循环系统 复习重点

循环系统

【冠状动脉】冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状动脉。

1.左冠状动脉

（1）左主干: 起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前降支和左回旋支

（2）左前降支: 沿肺动脉前行至前室间沟，下行至心尖或绕过心尖

（3）左回旋支:绕向后于左心耳下到达左房室沟

2.右冠状动脉:主动脉根部右冠窦，下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间沟

第二章心力衰竭

【定义】心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要以体循环和（或）肺循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

【类型】

（一）左心衰、右心衰和全心衰：左心衰由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征。

（二）急性心衰和慢性心衰：临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克，

（三）收缩性心衰和舒张性心衰

【分期与分级】

分期

①前心衰阶段：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。

②前临床心衰阶段：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。

③临床心衰阶段：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。

④难治性终末期心衰阶段：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

分级：Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

【病因】

（一）基本病因：原发性心肌损害

心脏负荷过重

（二）诱因：感染；

心律失常；

血容量增加

过度体力消耗或情绪激动

治疗不当

原有心脏病变加重或并发其它疾病

第一节慢性心力衰竭

【定义】CHF是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域两大挑战之一。

【病因】冠心病、高血压。

【临床表现】

（一）左心衰竭

1. 症状：不同程度的呼吸困难；

咳嗽、咳痰、咯血；

乏力、疲倦、头昏、心慌；

少尿及肾功能损害症状；

2 . 体征：肺部湿性罗音；

心脏体征：心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心音亢进、奔马律。

（二）右心衰竭：体循环淤血

1. 症状：消化道症状-：消化道淤血、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区胀痛

劳力性呼吸困难

2. 体征：水肿；

颈静脉征；

肝脏肿大；

心脏体征：关闭不全，杂音。

（三）全心衰竭

【治疗】

目标：防止和延缓心力衰竭的发生发展；

缓解临床症状，提高生活质量；

改善长期预后，降低病死率与住院率。

原则：综合治疗。

一般治疗

1、生活方式管理：患者教育；体重管理；饮食管理。

2、休息与活动

3、病因治疗

药物治疗：

1、利尿剂

2、RAAS抑制剂

3、B受体拮抗剂

4、正性肌力药

5、扩血管药物

6、抗心里衰竭药物进展

非药物治疗

1、心脏再同步化治疗

2、心室辅助装置

3、心脏移植

4、细胞代替治疗

舒张性心力衰竭治疗

1、积极寻找并治疗基础病因

2、降低非静脉压

3、B受体拮抗剂

4、钙通道阻断剂、、、

第二节急性心力衰竭

【定义】急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性代偿。

【类型】

（一）急性左心衰竭

1、临床表现：突发严重呼吸困难，R30～40次/分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。极

重者神志模糊，心源性休克。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱、S3、P2 亢进。

2、治疗：体位：半卧位或端坐位

吸氧：高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧

镇静：吗啡 3-5 mg 静注

快速利尿 + 强心剂 + 血管扩张剂

解除支气管痉挛氨茶碱

（二）急性右心衰竭

（三）非心源性急性心衰

第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

第二节冠心病

【定义】冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病/缺血性心脏病。

【病因】高血脂、高血压、高血糖、吸烟、肥胖、遗传和家族因素、年龄与性别。

【分型】

1、按解剖生理分：隐匿型或无症状性心肌缺血型；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死。

2、发病和治疗分：慢性冠脉病/慢性心肌缺血综合征（CAD/CIS）：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型冠心病。

急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。

急性冠脉综合征（ACS）：由于冠脉内斑块破裂、表面破损或出现裂纹，引起斑块内出血和血栓形成，并有痉挛因素参与，导致管腔完全或不完全阻塞所致，临床表现为：不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞（ST段抬高型和非ST段抬高型）或心源性猝死。

心肌梗死：指心肌的缺血性坏死。在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。

心绞痛：稳定型、不稳定型。

第三节稳定型心绞痛

【概念】也称劳力性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。【诱因】劳力、情绪激动、饱食、受寒。

【临床表现】

1、症状：发作性胸痛，胸痛的特点：

①部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射

②性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感

③诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等

④持续时间：多为3～5min，不少于1min、不超过15min

⑤缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解

2、体征：平时一般无异常体征，心绞痛发作时可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

【心电图检查】心绞痛发作时心电图：常见反应心内膜下心肌缺血的ST段压低，有时出现T波倒置。

【诊断与鉴别诊断】

1、诊断：根据典型的心绞痛发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

2、心绞痛的鉴别诊断

①急性冠状动脉综合征

②其他疾病引起的心绞痛

③肋间神经痛和肋软骨炎

④心脏神经症

⑤不典型痛

【治疗】

（一）发作时的治疗：1、休息

2、药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。

（二）缓解期的治疗：1、生活方式的调整：避免诱因，调节饮食，戒烟限酒，调整作息，减轻精神负担，适当体力活动。

2、药物治疗：B受体拮抗药，硝酸酯类药，钙通道阻断剂。

3、血管重建治疗

第四节急性冠状动脉综合征

【定义】ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。病理机制核心——不稳定斑块

一、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

不稳定型心绞痛（UA）：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

1、发病机制：斑块不稳定破裂白色血栓形成冠脉痉挛冠脉不全闭塞

2、三种临床表现的不稳定型心绞痛：静息型心绞痛：

初发型心绞痛：

恶化型心绞痛：

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

【临床表现】胸痛、伴随症状

1、症状：

2、体征：

【心电图】广泛导联ST段压低、T波对称型倒置（持续数天、数周）、无病理性Q波形成

【心脏标志物检查】心肌肌钙蛋白（cTn）、CK、CK-MB

【鉴别诊断】

【治疗】1、稳定斑块 2、改善心肌缺血3、长期二级预防

二、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

【定义】是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供应急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

【病因】冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

【临床表现】

①疼痛：程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长；休息和含用硝酸甘油多不能缓解；烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感；

②全身症状：发热、心动过速、白细胞↑和血沉↑；一般在疼痛发生后24～48小时出现；T 38度左右 1周；

③胃肠道症状：常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛

④心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩

⑤低血压和休克

⑥心力衰竭：主要是急性左心衰

【心电图】特征性改变：宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。

【血清心肌坏死标记物】

心肌酶起病高峰恢复

肌红蛋白2h12h24~48h

肌钙蛋白I或T cTnI3~4h11~24h7~10d

cTnT3~4h24~48h10~14d

肌酸激酶同工酶CK-MB4h16~24h3~4d

【并发症】1. 乳头肌功能断裂或失调；

2. 心脏破裂；

3. 栓塞；

4. 心室壁瘤；

5. 心肌梗死后综合征：心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死——物质的过敏反应

【诊断】临床表现，特征性的心电图改变，实验室检查。

【鉴别诊断】心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断要点P249

【治疗】原则：1、时间性、绿色通道 2、溶栓治疗 3、大小手术P251

第五章高血压

第一节原高发性高血压

【定义】高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

原发性高血压：是以原因不明的血压升高为主要表现的心血管综合征，通常简称高血压。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，也是心血管疾病死亡的主要病因之一。【病因】（1）遗传因素：高血压有明显的家族聚集性

（2）环境因素：a.饮食 b.精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。

c.吸烟

d.其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

高血压发病的危险因素：不可改变的危险因素：年龄、性别、遗传因素

可改变的危险因素：超重、肥胖，膳食高盐、低钾、低钙，长期超量饮酒，长期精神紧张

【病理生理】心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。

①心脏：左心室肥厚和扩大（高血压心脏病），常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变

②脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；

脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞

③肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化

④视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出和出血

【临床表现】1、症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸；视力模糊、鼻出血；胸闷、气短、心绞痛、多尿。

2、体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音。

【并发症】脑血管；病心力衰竭和冠心病；慢性肾衰竭；主动脉夹层。

【诊断】非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg 可诊断为高血压

我国高血压水平的定义和分类高血压患者心血管危险分层标准

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级

【治疗】降压的摸底时江邵高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

1、降压药物应用基本原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

2、五大类抗高血压药物：

利尿剂；β受体拮抗剂；钙通道阻滞剂（CCB）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

3、各类降压药作用机制：P256

【特殊类高血压的处理】老年、儿童、妊娠、顽固性高血压症和亚急症。

高血压急症：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

第二节继发性高血压

继发性高血压：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。

主要有肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增度症、主动脉缩窄。

主要疾病及病因：P269 1、肾脏疾病

2、内分泌疾病

3、心血管病变

4、颅脑病变

5、其他

第三章心律失常

【定义】是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。

【发生机制】冲动形成异常：1、自律性增高2、触发活动

冲动传导异常：1、传导阻滞 2、折返

【分类】

按发生时心率快慢分类：

（一）快速心律失常：期前收缩、心动过速、扑动、颤动。

（二）缓慢性心律失常：窦性缓慢性心律失常、传导阻滞、逸搏心律。

按其发生原理可分为两类：

（一）冲动形成异常：窦房结心律失常；异位心律失常：被动性异位心律、主动性异位心律。

（二）冲动传导异常：生理性、病理性、房室间传导途径异常：预激综合征（是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。）

【原因】器质性心脏病；电解质紊乱；药物中毒；心脏以外的疾病；自主神经异常。

【诊断】病史、体格检查、心电图、动态心电图、食道心房调搏、心内电生理检查。

【治疗】病因、病理治疗；药物治疗；电复律、除颤；手术；RFCA；起搏器。

抗心律失常药物Ⅰ类药阻断快速钠通道——ⅠA类药物、ⅠB类药物、ⅠC类药物

Ⅱ类药阻断β肾上腺素能受体

Ⅲ类药阻断钾通道与延长复极

Ⅳ类药阻断慢钙通道

【心房颤动】简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。

【房颤治疗】（一）抗凝治疗（二）转复并维持窦性心律（三）控制心室率

心脏骤停与心脏性猝死

【心脏骤停】是指心脏射血功能突然终止。

心跳骤停：指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止博血而致的呼吸和循环停顿的临床死亡状态。【心脏性猝死】是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。

心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。

心肺复苏又分为初级心肺复苏和高级心肺复苏。

初级心肺复苏（BLS）：1.胸外按压和早期除颤；2.开通气道；3.人工呼吸。

高级心肺复苏（ALS）：1.通气与氧供；2.电除颤、与复律与起搏治疗；3.药物治疗。