无烟医疗卫生机构暗访调查表

暗访调查问卷

问卷编号：

表1 医院吸烟状况记录表

□□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码

A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称

A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________

□A10医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______

A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________

B部分总体情况

□B1医院内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否

□B2医院内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）①是②否

□B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部

□B4医院室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7）

□B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否

□B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否

□B7医院室内是否设置吸烟区？①是②否

□B8医院是否设置戒烟门诊？①是②否

问卷编号：

表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表

□□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4机构编码

A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称

A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________

□A10机构级别①省级②市级③县/区级□A10a机构类型①卫生行政机构②疾控机构A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况

□B1机构内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否

□B2机构内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）

□B3机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部□B4机构室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7）⑨无室外区域

□B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否

□B6机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否

□B7机构室内是否设置吸烟区？①是②否

申明：

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