心肌梗死全球新定义解读(精)

心肌梗死全球新定义解读

复旦大学附属中山医院作者:张峰葛均波

关键词:2008ESC 张峰葛均波心肌梗死定义分型

编者按:心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组,于 2007年发布了全球心肌梗死的统一定义, 为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义,具有重要的意义和价值。心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。长期以来, 心肌梗死的诊断主要依据心肌缺血症状、心电图改变和以肌酸激酶(CK 及其同工酶(CK-MB 为主的血清心肌酶学改变。随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白(cTn 的推广和应用, 以及更加准确的无创性影像学技术的发展, 人们对心肌梗死有了新的认识。基于相关领域的研究进展,欧洲心脏病学学会(ESC 、美国心脏病学学会(ACC 、美国心脏协会 (AHA 、欧洲高血压协会(AHA 和世界心脏联盟(WHF 组成联合工作组,于 2007年发布了全球心肌梗死的统一定义。这一新的定义是临床、检验、心电图(ECG 、介入和公共卫生等专家共同组成的全球多学科协作团队所达成的共识。

心肌梗死的新定义及分型

新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新。急性心肌梗死的定义标准为: (1检测到心肌坏死的生化标志物(最好是 cTn 升高超过参考值上限(URL 99百分位值并有动态变化,同时伴有以下一项心肌缺血的证据:缺血性症状、ECG 提示新发的缺血性改变(新发的 ST 段变化或左束支传导阻滞 [LBBB] 、心电图提示病理性 Q 波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失; (2突发的心源性死亡(包括心脏停搏 ,通常伴有心肌缺血的症状、新发 ECG 缺血性改变或 LBBB 和(或经冠状动脉 (冠脉造影 (或尸检证实的新发血栓证据, 但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前; (3基线 cTn 水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI 后,如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分

位值,则提示围手术期心肌坏死;如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的 3倍,则定义为与 PCI 相关的心肌梗死; (4基线 cTn 水平正常者接受冠状动脉旁路移植术(CABG 后,如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的 5倍,同时伴有以下任何一项:新发的病理性 Q 波、新发的 LBBB 、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据,则定义为与 CABG 相关的心肌梗死; (5 病理检查时发现急性心肌梗死。陈旧性心肌梗死的定义标准为:(1 新出现的病理性 Q 波, 伴或不伴症状; (2影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化,失去收缩力或无存活性; (3病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。

在新的定义中,最突出的一点是首次按病因将心肌梗死分为 5型。 1型:自发性心肌梗死, 由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血; 2型:心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血, 如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等; 3型:心源性猝死,有心肌缺血的症状和新出现的 ST 段抬高或新的 LBBB ,但未及采集血样之前就死亡; 4型:与因缺血性冠脉事件而进行的 PCI 相关的心肌梗死; 5型:与因缺血性冠脉事件而进行的 CABG 相关的心肌梗死。其中, 1型为经典的心肌梗死; 2型在诊断时需要结合患者的具体情况,治疗主要针对原发疾病,而不是盲目地进行介入治疗; 3型的危害最大,死亡率高,需要加强全民教育,特别是对高危患者要加强一级和二级预防; 4型又分 4a 和 4b 两个亚型, 4a 型为 PCI 操作相关的心肌梗死, 4b 型为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死; 4型和 5型实际上都是手术操作相关的并发症, 但在实际工作中无法完全避免。

心脏生化标志物

在心肌坏死生化标志物方面,新定义建议采用 cTn ,即在症状发生后 24小时内, cTn 的峰值超过正常对照值的 99百分位。因为 cTnI 或 cTnT 具有高度的心肌组织特异性和敏感性, 即使心肌组织发生微小区域的坏死也能检查到 cTn 的升高,因此是评价心肌坏死的首选标志物。如果没有条件检测 cTn ,也可以采用 CK-MB mass 作为最佳替换指标,诊断标准与 cTn 相同。由于 CK 广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因

此不再推荐用于诊断心肌梗死。在 cTn 升高但缺少心肌缺血临床证据时, 应寻找其他可能导致心肌坏死的病因, 包括急性和慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤 /消融 /起搏 /复律、浸润性心脏疾病(如淀粉样变性和硬皮病、炎性疾病(如心肌炎、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。

心电图

ECG 改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和梗死面积的重要手段,新的定义也对心肌梗死的 ECG 改变作了部分修正。心肌缺血的心电图改变定义为:新发生的 ST 段抬高在 V2~V3导联≥0.2 mV (男性或≥0.15mV (女性和(或其他导联

≥0.1 mV ;两个相邻导联新出现的 ST 段压低≥0.05 mV和 (或在 R 波为主或 R/S>1的两个相邻导联 T 波倒置≥0.1mV 。陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为:V2~V3导联的 Q 波宽度≥0.02秒或呈 QS 型,或在 I 、 II 、 aVL 、 aVF 或 V4~V6导联 Q 波或 QS 波宽度≥0.03秒且深度≥0.1 mV。在以往的心肌梗死定义中, “ 后壁” 一词是指比邻隔面的左心室基底段, 在新定义中已不再使用, 建议使用“ 下基底部” 。新的定义还建议, 对于下壁心梗患者应同时记录右胸导联 (V3R 、 V4R 以明确是否合并右心室梗死。需要强调的是, ECG 发生 ST-T 改变虽然反映了心肌缺血, 但并不足以定义心肌梗死,最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高。

影像学

新的定义指出,一些影像学检查技术如超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像 (MPS 、磁共振成像 (MRI 、心脏正电子发射断层显像 (PET 和计算机断层扫描 (CT 等在诊断心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演着越来越重要的角色。在急性期心肌标志物尚未升高时, 影像学技术能检测到室壁运动异常等情况, 这有助于心肌梗死的诊断并发现心肌梗死的并发症。在恢复期, 影像学在评价左室功能方面十分有用, 并能确认是否有存活心肌, 对制定治疗策略有一定的指导意义。超声心动图是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术, 在评价心肌厚

度和静息运动等方面具有优势, 有助于鉴别多种非缺血性急性胸痛,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等,还可发现急性心梗的并发症, 如游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流等。放射性核素成像技术虽然不能发现小灶心肌梗死, 但仍是目前惟一直接评价心肌细胞活性的检查手段。心血管系统 MRI 具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率,已成为评估心肌功能的标准方法,但在评价急性病症时由于费时较长而较少应用。

病理学

在病理学方面, 心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义为细胞凝固和(或收缩带的坏死。根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死(局灶性坏死、小面积 (<10%左室心肌、中等面积(10%~30%左室心肌和大面积(>30%左室心肌梗死。心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期,而临床上则分为进展期(<6小时、急性期(6小时 ~7天、愈合期(7天 ~28天和陈旧期(≥29天。应当注意,根据临床和心电图确定急性缺血事件的时间, 与根据病理学确定急性心肌梗死的时间并不一定相同。

总之, ESC 、 ACC 、 AHA 、 AHA 和 WHF 共同制定的这一新的心肌梗死定义突出了心肌细

胞的坏死、心肌梗死的病因诊断以及心肌梗死新知识的应用, 在鉴别诊断更具有临床实用性。新定义为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义,具有重要的意义和价值。