最新-肝癌误诊致使治疗延误引发的医疗纠纷例分析 精品
肝癌误诊致使治疗延误引发的医疗纠纷例分析【关键词】肝癌；误诊；医疗纠纷；因果关系【中图分类号】919．4【文献标识码】【文章编号】1007-9297(2019)02-0083-03因医院在诊断过程中的失误，患者的肝癌被一而再再而三地误诊，最终患者因肝癌死亡，随后医患之间发生纠纷，并就此诉诸于法院。
该事件中，由于肝癌目前并无绝对有效的彻底根治方法，而医院的误诊又的确客观存在，这给责任的认定带来一定困难。
本案经两审历时两年，法院最终明确双方责任并予以判决。
这对于类似案件诉讼和鉴定类型的选择以及因果关系的认定等方面都有所借鉴和启发。
案情介绍2001年2月17日。
吴某某因“上感”前往某区级医院就诊，接诊的医生建议其进行超检查，结论为：肝内见3．5×3．3低回声区，检查印象为：肝脏内占位不排除，并建议增强扫描以排除“肝占位”。
为了明确诊断，2月20日吴某某又在该医院行增强扫描。
诊断结论：肝质内无明显占位征象，印象为脂肪肝。
同年7月1日，吴某某又去该医院体检．超显示肝右叶见4．7×4．3稍低回声。
7月12日再次行增强扫描显示肝右叶前部局限性密度更低影像，诊断结论仍然是脂肪肝。
同年12月12日，吴某某在该医院超检查，示肝右叶见6．2×5．3低回声区。
边界清。
提示肝右叶占位。
12月14日。
吴某某前往省肿瘤医院做检查。
检查结论为肝内占位，考虑原发性肝癌。
12月17日。
吴某某人住该区级医院治疗。
首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:
①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大; ②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
肝脏良性占位病变误诊为肝癌25 例分析
肝脏良性占位病变误诊为肝癌25 例分析 发表时间：2015-11-04T16:12:06.427Z 来源：《医师在线》2015年8月第16期供稿作者：张明琴 [导读] 中国南车集团南京浦镇车辆厂医院B 超室肝脏良性占位病变除了肝囊肿、血管瘤之外，其它类型均少见，甚至一些类型非常罕见。张明琴（中国南车集团南京浦镇车辆厂医院B 超室 210031） 【摘要】目的：探讨分析肝脏良性占位病变误诊为肝癌的原因，提高临床诊断的准确率。方法：回顾性分析我院2013年1月至2014年1月25例肝脏良性占位病变误诊为肝癌的临床资料，分析误诊原因，积累诊断经验，促进临床诊断准确率的提升。结果：25例术前诊断为肝癌患者，在术后，证实为良性占位性病变，其中肝脏海绵状血管瘤12例，肝脏脓肿4例，肝硬化再生结节4例，肝胆管腺瘤2例，肝纤维瘤2例，肝细胞腺瘤1例。结论：肝脏良性占位病变容易误诊为肝癌，在诊断的时候，提高认识，并且综合患者病史、影像学检查、化验等 提高诊断准确率。 【关键词】肝脏良性占位病变；误诊；肝癌；原因【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0209-01 肝脏良性占位病变除了肝囊肿、血管瘤之外，其它类型均少见，甚至一些类型非常罕见[1]。随着影像学诊断技术的不断发展与应用，其检出率越来越高。在临床诊断中，肝脏良性占位病变误诊为肝癌的病例依然存在[2]。为此，深入研究肝脏良性占位病变误诊为肝癌的原因，提高诊断准确率，对避免不必要的手术有着非常重要的意义。本文主要回顾性分析我院2013年1月至2014年1月25例肝脏良性占位病变误诊为肝癌的临床资料，分析误诊原因，提高临床诊断的准确率。 1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析我院2013年1月至2014年1月25例肝脏良性占位病变误诊为肝癌的临床资料，其中男患者14例，女患者11例；年龄在29-60岁之间。临床症状主要有右上腹隐痛、饱胀。所有患者中多发5例，单发20例；病灶在左肝12例，右肝10例，左右肝之间3例。 1.2 方法1. 2.1 影像学检查本组25例患者术前都接受B超检查，其中CT检查18例，肝动脉造影检查3例，MRI检查17例。CT诊断肝癌为12例，可疑肝癌为4例，肝内占位为2例；肝动脉造影诊断肝癌为0例，可疑肝癌为1例，肝内占位为2例；MRI诊断肝癌为9例，可疑肝癌为6例，肝内占位为2例。 1.2.2 术中情况及手术方式 25例患者都实行肝切除术，其中3例患者进行右半肝切除术，4例患者进行左肝外叶切除术，其余18例患者都进行肝脏局部切除术。在手术过程中，送冰冻切片检查诊断，准确15例，其余10例患者没有进行术中冰冻检查。 1.3 观察指标观察分析肝脏良性占位病变误诊为肝癌的原因，提高临床诊断的准确率。 2 结果25例术前诊断为肝癌患者，在术后，证实为良性占位性病变，其中肝脏海绵状血管瘤12例，肝脏脓肿4例，肝硬化再生结节4例，肝胆管腺瘤2例，肝纤维瘤2例，肝细胞腺瘤1例。 3 讨论3.1 肝脏海绵状血管瘤误诊原因肝脏是肿瘤多发器官，常源自胆管细胞、肝细胞肝癌，源自肝脏间质恶性肿瘤的较少。在影像学诊断技术水平不断提高的形势下，检出率越来越高。要想对肝脏良性病变进行合理、及时的诊断与治疗，就一定要了解良性占位病变的多样性，尤其是一些罕见类型。肝脏良性占位病变首位就是肝脏海绵状血管瘤，在正常人群中，其B超检出率在0.3-0.4％，在尸体检验中，其检出率为0.4-7.3％，并且男女检出率也存在着一定的差异，基本为5:1[3]。和肝癌的区别就是，肝癌属于进行性消耗病程，肿瘤处在进行性增大状态，而血管瘤变化不大，只有在女性内分泌变化或者血管瘤内出血的时候，才会发生增大的情况；而肝脏海绵状血管瘤患者没有消耗病程。出现误诊的原因就是，血管瘤本身出现了纤维化，尤其是一些病灶较小处失去了影像学特征，导致误诊为肝癌。 3.2 肝脏脓肿误诊原因肝脏脓肿一般发病较为隐蔽，没有消化道感染、全身感染、发热等症状出现，在B超检查中，容易考虑肝癌。 本组4例患者中，2例患者在CT检查后，诊断为“肝癌”，在进行多次治疗之后，因为腹膜炎手术中探查出腹腔积液2000mL，肝脏呈现结节状态，并且轻度硬变，腔壁逐渐转变为慢行炎症，通过术后病理分析得知，患者为肝脏脓肿。其余2例患者通过CT检查、肝动脉造影检查之后，确诊为“左肝癌”，手术切除了左肝外叶的肿块，通过术后病理分析得知，患者为肝脏脓肿。由此可以看出，在手术中进行冰冻切片检查，可以有效减少患者痛苦，提高诊断准确性。 3.3 肝硬化再生结节误诊原因本组4例患者，都具有典型的肝硬化临床症状与体征，其中2例患者的肝功能异常。经过B超检查、CT检查之后，均表示肝内具有单发占位病变，CT平扫1例呈现等密度，3例呈现低密度，进而诊断为肝硬化合并肝癌。出现误诊的原因就是，乙型肝炎后肝硬化容易发展为大结节增生，导致AFP浓度上升，误诊为肝癌。在CT成像上，肝硬化再生结节主要为多发结节，少见单发，并且大多数都是高浓度，很少见低浓度，这也是误诊的主要原因。 3.4 肝胆管腺瘤、肝纤维瘤、肝细胞腺瘤误诊原因肝胆管腺瘤、肝纤维瘤、肝细胞腺瘤在肝脏良性病变中，较为少见。在诊断中，出现误诊的原因主要就是缺乏对早期病症的认识，没有真正见过此类型病症；加之肝胆管腺瘤、肝纤维瘤、肝细胞腺瘤均没有明显的临床症状，在B超检查、CT检查、MRI检查中很难辨认，进而误诊为肝癌。除此之外，对CT检查浓度、MRI检查信号的干扰因素比较多，在一定程度上，增加了观察CT、MRI成像的难度，导致出现了误诊[4]。 目前，有人用碘油CT诊断肝脏良性病变与肝癌，这是因为，肝癌灶具有聚集碘油的特点，而肝脏良性病变聚集碘油性质较差，碘油基本处于沉着状态，并且肝癌灶聚集碘油的时间可以持续半个月以上。 此外，肝动脉造影CT的诊断准确性要高于普通CT，在临床诊断中得到了广泛的应用。 参考文献[1] 秦颖,倪勇, 郑凯,等. 3 1例肝脏良性占位病变的诊断分析[J ] .广东医学,2010,31(21):2806-2807.[2] 郭曦,唐继红,付必莽,等.45例肝脏少见良性实性占位性病变的临床诊治分析[J].肝胆外科杂志,2012,20(03):174-176.[3] 冯潇,龙莉玲,彭鹏,等.肝占位性病变CT误诊为原发性肝癌30例分析[J].实用放射学杂志,2013,29(03):411-414.[4] 姜川.肝脏良性占位性病变误诊为肝癌分析[J].实用肿瘤杂
病例分析
病例分析 包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分） 病种 75种： 1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎） 3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、 肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤） 4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转） 6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病） 8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿） 9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）
10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病） 12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病） 13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒） 病例分析 1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。 2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。 一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。 循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分： （1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。 （4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。
肝血管瘤的ct诊断和鉴别诊断
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肝血管瘤的ct诊断和鉴别诊断 肝血管瘤的 CT 诊断和鉴别诊断【摘要】目的： 分析肝血管瘤的 CT 表现，总结其具有诊断意义的影像学特征。 方法： 对 83 例肝血管瘤的临床资料和 CT 表现进行回顾性分析。 结果： 83 例血管瘤中， 72 例为单发，其中右叶 52 例，左叶 20 例；多发 11 例，其中 4 例均位于右肝。 83 例共发现病灶 116 个，其中直径大于 5CM 者 12 例。 结论： 对于有典型的 CT 增强表现的肝血管瘤患者， CT 可做出明确诊断。 【关键词】肝血管瘤； CT 表现；鉴别诊断【中图分类号】 R737 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-7484（2019）11-0788-01 肝血管瘤十分常见，尸体解剖时发现率达 4%～7%。 50%～70%的肝血管瘤无临床症状，仅在查体或其它原因行 B 超或 CT 时发现，无症状的肝血管瘤临床上不需要进行治疗，因此与肝脏其它占位性病变的鉴别是十分有意义的[1]。 本文对 83 例肝血管瘤的 CT 表现进行分析、归纳。 1 资料与方法 1. 1 一般资料收集我院肝血管瘤患者 83 例，其中女 39 例，男 44 例；年龄 21～85岁，平均 52. 1 / 5
3 岁。 其中，因右上腹部不适、隐痛就诊发现 15 例，住院期间发现 23 例，余者为体检发现。 检查前 30 分钟患者空腹口服水 1000ml，扫描前 10 分钟再次口服水 300ml，以充盈胃肠道。 使用西门子 64 排螺旋 CT 扫描机，先扫描定位相，在定扫描范围，采用容积扫描，先平扫，设靶血管，进行动脉期/、门静脉区和平衡期扫描，部分病例增加延迟扫描。 造影剂为非离子型造影剂，注射速度为 4. 0～5. 0ml/s. 图像重建轴位均为7mm 和 1mm。 2 结果 2. 1 大小和部位： 83 例血管瘤中， 72 例为单发，其中右叶 52 例，左叶 20 例；多发 11 例，其中 4 例均位于右肝。 83 例共发现病灶 116 个，其中直径大于 5CM 者 12 例。 2. 2 CT 平扫： 在 116 病灶中，呈等密度者 15 个，呈高密度 1 例为脂肪肝，密度不均 15 个，余者均呈低密度。 2. 2 CT 增强： 17 个病灶为动脉期均匀强化、门静脉期和延迟期呈等密度； 3 个病灶动脉期无强化，门脉期及延迟期可见边缘点状强化并逐渐向中心填充； 86 个病灶表现为动脉期边缘强化，呈结节状、片状或环状，强化程度与腹主动脉相仿，门脉期强化向病灶中心扩展，延
肝癌36例误诊分析
肝癌36例误诊分析 摘要目的分析肝癌误诊原因，减少误诊的发生。方法总结36例肝癌患者误诊情况，分析误诊原因。结果本组中误诊为胆石症5例，肝脓肿4例，肝硬化4例，肝囊肿3例，肝包虫3例，肝血管瘤3例，急性胆囊炎2例，消化性溃疡6例，结核性胸膜炎2例，肩周炎1例，肺癌2例，骨肿瘤1例。结论肝癌临床表现因阶段和基础疾病不同，而不典型或复杂多样，有时易于误诊。临床诊断时应注意辨识，结合辅助检查全面分析，减少误诊。 关键词肝癌；误诊；原因 原发性肝癌简称肝癌[1-8]，有时易于误诊。为此，本文总结分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌误诊情况，从中汲取经验教训，减少误诊误治。 1 资料与方法 1. 1 一般资料回顾性分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌误诊情况，其中男25例，女11例，年龄21～75岁，平均年龄（48.0±9.0）岁。 1. 2 辅助检查①化验检查：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性者11例；丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性者4例；肝功能异常20例；甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml 6例，2 cm；②一项典型影像学表现，病灶>2 cm，AFP>400 ng/ml；③肝脏活检阳性。肝癌的早诊早治离不开辅助检查的早期发现，因为出现典型临床症状的患者，大多已属晚期，早期并无症状。有时临床医生陷入“辅助检查要结合临床”的局限圈，未能充分重视和分析辅助检查，而没有做到肝癌的早期诊断。肝癌标志物具有比其他早期诊断方法更早的优势，肿瘤标志物检测对肝癌影像学及病理学诊断具有重要的补充价值，通过监测肝癌标志物，能比其他方法提前3～5个月发现肿瘤或肿瘤的复发、转移，提高预测和诊断的针对性，从而提高疗效，改善预后；同时也应明确看到AFP的局限性，多种肿瘤标志物联合检测可提高肝癌早期诊断率[14]。本组中误诊情况就是被没有临床症状或AFP阴性误导。 总之，肝癌的临床症状和辅助检查结果分离，加之基础疾病干扰，医生的分析不够全面深入等是肝癌误诊和未能早期诊断的原因，要抓住每一个鉴别诊断环节，力争早期正确诊断。参考文献 [1] 厉有名.原发性肝癌//葛均波，徐永健.内科学.第8版. 北京：人民卫生出版社，2014：429-432. [2] 丛文铭，步宏，陈杰，等. 原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）. 临床与实验病理学杂志，2015（3）：241-246.
肝癌最容易被误诊的四大症状
肝癌最容易被误诊的四大症状 肝癌早期由于起病隐匿，无明显症状，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。易发生误诊;一旦出现上腹饱胀、肝体积明显增大、肝区疼痛及消瘦等症状，多已属晚期，失去了治疗最佳时机。 1、发热误诊为伤寒 肝癌易出现癌热，常为间歇热，无畏寒或寒战，持续时间很长。偶见持续高热而无明显毒血症症状。此种癌热对消炎痛、萘普生等退热药及皮质激素退热敏感，但停药后发热又起，易误诊为结核、伤寒类感染及结缔组织病等，从而延误正确诊断。癌热发生的原理，可能由于癌组织本身或浸润的白细胞所产生的致热原或肿瘤坏死因子所致。但反过来说，诊断也必须排除感染。 2、肝硬化而漏诊 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上。据统计，至少80%的肝癌伴有肝硬化，而因肝硬化最终导致肝癌者约占15%～75%。故对肝硬化患者，特别是其中的乙肝、丙肝病毒感染者，应高度警惕肝癌的发生，要定期作相关检查。此外，医院在收治肝硬化并发上消化道出血患者时，医生的工作常主要放在止血措施和防肝昏迷等方面，而忽视患者可能已存在的肝癌(特别是弥漫型肝癌)，导致误诊或漏诊。 3、急腹症 约10%的肝癌患者因癌块破裂出血而死亡，可因外力或自发破裂。如局限于肝包膜下，则出现剧烈右上腹痛。如破入腹腔则出现急腹症表现。此外，中晚期肝癌易发生自发性腹膜炎，也极易误诊。 4、腹泻 一些肝癌病人的消化道症状以腹泻为主，易误诊为慢性肠炎或吸收不良综合征。出现腹泻亦可为肝癌的首发症状，有人统计3254例肝癌病人中，以腹泻为首发症状者占5.8%。 肝癌的某些症状与体征因缺乏特异性，也易与其他疾病混淆。有时还会出现一些少见的“伴癌综合征”，如认识不足，更易发生误诊而导致不良后果，也会由此引发医患纠纷。故对下述这些误诊情况应加以警惕，力求及时识破肝癌的种种“伪装”而认清其真面目。
肝癌的CT检查影像表现有哪些
全国体检预约平台 全国体检预约平台 肝癌的CT 检查影像表现有哪些 肝癌是生活中常见的癌症， 这种疾病的出现为我们的生活造成严重的影响CT 作为高端的技术设备诊断和鉴别肝癌的重要检查技术，且在多数情况下，肝癌患者都需要进行CT 检查来确诊。那么，肝癌的CT 检查影像表现有哪些? (一) 平扫 ① 大小：平扫难以发现直径<1 cm 的病灶; ② 数目：多数为单个，亦有一部分为多病灶; ③ 部位：右叶多见，左叶次之，尾叶较少，少数病灶带蒂，突出于肝外，定位困难; ④ 形态：绝大多数呈圆形、卵圆形，病灶浸润性生长时呈不规则形状; ⑤ 边界：膨胀性生长的肿瘤易压迫周围组织形成假包膜，呈晕圈征;浸润性生长者边界模糊; ⑥ 密度：绝大多数病灶平扫呈低密度，密度变化与病灶的分化程度、大小、肝脏基础病变有关。分化好者易呈等密度，肿瘤大者易坏死而呈低密度;原有脂肪肝时，病变可呈低密度;极少数病灶因出血或钙化而呈高密度。 (二) 增强扫描：正常肝脏血供的20%～30%来自肝动脉，75%～80%来自门静脉，而肝癌的绝大多数血供来自肝动脉，故增强扫描时，早期癌灶密度迅速上升且超过肝组织密度达峰值，持续时间短暂，然后迅速下降，反映了肝癌灶内造影剂快进快出的特点。 (2) 门静脉系统侵犯和癌栓：是肝内扩散的主要形式，肿瘤较大且呈浸润表现时，门静脉癌栓的发生率较高，其CT 表现为： ①门静脉主干、分支的粗细不成比例; ②增强后血管内可见充盈缺损; ③受累静脉壁强化; ④肝静脉、下腔静脉受累时亦呈此表现。 CT 检查对于肝癌患者明确分期，选择最佳治疗方法，实施精确的手术切除都具有非常重要的作用。 本文来源：上海体检中心：https://www.360docs.net/doc/3310367293.html,/021
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像
肝癌综合性介入治疗规范化指南-
肝癌综合性介入治疗规范化指南 蓬莱市人民医院 原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤 ,大多数病例发现时已无外科手术指征 ,能够外科手术切除者仅占 28 %。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅 3～6 个月。虽然肝动脉灌注化疗( HAI) 和栓塞( HAE) 治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果 ,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法 ,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想 , ≥5年生存率仅 9. 0 %～16. 2 %。肝癌的介入治疗在我院虽然已开展了 10 年 ,但很不规范 ,不论是对适应证的掌握 ,还是在介入治疗的方法上都很不一致 ,不仅影响了肝癌患者的介入疗效 ,而且还造成了一些不 必要的药品浪费。 我院制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案) 。其主要内容包括: (1)严格掌握肝癌介入治疗适应证; (2)微导管超选择插管; (3)制定优化的“个体化”方案; (4)制定疗效观察、分析的指标和方案。 1严格掌握肝癌介入治疗适应证 1. 1 肝动脉化疗( HAI) 适应证 (1) 失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2) 肝功能较差或难以超选择性插管者; (3) 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 1. 2 HAI 禁忌症 无绝对禁忌症 ,但对于全身情况衰竭者 ,肝功能严重障碍 ,大量腹水 ,严重黄疸及白细胞 < 3 000 者 ,应禁用。 1. 3 肝动脉栓塞( HAE) 适应证 (1) 肝肿瘤切除术前应用 ,可使肿瘤缩小 ,有利于切除 ,同时能明确病灶数目 ,控制转移; (2) 不能手术切除的中晚期肝癌 ,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率 < 70 % ; (3) 小肝癌; (4) 外科手术失败或切除术后复发者; (5) 控制疼痛 ,出血及动静脉瘘; (6) 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 1. 4 HAE 禁忌症 (1) 肝功能严重障碍 ,如:严重黄疸[ 胆红素 > 51μmol/ L ,ALT > 120U (视肿瘤大小) ] 、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化 ,肝功能属 Child C 级; (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 ,侧支血管形成少者; (3) 感染 ,如肝脓肿; (4) 癌肿占全肝 70 %或 70 %以上者(若肝功能基本正常 ,可采用少量碘油分次栓塞) ; (5) 白细胞 < 3 000 ; (6) 全身已发生广泛转移者; (7) 全身情况衰竭者。 1. 5 肝动脉化疗栓塞术操作程序 采用 Seldinger 方法 ,经股动脉穿刺插管 ,导管置于肝总动脉造影 ,对比剂总量为 30～40ml ,流量为 4～6ml/ s 。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏 ,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影) ,以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现 ,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后 ,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至 150～200ml 左右 ,
病例讨论---肝癌伴腹水
十月份病例讨论 床号：2119 姓名：尹敦悦性别：男年龄：39岁婚姻：已婚 出生地：江苏苏州职业：无 入院日期：2014年10月16日 诊断：1、原发性肝癌2、肝硬化失代偿期 讨论时间：2014年10月24日 主持人：张丽护士长 参加人员：主管护师：郁邦艾；护师：胡文英、曹艳；护士：朱梦亚、刘海燕、顾慧芬 发言纪要：（对护理要点、难点分析，及改进建议等的记录） 张丽护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛苦，同时也造成沉重的社会经济负担。做好肝腹水患者的护理，可以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水的护理。 下面请顾慧芬来汇报一下病史，再请大家汇报一下文献检索获得的资料，看看有没有我们可以学习借鉴的地方。 简要病史：2119床，尹敦悦，患者男性，39岁，因“原发性肝癌介入术后两月余”予10月16日收住入院。入院诊断是1.原发性肝癌，2.肝硬化失代偿期。患者自诉有乙肝病史10余年，无家族史，无过敏史。实验室阳性指标：RBC：2.76*10?12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21.3秒，抗凝血酶Ⅲ：51秒，D-二聚体：6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。患者去年11月因上腹部不适于当地医院就诊发现肝占位，行CT考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。今年1
月、2月于苏州明基医院行TACE术两次，术后反应轻。今年3月于上海查MR 复查示肝右叶肝癌，门静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04行TACE术2次，6月复查MRI肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死，周围区有活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于2014-06-09，07-09、08-06行TACE术三次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，MRI提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性肝癌”收入我科。患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅的，于10-22日置入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料是干燥的。患者精神差，神志淡漠，小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS评分2分，予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度水肿，予抬高床尾。 郁邦艾主管护师：我查到的是对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变化。少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用[1]，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不全，迷走神经过度兴奋致窦房结和其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受到抑制而停搏[2]。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及时处
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价
值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
肝癌详细分期及分析
综述 原发性肝癌的分期方法及比较 介绍： 原发性肝癌是成人肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在世界范围内位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿瘤有关的死因的第三位⑴。在欧洲和美国，肝癌发病率逐年上升，预计在20年内可能达到目前日本的水平⑵。中国是原发性肝癌的高发区，全世界一半以上肝癌病例发生在中国，肝癌死亡率自1995年上升到恶性肿瘤的第二位⑶。肝癌的发病原因是多方面的，肝硬化和慢性肝炎是最主要的因素。近几年来，肝癌诊断技术及治疗水平有了较大的进步，对高危人群的随访发现了更多的早期患者。但是，对肝癌的早期诊断依然是个巨大的挑战，肿瘤确诊时仅仅只有20－30％的切除率，术后的5年生存率30－50％（4）。对于进展期、晚 期肿瘤和因肝功能原因不能手术的患者，最近也发展出一些新的治疗措施，如PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、TACE（经动脉化疗栓塞）等等，对这些治疗措施疗效的评价也正在进行之中。 肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一样重要，应该对每一个患者进行彻底地分期⑸。它有助于对患者的预后进行预测，有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间进行资料交流和比较，它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用（5，6）。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法，但是对于原发性肝癌来说，情况却较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关，还与肝脏的功能状态有关。世界各地原发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，出现了许多不同的肝癌分期方法（5－17）。但是没有一个公认的、最好的分期方法。 本文比较了目前国际上的几种肝癌分期方法，分析了各自的优缺点，阐明了目前临床对一个好的、广泛接受的分期方法需要的迫切性，并对未来相关研究的可能方向进行展望。 原发性肝癌的分期方法： 下面共分析了11种肝癌分期方法,我们将按照其发表时间顺序分别予以介绍。对于经过多次改进的分期方法，我们参考其最新版本发表时间为标准。 1、Okuda 分期： 肝癌的Okuda分期法是由Okuda等于1985年（7）提出（见Table 1）。它是 目前应用最为广泛的、也是第1个将肿瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法，它更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法。其stageⅠ、stageⅡ及stageⅢ期未经治疗平均生存时间分别是8.3、2.0和0.7个月（7）。Okuda评分法一直被广泛地应用，研究表明即便加上各种治疗 措施的影响，它也能有效地评估不同分期病人的预后，以至于目前各种评分方法提出及推广时均将其作为对照（6、9、10、13、14），甚至有的评分法直接将 其作为评分参数之一（11）。但是由于受当时对肝癌认识水平的影响，Okuda 评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等等；它对肿瘤侵及范围的确定有些过大；总胆红素3mg/dl的标准也过高（18）。因此，Okuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。当前随着对肝癌高危人群随访加强及诊断水平的提高，许多肝癌在早期得到确诊，Okuda评分显得有些过时，难以满足临床需要，这也是目前出现多种分期方法的
肝脏肿瘤的超声诊断及鉴别诊断
肝脏肿瘤的超声诊断及鉴别诊断 【摘要】目的探讨肝脏良恶性实质性占位性病变的超声图像及彩色多普勒血流成像(CDFI),提高其诊断价值,减少误诊率。方法回顾性分析我院2008年1月至2009年3月106例肝脏占位病变的患者中,肝血管瘤45例,原发性肝癌40例,转移性肝癌21例。患者均经CT或MRI或病理证实。结果原发性肝癌、转移性肝癌、肝脏血管瘤共106例,超声有共同和不同之处,临床意义不同。结论二维超声及彩色多普勒血流成像(CDFI)检查在肝脏良恶性占位病变的诊断和鉴别诊断中有重要的地位,为临床提供重要参考资料。 【关键词】 超声检查;肝脏肿瘤;CDFI 肝癌是我国乃至世界范围内常见的恶性肿瘤之一。肝脏的超声诊断中二维超声是基础,彩色多普勒血流成像(CDFI)检查是在二维超声基础上,对肝脏实质和病灶的血流进行检测及分析,从而提高了超声诊断和鉴别诊断的水平,尤其是对于肝脏良恶性占位病变,二者结合对诊断和鉴别诊断提供了很大的帮助。 1 资料与方法 1.1 一般资料2008年1月至2009年3月来玉林市第二人民医院就诊并确诊的患者,其中男65例,女41例,年龄29~80岁。平均(57.32±7.54)岁。肝血管瘤45例,原发性肝癌40例,转移性肝癌21例。患者均经CT或MRI或病理证实。 1.2 方法仪器采用Aloka SSD-3500彩色多普勒超声仪,探头频率3. 5 MHz。先用二维声像图行肝脏大小、形态多切面扫查,确定肿瘤部位、大小、形态、数目与血管关系,回声,有无声晕,测量肿瘤大小,再用超声多普勒观察肿瘤血流信号,测量血流的峰值流速和阻力指数。 2 结果 45例肝血管瘤中患者多数无临床症状,超声检查中发现,少数有肝部不适。超声表现:①高回声型:最常见,呈圆形或椭圆形,边界清晰,内部可见散在点状低回声或少许纤维条光带;②低回声型:肿瘤回声明显低于肝实质,呈圆形或椭圆形,边界清晰,周围有高回声包膜,内部有不规则小等号,后方回声增强;③混合型:多见于大血管型,为典型的蜂窝状网络结构,边界清晰,周围有高回声包膜。彩色多普勒表现:尽管肝血管瘤内血流丰富,但由于瘤体内血流速度较低,彩色多普勒不易测到血流信号,故血流信号检出率极低。40例原发性肝癌,29例为乙型肝炎病毒感染,4例为丙型肝炎病毒感染,发展为肝炎后肝硬化3例为酒精性肝硬化,4例无诱因。原发性肝癌超声影像表现中,直径＜3 mm的小肝癌,多单发,边界较清晰,结节周围见低回声声晕,内部回声不均匀;肝癌体积较大时,不规则形,内部回声不均匀,边界不清
原发性肝癌的综合介入治疗_钱骏
作者单位:430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科·专题综论· 原发性肝癌的综合介入治疗 钱骏 冯敢生 【主题词】 肝肿瘤/治疗; 癌,肝细胞/治疗; 栓塞,治疗性 【Subject words】 Liver neoplas m/therapy; Carcinoma,Hepatocellular/therap y; Embolization,therapeutic 原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,我国每年约二十二万人死于肝癌[1]。介入治疗肝癌目前被公认为是治疗不可切除性中晚期肝癌的重要手段,它在抑制肿瘤生长、提高患者生存率等方面取得明显进展,但其总体疗效仍欠佳。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)后,患者机体免疫功能和肝功能的下降、肿瘤细胞对化疗药物不敏感、耐药以及术后肿瘤侧枝循环的生成等,是其中几个最主要的原因。由于肝癌特殊的生物学特性及目前对其认识的局限性,任何一种单一治疗模式,包括单纯介入治疗都难以治愈肝癌。 提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成为共识。综合介入治疗肝癌是指多种介入治疗方法相联合以及介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科手术治疗等相结合的综合治疗措施。其目的在于发挥各种治疗方法的优势,避免其缺点,协同作用,获得单一治疗方法所无法得到的疗效。现就目前综合介入治疗的方法作一评述。 1.介入免疫联合治疗:免疫治疗主要包括肿瘤细胞因子免疫疗法(如IL-2/IL-12、TNF、IFN)、肿瘤过继免疫治疗(如LAK、TIL、CTL)、肿瘤主动免疫治疗(如OK-432)。但单纯使用免疫制剂的毒副反应较大,限制了临床有效剂量的使用。介入免疫联合治疗,如细胞因子免疫治疗、过继免疫治疗、主动免疫治疗与TACE或瘤体内注射法联合运用,或可直接杀伤肿瘤细胞和抑制肿瘤细胞增长,减轻瘤负荷;或可增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤活性和某些化疗药物的抗癌效应,产生协同效应;或可在肿瘤局部刺激特异性抗肿瘤免疫应答,提高肝癌患者的免疫功能,并克服化疗栓塞使肿瘤患者免疫力更加低下的副作用,从而提高疗效,延长患者的生存期[2]。于志坚等[3]报道肝动脉灌注IL-2、IFN联合TACE治疗手术不能切除的中晚期肝癌86例,结果完全缓解1例,部分缓解率达55.8%,优于单纯TACE组的3 2.1%。 2.肝癌的介入导向疗法:导向疗法是利用有一定特异性的载体(包括铁蛋白抗体、甲胎蛋白抗体、抗人肝细胞癌抗体、抗乙型肝炎表面抗原抗体、碘化油和非抗体类如非降解玻璃微球等),把药物(如表阿霉素或生物反应调节剂)或其他杀伤肿瘤的物质(如放射性核素)选择性地运送到肿瘤部位,以提高治疗效果的一种治疗方法。采取介入方法即经肝动脉给药有其巨大优势,既可减少或避免生物导向免疫治疗中存在的三大问题,即稀释、生理屏障和非特导性吸收,又可增加肝癌局部的药物浓度,提高癌/肝比,减少全身的毒副反应。放射核素如131I为弹头的制剂其杀伤力大于化疗弹头,而双弹头的运用则可集中化疗和放疗的优势,进一步提高杀伤肿瘤的效能。通过多种单克隆抗体混合使用以及利用核素弹头减少抗原表达异质性的影响,并增加局部化疗药物浓度,对清除肝癌亚临床灶,减少肿瘤复发和转移,具有广阔的前景。 3.介入联合基因治疗:随着基因工程和介入放射学技术的发展,经介入方法行基因治疗已渐成雏形并正走向临床。在影像学方法引导下,通过经皮穿刺将目的基因直接导入肿瘤局部,具有导向可靠、操作简便和直观的优点,可使全部肿瘤细胞均有被转染的机会;而经肝动脉插管注入目的基因,则可使目的基因在靶器官相对定向地表达,能够增强目的基因的治疗作用及肿瘤细胞对药物的敏感性,并最大限度地减少其副作用[4]。经介入途径进行联合基因治疗,从多方面调整机体的抗肿瘤作用,综合强化了各种单一基因的治疗效果,它包括自杀基因的联合治疗(如CD/5-FC和HSV-tk/GCV系统)、免疫因子基因治疗的联合应用(如IL-2和GM-CSF)、肿瘤生长抑制基因的联合应用(如p53和p16两种基因)、自杀基因和细胞因子基因的联合治疗(如CD