2015ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版
ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征
关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议
1. 诊断和风险分层
（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）
（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B）
（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）
（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）
（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）
（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）
（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）
（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B）
2. 影像学检查
（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A）
（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C）
（3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）
3. 监测方法
（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（I，C）
（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C）
（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C）
（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa，C）
（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）
关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议
1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B）
2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂。（I，B）
3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C）
4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。（IIa，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的若干建议
1. 口服抗血小板药物治疗
（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为
150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）
（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）
对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替卡格雷（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）
对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/天）。（I，B）
对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）
（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）
（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）
2. 静脉内抗血小板治疗
（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（Iia，C）
（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（Iib，A）
（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）
3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗
在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加
P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（Iib，A）
4. 一般治疗建议
（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B）
（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替卡格雷或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（Iia，C）
（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（Iib，C）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的若干建议
1. 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）
2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）
3. PCI 手术期间，建议将普通肝素+ GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）
4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100 IU/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）
5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者70-80 IU/Kg）。（I，B）
6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）
7. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（Iia，B）
8. 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B）
9. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。（Iia，C）
10. 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）
11. 对于既往无卒中或 TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持续用药 1 年）。（Iib，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议
图 1. NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案
1. 对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。（I，C）
2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24
h 之内）。（Iia，C）
3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制剂」的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C）
对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：
1. 抗凝药物
（1）不管上一次非口服抗凝药物（NOAC）的服用时间如何，或者使用维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者的 INR＜2.5，建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗。（I，C）
（2）围手术期间，应考虑连续使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治疗。（I，C）
2. 抗血小板治疗
（1）对于 NSTE-ACS和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT。（Iia，C）
（2）如果出血风险较低，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」双联疗法 12 个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三联疗法，维持治疗 6 个月。（Iia，C）
（3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」双联疗法 12 个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三联疗法，维持治疗 1 个月。（Iib，C）
（4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为「OAC+氯匹格雷（75 mg/天）」双联疗法。（Iib，B）
（5）不建议将替卡格雷或者普拉格雷列入三联疗法方案。（III，C）
3. 血管穿刺路径和支架类型
（1）对于冠脉造影和 PCI 手术，桡动脉路径优于股动脉。（I，A）
（2）对于需要服用 OAC 的患者，新型药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。（Iia，B）
4. 对于一般患者，可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物，维持 1 年。（Iia，C）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和输血的若干建议
1. 对于因 VKA 相关出血事件而面临生命危险的患者，建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子VII。另外，若需要反复静脉注射维生素 K（10 mg），建议缓慢注射给药。（Iia，C）
2. 对于因 NOAC 相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。（Iia，C）
3. 对于贫血但无活动性出血证据的患者，如果出现血液动力学受损、血细胞比容＜25% 或者血红蛋白水平低于 7 g/dL，可以考虑输血。（Iib，C）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者预行冠脉搭桥手术（CABG）围手术期的抗血小板治疗的若干建议
1. 无论血管再通的策略如何，如果没有过分的出血风险等禁忌症，建议使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制剂」的双联抗血小板疗法，维持治疗 12 个月。（I，A）
2. 建议组织一个心脏团队，权衡缺血和出血风险，指导 CABG 手术时间和 DAPT 管理。（I，C）
3. 如果患者的血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常，无论抗血小板治疗如何，建议立即行 CABG 治疗，不予延期。（I，C）
4. 如果患者没有出现进行性出血事件，建议 CABG 术后 6-24 h 内给予阿司匹林治疗。（I，B）
5. 建议 CABG 术前持续使用低剂量的阿司匹林。（I，B）
6. 对于预行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考虑在术前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，术前 7 天停普拉格雷。（Iia，B）
7. CABG 术后，一旦患者病情稳定，建议恢复 P2Y12 抑制剂治疗。（Iia，C）
8. 在 P2Y12 抑制剂停药之后，考虑监测血小板功能，以缩短 CABG 术时间窗。（Iib，B）
非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脉造影和血运重建推荐
1. 患者至少具备以下一项极高危标准：血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心率失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性 ST 段抬高，推荐立即（<2 h）行介入治疗。（I，C）
2. 患者至少具备以下一项高危标准：与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；ST 段或 T 波动态演变（有症状或无症状）；GRACE 评分>140，推荐早期（<24 h）行介入治疗。（I，A）
3. 患者至少具备以下一项中危标准：患有糖尿病；肾功能不全（eGFR<60
mL/min/1.73 m2）；LVEF<40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心绞痛；最近行PCI；之前行冠脉搭桥手术；109 4. 无上述危险指标以及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查（优先选择影像学检查）。（I，A） 5. 对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心，推荐经桡动脉途径冠脉造影和 PCI。（I，A） 6. 对于需要行 PCI 的患者，推荐植入新一代药物洗脱支架。（I，A） 7. 对于多支冠脉病变的患者，推荐根据临床情况、合并症以及疾病严重程度（包括病变分布、病变特征和 SYNTAX 评分）选择血运重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或冠脉搭桥手术）。（I，C） 8. 对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板（30 天）治疗的患者，考虑使用新一代药物洗脱支架。（IIb，B） 老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推荐 1. 推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。（I，C） 2. 对于老年患者，应该考虑行侵入性检查，条件合适的话，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。（IIa，A） 3. 考虑调整β 受体阻滞剂、ACEI、ARBs 和他汀药物剂量预防药物副作用。（IIa，C） 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性肾脏疾病治疗的若干建议 1. 建议对所有患者检查肾小球过滤（GFR）评估肾脏功能。（I，C） 2. 对肾功能正常的患者给予一线抗栓治疗，根据具体情况进行计量调整（I，B） 3. 建议根据肾功能障碍的程度，将胃肠外抗凝药物更换为普通肝素或者调整璜达肝癸钠、低分子肝素、比伐卢定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制剂的剂量。（I，C） 4. 当 GFR＜30 mL/min/1.73m2 时，将皮下注射或静脉注射的抗凝药物改为普通肝素输注。（I，C） 5. 若患者预行有创检查或治疗，建议使用低渗或等渗造影剂。（I，A） 6. 仔细权衡风险利益比，尤其是考虑到肾功能不全的严重程度之后，如果有必要的话，建议行冠脉造影检查。（I，B） 7. 若患者预行 PCI 治疗，建议首选新一代的 DES，而不是 BMS。（I，B） 8. 若患者患有多支血管病变的冠脉疾病（CAD），且手术风险在可接受的范围内，预期寿命超过 1 年，则 CABG 优于 PCI。（Iia，B） 9. 若患者患有多支血管病变的冠脉疾病（CAD），但手术风险在超出了可接受的范围，预期寿命＜1 年，PCI 优于 CABG。（Iia，B） 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治疗的若干建议 1. 建议行紧急心动超声检查以评估左心室和瓣膜功能，以及排查机械性并发症。（I，C） 2. 对于难治性心绞痛、ST 段改变或者心源性休克的急性心衰患者，建议立即行冠脉造影。（I，B） 3. 对于心源性休克的患者，如果冠脉结构无异常，建议立即行 PCI 检查。（I，B） 4. 对于心源性休克患者，如果冠脉结构不适于 PCI，建议立即行 CABG。（I，B） 5. 对于发生机械性并发症的 NSTEACS 患者，建议立即组织心脏团队进行讨论。（I，C） 6. 若患者由于机械性并发症导致血液动力学不稳定或者心源性休克，建议行主动脉内球囊泵植入。（Iia，C） 7. 建议对心源性休克患者行短期机械性循环支持。（Iib，C） 8. 不建议对心源性休克的患者常规行主动脉内球囊泵植入。（III，B） 关于非 ST 段抬高型 ACS 诱发心衰治疗的若干建议 1. 患者病情稳定之后LVEF ≤ 40% ，建议使用 ACEI（如果不耐受则换为 ARB），以减少死亡风险、复发 MI 和因心衰入院的概率。（I，A） 2. 患者病情稳定之后LVEF ≤ 40% ，建议使用β受体阻滞剂，以减少死亡风险、复发 MI 和因心衰入院的概率。（I，A） 3. 无论是否已经接受 ACEI 或者β受体阻滞剂治疗，如果患者的LVEF ≤ 35% 且症状持续，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂，以降低心衰住院率和死亡率。（I，B） 4. 若患者LVEF ≤ 40%，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂，首选依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B） 5. 若患者有重度左心室功能不全（LVEF ≤ 35%），建议行辅助设备治疗（根据QRS 间期选用 CRT-D 或 ICD）。患者的预期寿命需＞1 年，且功能状态良好。（I，A） 6. 对于LVEF ≤ 35% 的 CAD 患者，在植入 CAD 或 CRT-D 之前，需考虑做残余缺血和随后的血管重建相关的检查。在植入 CAD 或 CRT-D 之前，若已行血管重建，建议 6 个月内评估不良左心室重构。（Iia，B） 糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推荐 1. 血糖控制 （1）推荐所有非 ST 段抬高型 ACS 患者筛查糖尿病，监测已知糖尿病或入院高糖血症患者血糖水平。（I，C） （2）对于血糖>10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，应考虑降糖治疗，根据合并症制定降糖目标，避免低血糖发生。（IIa，C） （3）对于急性期患者以及晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者，应考虑放宽降糖。（IIa，C） 2. 抗栓治疗和介入策略 （1）对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗。（I，C） （2）优先推荐侵入性诊疗。（I，A） （3）对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者，推荐冠脉造影或 PCI 术后2-3 天监测肾功能。（I，C） （4）对于行 PCI 的患者，推荐优先选择新一代 DESs。（I，A） （5）对于多支冠脉稳定型病变，且手术风险在可接受范围内的患者，推荐优先选择 CABG。（I，A） （6）对于多支冠脉稳定型病变且 SYNTAX 评分≤ 22 分的患者，可考虑将PCI 作为 CABG 替代治疗方案。（IIa，B） 房颤合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推荐 1. 若无禁忌，推荐所有患者接受抗凝药物治疗。（I，A） 2. 对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者，应考虑检查是否存在心肌缺血。（IIa，C） 房颤合并快速心室率患者 1. 对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。（I，C） 2. 对于非紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律或胺碘酮药物复律，旦该方案只适用于房颤发作<48 h 或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C） 3. 对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射β受体阻滞剂减少心室率。（I，C） 4. 若β受体阻滞剂疗效不佳，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。（IIb，C） 5. 对于未使用β受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）减慢心室率。（IIb，C） 6. 不推荐使用 I 类抗心律失常药物。（III，B） 7. 不推荐维纳卡兰。（III，C） 非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板减少管理推荐 1. 治疗过程中血小板降至<100 000/uL（或相比于基线降低超过 50%），推荐立即停用 GPIIb/IIIa 抑制剂和/或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素产物）。（I，C） 2. 对于接受 GPIIb/IIIa 抑制剂治疗的患者，当出现严重活动性出血或严重无症状性血小板减少（血小板<10000/uL）时，推荐输注血小板。（I，C） 3. 对于既往或可疑发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐采用非肝素抗凝。（I，C） 4. 推荐采用无 HIT 风险或 HIT 低风险的药物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，预防 HIT 的发生。（I，C） 非 ST 段抬高型 ACS 长期管理推荐 1. 推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。（I，A） 2. 除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A） 3. 除非存在禁忌，否则推荐LVEF ≤ 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用ACEI，ARBs 可作为 ACEI 替代药物，尤其是 ACEI 不耐受时。（I，A） 4. 除非存在禁忌，否则推荐LVEF ≤ 40% 的患者服用β受体阻滞剂。（I，A） 5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。（I，A） 6. 推荐舒张压目标值<90 mmHg（糖尿病患者<85 mmHg）。（I，A） 7. 患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。（IIa，A） 8. 尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL 仍≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-c。（IIa，B） 9. 患者收缩压目标值应<140 mmHg。（IIa，B） 指南管理策略的总结 1. 最初的评估和路线 图 2. NSTEMI-ACS 的初始检查。 患者最开始可能因胸痛或者其他非典型症状就医。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脉综合症（NSTEMI-ACS）的患者都应该被及时的送往急诊，交由有经验的内科医生处理。医生接诊后 10 分钟内应该做心电图检查，监测患者心律。NSTEMI-ACS 的最初诊断应该基于以下指标: （1）胸痛的特点、持续时间、其他的症状相关的物理检查（收缩压、心律、心肺听诊、Killip 分级）。 （2）根据患者胸痛、年龄、性别、心血管病危险因素、已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有 CAD 的可能。 （3）12 导联心电图（通过 ST 段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死）。 根据以上的发现，可对患者作出以下诊断: STEMI；NSTEMI-ACS 合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；NSTEMI-ACS 不合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。 当面对疑似非 NSTEMI-ACS 患者时，应该提高警惕，尤其当这类患者处于特殊情况下（患有糖尿病、高龄等）时。最初的治疗应该包括硝酸脂类物质（皮下或者静脉注射）。如果患者持续性胸痛，高血压或者心衰。氧饱和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者应该行氧疗。 持续性胸痛患者应该使用吗啡或者其他阿片类药物。患者有进行性胸痛或者不明确心电图者，应该立即行心脏超声检查（如有条件可行 CTA 检查）排除相关疾病，比如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层，同时确定是否 NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁运动障碍）。 患者有进行性心肌缺血或者血流动力学紊乱症状（临床疑诊应该和超声下局部室壁运动异常结合起来）应该即刻行心电图和冠脉造影检查，以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死。 生化标志物应该包括肌钙蛋白 T 或者 I、血肌酐、血红蛋白、血小板计数、血糖、INR 等。肌钙蛋白检查应该在 60 分钟内完成，每 1-3 小时重复检查一次。重要体征应该常规检查。疑诊 NSTEMI-ACS 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除 MI 诊断。一旦 NSTEMI-ACS 被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。 2.确诊、危险评估、监测心律 一旦根据临床症状、第一次12导联心电图、第一次肌钙蛋白检查确诊NSTEMI-ACS，应立即行抗栓治疗、抗心绞痛治疗（倍他洛克、硝酸脂类）。下一步的管理取决于心绞痛危险分级，危险程度根据 GRACE 2.0 危险评分和随后的每 1-3 小时的肌钙蛋白来定。 有血流动力学不稳定的患者，应该立即行心脏超声检查（是否存在阶段性室壁运动不良等）。怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者，低危险性心律失常患者可行心脏超声、 D-二聚体、CTA 检查。低危险性心律失常应该排除以下指标：血流动力学不稳定、严重心律失常、LVEF 小于 40%、血流再通失败、和 PCI 相关的其他并发症、严重冠脉狭窄。如果患者 24 小时内出现以上任意一条，均可认为患者处于中高危。 3. 抗栓治疗 NSTE-ACS的抗栓治疗包括保守或者侵入性治疗，血运重建包括 PCI 或者CABG。抗栓药物的选择要考虑患者的年龄和肾功能。指南建议应用阿司匹林和非肠道的抗栓药物。确诊但是想要保守治疗且无高危出血风险患者应该考虑替格瑞洛（比氯匹格雷优先考虑）。想要行侵入性治疗，应用替格瑞洛的时机尚未有可信的研究结果。建议 PCI 术前冠脉造影时使用普拉格雷。 4. 侵入性治疗 侵入性治疗，建议桡动脉入路。 （1）即刻侵入治疗策略 (< 2 h) 适用于和 ST 段抬高性心肌梗死一样，对于进行性胸痛、至少一项极高危危险因素的患者，行即刻侵入治疗策略。 （2）早期进行侵入性治疗策略 (< 24 h) 适用于已经使用药物干预，但是危险性增加，需要早期血管造影，随后需要血运重建的患者。如果患者至少有一个高危因素，应及时转移到可以即刻作导管治疗的医院。 （3）侵入性治疗策略 (< 72 h) 适用于症状没有反复发作，但是已经延迟冠脉造影，至少有一个中危因素的患者。患者没有必要紧急转运至即刻作导管的医院。但冠状动脉造影的 72 h 窗口应该严格遵守。 （4）选择性侵入性治疗策略 适用于没有反复发作症状, 没有心力衰竭的迹象, 没有最初或后续心电图异常，没有肌钙蛋白水平增高，后续出现心血管事件风险很低的患者。 5. 血运重建 多支血管病变患者选择 PCI 或者 CABG 应该由团队协商衡量。分叉病变患者，FFR 的应用有助于确定选择 PCI 或者 CABG。PCI 术后服用阿司匹林胡患者，建议联合应用 P2Y12 抑制剂（普拉格雷或者替格瑞洛，相对于氯毗格雷应优先考虑）。抗血小板药物应该平衡缺血肯出血风险，不建议 PCI 过程中更换抗血小板药物。使用磺达肝葵钠胡患者，PCI 术前必须加用 UFH。如果患者 CABG 前必须停止使用比伐卢定。 6. 入院和出院后管理 尽管大部分 NSTEMI-ACS 患者在疾病早期无不良事件出现，MI 危险性或者死亡率可能性在几个月后上升。患者出院后应该谨遵医嘱，改善预后。 指南建议要点总结 1. 诊断 （1）如有高敏肌钙蛋白，建议行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案，并使用 0 h/1 h 算法。如果前两者均不可用，且临床仍然考虑 ACS，应行 3-6 h 检测。I B （2）建议使用超声心动图评估左室局部或者全部功能，来建立或者排除诊断。 I C 图 3. 根据肌钙蛋白排查 NSTEMI-ACS。 2. 抗血小板治疗 （1）如无严重出血等禁忌症，建议联用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂 12 个月。 I A 如无禁忌症，建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 负荷量，90 mg Bid），无论患者之前何种治疗策略，无论是否使用氯匹格雷。I B 如无禁忌症，建议 PCI 术前使用普拉格雷（60 mg 负荷量，每日 10 mg)。 I B 无法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷量，75 mg 每天）。I B （2）不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷 III B 3. 侵入性治疗策略 （1）建议至少有以下一条极高危因素的患者行即刻侵入性治疗（小于 2 小时）：血流动力学不稳定或者心源性休克；治疗过程中反复发作或者进行性加重的胸痛；威胁生命的心律失常或者心源性休克；MI 机械并发症；急性心衰合并不稳定性心绞痛；反复出现的 ST 段和 T 波动态变化尤其是 ST 段中度抬高。I C （2）建议至少有以下一条高危因素的患者行早期侵入性治疗（小于 24 小时）：肌钙蛋白升高或者下降；ST 段和 T 波动态变化；GRACE 评分大于 140。 I A （3）建议至少有以下一条中危因素的患者行侵入性治疗（小于 72 h）：糖尿病；肾功能不全 (eGFR ,60 mL/min/1.73 m2)；LVEF 小于 40% 或者充血性心力衰竭；心梗后早期心绞痛；近期 PCI；之前有过 CABG；GRACE 评分大于 109 或者小于 140。I A 4. 冠脉血运重建 （1）建议 PCI 经桡动脉入路。 I A （2）建议多支病变患者，根据血运重建策略（例如，分叉病变 PCI、多支病变 PCI、CABG）和患者疾病严重程度（病变部位、血管病变特点、SYNTAX 评分）和当地心脏团队建议治疗。I C 5. 心血管疾病的二级预防 如无禁忌症，建议早期开始大剂量他汀治疗并长期维持。I A · 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临 床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B） （3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A） （5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B） 2. 影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A） （2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） （3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A） 急性心肌梗死诊疗指南 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。 （二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥70岁）； 4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随TnT或TnI的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规： 1、一般治疗： （1）休息：卧床休息1~7d。 （2）吸氧。 （3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。 （5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。 （6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。 （7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019心肌梗死指南解读 2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。 新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。 新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。 1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。 对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。 由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。 1 / 7 急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1 3. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法 1.尿激酶(UK ):150万IU (约 2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U, 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会 近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下： Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。 Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。 （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。 1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2、迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高诊断AMI特异性为91%，敏感性为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟那开始溶拴或90分钟内开始球囊扩张）。入院时常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 ②对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2015-06-07 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支 阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然 最新资料推荐 2019 心肌梗死指南解读 2019 ACCF/AHA 非ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会 (ACCF/AH)A 不稳定型心绞痛/非ST 段抬高心肌梗死( UA/ NSTEM)I 处理指南进行了更新，推出2019 版指南(以下简称新指南) 。 新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。 新指南主要就UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。 1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI患者入院后即予阿司匹林( aspirin ) 治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷( clopidogrel ) 替代的建议。 对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。 由于TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。 1 / 7 TRITON-TIMI 38 研究入选了13 608 例急性冠脉综合征（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel ）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、PCI 术中或PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量60 mg，继之每日10 mg，氯吡格雷组予负荷量300 mg，继之每日75 mg。 研究平均随访14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5% ）。 但研究同时发现普拉格雷组出血风险增加，尤其是TIMI 大出血及致死性出血的风险增加，在既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，年龄75 岁或体重＜60 kg 的ACS 患者中，由于出血风险的增加，普拉格雷较氯吡格雷没有优势。 结合TRITON-TIMI 38 研究，新版指南在以下抗血小板治疗方面增加了普拉格雷的建议： ①对早期采取介入治疗的中高危UA/NSTEMI 患者，建议双联抗血小板治疗，在阿司匹林的基础上，在PCI 术前可选择氯吡格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂，PCI 术中可选择氯吡格雷、普拉格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂；②对拟行PCI 的UA/NSTEMI 患者，建议负荷量噻吩吡啶类药物治疗，包括PCI 术前或术中氯吡格雷300 mg 或600 mg 或在冠状动脉解剖明确 通信作者:高润霖,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院,北京100037?对策研究? 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会 前言 近20年来,急性心肌梗死(AMI)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AH A)1999年修订的AMI 治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。 本指南中对AMI的分类,根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。 为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ACC/ AH A指南的方式表达如下: I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗; II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗; IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效; III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国AMI诊断和治疗的临床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估 AMI早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 (一)目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTC A)。 (二)缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图1。 1.缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2.迅速评价初始18导联心电图:应在10min 内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 (1)对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患急性心肌梗死诊断及治疗指南
2015ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版
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