3D动画演示胫骨髓内钉

近日不知为何，一段英国骨科医师的视频在网络、电视当中广为流传。什么“蛮力拆钢条”、“大锤拆病人钢板暴力直逼装修工”，更有甚者居然使用了“把患者当小白鼠”、“杀人现场”这种字眼。先不讲这几位英国医师的做法是否得当，单从这些令人惊悚却博人眼球的标题来讲，“钢条”“钢板”？这还真的是在装修现场啊，瞬间有了一种被人侮辱智商的感觉。今天，我们就为大家推送一个小动画，讲一讲这个“钢条”---胫骨髓内钉。

髓内钉技术常常用于治疗闭合性或开放性移位的胫骨干骨折。借助一下特定的技巧，髓内钉的适应证可以适当扩大。胫骨近端的解剖形态为三棱柱形，内侧骨皮质与冠状面有一定夹角。胫骨的髓腔止于外侧关节面的边缘。由于胫骨近端复杂的解剖形态，所以髓内钉的进针点的选择尤为重要。

相对适应证：

1、高能量损伤

2、中至重度的软组织损伤，不能使用管型石膏或支具

3、成角畸形≥5°~10°

4、旋转畸形≥5°~10°

5、短缩＞1cm

6、移位＞50°

7、伴同侧同节段腓骨骨折

8、骨筋膜室综合征

9、同侧腓骨骨折

10、难以维持复位

11、高龄、难以石膏或支具固定

髓内钉固定的基本原则与并发症骨科基础

髓内钉固定的基本原则与并发症骨科基础切开复位与闭合复位 •四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。 •切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。 •主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。 •对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可采用手术切开复位。髓内钉的固定机制 •髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。 •髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。 •中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。 •髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。髓内钉的优点 •并发症较少 •手术适应症范围扩大 •固定牢固 •可以早期关节功能锻炼 •较早负重 •可以和其他内固定结合使用基本类型和技术

•带锁及非带锁能力的髓内钉 •动力及静力型带锁髓内钉 •扩髓及不扩髓固定技术 •开放及闭合固定技术一般适应证 •闭合性骨折 •开放性骨折 •病理性骨折 •肢体延长或短缩髓内钉的简单分类 1.股骨髓内钉 2.胫骨髓内钉 3.肱骨髓内钉注：弹性髓内钉（TEN），可综合应用与各部位，但有年龄限制。髓内钉的特点 1、扩髓的髓内钉优点： a. 髓腔扩大，放置大小合适髓内钉 b.控制旋转 c.降低被卡率缺点： a.破坏了滋养动脉及皮质内层血供 b.增加心肺栓塞的可能 c.增加呼吸窘迫综合征的可能 2 、不扩髓的髓内钉优点：

a 操作简单 b 骨内膜血供破坏小缺点： a 较细，强度相对小 b 易卡住 3、带锁髓内钉 a.广泛在临床使用 b.加强固定力量 c.防止骨折短缩 d.防止骨折成角或旋转 e.应力增大，增加断钉发生率 4 、特殊髓内钉 •Gamma钉 •Recon钉（重建交所髓内钉） •GSH钉（股骨髁上带锁髓内钉）髓内钉的并发症感染 •骨折畸形愈合：外旋，扭转，外翻，内翻，成角脂肪栓塞 •肺栓塞 •血栓形成骨折不愈合、骨不连 •肢体短缩 •神经损伤邻近关节疼痛 •异位骨化 •再骨折

骨科手术常用髓内钉，你真的钉好了吗？

骨科手术常用髓内钉，你真的钉好了吗？一说到髓内钉，相信每一位骨科医生都是非常熟悉了，哪怕没有做过太多次骨科手术的人应该也不会太陌生。尽管如此，但不是谁都能运用好、打好髓内钉的。今天我们就重点来扒扒骨科常用的髓内钉！ 01 作为骨科手术中常用的内固定器，应用髓内钉治疗四肢骨折已有相当长的历史了，早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。我国是从上个世纪90年代才开始使用的，随后开始应用于临床并得到广泛推广，经过一次次的改进一直沿用至今。髓内钉到底是什么？其实髓内钉就是由髓内钉杆、近端锁定螺钉孔等部件构成的一种常用的骨科内固定器械，因其固定骨折部位采用的是闭合及微创技术，所以备受骨科医生和患者的欢迎，常用于治疗各种类型的骨折。髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定，对骨折的固定为应力分散式固定而非应力遮挡式固定，目的是为了促进骨痂的塑形。中心固定在理论上是优于皮质外固定的，因为其可以减少力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。通过髓内钉固定可以为闭合复位或有限切开复位提供良好的基础。它的操作步骤相对也比较简单，手术时，在靠近骨折部位的近端做一个小的纵行切口，从骨折近端的切口打入导针。将髓内钉套在导针上，完全插入骨质中。接着将髓内钉全部打入骨折远侧的髓内腔，让其贯穿整个骨折。拔出导针，将骨折部位恢复原位，等髓内钉近端

及远端锁定螺钉全部钉入后，缝合近端切口及锁定螺钉钉孔，操作基本就完成了。（不同部位、不同类型、不同医生都有自己的习惯和操作技巧，其实只要能钉好就行） 02 虽然说髓内钉已广泛应用于临床，且很多医生都会做、做了不少，但还是有些做得并不是很合理或者出现一些差错。下面就个人经验和学习所得做个简单介绍，希望能对大家有所帮助。髓内钉也是需要做术前准备的，这主要涉及到的工作就是术前内植物的正确选择，比如：髓内钉长度、X线片、对侧肢体测长、髓内钉直径、X线片峡部宽度等，充分的术前准备是手术成功的重要开始。在做好充足的术前准备后，就要开始术中内植物选择了。第一步，进行髓内钉长度测定，可以利用C-臂机下透光尺测定（骨远近端在射线中心线上、尺与骨干平行），也可以据体表标记测长（股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极；胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧）。测定完后就是真正开始髓内钉插入技术的时候了，此时选择合适进针点入路尤为重要，髓腔纵轴在一直线上，不要太靠近进针点，长度要适当，扩髓（长）、不扩髓（短）。（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）一般来讲，顺行股骨髓内钉进针点为梨状窝、梨状窝后外侧，髋关节屈曲内收、大粗隆近端纵切口，切记不能太靠后，然后安放导针、安放软组织保护挡板。如果是逆行股骨髓内钉，屈膝30°，导针长轴与股骨干远段髓腔方向保持一致，经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨（正位－

手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折

手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在Techniques in Orthopaedics 上。适应证：髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN 治疗除胫骨近端1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）。半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进行骨折复位。

胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定

胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定原文标题：Intramedullary Tibial Nail Fixation of Simple Intraarticular Distal Tibia Fractures 原文作者：Scolaro, John A. 原文出处：Journal of Orthopaedic Trauma；August 16,2016 翻译作者：都芳涛摘要胫骨远端简单关节内骨折行髓内钉固定是一种可行的替代方案，具有独特的优势，本文综述了胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定技术与理念。关键词胫骨远端关节内骨折、髓内钉固定、损伤机制、胫骨下关节面骨折介绍胫骨远端简单关节内骨折涉及多种损伤机制。一些损伤源于弯曲或轴向负荷，另外一些损伤由扭转应力导致，表现为螺旋形骨折。但是，文献中并没有对两种机制所造成的胫骨远端骨折进行严格区分。这两种损伤类型都可以准确地定义为胫骨远端关节内骨折，但相关的韧带和软组织损伤显然存在差异。目前，髓内钉固定技术已应用于胫骨远端简单或部分关节骨折，而交锁髓内钉、互锁螺栓等多种设计可以加强胫骨远端的稳定性。基本原理髓内钉技术应用于简单的pilon骨折具有多个优点。用髓内钉治疗胫骨远端骨折的骨膜破坏较少，有限的软组织剥离有益于愈合。在开放性骨折的处理中，髓内钉降低了感染风险。生物力学上，与胫骨纵轴平行的胫骨髓内钉可分担胫骨负荷。此外，髓内钉的刚度和强度可以通过髓内钉直径和锁定螺钉来调节。最近的生物力学研究比较了胫骨髓内

钉和胫骨远端内侧钢板治疗胫骨远端简单关节内骨折的效果，研究发现髓内钉在轴向负荷下表现良好。因此，胫骨远端简单关节内骨折髓内钉固定生物力学和临床上可能是有利的。但是，关于髓内钉技术的临床文献并不完善。临床数据多项研究已经描述了胫骨远端简单关节内骨折的治疗。Robinson等报道了63例胫骨远端骨折，其中20例骨折线延伸到踝关节，伴有内踝或后踝骨折。7例患者在进行胫骨骨折髓内钉固定的同时，对移位的踝部骨折块使用松质骨螺钉固定。踝关节骨折与临床或放射性并发症没有相关性。(图1) 图1：3例患者胫骨远端关节内骨折的正位X线片。患者A，30岁的男性，从自行车上掉下来(A)。患者B，21岁男性，与摩托车相撞(B)。患者C，30岁的男性，阳台坠落伤(C)。 Konrath描述了28例胫骨干骨折伴远端关节内受累的患者，20例患者获得随访，12例患者的胫骨干骨折未伴随踝关节骨折，而8例患者的骨折累及胫骨下关节面，其骨折

胫骨髓内钉操作使用说明

《胫骨髓内钉操作使用说明》新型胫骨髓内钉，有五种直径,分别为8、9、10、11、12mm，钉子的长度范围从24—36cm。钉子顶部以下60mm有一弯曲，方便钉子进入胫骨的近端前部。钉子的远端有一“斜坡”，这样便于插入，并且可以减少损伤后面皮质骨的机会。钉子远端的定位平台，扩大了腔骨骨折髓内钉的适应范围。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，因此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。以下是胫骨交锁髓内钉系统的简要操作说明术前计划: 术前需拍摄健侧胫骨X线照片，可确定合适的钉子直径，扩髓量，以及严重粉碎性骨折所需的钉子长度。钉子长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心。同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的髓内钉。钉子直径大小的选择主要根据病人骨骼的大小和胫骨粉碎骨折的程度。扩髓与非指的是插钉技术而不是钉子本身。病人体位: 病人仰卧于骨科床上，大腿远端下方加一个合适的垫物，使髓关节屈曲70o —90o，内收10o—20o,膝关节屈曲80o一90o，踝关节处中立位。手术途径: 横行切口，纵胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于膝关节面的横切轧长约5cm。手术纵行切口，为常用手术切口。以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌骨韧带的内侧缘，将带牵向外侧。手术入路: 胫骨髓内钉插入分前端入路和上端入路两种。如果使用前端入路，应尽量使入口接近上端，不超过胫骨平台前端边缘lcm处，否则可能损伤后部硬质骨，当采用上端入路时容易使胫骨钉与骨髓腔方向相对一致，从而易于进钉，不至损伤其它部位。入路方法：用弓形打孔器在选定的进钉点打孔，在打孔前用影像增强器确定打孔中心是否与髓腔一致，应尽量调整进钉点至合适位置，摇动打孔器，向髓腔方向推进，并尽量保持打孔器弓形支架与胫骨崎平行，使打孔器尖端直指胫骨髓腔。打孔后用直径8mm直扩髓钻探查确定所打孔是否与髓腔开通，将其轻轻推入髓腔，如感到有阻力就应立即停止，保持这一位置，用影像增强器观察(两个平台)是否对线正确。对全部髓内钉通道可根据需要用动力扩髓钻扩髓(方法见后)。插入导针及骨折复位: 由进钉孔插入带橄榄头导针(而对于严重位移的骨折，导针的末端可以由医生弯曲以控制插入方向)，通过近折段到骨折线后，将近端骨折块与远端复位，导针应对准远折段的方向插入。并通过前后位和侧位透视，证实导针在骨髓腔内。随后继续插入导针，直至其位于远端髓腔中央距踝面0.5—lcm。如果插入困难，可以在导针的近端加一个“T”型手柄以便更好地控制导针的方向，导针插入的操作必须在影像增强器的双平面导引下进行。扩髓方法:

髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧

髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧由于胫骨部位特殊，容易受到损伤，从而成为最常遭受骨折的长骨。对于不适用闭合治疗的骨折，可采用钢板螺钉固定、髓内固定（交锁髓内钉）或外固定器治疗。下面我们了解一下髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧。骨折床 •如若使用骨折床，在摆放体位前穿入跟骨牵引针。 •令患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°。 •在腘窝近侧放置一个衬垫舒适的横梁，维持股(大腿)的屈曲位，合适的衬垫可减少神经压迫性损伤的危险。 •将跟骨牵引针固定在骨折床的牵引装置上，在电视透视下牵引使骨折复位。 •如确认骨折能够复位，放松牵引以减少牵引所致的神经损伤的风险。 •进行肢体准备和铺巾，充分外露膝关节至髌骨上方，远端足以安放胫骨远端锁钉。在做好髓内钉入口后再行牵引。 ▲ 患者仰卧，应用跟骨牵引针或专门的足部固定器牵引标准手术台 •如果使用标准手术台，患者取仰卧位，股后方放个垫好的长枕，维持股部在屈曲位。 •需要一位熟练的助手辅助骨折复位，并在整个操作过程中帮助支

撑肢体。 •可使用一个股骨撑开器或双针外固定架协助维持复位。在膝关节下1cm及踝关节上1cm处各穿入1枚 Schanz针。近端针必须穿入在胫骨髁的后部，以避开髓内钉的通道。旋转的测量 •在插钉之前，用 Clementz所描述的方法测量旋转程度。测量健肢胫骨扭转的量：膝关节充分伸直，C形臂Ⅹ线机摆成侧位，使射线与地面平行。 •旋转小腿直至看到股骨远端真正的侧位图像，即2个股骨髁准确地重叠在一起，维持膝和足于此位置，将C形臂X线机转至前后位，使投照与地平面垂直，透视踝关节。 •转动C形臂X线机直至看见内踝内面的切线位影像，这是踝关节的参照线。 •将X线向头侧倾斜5°，使踝关节影像更为清晰。将所要显示的结构置于X线投照的中央。 •胫骨的旋转量等于踝关节参照线和地平面垂直线的夹角。例如，如果C形臂X线机由垂直位向外旋转10°能观察到内踝的切线位，则胫骨旋转量为10°。 •另一种方法是，通过髂崤、髌骨与第2趾列的连线来确定胫骨的旋转对线。 •密切关注手术操作可明显减少穿钉后并发症的风险。置入髓内钉 •在髌韧带内侧做一长3cm的切口，自胫骨结节并向近端延伸，建立入口。为了在扩髓和穿钉时保护膝关节周围软组织，可以仅切开皮肤和皮下组织，向近端进一步延伸切口。 •用带螺纹的导针钻穿前方干骺端进入髓腔，在合适的软组织保护套筒内，将导针在多平面成像指引下植入正确的开口位置，在前、后位X线透视下，该部位位于胫骨近端斜坡的中央，在侧位图像上位于

清晰多图！讲清胫骨骨折，髌上髓内钉技术

清晰多图！讲清胫骨骨折，髌上髓内钉技术本文要点胫骨骨折的髓内钉技术：通过髌上、经关节入路，膝关节屈曲20-30°，并使用特定的保护管来保护关节内结构。 01胫骨髓内钉：入路与对位、膝前痛胫骨骨折髓内钉的手术入路很重要，以便通过正确的入口点插入髓内钉，最大限度地减少对关节内膝关节结构的损伤，并实现最佳骨折复位和正确的进钉。胫骨干骨折的经典入路是髌下正中或髌下旁入路。尽管这些方法适用于中段骨折，但在更近端的骨折中，术后外翻、前部或合并畸形经常发生。胫骨近端骨折的对位不良主要原因是膝关节屈曲时股四头肌腱的牵拉以及植入物插入过程中，钉尖和胫骨后皮质之间的机械冲突引起的畸形。髌骨还阻止了在矢状面上的轴向进钉（图1a，b）。因此，另一种常见的进入点的方法是通过内侧髌旁切口，该切口导致稍微从内侧到外侧的钉插入（图 1c和 2）。随着钉进入骨折远端的髓内管，近端部分倾斜成外翻（图2）。最后，前室肌肉的静息张力对外翻有轻微的贡献（图 3）。图1 a,b使用传统的髌下入路，髌骨阻止了钉的轴向进入，导致前尖矢状面对齐和外翻冠状面对齐的常见畸形。c 使用髌旁入路进行髓内

钉对齐。图2 通过髌旁内侧切口接近进入点导致稍微内侧到外侧的钉插入。随着钉进入骨折远端的髓管（a），近端部分倾斜成外翻（b）

图3 前肌室的静息张力 ( a ) 产生微妙的外翻排列 ( b ) 将胫骨进钉在更伸展的位置有助于避免与严重的术中膝关节屈曲相关的并发症。Gelbke、Jakma等人在 2010 年描述了该技术，近年来越来越受欢迎，因为在几乎笔直的肢体位置钉入胫骨可以简化骨折操作和复位。透视在技术上变得更容易执行。据报道，髌上钉的透视时间显着短于髌下钉。此外，与髌下钉相比，这种方法的钉子插入角度（在矢状面上）更平行于胫骨的纵轴；这可以防止钉尖和后皮质之间的机械冲突，从而促进骨折复位。术后膝前疼痛是一个相关问题。据报道，50-70% 的骨折患者会出现膝前疼痛，只有 30% 的患者在移除内植物后疼痛缓解。据估计，髌腱和Hoffa 脂肪垫的入路相关疤痕形成是术后膝关节疼痛的潜在来源。此外，髌上入路避免了传统的切断隐神经髌支分支的切口，从而避免了膝前麻木和感觉迟钝（图4）。将钉子穿过股四头肌腱，从而使髌腱完好无损，似乎可以显着降低术后膝关节疼痛率。图4 隐神经与胫骨顺行钉不同入路的关系

胫骨髓内钉

2014-4-16 手术记录姓名：性别：年龄：手术前诊断：右侧胫腓骨粉碎性骨折手术后诊断：同前手术名称：右侧胫腓骨粉碎性骨折切开复位+胫骨髓内钉内固定+腓骨钢板内固定术手术时间：手术者：蓝宏志助手：田青器械护士：巡回护士：麻醉方式：腰硬联合麻醉者：手术步骤：腰硬联合麻醉生效后，取平卧位，常规碘酊、酒精消毒右下肢皮肤，铺无菌巾、单，先于腓骨骨折部作长约6.0cm切口，切开皮肤，皮下及深筋膜，显露腓骨骨折部，见骨折端重叠移位约2.0cm，周围有大量肉芽生长，清除骨折端部肉芽组织，复位骨折端，对位对线良好后，将5孔腓骨远端外侧钢板置于腓骨外侧，钻孔后拧入9枚螺钉固定，钢板螺钉固定牢固，用生理盐水冲洗创腔后，缝合切口各层。再于胫骨结节向上作长约4.0cm正中切口，显露膑韧带，劈开膑韧带进入显露胫骨平台，于胫骨结节上方约1.5cm处用开口锥向下开口，再于胫骨骨折部前外侧作长约6.0cm切口，切开进入显露胫前肌，将胫前肌牵向外侧，显露胫骨骨折部，骨折远端向后上方重叠移位约 3.0cm ，清除骨折端间肉芽组织，复位骨折端，对位对线良好后用复位钳临时固定，屈曲膝关节，于胫骨平台开口处钻入1枚导针至远骨折端，依次用8.0、8.5、9.0、9.5、10.0髓腔扩大器扩大髓腔后测量长度，选用9.0*300mm 髓内钉沿导针插入胫骨髓腔内（C臂透视下）至合适位置后，安装瞄准装置，于远端锁孔由前向后钻孔后拧入2枚4.5mm锁钉固定（内侧皮肤缺损行植皮术后，不能上内侧锁钉），近端锁孔钻孔后拧入2枚4.5mm锁钉固定，拆除连接装置，安装尾端尾钉，C臂透视见骨折部对位对线良好，髓内钉位置良好，用生理盐水冲洗创腔后，逐层缝合切口，术毕。术后予抗炎，抗凝，促进骨痂生长，功能锻炼等治疗。

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David , MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。

胫骨顺行髓内钉手术入路

1.Skin incision 皮肤切口 Make a longitudinal skin incision from lower pole patella to the tibial tuberosity. The incision is centered over the patellar ligament. 作一个起髌骨下极到胫骨结节的纵行切口。位于髌腱上方。

2.Relationship to patellar ligament 与髌腱关系 The patellar ligament can either be split in the middle, or retracted after dividing the fascia on either the medial or lateral side. The entry site should be centered over the tibial medullary canal。可以从髌腱中间或内侧（外侧）切开进入，最好位于骨髓腔上方。

3.Mobilizing the fat pad 移动脂肪垫 Identify the anterior edge of the tibial plateau and release the retro-patellar fat pad from the tibia. Move it posteriorly without opening the knee joint. 确定胫骨平台前侧边缘，从胫骨前上显露分离髌下脂肪垫，将其向后推，不要打开膝关节囊。

骨科基础髓内钉应用的基本原理与适应症

骨科基础髓内钉应用的基本原理与适应症基本原理一生物力学髓内钉和骨可形成一种复合结构，共同承担负荷。这种复合结构的机械特性由髓内钉的特性以及骨的质量和完整性决定。内植物位于骨干的中央，贴近骨干的轴线，可以最佳的抵抗弯力。髓内钉不能、也不可以完全禁止骨折端的相互活动。骨折部位的运动可促成骨痂的形成。骨伽桥接骨折线，逐渐吸收负荷，从而降低髓内钉承担的负荷。髓内钉和锁钉必须能够耐受这种负荷，直至骨折愈合。但是，它们不能过于坚硬，否则会减少骨折愈合所需的刺激。髓内钉的强度是由髓内钉的横截面形状和髓内钉的材质决定的。圆筒状髓内钉的弯曲和扭转强度与髓内钉半径的4次方成正比。因此，对于特定数量的材料，设计的半径越大，其对抗弯曲及旋转的强度越大。在空心髓内钉上制作凹槽后，其対抗旋转力的硬度降低了2/3，但对弯曲力基本不变。凹槽赋予了髓内钉环向的柔韧性，降低了髓内钉插入时的环向压力，增加了骨和髓内钉的接触。髓内钉通常是由不锈钢或钛合金制成。钛合金的弹性模量更低，理论上有利于降低骨的应力遮挡，但研究发现，骨折愈合率和并发症率并无差别。髓内钉的形状，特别是直径和厚度，对骨折愈合的影响更大。

髓内钉的工作长度是髓内钉近端、远端与骨紧密固定点之间的距离。小直径的髓内钉与骨干之间不会紧密贴合，其工作长度是锁钉之间的距离（图）。髓内钉的扭转强度与工作长度成反比，弯曲强度与工作长度的平方成反比。 A）紧密贴合的髓内钉的工作长度是远端及近端与骨皮质紧密固定点之间的距离。B）小直径的髓内钉与骨干之间不会紧密贴合，其工作

长度是锁钉之间的距离。髓内钉的扭转强度、弯曲强度均与工作长度呈负相关髓内钉固定失败最常见的原因是疲劳断裂。固定失败常常与延迟愈合、不愈合相关，特别是骨折不稳定，此时骨分担的力量小。髓内钉的设计是影响其断裂的重要因素。制造缺陷也与髓内钉断裂相关。小直径的髓内钉、锁钉容易出现疲劳断裂。研究显示，采用锁定髓内钉治疗胫骨骨折，小直径的髓内钉不扩髓直接插入，发生锁钉断裂的风险更高。这个问题归因于锁定钉的尺寸过小，这不单单发生在非扩髓胫骨髓内钉上。与用于股骨髓内钉和更大直径胫骨髓内钉（≥10 mm）的锁钉相比，用于8 mm或9 mm胫骨髓内钉的锁钉更容易出现断裂。实验室数据显示，5 mm锁钉出现疲劳断裂需要的旋转圈数是4 mm锁钉的20倍。扩髓髓腔扩髓首先是由Kuntscher提出的，目的是使髓内钉与骨的接触面积增大，提高其稳定性。目前，锁钉和小直径的髓内钉也可提供大部分的稳定性，但是，扩髓有其他几个好处。扩髓之后，可置入更大直径的在髓内钉，而髓内钉钳闭、骨折扩大和植入物置入失败的概率不会增高；扩髓出现的碎骨片可以刺激骨折愈合。扩髓引起的全身以及局部反应使部分人建议，使用非扩髓髓内钉。扩髓时形成的高压和磨损破坏骨髓腔结构，使骨髓腔内的物质扩散到局部以及全身。因此，扩髓被认为会导致脂肪栓塞、呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭。近期研究已经证明了上述说法是错误的。在局部，扩髓会导致股内膜血运破坏，但与非扩髓髓内钉比较，并没有产生不良后果。

一文讲透创伤骨科中常用的髓内钉

一文讲透创伤骨科中常用的髓内钉在髓内钉固定技术领域，贡献最大的应是德国医师Gerhard Kuntscher，他使得髓内钉固定技术完美化。他发现了闭合复位和固定对骨折愈合有益，并制定了两个标准：内置物必须能够抵抗数百千克的负荷，且钢钉使骨折愈合后即使在高负荷状态下也不会移动。髓内钉固定的原理基于骨和髓内钉间的加压力，因此只有峡部的骨折才可以用此法固定。为了扩展髓内钉的使用范围，Kuntscher发明了扩髓的方法以便髓内钉和骨髓腔内表面的加压作用范围可以更长。在现在，骨折的髓内钉固定技术得到了广泛的应用。闭合带锁髓内钉固定已成为治疗股骨干及腔骨干骨折的首选方法，尤其是对多发性创伤患者。由于对髓内血循环的破坏发生脂肪栓塞的可能性以及因缺乏对髓内钉固定生物力学原理的了解，及手术操作不当引起的并发症等问题的担心，这种治疗方式出现以来曾存在争议。经科学研究，这些问题逐个得到解决。以前拉力螺钉和钢板是治疗骨干骨折的主要方法，目前多数长骨干骨析都选用带锁髓内钉进行固定。带锁髓内钉的出现极大地扩大了髓内钉的适用范围。以前粉碎骨折是髓内钉固定的禁忌证，而目前对带锁髓内钉而言，粉碎骨折成了它的适应证。骨干近端和远1/3段的骨折，波及小转子的转子下骨折，同侧股骨颈合并股骨干骨折，都可以用带锁髓内钉固定。胫腓骨骨折应用交锁髓内针治疗骨折愈合主要类型

和钢板一样，髓内钉也可按解剖部位和功能进行命名。中心髓内钉（centromedullary nail）沿髓腔进入骨内，它们通过纵向多点抵触（interfer-ence）与骨接触，依靠恢复骨段间的接触和稳定性来避免骨折的轴向和旋转畸形。中心髓内钉包括经典的克氏（Kuntschner）三叶钉和Sampson钉。踝头钉（conciylocephalic nail）在干骺端的踝部进入骨内，通常进入对侧的骨骺-干骺区。经常要打入一组踝头钉以增加旋转稳定性。踝头钉包括Ender针和Hackenthall针（pins）。头髓钉（cephalomedullary nail）有一个中央髓腔段，但也能向上进入股骨头内进行固定，Kuntschner Y形钉和Zickel粗隆下钉都属于这类髓内钉。由于普通髓内钉机械性能的缺陷，它在骨折治疗中作用是次要的。交锁技术（interlocking technique）进一步改进了这些经典髓内钉，增加了交锁型中央和交锁型头髓钉。交锁髓内钉增加了对抗骨折的轴向、旋转形变能力，延长了髓内钉的工作长度。目前，股骨髓内钉的设计主要表现在入钉点的不同，顺行髓内钉可以通过梨状窝或大粗隆尖入钉，逆行髓内钉通过股骨踝间入钉。 1.交锁固定（interlocking fixation）可分为动力固定、静力固定和双重交锁。（1）动力固定（dynamic fixation）：可控制弯曲和旋转畸形，但允许骨进行接近完全的轴向负荷传递。动力固定适用于轴向稳定的骨折和某些骨不愈合。（2）静力固定（static fixation）：可控制旋转、弯曲和轴向负荷，能使置入物更多地承受负荷，但可能缩短内置物的疲劳寿命。静力固定在胫骨、股骨的非峡部粉碎骨折中尤其有用。（3）双重交锁（double locked）固定：可控制弯曲力、旋转力和一些轴向畸形，因为螺钉可在髓内钉内轴向移动，可出现些短缩。这种类型的固定用于肱骨骨折，偶尔也用在骨延迟愈合或不愈合。 2.交锁髓内钉的动力作用（dynamization）最初被用来避免对骨折愈合的损害，这是因为从理论上讲静力交锁会使骨折修复中止。这种技术通过从最长的骨折段上除去交锁螺钉

髓内钉固定的动力化原则

髓内钉固定的动力化原则髓内钉固定是一种常见的外科手术技术，用于治疗骨折或骨裂的固定。在这一手术中，医生会将一根钉子插入骨髓腔，通过外部力量将骨折部位恢复到正常位置，并用钉子将其固定。这种固定方式有助于加速骨骼愈合，并且具有许多优点。本文将介绍髓内钉固定的动力化原则，以及其在临床应用中的重要性。动力化原则是指在骨折治疗中，通过施加适当的外力，促进骨骼愈合的过程。在髓内钉固定术中，外力可以通过外部装置或特殊手术工具施加到骨折部位上。这种力量的作用可以激活骨骼的生物学反应，促进骨折愈合。髓内钉固定的动力化原则可以总结为以下几点： 1. 原位复位：髓内钉固定手术的首要目标是将骨折部位恢复到原位。只有当骨折断端正确地对齐时，才能施加适当的外力促进愈合。因此，在手术中，医生必须仔细检查骨折情况，并确保骨折端正确对齐。 2. 适当的外力：施加到骨折部位的外力应该是适当的，既不能太大以至于损伤骨组织，也不能太小以至于无法激活骨骼的生物学反应。医生需要根据骨折的类型和程度来确定适当的外力水平，并在手术中进行调整。 3. 适时调整：骨折愈合过程中，外力的施加需要根据愈合的进展情

况进行调整。初期，外力应较强，以帮助骨折端稳定，并促进骨骼生长。随着愈合的进行，外力的强度可以逐渐减小，以避免对愈合过程的干扰。 4. 个体化治疗：每个患者的骨折情况都有所不同，因此治疗方案也应个体化。医生需要根据患者的年龄、身体状况、骨折类型等因素来确定适当的外力施加方式和强度。个体化治疗可以提高治疗效果，并减少并发症的发生。髓内钉固定的动力化原则在临床实践中具有重要的意义。首先，它可以促进骨折的愈合过程，缩短康复时间。相比传统的外固定方法，髓内钉固定可以提供更直接的力量作用于骨折部位，更好地刺激骨骼生长。其次，动力化原则可以减少并发症的发生。适当的外力施加可以避免骨折部位的移位和错位，减少感染和非愈合的风险。最后，动力化原则可以提高患者的生活质量。髓内钉固定术后，患者可以更早地进行活动和康复训练，恢复正常生活。髓内钉固定的动力化原则是一种重要的外科手术原则，可以促进骨折的愈合过程。通过原位复位、适当的外力施加、适时调整和个体化治疗，可以提高治疗效果，减少并发症的发生，并提高患者的生活质量。在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况来确定治疗方案，并密切监测骨折的愈合进展。髓内钉固定的动力化原则为骨折治疗提供了新的思路和方法，对于改善患者的康复效果具有重要

交锁髓内钉早期动力化对胫骨骨折愈合的促进作用

交锁髓内钉早期动力化对胫骨骨折愈合的促进作用胫骨骨折是临床上常见的骨折之一，它对患者的生活和工作产生了严重的影响。早期的手术干预可以有效地促进骨折的愈合，而内固定技术在骨折治疗中起着重要作用。本文将重点讨论交锁髓内钉早期动力化对胫骨骨折愈合的促进作用。一、交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用交锁髓内钉是一种康复装置，可以通过手术植入到受伤部位，它可以提供内固定和支撑，有助于恢复骨折部位的稳定性。交锁髓内钉的应用可以减少对患者的创伤，恢复期短，术后的康复效果会更好，也有效地降低了患者的疼痛感和并发症的风险。二、交锁髓内钉早期动力化对胫骨骨折愈合的影响 1. 促进骨折愈合交锁髓内钉早期动力化能够有效地促进骨折愈合。通过早期的动力化治疗，可以促进骨折部位的血液循环，加速骨痂的形成，从而提高愈合速度，减少非愈合的风险。相比于传统的固定治疗，动力化内固定明显减少了术后骨折部位的不稳定性，有助于提供更好的愈合环境。 2. 保持骨折部位的稳定性交锁髓内钉的早期动力化在保持骨折部位的稳定性方面有着独特的优势。动力化内固定通过逐渐增加负重的方式，能够有效地刺激骨折部位的愈合，同时也能够保持骨折部位的稳定性。而且在患者进行重量负荷的情况下，可以促进骨折的愈合，有助于缩短骨折部位的康复周期。 3. 减少术后并发症交锁髓内钉早期动力化可以减少术后的并发症。术后早期的动力化治疗可以促进骨折部位的愈合，减少术后的不适感和并发症的发生。相比于传统的非动力化内固定，动力化内固定减少了对骨折部位的二次创伤，同时也降低了骨折部位周围的软组织的损伤风险，减少了感染和愈合延迟的可能性。 4. 提高患者的生活质量交锁髓内钉早期动力化对胫骨骨折愈合的促进作用可以有效地提高患者的生活质量。及早进行动力化治疗，可以减少患者的康复时间，缩短住院时间，提前恢复日常生活和工作，有助于减少患者的生活质量下降。三、交锁髓内钉早期动力化在临床中的应用

胫骨逆行髓内钉进针点技巧

胫骨逆行髓内钉进针点技巧【最新版4篇】《胫骨逆行髓内钉进针点技巧》篇1 胫骨逆行髓内钉是一种用于治疗胫骨骨折的手术方法，该方法需要将髓内钉逆行插入胫骨骨髓腔内。进针点的选择对于手术的成功非常重要，以下是一些技巧： 1. 进针点应选择在胫骨结节近端1.5cm 处，此处为胫骨骨髓腔的最宽处，易于插入髓内钉。 2. 进针时应该保持皮肤和皮下组织的完整性，以避免损伤周围组织和神经。 3. 在进针前，可以使用X 线片确定胫骨骨髓腔的直径和长度，以便选择合适的髓内钉。 4. 在进针过程中，应该注意保持髓内钉与胫骨纵轴平行，以避免损伤周围组织和神经。 5. 如果遇到骨折碎片，应该停止扩髓，将髓腔锉推过骨折碎片处，再继续扩大髓腔。 6. 在插入髓内钉时，应该注意调整旋转和短缩移位，以达到良好的骨折复位效果。 7. 在术后处理中，应该预防性应用抗生素和活血化瘀药物，以预防感染和血栓形成。对于开放性骨折，应该在术后切口内放置引流条，以排出渗液和血肿。《胫骨逆行髓内钉进针点技巧》篇2

胫骨逆行髓内钉是一种用于治疗胫骨骨折的手术方法，该方法需要通过进针点将髓内钉插入胫骨骨髓腔内。以下是一些进针点的技巧： 1. 进针点选择：进针点应选择在胫骨结节近端1.5cm 处，此处为胫骨骨髓腔的最宽处，便于插入髓内钉。 2. 皮肤切口：在进针点处作长约3cm 的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，将韧带拨向外侧。 3. 开髓器开口：使用开髓器在胫骨结节近端约1.5cm 处开口，开口处应与髓腔纵轴平行，避免损伤周围软组织。 4. 导针插入：在开口处插入导针，小腿持续牵引，确保导针顺利通过骨折线直到骨折远端。 5. 髓腔锉扩髓：使用7-10mm 的髓腔锉插入髓腔，扩充胫骨中段狭窄部位髓腔，并通过骨折线直到骨折远端。如有骨折碎片，应停止扩髓，将髓腔锉推过骨折碎片处，进入远端骨干再扩大髓腔。 6. 髓内钉插入：将选好的髓内钉连接打入器，并将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔。当髓内钉接进骨折处时，应在X 线透视下重新整复骨折，然后将髓内钉打入骨折远端。 7. 锁钉：在瞄准器下锁进远端锁钉，如果因以瞄准器直接瞄准钻孔放置锁钉困难，可以采用徒手“瞄准法”。即仅用床旁的 C 型臂 X 线机直接于侧位上透视，待横锁钉孔呈正圆形时再定位钻孔，经证实其通过钉孔后测量长度攻丝后拧。近端交锁：观察并调整旋转及短缩移位，近端瞄准器下锁进近端锁钉，安置尾帽，冲洗缝合伤口。需要注意的是，手术过程中应严格遵守无菌操作原则，避免损伤

AO技术：髓内钉的置入与复位技术

AO技术：髓内钉的置入与复位技术一、髓内钉置入技术（一）手术入路和进钉点的准备很多教科书推荐对髓内钉手术采用相对长一些的手术切口。对非扩髓髓内钉，因为下面3个原因，切口可以小一些： •进钉点可以不用直视来寻找。 •不需广泛显露以便扩髓时保护软组织。 •临床观察发现只使用切口的最近端的部分。已经发展出戳创切开技术，用于股骨和胫骨髓内钉手术。两者都必须注意，应该让切口和髓腔的轴线在一条线上，不要距离骨头上选定的进钉点太近（图1、2）。

这些比较小的切口可以减少出血量，并降低股骨大转子尖异位骨化的风险。（二）股骨顺行髓内钉的进钉点准备准确的进钉点对髓内钉手术至关重要。做股骨顺行髓内钉手术时，将髋关节屈曲内收便于到达大转子，可以缩短手术切口的长度，在肥胖患者尤为有用。触摸大转子、股骨外侧髁，可能的时候包括股骨干，必要时予以标记。沿着股骨的弧度向近端画一条线。在股骨大转子尖近侧约10cm处做一3-5 cm的刀刺切口，方向朝向大转子(图1 ) 。这样就可以与手术器械一起放入一根手指进行触摸。切口不要太偏后，因为有报道髓内钉手术后出现外展肌力弱。根据所使用髓内钉的设计，选择不同的进钉点(梨状窝、大转子尖等) 。这些在每一例患者必须考虑到。很少有人第一次尝试就能将进钉的导针在两个平面上都放到完美的位置，尤其是在股骨。此时，可以用第一根导针作参照，放第二根导针。一旦认为进钉点和方向都很好，就可以将位置不满意的导针取

出(图3)。在用13mm空心钻头作进钉点的准备时，用套袖保护软组织。（三）股骨逆行髓内钉的进钉点准备在进行逆行股骨髓内钉手术时，屈曲膝关节约30°。使用透视，将导针与股骨远端骨干髓腔的中线放到一条直线上，在这条线上做刀刺切口，在保护套袖保护下将克氏针经髌韧带或经髌韧带内缘插到股骨远端。同时还要在侧位透视下确认克氏针的位置。必须注意后交叉韧带的起点，不要伤及。侧位的重要标记是Blumensaat线，它是一条硬化线，代表股骨髁间窝穹顶的骨皮质。（四）胫骨顺行髓内钉将膝关节完全屈曲，在胫骨髓腔延长线上做一15-20mm的刀刺切口。切口起自髌骨下极，经髌韧带(或髌韧带内缘)，依次将各层切开，到骨面(图2)。用进钉点导针的尖端可以很容易找到胫骨近端的前缘。

骨科手术大合集积水潭+卫生部+最...

骨科手术大合集积水潭+卫生部+最... 骨科是一门很临床的学科，需要非常优秀的动手能力所以阅读大量视频是非常必需哒！今天小喵就给大家带来了，积水潭骨科手术系列、最新脊柱与关节及骨科新手术录像、骨科外科学视频-卫生部医学视听教材、胫腓骨骨折、手骨折及腕骨骨折手术视频及讲解。积水潭骨科课程杜辉：假体设计和摩擦界面/ 杜辉：生物材料/ 顾建明：股骨头坏死人工髋关节基础/ 郭阳：手部与腕部常见问题——舟骨骨折/ 韩巍：骨折手术治疗原则李宁：骨组织学基础与骨折不愈合/ 刘波：周围神经损伤与疾患/ 刘亚军：颈椎疾病的诊断与治疗原则 / 韦祎：腰椎退行性疾病 / 杨发军：骨肿瘤的诊断杨明辉：足踝部创伤的诊断和治疗原则1 / 杨明辉：足踝部创伤的诊断和治疗原则2 / 张海龙：膝关节韧带损伤 / 积水潭实用骨科学积水潭运动损伤手术系列半月板损伤的全内缝合技术/ 复发性肩关节前脱位的关节镜下治疗/ 关节镜下后交叉韧带重建-胫骨lnlay技术/ 关节镜下后交叉韧带重建-胫骨隧道技术/ 关节镜下前交叉韧带重建术/ 关节镜下肘关节松解术肩峰撞击症的关节镜下治疗/ 肩袖损伤的关节镜下治疗/ 慢性踝关节外侧不稳定的解剖重建上/ 慢性踝关节外侧不稳定的解剖重建下

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