邓铁涛论治冠心病

邓铁涛认为冠心病辨证首先要辨明病位。《内经》既称“真心痛”，《金匮》又有“胸痹”篇，则此病病位在心无疑。其次要详审病机，邓氏认为冠心病是本虚标实之证。虚与实往往同时并存，但其间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。
本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故
可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此，轻则反映为气虚血虚，重则为阴虚阳虚。心虚的特
点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。《内经》所谓阳中之
阳心也，故全身阳气中最重要的是心阳。当然还有命门亦十分重要，但从五脏角度言，心应当
有重要的位置。实，主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱
虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多
虚。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母”，故
血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气
滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起的为多。气虚也可引起血
瘀，因气虚则无力推动血液运行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是
一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可
相等于痰的病证；心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血
管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“瘀”。从全国各地对
心肌梗塞的治疗分析，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞，亦以瘀证为多。
说明冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，心气虚
（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼瘀或兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患
者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。

冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤。但这些因素，并非可使人
人罹患此病，而是决定于正气之盛衰，“正气内存，邪不可干”，正气虚则上述因素才起作用。正
气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通”，痰瘀闭阻心络
而成“冠心病”。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病，往往先有肝胆亢盛，再影响到心，
而肝的病又多先由肾阳虚衰，水不涵木所致。此外，与命

门亦有关系，症见休克，阳气衰竭，脉
微欲绝，这不仅是心阳衰，命门之火亦衰。心阳衰可用独参汤，甚则用参附汤，命门火衰则以四
逆加人参为宜。心与肺的关系，肺为相傅之官，主治节，为心主血脉之助。脾为生痰之源，所以
冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。
根据上述理论，对冠心病的辨证如下：
１心阳虚（兼痰或瘀）：心痛，心悸、气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自
汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代，甚则四肢厥冷，脉微细或脉微
欲绝。
２心阴虚（兼痰或瘀）：心悸，心痛憋气或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜尿多，腰酸腿
软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。
３阴阳两虚（兼痰或瘀）：既有心阴虚证，又有心阳虚证，同时兼痰或瘀。
４痰瘀舌脉辨证：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润少
苔，脉涩或促、结、代者，为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见上述三型，无论因痰因
瘀，心绞痛都较明显严重，或痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。
至于心肌梗塞，则以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻阳虚型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳
两虚型，一般以治标为主，以攻瘀为重点，随证变通论治。
对于本病的治疗，汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》“背为阳，阳中之阳心也”这一论点，
认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，治疗强调温阳除痰（湿）以恢复胸中阳气。其治
胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散，都是针对阳虚的，邓氏根据这一论点，选用温胆汤
加党参进行治疗。从临证实践来看，只知阳虚不知有阴虚是不全面的，但邓氏认为，心有阴阳
两方面，而心阳则是这对矛盾的主要方面，即使是心阴虚，亦往往宜加补气之药。故本病心阴
虚型我们常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳，而肾以阴为主，补肾阳，往往在补
肾阴的基础之上是同一道理。
至于治标与治本的问题，急则治标，缓则治本，先攻后补，先补后攻，攻补兼施，攻多补少，
攻少补多，宜根据具体情况，具体分析，具体处理，切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。
常用方药如下：
１心阳虚：一般用温胆汤加党参（竹茹１０克、枳壳５克、橘红５克、法半夏１０克、茯苓１５
克、党参１５克、甘草５克）。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者，有较好的效果。若心阳虚
而兼瘀者，用四君子汤加失笑散２～５克顿服；若阳虚而心动过

缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝
五物汤加减；若阳气虚，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤
（参用吉林参、高丽参或西洋参），选加除痰和祛瘀药。
２心阴虚：一般用生脉散（太子参１８克、麦冬９克、五味子９克）为主方。心动过速者，加
玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩脉促者，加珍珠粉２克冲服；心阴虚兼痰者，加栝蒌、薤白；兼瘀
者，酌加桃仁、红花或三七末２克冲服。
３阴阳两虚：用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤（炙甘草１０克、党
参１５克、生地１５克、阿胶６克、桂枝１０克、麦冬９克、火麻仁１０克、大枣４枚、生姜３片）加减。
凡舌苔厚浊或腻者，不宜用炙甘草汤。
４兼痰兼瘀：痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或栝蒌、薤白之类，并按心阳虚、心
阴虚加减用药，阴虚者可去法夏加花粉。瘀证为主的可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属
为主，并加入补益心阴心阳之药。
５血压或血脂高：兼血压高者，于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属；若气虚甚之
高血压宜重用黄芪３０克；血脂高者，于方中选加草决明、山楂子、首乌、布渣叶之属；若舌苔厚
浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高，治疗之关键仍在于辨证论治。
６急性心肌梗塞：①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首
要步骤。一般可用冠心苏合丸１～２枚立即嚼服。但阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工
牛黄、冰片各０．４克，麝香０．２克，同研末含服。②参芎汤：党参２４克、麦冬１５克、五味子１０克、川芎１８克、丹参１８克、红花１０克、陈皮２克，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛
痰之药，如栝蒌、薤白、法夏等；若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲１２克，远志６克，或安
宫牛黄丸、至宝丹之类；若心源性休克，需加用吉林参或高丽参１０～１８克另炖服，并根据阴虚
阳虚加减用药；偏阴虚者，可用西洋参１０～１８克，另炖服。
冠心病用药物治疗只是一个方面，在药治同时或药治后，应注意饮食起居，以及精神生活
方面的卫生，所谓起居有时，饮食有节，身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要，体育锻
炼宜采用柔和的运动（如太极拳、八段锦之类），不宜刚劲的运动。年过６０的患者，宜散步不宜
跑步，慢跑亦非所宜。
对于冠心病的标证，在强调痰阻的同时，亦不能忽视瘀闭。针对心绞痛有突然发作，疼痛
剧烈难以忍受的

特点，急则治其标，邓氏根据祖传治疗痛证的验方，创造出五灵止痛散，（已由
广州中药三厂正式投产面世）用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。近年来又在五灵止痛
散的基础上，结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说，加减制成冠心止痛膏，外贴
心俞、膻中、虚里等穴，使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤散、膏剂内服外用合而治
之，标本兼顾，急则治标，缓则治本。