传统肺减容术和经支气管镜肺减容术的比较
传统肺减容术和经支气管镜肺减容术的比较
邹雷 刘翱
作者单位:650032 解放军昆明总医院呼吸内科
慢性阻塞性肺疾病(COP D )是严重危害人类健康的多发
性疾病之一,也是继心血管疾病、癌症、脑血管疾病之后第4位引起死亡的重要疾病[1]。WHO 近期公布资料表明,2000年有274万人死于C OP D 。由于大气污染和吸烟等危害因素,其发病率和死亡率在未来10年内将继续升高。1990年COP D 造成的医疗经济负担为第12位,至2020年将上升为第
5位[2]
。由于C OP D 严重危害人类健康,已引起了世界各国政府及卫生机构的重视并加大了防治的研究力度。COP D 的治疗主要以对症治疗为主,对晚期患者的治疗目前主要有两种方法,第一种为传统肺减容术(lung volu me reducti on surgery ,LVRS ),国内开展该手术近十年,国外二十余年。但随时间的推移人们也越来越认识到LVRS 的不足,很多术式都被淘汰,从而在LVRS 的发展道路上也变得越来越谨小慎微了[3]。另一种为近几年在国外开始出现的经支气管镜肺减容术(B r onchoscop ic lung volu me reducti on,BLVR ),它的出现似乎解决了LVRS 所面临的尴尬境地。下面就目前国内外这两种最主要的治疗方法进行一个综述和对比。
肺减容术发展简介
肺减容术(LVRS ):是指通过外科手术切除严重充气的肺组织,使其它相对正常的肺组织得以膨胀,从而改善肺功能、改善通气功能的手术。早在1957年B rantigan 就提出了切除部分气肿肺组织,可使胸腔压力下降,肺功能获得明显改善,用于治疗严重肺气肿,这种手术称为肺减容术。但由于术后严重并发症和手术近期的高死亡率(16%)使得人们望而却步,从而未获重视。直到1995年,Cooper 等[4]在多年从事肺移植的基础上,经胸骨正中切开入路行双侧肺减容术,取得类似于肺移植术的疗效。随后,又对LVRS 术后最多见的并发症———术后漏气采用了牛心包做衬垫加固切口边缘使得该并发症的发生率大大降低,且病死率也明显降低,引起了广泛的关注。目前LVRS 主要分为:①单侧切口行LVRS,②正中开胸行双侧LVRS,③经胸腔镜行LVRS,④使用激光行LVRS 。经过十多年的实践证明第②、③种方法应用最多也最成熟。随着微创技术的进步,电视辅助胸腔镜(VATS )肺减容术也有所发展,经动物实验及初步临床观察,取得了可喜的效果。
传统肺减容术的优缺点
LVRS 属姑息治疗晚期非均质性肺气肿的方法,不能从
根本上治愈或扭转肺气肿的进程,只能缓解症状。而晚期COP D 患者绝大多数为中老年人,身体状况差开胸手术对这类患者来说是一个很大的打击,患者术后能否顺利恢复本身就是一个问题,因此手术的风险和价值是值得探讨的。
NETT [5]
的一个研究中指出,用LVRS 治疗高风险C OP D 病人69例(高风险指有:FE V 1低于预计值20%,且CT 显示气肿呈均匀分布或CO 弥散率不超过预计值的20%等情况),术后
30d 死亡率为16%,而内科治疗类似的病例70例30d 内死
亡率为0。因此应用LVRS 治疗这些病人时必须保持小心谨慎,这些病人术后有很高的死亡风险,而且似乎也不能从术中获益。2003年NETT [6]的另一个研究完成了对1218名晚期肺气肿患者行LVRS 和单纯内科治疗的对比研究认为,以上肺病变为主的非均质性小叶中心性肺气肿患者和低运动能力的肺气肿患者能从手术中获益,表现出比内科治疗有更好的预后。而以非上叶病变为主的和高运动能力的患者则不能从手术中获益,反而有增大死亡风险的可能,没有体现出比内科治疗有更多的优势。Meyer 等[7]的研究也支持上述观点,其外科治疗和内科治疗后的4年生存率为72%对41%,(P =0
02)。
Ciccone 等
[8]
的研究是目前对LVRS 治疗晚期肺气肿随
访时间最长的研究(118～911年,平均414年),他们指出,术
后一年患者的肺功能开始下降,术后三年一半病人的肺功能恢复到术前水平,20%的人情况变坏,40%左右的人和术前相比没有明显变化,剩下的人较术前仍然有改善,随着时间的推移生存率呈下降趋势,五年存活率6717%。因此影响LVRS 成功的因素很多,术前仔细地选择适宜病人就显得相当重要,而这种选择将使大部分严重肺气肿病人失去做
LVRS 的机会,这也是制约LVRS 发展的一个主要原因。
主要优点[9,11]:A 、能准确切除过度膨胀的肺组织,达到减容目的;B 、术后近期患者自觉症状改善明显,肺功能和生活质量明显提高;C 、开展时间长对其整体机制研究得较明确;D 、对适宜患者来说可提高生存率。
主要缺点[10～12]:A 、受益人群范围窄,约占晚期肺气肿患者的10%～20%;B 、手术创伤大,术后并发症多;C 、手术费用高,住院时间长;D 、肺功能恢复是以提高短期死亡率为代价的。LVRS 后漏气(>7天)是最多见的并发症,约占术后病人的40%～50%[8],此外手术的远期疗效尚不肯定,一般认为,
LVRS 术后6个月时肺通气功能的改善、生活质量的提高以及
临床症状的改善都达到最佳水平,6个月以后改善水平程度因个体差异变化很大,其远期疗效目前是该手术最大的争议。
经支气管镜肺减容术的发展简况
经支气管镜肺减容术(BLVR ):即在支气管镜的介导下用非手术切除的方法使靶肺萎缩、纤维化导致该区域肺容积减少而达到与LVRS 相同的治疗目的的手术。目前常用的方法主要有在支气管内放置活瓣、堵塞支气管、灌洗靶肺及旁道通气法。2001～2003年间I ngenit o 等[3]首先报道了用硅胶基封堵支气管和灌洗的方法使过度膨胀的肺组织萎陷从而减轻病人呼吸困难的症状。2003年Snall 等[13]在对其进一步的研究后采用另一种更好的封堵物———支气管单向活瓣,并进行了人体试验且取得了良好的效果。同期,Toma 等[1]也对8名终末COP D 患者进行单向活瓣的BLVR 治疗,8名患者中5名因为COP D 太严重而不能进行LVRS,3名拒绝接受LVRS,术
5
69临床肺科杂志 2007年9月 第12卷第9期
后证明该治疗方法短期内是安全和有效的。Yi m 等[2]对21
名患者进行了(图1)
。
BLVR 治疗是目前样本量最大的一个研究,取得了满意的效果。最近我国王萍等报道了一个用BLVR 治疗晚期肺气肿病人的病例,这是我国真正意义上的BLVR 治疗。总的来说BLVR 还处在初步的临床试验阶段
。目前全球进行BLVR 治疗的病例不超过200例,同时支气管内活瓣也由第一代过度到了第二代,目前应用最广的支气管内活瓣(E VB )是由E mphasys 公司(E mnhasys Red wood City,CA,US A )生产的,其第一代E VB 如图1所示,其外面为镍钛记忆合金,中间是不锈钢圆筒内装置一个鸭舌形单向活瓣,气体只能单向通过,两者之间填充硅脂,可做成直径不同的活瓣。第二代E VB (Zephyr endobr onchial valve )如图2所示,它继承了第一代E VB 的单向通气、可排分泌物的优点,最主要的特点是超强的镍钛记忆合金可以准确地保持最后一次塑形的样子,不易被咳出,此外由于整体硅薄膜的应用使其植入支气管后和管壁密封性大大提高,很好地防止了活塞周围漏气,改进的活塞内径使单向通气更加确切。现在该活瓣已被用于临床前瞻性评估。
经支气管镜肺减容术的优缺点
主要优点
[1～3]
:A 、属无创或微创手术,对患者的伤害小;
B 、适应症广,大多数晚期
C OP
D 患者都可以行BLVR;C 、费用
低,恢复时间短;D 、可以重复操作;E 、并发症少、轻。BLVR 通过支气管镜进行操作,创伤很小有降低病死率和减少医疗费用的潜力,同时可重复性操作即可随时通过气管镜将栓塞物取出的优点更降低了该方法的风险。进一步完善BLVR 的技术和方法,将会有更多的重度肺气肿病人和目前认为不适于手术治疗的肺气肿患者从中受益。
主要缺点[1-3]:A 、肺减容没有LVRS 确切;B 、植入物排异反应。随着科技的进步,以上缺陷正在被改进。
B L VR 和L VRS 适应症及术后比较
LVRS 在国外开展有二十余年,至今还未见公认的适应
症标准,其适应症一般归纳为[12]:①诊断为重度肺气肿(终末
期肺气肿),经积极内科治疗,症状进行性加重;②气急指数
(Dys pnea index )3～4级;③吸入支气管扩张剂后1秒用力呼
气容积(FE V1)<35%预计值;④残气容积(RV )>160%预计
值;⑤肺总量(T LC )>120%预计值;⑥肺容积过度膨胀;⑦胸部CT 、胸片及肺灌注显示有通气血流不均区域(靶区)存在;⑧年龄小于75岁。较为理想的是,二肺野中不均质肺气肿占20%,轻度弥漫性肺气肿占50%,正常肺组织占30%。但总的来说,因为肺减容术主要是通过切除病变最严重的部分,恢复剩余肺的弹性回缩力使肺总量及残气量减少,恢复膈肌功能而改善肺功能,因此主要用于那些内科治疗无效的重症非均质性肺气肿患者。
就目前BLVR 开展情况来说其适应症和LVRS 差不多,有些比上述标准更严重的病人通过BLVR 后症状得到了缓解,生活质量得到了提高,同时BLVR 正尝试着对大多数均质性肺气肿病人进行治疗,但目前尚没有BLVR 的适应症标准。
Ciccone 等[8]
对250名患者行LVRS 所选病人绝大多数都是符合上述LVRS 纳入标准的,所用方法都是经胸骨正中切开术式。W an 等[15]收集了7个国家9个机构共98例用BLVR 治疗的晚期肺气肿病人,绝大多数病人都是符合LVRS 纳入标准的,都是用E mphasys 公司生产的支气管单向活瓣进行治疗的。现对两者进行一个比较如表1、2所示。
表1 BL VR 和L VRS 术后肺功能比较
BLVR (98例)
术前术后(3个月)
LVRS (250例)
术前术后(6个月)
FEV 1(L )0.9±0.30.90±0.210.7±0.2 1.1±0.5
占预计值(%)30.1±10.730.2±26.22538RV (L ) 5.1±1.3 4.66±0.97 5.9±1.4 4.0±1.2占预计值(%) 2.44±60.3 2.39±17.4282189DLco .mL 9.6±5.410.8±6.139.1±3.710.4±4.6占预计值(%)32.7±16.338.3±24.134396MMT (m )303±118340±90
280±102
409±96
总结两者情况可以看出,BLVR 术后3月患者的呼吸功
能明显改善,其中以RV 减少最明显,余各个指标也呈上升趋势。LVRS 术后半年各个指标都呈上升趋势,且都比较明显,短期内LVRS 对呼吸功能的提高较BLVR 明显。虽然BLVR 改善肺功能的能力没有LVRS 大,但从上表我们可以看出BLVR 可以达到和常规LVRS 相同的治疗效果。
表2 BL VR 和L VRS 术后并发症的对比
BLVR (98例)
LVRS (250例)感染
5例(5.1%)
24例(9.6%)短期死亡
1(1.0%)12(4.8%)漏气(>7天)/气胸6(6.1%)113(45.2%)再次开胸或开胸引流3(3.1%)11(4.4%)其它并发症
23(23.4%)
55(22%)
注:LVRS 的其它并发症包括:气管切开插管、肠梗阻、心肌梗塞、深静脉血栓、盲肠穿孔、胃肠并发症等。BLVR 的其它并发症包括:
COP D 加重,胸腔积液,植入物易位,频繁咳嗽等
从并发症方面看,BLVR 的各项并发症发生率均较LVRS
低,特别是对于LVRS 来说最常见的并发症术后漏气达4512%来说BLVR 只有611%,大大低于LVRS 。短期死亡率BLVR 为110%,出现短期死亡的一例病人是一位54岁肺癌患者,曾做过右肺上叶切除术,术后并发严重的肺部感染死于呼吸衰竭。而LVRS 是418%,明显地高于BLVR 。此外,从
(下转第969页)
669临床肺科杂志 2007年9月 第12卷第9期
tracheal bleomycin.Am J Res p ir Cell Mol B i ol,2001,24(5):545-555.
4 Carvalho CR,Kairalla RA,Schettino GP.Acute res p irat ory failure af2 ter interfer on-ga mma therapy in I PF.Am J Res p ir Crit Care Med, 2004,169(4):543-4.
5 Raghu G,B r own KK,B radford W Z,et al.A p lacebo2contr olled trial of interfer on ga mma21b in patients with idi opathic pul m onary fibr osis.N Engl J Med,2004,350(2):125-133.
6 Uhal BD.Apop t osis in lung fibr osis and repair.Chest,2002,122: 293S-298S.
7 Marshall RP,Mc Anulty RJ,Laurent GJ.Angi otensin II is m it ogenic
f or human lun
g fibr oblasts via activati on of the type1recep t or.Am J
Res p ir Crit Care Med,2000,161:1999-2004.
8 Hassan F.Nadr ous,MD mpact of Angi otensin2Converting Enzy me I n2 hibit ors and Statins on Survival in I di opathic Pul m onary Fibr osis, Chest,2004,126:438-446.
9 Tan A,Levrey H,Dahm C,et al.Lovastatin induces fibr oblast apop t o2 sis in vitr o and in vivo:a possible therapy for fibr op r oliferative dis or2 ders.Am J Res p ir Crit Care Med,1999,159:220-227.
10Raghu G,Johns on WC,Lockhart D,Maget o Y.Treat m ent of idi o2
pathic pul m onary fibr osis with a ne w antifibr otic agent,p irfenidone.
Am J Res p ir Crit Care Med,1999,159:1061-1069.
11Nagai S,Ha mada K,Shigematsu M,et al.Open2label compassi onate use one2year treat m ent with p irfenidone t o patients with chr onic pul m o2 nary fibr osis.I ntern Med,2002,41:1118-23.
12沈宁,贺蓓.大剂量乙酰半胱氨酸在特发性肺纤维化治疗中的作用.中华医学杂志,2006,86(5):294-294.
13MOHAME D M.S AYED2AHMED,HEBA H.Acetyl2L2Carnitine Modulates B leomycin2I nduced Oxidative Stress and Energy Dep leti on in Lung Tissues;Journal of the Egyp tian Nat.Cancer I nst,2004,16
(4):237-243.
14Venkatesan N,Roughley PJ,Ludwig MS.Pr otenglycan exp ressi on in blenmycin lung fibr oblasts:r ole of transfor m ing gr owth fact or2beta(1) and interfer on2gamma.Am J Physi ol Lung Cell Mol Physi o1,2002, 283(4):L806-814.
15Nakao A,FujiiM,Matsum2a R,et al.Transient gene transfer and ex2 p resi on of S mad7p revents blenmycin2induced lung fibr osis in m ice.J Clin I nvest,1999,104(1):5-11.
[收稿日期:2007-02-07]
(上接第966页)
住院时间上来说,BLVR平均为6d,而LVRS最短的为9d,最长的186d,缩短住院时间能大大减轻病人的痛苦,也能减轻病人的经济负担。从以上几方面看,BLVR的优势是明显的。
如上述,Toma[1]正是选取了因肺气肿太严重而被LVRS 排除和不愿意进行LVRS的病人作为研究对象的,总共8例病人进行了BLVR后一周6名患者的FE V1明显提高,5名患者的T LC明显下降,6名患者的RV明显下降,2名患者的运动耐力显著提高,4名明显提高。他认为BLVR可以用于比LVRS纳入标准更严重的病人,同时手术方式也是病人愿意接受的。Yi m和Snall分别做了21例和10例BLVR,他们的研究认为BLVR是安全的和有效的,但随访时间短(15～90d 不等)。还需要更大样本的研究及长期随访观察进一步研究手术适应症和安全性,降低术后并发症,使患者术后长期保持满意的生活质量和肺功能状况。
展 望
总之,LVRS经历的时间长,各方面的研究较透彻,其疗效也被多数学者所接受,在终末期肺气肿治疗上有其独有的特点,同时对其缺点也有充分的认识。BLVR是一个新兴的技术,在我国才刚起步。它以微创,可重复性操作,适应症扩大,术后并发症少等优势逐渐展现出它良好的发展前景。虽对其长期的疗效还缺乏研究,但它所显示出来的优势是强劲的,是LVRS所不具备的。这也正是驱使我们去研究它的动力。
参考文献
1 Toma TP,Hopkins on NS,H illier J,et,al.B r onchoscop ic volume re2 ducti on with valve i m p lants inpatients with severe https://www.360docs.net/doc/495716216.html,ncet, 2003,361:931-933.2 Yi m AP,Hwong T M,Lee T W,et al.Early results of endoscop ic lung volume reducti on f or e mphyse ma.J Thorac cardi ovasc Surg,2004, 127:1564-1573.
3 I ngenit o EP.B r onchoscop ic volume reducti on:a safe and effective al2 ternative t o surgical therapy for e mphyse ma.,Am J Res p ir Crit Care Med.2001V164N2:295-301
4 Cooper JD,Patters on GS,Sundaresan RS,et al.Results of150con2 secutive bilateral lung volume reducti on p r ocedures in patients with se2 vere e mphyse ma.J Thorac Cardi ovasc Surg,1996,112:1319-1329. 5 Nati onal E mphyse ma Treat m ent Trial Research Gr oup.patients at hi risk of death after lung2volume2reducti on surgery.N Engl J Med,2001, 345(15):1075-1083.
6 NETT research gr oup.A radom ized trial comparing lung volume reduc2 ti on srugery with medical therapy for severe emphysema.N Engl J Med,2003,348:2059-2073.
7 Meyers BF,Yusen RD,Lefrak SS,et al.I m p r oved l ong-ter m survival seen after lung volume reducti on surger compared t o continued medical therapy f or emphysema.Ann Thorac Surg,2001,71:2081-2088.
8 Ciccone AM,Meyers BF,Guthrie TJ,et al.Long ter m outcome of bi2 lateral lung volume reducti on in250consecutive patientswith emphyse2 ma.J Thorac Cardi ovasc Surg,2003,125:513-525.
9 Nati onal Emphyse ma Treat m ent Trial Research Gr oup.patients at hi risk of death after lung2volume2reducti on surgery.N Engl J Med,2001 345(15):1075-1083.
10NETT research gr oup.A radom ized trial comparing lung volume reduc2 ti on srugery with medical therapy for severe e mphysema.N Engl J Med ,2003,348:2059-2073.
11刘德若.肺减容术治疗严重肺气肿.中国医刊.2004;39:6-9.
12丁嘉安,姜格宁.肺减容术的临床应用及进展.中华结核和呼吸杂志,2002,04,25,228-231.
[收稿日期:2007-02-25]
969
临床肺科杂志 2007年9月 第12卷第9期
25例支气管肺叶袖式切除的临床体会
25例支气管肺叶袖式切除的临床体会 目的：探讨支气管肺叶袖状切除术治疗中央型肺癌的临床疗效，以提高手术疗效和患者生存率。方法:2003年10月-2008年12月，对笔者所在医院25例中央型肺癌患者行支气管肺叶袖式切除，其中有3例行肺动脉侧壁切除，2例在心包内处理肺静脉。结果：全组无死亡病例，术后并发症8例(32%)，其中肺不张1例，心律失常5例，支气管胸膜瘘1例，声音嘶哑1例，随访时间8个月-5年，术后1、3、5年生存率分别为：79.5%、42.1%、32.4%。结论：支气管袖式切除术扩大了肺癌患者的手术指征，避免了全肺切除，提高了患者的生存质量。 自1952年Allison医师实施的右肺上叶癌袖状切除以来，支气管袖状肺叶切除术在胸外科领域已被广泛应用，该术式在保证根治肺癌的同时，最大限度地保留患者健康肺组织，改善患者术后的生活质量，避免了全肺切除，取得了良好的疗效。本院2003年10月-2008年12月共行25例支气管袖状肺叶切除术，现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料全组患者25例，男18例，女7例，年龄25~71岁，平均55岁。咳嗽、咳痰15例，伴痰中带血11例，胸闷、气促、胸背部疼痛各2例，无明显临床症状体检发现4例。胸部CT显示左肺占位17例，右肺占位8例，18例患者术前病理明确诊断，7例行术中快速冰冻明确病理诊断，所有患者均为原发性非小细胞肺癌，其中鳞癌15例，腺癌7例，腺鳞癌2例，大细胞癌1例。术前肺功能检测大致正常10例，轻度异常3例，中度异常10例，重度异常2例。术中行单纯支气管袖状肺叶切除术22例，加肺动脉侧壁切除3例。心包内处理肺静脉2例。 1.2 方法手术全部采用双腔气管插管，经左(或右)第五肋间后外侧切口入胸。入胸后5例轻度胸膜状或条索状粘连，3例胸膜重度粘连，均给予用电刀沿胸膜外分离。先游离解剖前后肺门，斜裂，松解下肺韧带，25例中有20例肺裂发育不全，5例肺裂发育好，肺裂发育不好的均先给予游离肺裂，用直线切割闭合器打开肺裂，暴露血管，逐一结扎肺叶的动脉分支，静脉分支，其中2例行心包内处理肺静脉，3例因肿瘤侵犯肺动脉干侧壁，但侵犯周径小于1/3，行侧壁切除(用美外30 mm血管闭合器处理动脉侧壁)，游离主支气管与叶支气管，分别于主支气管与叶支气管切除的外侧0.3~0.5 cm各缝一针作为牵引线，用直角钳置于支气管底部防止损伤周围组织，距肿瘤的上下缘大于0.5~1.0 cm处作平行整齐切断主支气管与叶支气管，标本移出胸腔，并立即送病理科行切缘术中快速冰冻。切缘23例均为阴性，2例首次切除术中冰冻为阳性，再次给予扩大切除范围后切缘回报为阴性，用吸引器接吸痰管吸尽远端支气管及主支气管痰液和血液，用黏膜消毒剂消毒两个断端，用3-0可吸收线连续+间断吻合支气管，腔外进针，线结打在腔外，先吻合后壁，采用缩缝法，主支气管针距3~4 mm，支气管针距2 mm，以克服两断端直径上的差异，膜部单独行“8”字缝合两针。吻合完毕，恢复通气，向胸腔内注入生理盐水，气道压力加压<20 kPa，观察有无漏气，
经纤维支气管镜肺活检及刷检在肺部周围性占位病变诊断中的价值
文章编号:100025404(2005)1521579202 论著 经纤维支气管镜肺活检及刷检在肺部周围性占位病变诊断中的价值 王兴胜,崔社怀,林海龙,曹国强,洪 新,梁先万,周蒙丽,雷文慧 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所呼吸内科,重庆400042) 提 要:目的 评价经纤维支气管镜肺活检(transbr onchial lung bi op sy,T BLB)及刷检(brush bi op sy,BB)对肺部周围性占位病变的诊断价值。方法 回顾性分析186例X线或CT发现肺部周围性占位患者,经细胞学、组织病理及临床证实最终确诊为肺癌128例、结核31例、非特异性炎症及其它疾病27例,对其T BLB及BB结果进行分析,了解T BLB、BB病理取材方法的诊断阳性率。结果 186例患者中采用T BLB、BB、T BLB+BB对肺癌和肺结核的检出阳性例数和阳性率分别为,肺癌57(4415%)、27(2111%)、63(4912%),结核13(4119%)、7(2216%)、15(4814%)。结论 经纤维支气管镜肺活检及刷检对肺部周围性占位病变是安全、可靠、方便、经济并可重复进行的诊断方法。 关键词:支气管镜检查;肺活检;肺癌;结核;诊断 中图法分类号:R730.43;R734.2;R768.1 文献标识码:A Va lue of tran sbronch i a l lung b i opsy and brush b i opsy i n the d i a gnosis of per i phera l pul m onary nodules WANG Xing2sheng,CU I She2huai,L I N Hai2l ong,CAO Guo2qiang,HONG Xin,L I A NG Xian2wan,ZHOU Meng2li, LE IW en2hui(Depart m ent of Res p irat ory D iseases,I nstitute of Surgery Research,Dap ing Hos p ital,Third M ilitary Medical University, Chongqing400042,China) Abstract:O bjec tive T o evaluate the diagnostic value of transbr onchial lung bi op sy(T BLB)and brush bi2 op sy(BB)via fiber op tic br onchoscope f or peri pheral pul m onary nodules.M e tho d s A t otal of186patients who p resented with peri pheral pul m onary nodules in chest radi ography were p r oven with pul m onary carcino ma(n= 128),pul m onary tubercul osis(n=31),and nons pecific infla mmati on or others(n=27)according t o the exa m i2 nati on of cyt ol ogy,hist ol ogy,and clinical evidence.Each patient received T BLB and BB via fiber op tic br oncho2 scope without fluor oscop ic guidance.The clinical data and pathol ogic diagnosis were analyzed.Re sults The positive diagnosis rate of T BLB,BB and T BLB+BB f or pul m onary carcino ma was4415%,2111%,and4912%, f or pul m onary tubercul osis was4119%,2216%and4814%res pectively.Co nc lu si o n T BLB and BB in diagno2 sis of peri pheral pul m onary nodules is a reliable,safe,handy and cheap,repeatable operati on method. Key words:fibr obr onchoscope;lung bi op sy;pul m onary carcino ma;tubercul osis;diagnosis 尽管目前肺部周围性占位病变的活检方法有了更多的选择,但经纤维支气管镜肺活检(transbr onchial lung bi op sy,T BLB)以及刷检(brush bi op sy,BB)仍然是临床上最常用的手段之一。现将我院2000年1月至2004年6月进行T BLB及BB的肺部周围性占位病变患者进行分析,报告如下。 1 资料与方法 1.1 纳入标准 观察病例为胸部影像学(X线片或CT)提示肺部周围性占 作者简介:王兴胜(1973-),男,山东省聊城市人,博士,主治医师,讲师,主要从事肺纤维化与多器官功能不全方面的研究。电话:(023) 68757245 通讯作者:崔社怀,电话:(023)68757265 收稿日期:2005201225;修回日期:2005207207位病变患者,非侵入性检查不能确诊,常规纤维支气管镜检查直视下无明确异常发现,病人能配合检查,一般情况良好,无凝血功能异常,无明显影响心肺功能疾病,能耐受T BLB及BB操作者。本组186例患者通过结合经皮肺穿、手术后病理及临床做出最终诊断,肺癌128例,结核31例,非特异性炎症及其它疾病27例。 1.2 阳性结果判断 肺癌:活检或刷检涂片找到癌组织或细胞;结核:活检发现结核特异性病理表现或刷检涂片找到抗酸杆菌。 1.3 临床资料 共检查患者186例,其中男性123例,女性63例,年龄最小23岁,最大80岁,中位年龄57岁。胸部X线片或CT发现肺部球形占位77例,团块状占位65例,斑片状占位44例。 1.4 方法 用O ly mpus P20型纤维支气管镜按常规操作检查气管、各 9751 第27卷第15期2005年8月 第 三 军 医 大 学 学 报 ACT A AC ADE M I A E ME D I C I N AE M I L I T AR I S TERTI A E Vol.27,No.15 Aug.2005
肺减容术概述
肺减容术概述 概述 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸道疾病，是终末支气管远端部分异常膨胀及过度充气而导致的肺组织弹性减退和容积增大的病理改变，肺气肿是其主要表现之一。肺气肿的病理生理改变为小气道堵塞，肺充气膨胀。部分肺泡的气肿侵占了胸腔内有限的空间。重度COPD，一些肺泡过度膨胀和破裂，使肺毛细血管破坏，造成局部肺组织形成有通气无血流的无效腔；而在另外一些肺区，由于支气管阻塞，肺泡通气不良，形成只有血流而无通气的动静脉分流。这些均可造成肺残气量明显增大。此外，胸廓的明显扩大造成胸壁和膈肌的功能减退。通气阻塞和肺组织弹性减弱，使呼吸机械性阻力超过正常的数倍，呼吸做功增大，氧耗增加。由于肺的不同部位所受到的炎症刺激程度不同，肺气肿发生的严重程度也不一致，一般在肺的尖部和边缘比较明显，这就为手术提供了一些明确的切除区域。 概念 肺减容手术(LVRS Lung volume reduction surgery)LVRS是指通过手术切除过度充气而膨胀破坏的、无功能的肺组织来治疗COPD的一种手术方法，称为肺部分切除术或肺减容成形术。 1957年Brantigan等首次提出这一概念并应用于临床，认为通过肺局部切除或折叠可以恢复小气道弹性并减少气道梗阻，改善膈肌和胸廓的运动功能，解除气肿肺组织对正常肺组织的压迫。但术后早期死亡率达16%。 1995年Cooper等重新运用Brantigan提出的LVRS原则，应用先进的外科和麻醉技术，采用切割缝合器和牛心包片作衬垫来减少并发症，经正中开胸对20例晚期COPD患者进行了双侧LVRS。结果表明，患者的主观症状和肺功能指标均得到了明显改善，且无手术死亡。随后几年的LVRS例数呈指数增长。 接受肺减容术的患者必须是肺功能重度减退，活动能力严重受限，保守治疗无效的严重COPD患者。严格掌握手术适应证、系统的围手术期处理是手术成功的关键，仅10%～20%的COPD患者适宜肺减容术。 目前并无明确的手术适应症和禁忌症 手术适应证： （1）呼吸困难进行性加重，内科治疗无效； （2）年龄65～75岁；
纤维支气管镜肺活检术操作规范
纤维支气管镜肺活检术操作规范 经纤维支气管镜肺活检术操作与监测记录单 姓名：住院号：床号：操作时间：年月日 ① 适应证和禁忌证 适应证 □弥漫性肺病□局限性肺浸润 □其他 相对禁忌证 □严重心肺功能不全□严重肺气肿、肺动脉高压□严重高血压、冠心病、主动脉瘤□有出血倾向、血小板低于□肺囊肿、肺大疱 50xl0^9/L，凝血功能障碍 ② 术前准备 患者准备： 1.签署知情同意书 2.准备纤溶功能检查 3.人工气道□气管插管□气管切开 4.机械通气模式和参数：VCV、VT6?10ml/kg、 RR 16bpm、PEEP 0cmH2O、 FiO2 100% 5 术前镇静镇痛 6.严密监测生命体征 器械和药品准备： 1.纤维支气管镜及活检钳 2.冷光源 3.吸引器，可吸痰延长管 4.换药包 5.利多卡因、无菌石蜡油、无菌纱 布、生理盐水250ml、肾上腺素、 10ml注射器、标本收集瓶等 6.福尔马林 ③ 活检步骤 1.纤维支气管镜经可吸痰延长管置入主支气管 2.注射利多卡因10ml 3.将纤维支气管镜沿左右主支气管进入各级支气管 4.术前向活检肺段内滴入1 : 10000肾上腺素溶液 2 ?4ml 5.当镜端至活检肺段或亚段支气管后，将活检钳从钳 孔送入至有阻力为止 6.将钳后退1 ~ 2cm，呼吸机送气时将活检甜送入并 张开 7.患者呼气末钳取组织 8.活检部位 □右上叶段□右中叶段 □右下叶段□左上叶段 □左下叶段 9.共钳取组织块 10.术毕退出纤维支气管镜 11.机械通气模式和参数设置还原 ④并发症□无□感染或感染加重□咯血□其他 □气胸 ⑤ 术后处理□立即拍摄胸片，必要时术后6小时、24小时各重复一次，观察有无气胸□卧床休息，观察有无咯血、呼吸困难等 □持续心电、血压、经皮血氧饱和度监测 □杭菌治疗3天 操作者签名：
传统肺减容术和经支气管镜肺减容术的比较
传统肺减容术和经支气管镜肺减容术的比较 邹雷 刘翱 作者单位:650032 解放军昆明总医院呼吸内科 慢性阻塞性肺疾病(COP D )是严重危害人类健康的多发 性疾病之一,也是继心血管疾病、癌症、脑血管疾病之后第4位引起死亡的重要疾病[1]。WHO 近期公布资料表明,2000年有274万人死于C OP D 。由于大气污染和吸烟等危害因素,其发病率和死亡率在未来10年内将继续升高。1990年COP D 造成的医疗经济负担为第12位,至2020年将上升为第 5位[2] 。由于C OP D 严重危害人类健康,已引起了世界各国政府及卫生机构的重视并加大了防治的研究力度。COP D 的治疗主要以对症治疗为主,对晚期患者的治疗目前主要有两种方法,第一种为传统肺减容术(lung volu me reducti on surgery ,LVRS ),国内开展该手术近十年,国外二十余年。但随时间的推移人们也越来越认识到LVRS 的不足,很多术式都被淘汰,从而在LVRS 的发展道路上也变得越来越谨小慎微了[3]。另一种为近几年在国外开始出现的经支气管镜肺减容术(B r onchoscop ic lung volu me reducti on,BLVR ),它的出现似乎解决了LVRS 所面临的尴尬境地。下面就目前国内外这两种最主要的治疗方法进行一个综述和对比。 肺减容术发展简介 肺减容术(LVRS ):是指通过外科手术切除严重充气的肺组织,使其它相对正常的肺组织得以膨胀,从而改善肺功能、改善通气功能的手术。早在1957年B rantigan 就提出了切除部分气肿肺组织,可使胸腔压力下降,肺功能获得明显改善,用于治疗严重肺气肿,这种手术称为肺减容术。但由于术后严重并发症和手术近期的高死亡率(16%)使得人们望而却步,从而未获重视。直到1995年,Cooper 等[4]在多年从事肺移植的基础上,经胸骨正中切开入路行双侧肺减容术,取得类似于肺移植术的疗效。随后,又对LVRS 术后最多见的并发症———术后漏气采用了牛心包做衬垫加固切口边缘使得该并发症的发生率大大降低,且病死率也明显降低,引起了广泛的关注。目前LVRS 主要分为:①单侧切口行LVRS,②正中开胸行双侧LVRS,③经胸腔镜行LVRS,④使用激光行LVRS 。经过十多年的实践证明第②、③种方法应用最多也最成熟。随着微创技术的进步,电视辅助胸腔镜(VATS )肺减容术也有所发展,经动物实验及初步临床观察,取得了可喜的效果。 传统肺减容术的优缺点 LVRS 属姑息治疗晚期非均质性肺气肿的方法,不能从 根本上治愈或扭转肺气肿的进程,只能缓解症状。而晚期COP D 患者绝大多数为中老年人,身体状况差开胸手术对这类患者来说是一个很大的打击,患者术后能否顺利恢复本身就是一个问题,因此手术的风险和价值是值得探讨的。 NETT [5] 的一个研究中指出,用LVRS 治疗高风险C OP D 病人69例(高风险指有:FE V 1低于预计值20%,且CT 显示气肿呈均匀分布或CO 弥散率不超过预计值的20%等情况),术后 30d 死亡率为16%,而内科治疗类似的病例70例30d 内死 亡率为0。因此应用LVRS 治疗这些病人时必须保持小心谨慎,这些病人术后有很高的死亡风险,而且似乎也不能从术中获益。2003年NETT [6]的另一个研究完成了对1218名晚期肺气肿患者行LVRS 和单纯内科治疗的对比研究认为,以上肺病变为主的非均质性小叶中心性肺气肿患者和低运动能力的肺气肿患者能从手术中获益,表现出比内科治疗有更好的预后。而以非上叶病变为主的和高运动能力的患者则不能从手术中获益,反而有增大死亡风险的可能,没有体现出比内科治疗有更多的优势。Meyer 等[7]的研究也支持上述观点,其外科治疗和内科治疗后的4年生存率为72%对41%,(P =0 02)。 Ciccone 等 [8] 的研究是目前对LVRS 治疗晚期肺气肿随 访时间最长的研究(118～911年,平均414年),他们指出,术 后一年患者的肺功能开始下降,术后三年一半病人的肺功能恢复到术前水平,20%的人情况变坏,40%左右的人和术前相比没有明显变化,剩下的人较术前仍然有改善,随着时间的推移生存率呈下降趋势,五年存活率6717%。因此影响LVRS 成功的因素很多,术前仔细地选择适宜病人就显得相当重要,而这种选择将使大部分严重肺气肿病人失去做 LVRS 的机会,这也是制约LVRS 发展的一个主要原因。 主要优点[9,11]:A 、能准确切除过度膨胀的肺组织,达到减容目的;B 、术后近期患者自觉症状改善明显,肺功能和生活质量明显提高;C 、开展时间长对其整体机制研究得较明确;D 、对适宜患者来说可提高生存率。 主要缺点[10～12]:A 、受益人群范围窄,约占晚期肺气肿患者的10%～20%;B 、手术创伤大,术后并发症多;C 、手术费用高,住院时间长;D 、肺功能恢复是以提高短期死亡率为代价的。LVRS 后漏气(>7天)是最多见的并发症,约占术后病人的40%～50%[8],此外手术的远期疗效尚不肯定,一般认为, LVRS 术后6个月时肺通气功能的改善、生活质量的提高以及 临床症状的改善都达到最佳水平,6个月以后改善水平程度因个体差异变化很大,其远期疗效目前是该手术最大的争议。 经支气管镜肺减容术的发展简况 经支气管镜肺减容术(BLVR ):即在支气管镜的介导下用非手术切除的方法使靶肺萎缩、纤维化导致该区域肺容积减少而达到与LVRS 相同的治疗目的的手术。目前常用的方法主要有在支气管内放置活瓣、堵塞支气管、灌洗靶肺及旁道通气法。2001～2003年间I ngenit o 等[3]首先报道了用硅胶基封堵支气管和灌洗的方法使过度膨胀的肺组织萎陷从而减轻病人呼吸困难的症状。2003年Snall 等[13]在对其进一步的研究后采用另一种更好的封堵物———支气管单向活瓣,并进行了人体试验且取得了良好的效果。同期,Toma 等[1]也对8名终末COP D 患者进行单向活瓣的BLVR 治疗,8名患者中5名因为COP D 太严重而不能进行LVRS,3名拒绝接受LVRS,术 5 69临床肺科杂志 2007年9月 第12卷第9期
经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展
河北医科大学 硕士学位论文 经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展 姓名：秦文文 申请学位级别：硕士 专业：内科学 指导教师：金普乐 20100301
经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展 摘 要 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，发病率和死亡率均高，并呈逐年上升趋势。该疾病呈缓慢进展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD既往主要以药物治疗和期待疗法为主，但对于终末期的COPD患者,内科治疗的效果并不明显。肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)可明显改善晚期肺气肿患者的肺功能，但由于其适应症较窄，术后并发症发生率及死亡率较高，术式复杂等不足限制了其在临床的应用。经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)以其微创，适应症扩大，操作相对简单，并发症和死亡率降低等优点引起了世界医学界的广泛兴趣和研究。BLVR已经表现出了巨大的前景，主要有三种方法被医学界所接受并达到了进一步的临床试验阶段。包括1、气道内安置单向活瓣，通过阻断吸气加速肺萎陷，2、应用射频导管制造气道内旁路，通过延长呼气时间，排空靶区内的气体，3、气道内应用生物封堵剂使过度充气的肺形成瘢痕而萎陷。目前有限的临床资料可以证实这三种技术安全有效，但是与LVRS 相比还是缺乏持久的功效，对于BLVR适应症的选择，精化治疗策略，操作安全性，作用机制，短期和长期的疗效，还需要进一步的研究和观察。今后的研究结果将会证实BLVR是否比LVRS更安全有效。 关键词：支气管镜；肺减容术；肺气肿
胸腔镜下肺叶切除手术前、后的护理常规
大理州医院心胸外科一病区 胸腔镜下肺叶切除术后护理常规 胸腔镜手术是90年代发展起来的外科微创手术技术。它和传统的开胸手术相比，毕竟是医学领域的一项新生事物，对每个胸腔镜手术病人来说，都是一种严重的心理刺激，常常担心手术效果，这在很大程度上影响着病人的康复。 一、术前心理护理 1. 建立良好的护患关系，减轻患者不良的心理反应 良好的护患关系是使心理护理取得良好成效的关键，建立良好的护患关系应从患者入院开始。热情接待病人，向患者介绍主治医师及责任护士、科主任、护士长、医院的规章制度、同室病友，并简单的了解自己的病情和治疗环境，让患者尽快适应医院的环境，改变自己的角色，从而消除患者的陌生感和恐惧感。通过建立良好的护患关系，让患者感受到真诚与温暖，具有安全感和信任感，并和护理人员倾心相谈。 2. 客观认识焦虑、紧张与恐惧 术前病人对手术普遍存在着紧张、焦虑、恐惧、不安等不良心理状态，担心术中、术后可能发生的各种意外情况及手术治疗效果，这种心态对手术是非常不利的，因为它会影响患者的睡眠和食欲，还可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后增加并发症的机会。首先护士要用热情和蔼的态度，严肃认真、细心负责的工作作风和娴熟的护理操作技术，取得病人和家属的信任。
然后要针对不同病人的心理特点，尽心心理护理，用通俗易懂的语言向病人及家属讲解实施手术的重要性和必要性。讲解手术的治疗过程，说明手术医生和护士的技术是熟练的，是对病人高度负责的。告诉病人和家属此手术创伤小，对病人的心肺功能影响小，术后恢复快，住院时间短，还符合美容要求，还可以让术后痊愈的病人现身说教。病人情绪低落时给予心理疏导，安慰、关心病人或转移病人的注意力，帮助病人处理好所面临的问题，客观的认识紧张、焦虑和恐惧，以解除病人的思想顾虑，树立病人手术治疗的信心。 3. 共同化与个性化心理护理相结合 同一种疾病可有不同的心理反应及心理反应程度，同样的心理反应方式和心理反应程度可来自于不同的原因。因此在护理工作中，要及时了解病人的心理状态，解决病人潜在的心理问题，在自己职责范围内，回答他们所提出的问题，嘱咐病人思想放松，保证充分的休息和睡眠以有利于手术。通过恰当的心理护理，病人及家属都能很好喝的配合医务人员接受手术，进行之劳和护理。 二、术后护理常规 1. 呼吸道护理 1）患者全身麻醉后，应给与平卧位，头转向另一侧，从而使空腔内的分泌物便于流出。 2）氧气的吸入：肺叶切除术后的24~36h内，由于肺的通气量和弥散面积减少，麻醉抑制剂、伤口疼痛肺膨胀不全等，也会造成不同程度的缺氧，术后常规给与面罩吸氧，流量3~4L/min，多数患者第二
经纤维支气管镜肺活检对肺癌的诊断价值
经纤维支气管镜肺活检对肺癌的诊断价值 发表时间：2019-07-02T09:27:25.990Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第08期作者：李昌明 [导读] 对于肺癌病患采用经纤维支气管镜肺活检的方法来对病情进行诊断，确诊的概率相对较高，并且较为安全。 华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北武汉 430000 【摘要】目的：研究探讨经纤维支气管镜肺活检对肺癌的诊断价值。方法：从2017.4月~2018.5月这个时间段当中，选择我院收治的肺癌病患（90例）进行研究，对所选取的病患都采取经纤维支气管镜肺活检的方法对病情进行诊断，对病患诊断的结果进行回顾性分析，判断该种方法对肺癌的诊断价值。结果：经过对病患的诊断结果进行总结分析发现，确诊的例数为82例，确诊的概率为91.1%，其中腺癌的病患有31例，鳞癌的病患有22例，小细胞肺癌病患有29例。在确诊的病患当中，在纤支镜的观察下没有出现异常的有23例，纤支镜下观察发现黏膜充血以及管腔变形的病患有59例，在进行诊断的过程中，只有2例病患发生并发症的现象，发生概率为2.4%。结论：对于肺癌病患采用经纤维支气管镜肺活检的方法来对病情进行诊断，确诊的概率相对较高，并且较为安全。 关键词：经纤维支气管镜；肺活检；肺癌 在临床上，肺癌是一种常见的癌变现象，对人体的健康会造成极大的威胁。导致肺癌发生的原因比较多，早期肺癌在临床上并没有太过明显的表现，并且根据肺癌的不同种类，其临床的表现也有所不同，中央型的肺癌其症状出现较早并且并且比较严重，而周围型的肺癌症状出现的比较晚并且病情呈现较轻，甚至会没有症状出现，只有在体检的时候才会被发现。对肺癌进行准确的诊断是提高治疗效果的重要条件，本文研究探讨经纤维支气管镜肺活检对肺癌的诊断价值，内容如下。 1资料和方法 1.1一般资料 从2017.4月~2018.5月这个时间段当中，选择我院收治的肺癌病患（90例）进行研究，其中男性病患为47例，女性病患为43例，年龄段为56岁~69岁，平均数值为（62.5±2.1）岁。 1.2方法 病例选择的方法。在对病例进行选择的过程中，所选取的研究对象都是经过X线胸片或者是胸部的CT扫描发现其肺部周围呈现局限性的团块结节以及片状的病灶。在经过临床的诊断之后，对其痰液脱落的细胞以及进行相关的细菌学检查其检查的结果都呈现为阴性，需要进行病理检查进行明确的诊断。所选取的病患其身体的一般状况较为良好，没有存在凝血功能方面的障碍，其心肺功能的检查结果正常，符合进行纤支镜检查的条件。 检查的方法。在对病患进行手术之前，根据支气管镜检查的要求，对病患的凝血功能、心电图以及血常规等进行测定，拍摄病患胸部的正侧位X线片或者是对病患的胸部CT进行扫描，来对病患病变的部位进行确定。使用含量为2%的利多卡因喷雾来对病患进行表面麻醉。在麻醉成功之后通过病患的鼻腔或者是嘴部来插入适合型号的纤支镜来进行肺部的检查。检查的部位主要为双侧的亚段以及上支气管，如果没有发现能够进行钳取的活检或是能够直接刷检的特异性的病变部位，则需要参考胸部CT诊断所展示的病变部位来对病患的肺段支气管进行定位。在进行检查的过程中如果发现病患的支气管粘膜出现局部充血或者是水肿的现象，包括支气管开口出现出血、变扁以及变形的现象，都可以以此来进行定位。根据之前对病患进行CT诊断所得到的影像，可以将纤支镜通过工作的通道逐渐的深入到亚段或者更为深入的分支当中，来对病患进行活检。选取2块到3块标本来进行病理学的检查，使用配套的毛刷来对标本进行3次到6次的刷取之后和纤支镜一起退出病患的体内，将取到的标本涂抹到玻片当中，并使用含量为95%的无水乙醇进行固定处理。 1.3观察指标 对病患诊断的结果进行观察，总结分析病患的病情类型以及在进行检测过程中并发症发生的概率。 1.4统计学标准 统计学软件为SPSS21.0，对文中所涉及到的相关数据进行处理，（x±s）表示计量资料，%表示计数资料。 2结果 2.1诊断结果 经过对病患的诊断结果进行总结分析发现，确诊的例数为82例，确诊的概率为91.1%，数据展示如下。 2.2病情类型分析 通过对病患的病情类型进行分析发现，其中腺癌的病患有31例，鳞癌的病患有22例，小细胞肺癌病患有29例。在确诊的病患当中，在纤支镜的观察下没有出现异常的有23例，纤支镜下观察发现黏膜充血以及管腔变形的病患有59例。 2.3并发症发生概率 在进行诊断的过程中，只有2例病患发生并发症的现象，发生概率为2.4%。 3讨论 随着临床医学技术的不断提高，目前在临床诊断上，各种先进的诊断技术得到不断的应用和推广[1]。肺癌是临床上一种常见的癌症现象，根据病情类型的不同会其临床的表现也会有所不同，早期确诊对病情的治疗具有重要的意义[2]。在诊断的方法中，一般可以采用CT或者是X线方法来对病患的病情进行检查，最后通过活检的方法来对病患的病情进行确认。传统的活检方法有经皮肺活检以及开胸肺活检等，随着医学技术的不断提高，经纤维支气管镜肺活检的方法得到不断的应用，和传统的活检方法相比，经纤维支气管镜肺活检对病患身体所造成的创伤比较小，病患出现气胸以及出血的现象较少，并且诊断的阳性概率比较高[3]。本文通过研究发现，确诊的例数为82例，确诊的概率为91.1%，其中腺癌的病患有31例，鳞癌的病患有22例，小细胞肺癌病患有29例。在确诊的病患当中，在纤支镜的观察下没有出现异常的有23例，纤支镜下观察发现黏膜充血以及管腔变形的病患有59例，在进行诊断的过程中，只有2例病患发生并发症的现象，发生概率为
经支气管镜肺减容术治疗肺气肿一例
经支气管镜下行肺减容术一例 肺气肿是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)重要的病理变化，对重度肺气肿伴或不伴有肺大疱病人，常规内科治疗仅能缓解症状,并不能阻断或逆转疾病的发展。肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。我科对 1 例慢阻肺合并重度肺气肿患者予经支气管镜下行肺减容术治疗，取得较好效果，现报告如下。 临床资料患者，男性，63岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10 余年，加重6 个月，胸痛1天”于2016年1月？日入院。既往吸烟30 余年，2 包/d。查体：T36.1℃、P116次/分，R21次/分，血压129/92mmHg。神清。消瘦体型，轻度贫血貌，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，心腹查体未见异常，双下肢无水肿。肺功能检查示患者术前肺通气功能极重度减退，舒张试验阴性，且残气量明显增大，运动耐量明显下降，结果见表1。胸部高分辨率CT均提示肺气肿征，？(图1)。 经术前充分准备，于2016年01月30在局麻下行纤支镜肺减容术，从鼻腔进入电子纤维支气管镜，依次进入主气管、右肺气管、及其各段支气管，有较多痰液，又进入左肺各气管，其上肺叶开口有少量出血，决定予行右下肺基底段（前、中、后）减容，先气囊封堵右下肺支气管行通气测试，
封堵后无分流，逐先后释放三枚EBV肺减容活瓣封堵右下肺基底段（前、中、后），过程顺利，检查固定稳固，再充分吸痰，手术结束。术后血压102/78mmHg，HR78次/min，SPO2 100%，生命征稳定，安送回病房监护室。术后1 个月复查，患者诉生活质量明显改善，肺功能第 1 秒用力呼气容积(FEV 1 )升高？mL，残气量减少？;呼吸困难分级由4 级改善为 2 级（结果见表1）。肺部CT 示？(图2)。 讨论 肺气肿是慢阻肺重要的病理变化之一，也是引起患者呼吸困难、影响患者生活质量的重要因素之一。2014 版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)明确了慢阻肺的治疗目标，其一就是缓解症状和提高运动耐力。目前内科采用祛痰、抗感染、长期氧疗等对症治疗在减轻气道炎症、改善肺的排空、减少肺动态过度充气等方面起到一定的作用［1］，但是内科治疗不能阻断或逆转疾病的发展。于是多种外科手术方式被提出，包括肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除术等,但效果均不理想。1957年首次报道肺减容手术（Lung volume reduction surgery,LVRS）的方法治疗重度肺气肿, 但直到1995年Cooper 等重新应用并取得显著效果时,才引起世界医学界普遍关注,并迅速成为胸外科领域内的一个新热点。肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。包括(1)
支气管镜下肺活检：这个操作不简单
支气管镜下肺活检：这个操作不简单 2016-12-13医脉通医脉通呼吸科 导语 严格意义上说，支气管镜下肺活检是针对异常肺实质标本的操作。但许多气管镜医师将刷检和对外周结节、肿块、空洞以及其他非肺实质病变的活检均称作支气管镜下肺活检。 在本文，我们将概念严格限定在对肺实质进行的活检来诊断弥漫性肺实质病变的操作。 适应证 影像学提示病因不明的弥漫性肺疾病均为支气管镜下肺活检的适应证。表1是对支气管镜下肺活检较敏感的肺部疾病。 禁忌症 对于支气管镜检查绝对禁忌证极少，但对支气管镜下肺活检仍存在禁忌。对于无法配合的患者，支气管镜下肺活检术是绝对禁忌的。 其他绝对禁忌证包括严重的心血管疾病、哮喘发作期、难以纠正的严重低氧血症、经验不足的术者和团队以及缺乏设备。 相对禁忌证包括操作过程中持续的咳嗽、潜在高出血风险的患者、终末期肾衰竭、单肺呼吸患者存在明显低氧血症、活检区域存在广泛肺大泡以及影像学检查提示活检区域存在血管畸形。
术前准备 表2介绍了支气管镜检查前的一些必要步骤：包括详细的病史采集和体格检查，尤其需要注意在术前和术后可能出现的问题。 操作技术 大部分成年患者可在局麻下行支气管镜下肺活检术。全麻仅用于对局麻、镇静无法配合或对局麻药物过敏的患者。镇咳对于肺活检尤为重要，因而适当的镇静或术前给予镇咳治疗是必需的。 肺活检前的支气管镜检查按照常规进行，若要行灌洗术、刷检、活检或气道冲洗等操作需在活检之前进行，这样可以尽量减少活检术后剧烈咳嗽的气压伤所致的气胸。
在活检之前，可使用利多卡因在活检区域喷洒以减少咳嗽。先拍摄一张活检区域的X线图像，将支气管镜插人端行至靠近病灶所在终末气道契合固定好位置，保持气管镜位置不变，从工作孔道置人活检钳，尽量将活检钳推送到远端支气管。此时，打开X线透视机可视追踪活检钳与病灶的关系。一旦定位，c型臂透视机可以再次确认活检部位的准确性。在距病灶5~6mm的地方打开活检钳，逐渐深人病灶位置闭合活检钳。 活检钳退出过程中，气管镜保持在楔合位置不动。 续吸引会吸除血凝块从而加重出血。只要简单清除血迹确认无严重出血即可继续行肺活检。传统观念认为在呼气末行活检术可获得更多的肺泡组织，但这一观点因没有文献支持而受到质疑。 如果活检后发生大出血（>50mL），保持气管镜在契合固定位置并适当吸引。若效果不佳，可采用以下几种办法来控制出血。①继续保持在契合固定位置一段时间，让局部血栓形成，并间断予负压吸引。②局部注人10~15mL冰盐水也可帮助止血。③也有学者建议局部使用肾上腺素收缩血管达到止血效果。④其他止 血方法包括球囊压迫、生物胶灌注、硬质支气管镜吸引、内镜下出血灶支气管填塞术、置入双腔管行单肺通气以及外科手术治疗。 其他注意事项 凝血功能障碍；X线透视；局灶性外周病灶；硬质支气管镜；活检钳；活检次数；诊断准确性；弥漫性病灶；局灶性病灶；机械通气；肺移植；儿童患者。
支气管镜肺减容术治疗重度肺气肿的护理
支气管镜肺减容术治疗重度肺气肿的护理 发表时间：2015-07-13T14:34:32.800Z 来源：《世界复合医学》2015年第6期供稿作者：管弦乐潘颖廖苑竹 [导读] 随着我国经济发展速度的加快，环境越来越不能满足人们的生活需求，环境问题日益突出[1]。 管弦乐潘颖廖苑竹贵州省贵阳中医二附院心胸外科贵州贵阳 550002 【摘要】研究支气管镜肺减容术治疗重度肺气肿护理方法，治疗效果以及治疗方案的选择及术前准备和术后处理。方法是研究分析支气管镜减容术治疗下的28 例重度肺气肿患者，其中有17 例单侧肺减容，11 例双肺肺减容。其中有6 例为电镜下观测的肺减容（5 例单肺减容，1例双肺减容），14 例在辅助小切口和电镜观测下的肺减容术（8 例单肺减容，6 例双肺减容），有4 例患者接受了外侧切口单肺减容术，有4 例患者接受打开胸腔双肺减容术。利用电子支气管镜，指导覆膜的活瓣的置入，使患者肺气肿区部分萎缩，扩大肺部的整体功能和肺组织的相对容积和百分比，提高肺部活性。结果表明重度肺气肿的患者经过支气管镜肺减容手术后肺部功能得到明显改善，手术过程中患者的无明显不适感，手术后患者恢复较好。 【关键词】重度肺气肿；支气管镜；肺减容术；护理【中图分类号】R768.1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-321-02 随着我国经济发展速度的加快，环境越来越不能满足人们的生活需求，环境问题日益突出[1]。与之相关，人们的呼吸的空气质量也越来越差，出现慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）的人口数量不断增加，成为发病率高、病死率高的一种慢性致死病，研究表明，这种疾病会造成人的呼吸困难，给患者的日常生活带来的巨大问题，同时给患者家庭也产生了沉重的负担。肺气肿作为慢性呼吸疾病的主要种类，严重影响了人们的身体状况，临床研究可知，由于肺部部分功能的丧失是呼吸过程中肺部的收缩性减弱和过大的体积变化，使患者的呼吸困难，运动过程中无法提供足够的氧气支持。 对于重度肺气肿患者普通的药物治疗已经不能起到很大的效果，需要经过特定的手术，才能减轻肺气肿情况。近年来，微创技术应用到医疗中，支气管镜肺减容术具有可靠性高，安全性好的特点，这种技术的临床实践也不断增加，技术的成熟程度不断完善，加上新材料，新工艺的不断研发，支气管镜肺减容术越来越被肺气肿患者接受。 1.支气管肺减容技术的机制重度肺气肿的治疗方法很多，如采用给予重度患者加呼吸机帮助其呼吸，有步骤、有规律的运动以及采用平喘的方式来治疗肺气肿患者，这些治疗方法对中后期的肺气肿患者是可行的，但是对于肺气肿晚期的患者这些治疗措施难以达到预期的效果。于是新的治疗方法被研究，如肺移植技术，这种治疗方法，能从根本上改善患者的呼吸状况，但是与患者匹配的肺很难找到，找到的肺保存也是一个很大的问题。即使这些问题都解决了，患者在接受肺移植手术后的自免疫功能，也将影响移植肺的功能。于是，肺减容技术的研究很快应用到肺气肿的治疗，并取得了很好地临床效果。这种通过打开胸腔使肺容量减少的技术能部分能很好地改善肺气肿患者的呼吸状况，提高患者的生活质量。但是这一技术的难点是手术的风险性较高，对患者的后期恢复影响很大。最近几年电子镜的不断发展，微创技术也日益成熟，采用微创方法进行肺气肿减容治疗能很好地克服上面的缺点。该方法的作用机制是应用特殊材料生产的特殊装置（一个方向的单面活瓣夹在支气管镜的辅助下）准确放置在重度肺气肿患者的肺叶处或者支气管中。利用肺活瓣的单向性，阻止气体进入肺部的同时排除积存在肺部的气体，使肺部的面积减少和部分肺叶容积率，以及恢复部分肺叶的呼吸功能和增加胸腔壁的活性，尤其是胸腔的肺部肌肉的活性，改善肺部的呼吸功能。 2.资料和方法2.1 病例和分组从2013 年7 月到2014 年7 月期间接受支气管镜下肺部减容术的重度肺气肿患者有28 例，其中男性为17例，年龄在（64±20）岁，女性为11 例，年龄在（68±18）岁，这些患者已经接受了常规的肺气肿治疗方法，但是治疗效果不好。男性患者大都长期吸烟，但接受支气管镜肺减容手术后已经数月未抽烟。患者出现肺气肿病的时间较长，已经达到重度肺气肿病的特征。患者经过胸透检验发现肺部部分区域出现肺部纹理不清楚的情况。其中有部分患者已经出现不均匀的过大肺泡，住院时间也较长。 2.2 手术方法患者的躺卧方式多采用平躺的方式，尽可能使患者呼吸放松均匀，对于一些无法平躺的患者采用半卧躺的方式，患者喉部在进过局部麻醉后，将支气管镜送入患者肺部。具体是支气管镜经过喉门并在气管处进行二次麻醉，使患者在电镜进入过程中无明显的疼痛感。此时镜身处于肺叶的气管处，然后送入导丝，导丝位置必须在右支气管以上，最后将支气管镜取出，将预先准备好的单向活性肺瓣在导丝的引导下植入到右叶气管处，然后仔细查看单向活性肺瓣的位置，如果活瓣位置正确，患者对该活瓣无明显的排斥现象后，将送置仪器取出。 单向活性肺瓣具有单向性，能阻止进入肺部的活性区，同时排出积存气体和肺部分泌物。该装置能使肺气肿区的容积率减少。增加剩余肺功能的肺组织的相对活性，提高肺功能。 3.支气管镜肺减容手术的护理过程支气管镜肺减容手术是个复杂的手术过程，手术的成功与否很大程度上取决于手术前后的准备工作，包括手术前的准备和手术后对患者的护理。 3.1 支气管镜肺减容手术的术前准备工作手术前准备工作主要包括心理护理、呼吸道准备、呼吸功能锻炼和患者吸氧。 1、患者的心理方面的准备。患有严重肺气肿的患者的呼吸很困难，经常出现嗓子干燥，胸口压力大、日常生活情况糟糕。与此同时，患者不习惯于和人打交道，社会活动少，容易出现情绪不稳定的庆康。 因此在进行支气管镜肺减容手术前要对患者进行心理辅导，多和患者接触，打消患者的抵触心理，也要将手术过程中可能出现的突发状况和手术后对病人的护理及时告知患者家属，使病人和家属能有个乐观的心态接受手术，这对患者是至关重要的。 2、对患者的呼吸状况进行护理。在进行支气管镜肺减容手术前，应该使患者的呼吸道畅通，使患者呼吸道不积累痰液，这就需要每天给患者吸入能化痰的药物，。同时检测患者的痰液，分析患者对那些抗生素具有抵抗作用，避免患者出现抗生素过敏现象，防止肺部感染。 3、患者要加强呼吸锻炼。患者进行呼吸锻炼能很好地训练患者的呼吸方式，保证患者的呼吸是最简单且有效的，同时使患者改掉以前错误的呼吸方法，便于肺部支气管的通气和肺部和空气之间的气体交换。具体办法有：（1）患者的呼吸应尽量深且慢。患者处于平躺的状态，两臂自然下垂，然后深呼吸使肺部容积增加，然后微微闭合双唇，使气体缓缓呼出，不断重复上述过程。 （2）患者练习在双唇微闭下的呼吸和呼出。这时患者的嘴唇处于微闭状态，一次的气体呼入量是少的，但呼出气体的时间将增加。这种练习方法能使患者肺部对气体的利用率增加。 （3）鼓励患者练习咳嗽和咳痰。练习咳嗽和咳痰能使呼吸道内的痰液排除。
经支气管镜肺减容术治疗肺气肿一例
经支气管镜下行肺减容术一例肺气肿是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）重要的病理变化，对重度肺气肿伴或不伴有肺大疱病人，常规内科治疗仅能缓解症状, 并不能阻断或逆转疾病的发展。肺减容术（Lung volume reduction surgery,LVRS）的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。我科对1 例慢阻肺合并重度肺气肿患者予经支气管镜下行肺减容术治疗，取得较好效果，现报告如下。 临床资料患者，男性，63 岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10 余年，加重6 个月，胸痛1天”于2016年1月？日入院。既往吸烟30余年，2包/d。查体：T36.1C、P116次/分，R21 次/分，血压129/92mmHg 。神清。消瘦体型，轻度贫血貌，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，心腹查体未见异常，双下肢无水肿。肺功能检查示患者术前肺通气功能极重度减退，舒张试验阴性，且残气量明显增大，运动耐量明显下降，结果见表1。胸部高分辨率CT 均提示肺气肿征，？（图1）。 经术前充分准备，于2016年01 月30在局麻下行纤支镜 肺减容术，从鼻腔进入电子纤维支气管镜，依次进入主气管、右肺气管、及其各段支气管，有较多痰液，又进入左肺各气管，其上肺叶开口有少量出血，决定予行右下肺基底段（前、中、后）减容，先气囊封堵右下肺支气管行通气测试，封堵后无分流，逐先后释放三枚EBV 肺减容活瓣封堵右下肺基底段(前、中、后) ，过程
顺利，检查固定稳固，再充分吸痰，手术结束。术后血压 102/78mmHg ,HR78 次/min ,SP02 100%, 生命征稳定，安送回病房监护室。术后 1 个月复查，患者诉生活质量明显改善，肺功能第1 秒用力呼气容积(FEV 1 ) 升高？mL ，残气量减少？;呼吸困难分级由4 级改善为2 级(结果见表1)。肺部CT 示？(图2)。 讨论肺气肿是慢阻肺重要的病理变化之一，也是引起患者呼吸困难、影响患者生活质量的重要因素之一。2014 版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD) 明确了慢阻肺的治疗目标，其一就是缓解症状和提高运动耐力。目前内科采用祛痰、抗感染、长期氧疗等对症治疗在减轻气道炎症、改善肺的排空、减少肺动态过度充气等方面起到一定的作用［ 1 ］，但是内科治疗不能阻断或逆转疾病的发展。于是多种外科手术方式被提出，包括肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除术等,但效果均不理想。1957 年首次报道肺减容手术( Lung volume reduction surgery,LVRS) 的方法治疗重度肺气肿, 但直到1995 年Cooper 等重新应用并取得显著效果时,才引起世界医学界普遍关注,并迅速成为胸外科领域内的一个新热点。 肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。包括(1)