诊断技术④各种诊断指标。

试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。

评价诊断性试验研究证据的基本原则：

1真实性评价：是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较；研究对象是否包括了各种类型病例；诊断试验的结果是否影响金标准的应用；诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实。

2重要性评价：是否计算了似然比或提供了相关数据

3适用性评价：该诊断试验在你的医院是否可用；患者是否能支付；准确度和精确度如何；根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率；研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似；此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性；根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益；根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策；你的患者是否愿意进行诊断试验检查。

似然比：（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。

随机对照试验RCT（属治疗性研究方案）是国际公认的治疗研究性研究的最佳设计方案。因为RCT有明确的纳入和排除标准；有测试客观效应的指标和方法；有具体的执行条件和考核标准，允许研究者主动控制

各类偏倚对研究结果的干扰。RCT是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组，分别接受相应的试验和对照措施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观效应指标测量试验结果。RCT最重要的特点是随机分配。

效应尺度(效应量)（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。

时序性：这种不良事件(adverse event)是否发生在被怀疑的药物应用之后。

去激发(dechallenge)试验：在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时，不良反应是否消失或减轻。再激发(rechallenge)试验：药物清除后，重新使用被怀疑的药物后，不良反应是否重新出现；B型不良反应慎用。选择研究设计方案需要遵循两条基本原则：1设计方案的科学性2设计方案的可行性

队列研究：被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异。

病例－对照研究：以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素。

治疗性研究：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。考察防治性措施疗效和安全性的研究称为治疗性研究。治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是问题较多的领域。

临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类型3根据研究类型评价医学文献。

影响治疗性研究结果真实性的因素和对策1机遇和偏倚2样本大小3依从性4向均数回归现象5沾染和干扰6霍桑效应。

评价治疗性研究证据的基本原则：

1真实性评价：研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案；研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访；是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）；是否对患者和医师采用盲法；除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同；组间基线是否可比。

2重要性评价：干预措施的效应如何；效应值的精确性如何。

3适用性评价：你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者；该治疗方案在你的医院能否实施；你的患者从治疗中获得的利弊如何；你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观。

预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死亡、伤残、并发症和死亡等)的预测或估计。

影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的依从性6社会及家庭因素。常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局。预后研究设计1纵向研究2病例对照研究3队列研究4随机对照试验

评价预后研究证据的基本原则：

1真实性评价：研究对象的代表性如何，是否为疾病的早期或同一时期；研究对象的随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象；是否采用客观的标准和盲法判断结果；如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素。

2重要性评价：研究结果是否随时间改变；对预后估计的精确性如何；

3适用性评价：研究证据中的研究对象是否与你的患者相似；研究结果是否能改变对患者的治疗决策。

评价治疗性研究证据系统评价或Meta分析的基本原则

1、真实性评价：是否根据随机对照试验进行的系统评价；在系统评价的“方法学”部分，是否描述了；检索和纳入所有相关研究的方法；评价单个研究证据的方法；不同研究的结果是否一致；统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料。

2、重要性评价：治疗效果的强度大小如何；治疗效果的精确性如何；

3、适用性评价：你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用；系统评价中的干预措

施在你的医院是否可行；你的患者从治疗中获得的利弊如何；对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何。

临床经济学：临床医学与经济学及其他学科（如流行病学、统计学）交叉融合的一门新兴交叉学科，是应用经济学理论，概念和方法去阐明和解决临床医疗服务中出现的现象及问题。临床经济学评价目的：是在卫生资源有限前提下识别那些诊疗措施更“价有所值”，产出最大化。临床经济学评价基本思路：是通过比较临床使用一定量资源后的健康产出，来评价临床诊疗措施的相对经济效果，即对不同诊疗方案、干预措施的成本和结果进行识别、测量、赋值并比较的过程。

评价卫生经济学分析研究证据的基本原则

1结果的真实性：该研究证据涉及的经济学问题：是否比较了所有的备选方案（干预措施）；是否指定从什么角度来估计成本和效果；该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实；该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法；针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当；是否验证了该经济学分析结果的论证强度。2结果的重要性：该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义；合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果。3结果的应用性：该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院；该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效。

临床实践指南：是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助医生和患者作出恰当决策的指导性文件。临床实践指南的评价1结构形式上的评价①指南制定小组的人员组成②制定指南的方法学是否严谨③指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见④指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强⑤指南应用前后的效果评价，是否真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病的预后2内容上的评价评价的主要是指南的真实性、可靠性、适用性。临床指南的应用原则：考虑1相似性2可行性3画着或其家属的价值观和意愿4临床决策分析。应用方法：1了解指南的制定和评价方法2充分认识指南的作用3临床医学既是科学也是艺术

评价临床实践指南的基本原则

1、指南的真实性：指南的制定是否对过去12个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅；指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息。

2、指南的适用性：（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区）；疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用；你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符；实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况；是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服。

循证诊断(evidence base of clinical diagnosis): 指临床上选用何种诊断试验、采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础之上，使您经治的患者获得最大的利益。

真实性：又称准确度（accuracy）和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。

金标准：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病。评价真实性的指标：1.灵敏度与特异度2.预测值3.似然比4.符合率与约登指数5.ROC曲线下的面积

并联试验：同时做几项试验，任何一项阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。

串联试验：同时做几项试验，全部试验阳性才定为阳性，一项为阴性定为阴性。提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)

影响预测值的因素：诊断试验的优度：灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高。

患病率：患病率的高低对预测值的影响更大，患病率愈高，阳性预测值越大。

似然比LR：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。

似然比的特点和应用：比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验。

疾病概率＝病人/(病人＋非病人)＝a/（a+b）

疾病比率＝病人/非病人=a/b

验前比＝验前概率/(1-验前概率)＝(a/a+b)/[1-a/(a+b)]＝a/b

验后比＝验前比×似然比=a/b×LR=a1/b1

验后概率＝验后比/(1＋验后比) ＝(A/B)/(1+A/B)=A/A+B

符合率=（a+d）/（a+b+c+d）

约登指数又称准确指数，是敏感度与特异度联合起来的评价标准。灵敏度+特异度-1

ROC：曲线即受试者工作特性曲线，用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系。

ROC曲线的用途：用来决定最佳临界点；比较两种或两种以上诊断试验的价值。

诊断试验的精确性：又称可靠性或信度，也有称可重复性，是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。诊断试验精确性的评价主要就是评价测量变异的大小。

变异系数（CV= SD/M）

Kappa值：排除了机遇一致率后的观察一致率

提高诊断性研究证据质量的方法：1样本量的估计要足够；2统计学推断要合理；3控制诊断试验研究中常见的偏倚；4正常参考值的确立要合理。

实施循证诊断的步骤：1根据临床问题找出最恰当的相关研究文献；2评价有关诊断试验证据的真实性；3估计临床应用的重要性；4是否可以将诊断试验的研究结果用于您自己的患者。

临床试验：临床试验是一种前瞻性试验研究，指在人为条件控制下，以特定人群为受试对象（患者或健康志愿者），以发现和证实干预措施（药品、特殊检查、特殊治疗手段）对特定疾病的防治、诊断的有效性（包括药品的作用、吸收、分布、代谢、排泄）和安全性（不良反应）。

临床试验的基本原则和方法：随机化原则对照组设立盲法原则

分层因素选择的原则：1.选择所研究疾病或其并发症的危险因素分层；2.选择对所研究疾病的预后有明显影响的因素分层；3.必须遵循最小化原则。

新药临床试验应注意的事项：

1.建立伦理委员会并明确其职能，参试者的筛选标准，参试者的知情同意，参试者的人数；

2.分配参试者到各组去的随机化方法，随机化编码表的制定和管理（特别是盲底的管理），出现紧急情况时紧急解盲的程序；

3.对照药物选择（安慰剂），疗效指标的选取；

4.随访计划，不良事件的定义和处理程序；

5.病例报告表的设计、填写、管理；

6.数据的核对、录入和计算机数据库的设计、维护和管理；

7.出现失访和中途退出等事件时的对策；

8.第三方监察机构的设立和职责；

9.中期分析计划，中期分析解盲程序、统计分析计划、ITT原理、处理可疑值的操作程序；10整个实施过程中所有资料的归档、责任人的签名。临床试验的伦理问题：自愿参加原则、对参加者无害原则、匿名和保密原则、普遍性道德行为准则。

意向治疗分析（ITT）：在最后资料分析中都应包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗。可以保留随机化分配的优点，即两组可比性，使结论更可靠。

完成治疗分析（PP）：指只有按方案完成研究的患者才被包括到最后的分析中去。PP分析时剔除了由于不依从试验二没有完成试验的人，这样会夸大治疗的效果。

收集临床试验的策略：①计算机检索②人工检索有关专业杂志，即人工逐篇翻阅有关杂志③从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅④查阅学术会议论文集⑤请国际国内的临床试验资料库提供资料⑥请药厂提供资料⑦从临床试验研究者或其他人员获得信息

失效安全数：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

临床证据手册：由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医师应用证据具有指导意义。

卫生技术评估（HTA)卫生技术是用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。HTA是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统、全面的评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术的证据。对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰、鼓励和禁止使用或进一步研究实行政策干预；从而更加合理配置卫生资源，提高有限的卫生资源的利用质量和效率。

决策节点（decision point）：用小方框表示，有此结点出发的方案要求决策者从中作出选择，由决策结点发出的分支称为决策枝

机遇结点（chance point）：用小圆圈表示，由此发出的事件不受人的意志所控制，是随接的，但其概率可以估计，它所发出的分支称为机遇枝或概率枝。

独立：指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断试验的结果选择地采用标准诊断方法测定。

盲法：诊断试验与标准诊断方法结果的解释互不影响（指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药）

预测值（PV）：根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标。

干扰：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果夸大了该治疗措施的有效性。

沾染：对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，认为夸大了对照组的治疗效果。

失访：在试验的某一时间点上需要测定患者结果时，却不能找到该患者。

零点：研究设计明确规定的起始点，即是在疾病的哪一点开始追踪观察。

起始队列：如果研究对象选择的是疾病早期的病例，即集合时间接近疾病的初发时期。

截尾值指在随访过程中，由于某种原因未能观察到患者的明确结局（即终点事件），不知道该患者的确切生存时间，所获的生存时间信息不完全

生存分析的基本概念：将研究对象的随访结果和随访时间两个因素结合在一起的一种统计分析方法，能充分利用所获信息，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法。

生存时间狭义指患某种疾病的患者从发病到死亡所经历的时间跨度，广义指从某种起始事件到终点事件所经历的时间跨度。