保险理赔常见问题

1.保险公司为什么会拒赔？

目前，我公司通常对99％的客户都会通过各种方式给予赔付，拒付的比例只有1％左右。一般来讲，拒付有以下几个原因：1）不属于条款责任；2）属于条款除外责任；3）故意制造保险事故，企图骗取保险金的行为；4）在投保时没有明确告知保险公司被保险人的一些健康情况与经济情况（这些情况通常对保险公司作出是否同意承保或以何种方式承保的决定有影响）；5）其他。

2.先天性疾病作何解释？

答：先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。由于先天性疾病是投保之前就存在的风险，不具有可保性，因此一般而言先天性疾病都属于保险条款的责任免除项目。

3.猝死是意外死亡吗？

答：猝死应该属于疾病死亡，而非意外死亡。

平素健康或有严重器质性疾病但病情已基本稳定，而突然产生的非人为因素的死亡，称为猝死。猝死往往发生于即刻、数小时，一般不超过6小时。猝死的死亡原因必为自然性疾病或机能障碍，暴力死亡不属于猝死范畴。

4.法院宣告死亡属于保险责任范围之内吗？

答：在保险合同有效期内，法院宣告死亡属于保险责任范围内死亡责任的一种。

5.发生事故后，可以在多长时间内申请赔付？

答：索赔时效一般在保险合同的条款上都有明确载明。客户应该尽快到保险公司报案，否则由于报案迟延而增加的查勘、调查费用，应由投保方负责。人寿保险的索赔期间是从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起5年之内。人寿保险以外的其它保险的索赔期间是从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起2年之内。在上述索赔期间经过后，被保险人对保险人请求赔偿的权利消灭（《保险法》第26条）。

6.什么叫做免赔额,为什么要规定免赔额?

答：免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出, 提高被保险人的责任心和注意力,避免不应发生的损失发生，同时也可以降低保险公司的经营成本。（这个规定是国际和国内保险公司的通行做法。）

7.发生保险事故后可采用的报案方式及报案人？

答：报案人可采取：

1.亲自到公司报案；

2.电话报案可以通过95519咨询电话报案（365天*24小时服务）；

报案人可以是：

1.投保人、被保险人或受益人或其亲属；

2.代理人；

3.当事人所在单位；

4.其他受委托人。

8.发生保险事故后，客户的报案内容一般有哪些？

答：1.出险人姓名、性别、年龄、身份证号码、身份（是投保人还是被保险人）

2.出险时间

3.出险地点、就诊医院

4.出险的简要经过和结果（门诊？住院？死亡？）、医学诊断

5.出险人所持有保单的险种、保单号等

6.出险人本人或其家庭联系电话

7.报案人姓名以及与出险人的关系。报案后，本公司将在报案登记本上记录以上所有内容。

9.报案是否等于“保险索赔”的开始？

答：不等于，报案只是“客户”应尽的通知义务。保险公司接到申请人提供的完整索赔资料后，受理并予以立案，“保险索赔”才真正开始。即客户提交完整索赔资料，公司“立案”才是“保险索赔”的开始。

10.申请理赔需要哪些资料？

答：不同的险种，在申请理赔时所需要的资料是不完全一样的。

一般来说，理赔时需提供：保险合同及最近一次缴费凭证、理赔申请书、受益人的身份证或继承人的身份证明和关系证明、被保险人的身份证明、如委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明等基本资料。

申请寿险死亡理赔时，另需提供：本公司指定或认可的县级（含）以上的公立医疗机构出具的医学死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明（此点对未实行火化殡葬管理的农村地区可适当放宽处理）、依案情需要可要求投保方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。

当申请短期险死亡理赔申请时，需提供：公司指定或认可的公立医疗机构出具的诊断证明，公安、司法部门出具的户籍注销证明、尸体检验报告或判决书及殡葬部门火化证明。如为疾病死亡，还需提供住院病历（复印件）或门诊病历；如为意外死亡，还需提供意外伤事故证明材料：交通事故应有交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》、工伤死亡应有劳动部门出具的工伤死亡事故证明、刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明。

申请医疗费用险理赔申请时，需提供：本公司指定的或认可的医疗机构所出具的病历、出院小结、疾病诊断证明、医疗费收据原件（住院者要出具住院病人明细结账清单）、转院证明。如因意外伤害发生医疗费用，还需提供发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

当申请重大疾病理赔时，需提供：被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项检查报告。11.假设我买了保险后出国，保险合同是否有效？在国外发生了保险责任事故，是否可以理赔？

答：投保人或被保险人出国前应告知保险公司，被保险人职业变更，需经保险公司核保部门审核，决定是否加费或签订特约协议。

（一）不含医疗责任的险种，被保险人出国期间，除另有约定外，已经生效的保险合同仍然有效，保户需按期交付续期保险费。客户在出国前应告知保险公司，保险公司将出具《批单》，明确提示客户：被保险人在境外期间发生保险事故时，需提供保险公司认可的理赔资料，即若被保险人在国外死亡，应出具所在国领使馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料，并附相应的中文译文。

（二）合同中明确指定医院的，保险公司对被保险人在出国期间发生的医疗方面的保险事故不承担保险责任。合同中未明确指定医院的，按照保险条款的规定处理。

12.保险金领取时什么人可以作为领款人？

答：领款人可以为保险合同被保险人、受益人、法定继承人或投保人。

1、被保险人身故的，领款人为保险合同指定的受益人；所有受益人依法丧失、放弃受益权或保险合同未明确指定受益人（如“法定”）的，应由被保险人的所有法定继承人作为领款人；对领款人身份及领取金额有争议的，由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份

额；

2、如保险事故为被保险人高度残疾、意外或疾病住院或重大疾病，则领款人为被保险人本人；

3、如领款事项为退还保费、现金价值、未满期保费、预交保费，则领款人为投保人；

4、为了保障上述领款人的权利和保险金的安全，一般情况要求领款人亲自到保险公司领取保险金。如果领款人为未成年人（18周岁以下），则由其法定监护人代为领取；如果上述领款人不能亲自到保险公司领取保险金，需提供合法的书面委托书和相关身份证件委托他人办理；

13.被保险人做伤残鉴定有时间限制吗？

答：有。

被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人身体残疾的资料；若保险合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。

14.非指定医院住院治疗，如何申请理赔?

答：投保我公司医疗费用报销型或津贴型险种的被保险人因意外或因急性病，在非合同约定医疗机构治疗的，在申请理赔时，除提供正常理赔资料外，还需提供情况说明（说明被保险人在非指定医院住院的原因）。

15.假设我买了保险后出国，保险合同是否有效？在国外发生了保险责任事故，是否可以理赔？

答：投保人或被保险人出国前应告知保险公司，被保险人职业变更，需经保险公司核保部门审核，决定是否加费或签订特约协议。

（一）不含医疗责任的险种，被保险人出国期间，除另有约定外，已经生效的保险合同仍然有效，保户需按期交付续期保险费。客户在出国前应告知保险公司，保险公司将出具《批单》，明确提示客户：被保险人在境外期间发生保险事故时，需提供保险公司认可的理赔资料，即若被保险人在国外死亡，应出具所在国领使馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料，并附相应的中文译文。

（二）合同中明确指定医院的，保险公司对被保险人在出国期间发生的医疗方面的保险事故不承担保险责任。合同中未明确指定医院的，按照保险条款的规定处理。