肺心病中医治疗切入点

慢性肺源性心脏病急性发作期治疗难点

分析和中医治疗的切入点

一．慢性肺心病的相关概念

慢性肺原性心脏病在我国是常见病，多发病，平均患病率为0.4-0.47%，推测我国的肺心病现有患病人数为550万，由于肺心病是原发于重症胸肺、肺血管基础疾病的晚期并发病，后期累及心、肺，并发症多而复杂、危重，住院病死率达12－14.5%左右。肺心病中81.8%的患者由慢性阻塞性肺疾病（COPD）发展而来，随着近年来发病率的增加，肺心病发病率仍呈上升趋势。2007年最新的统计资料显示，COPD在美国每年可导致800万人次门诊就诊、150万人次急诊就诊和72.6万人次住院治疗；在英国，每25万人当中，因COPD急性加重就诊的每年就有1.4万人次，其中需住院的有680人次；我国尚无完整的统计资料，据北部和中部地区做过的一个10万人的调查表明，6O岁以上人群患病率高达13～3O％，预计我国C0PD患者有2500万左右。按照美国AECOPD的急诊人次计算，我国每年有468.75万人次需住院治疗。因此提倡通过多种途径、采用多种方法来控制COPD，积极而有效的治疗肺心病是刻不容缓的。

祖国医学虽无肺心病病名，但根据其发病特点及临床表现，在“肺胀”、“痰饮”、“喘证”等病的论述中可查寻到类似本病的记载。通过分析古籍所述症状，以及以药测证等方法，可知它们分别描述了肺心病某阶段的一些表现。如《灵枢·胀论》中有“肺胀者，虚满而喘咳”及《灵枢·经脉》中有“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”的认识。《素问·痹论》又云：“肺痹者，烦满喘而呕”。《素问·大奇论》“肺之壅，喘而两胠满”。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《金匾要略·肺痰肺痈咳嗽上气病脉证并治》中则把本病描述为“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”、“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”以及“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。类似于肺心病失代偿期呼吸衰竭和心力衰竭的临床表现。

二、肺心病急发期治疗难点：

1、感染是肺心病急发期的最重要的原因：导致气道粘液分泌物增多,粘液潴留造成气道阻塞，通气功能障碍,出现低氧血症、二氧化碳潴留。同时,缺氧及其代谢产物的作用，加快肺组织破坏过程,加重感染,形成恶性循环。

2、病人营养不良，继发呼吸肌疲劳：肺心病患者由于长期处于缺氧、酸中毒及肺气肿的病理状态，普遍存在膈肌萎缩，同时机体能量消耗增加，胃肠道消化吸收功能障碍，营养物质摄人不足，机体分解代谢增加。故在营养不良的基础上发生呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳又导致了原发病的进展和恶化。

3、肺动脉高压，右心功能不全：低氧状态下,加速有核红细胞的成熟以及血红素和血红蛋白的合成,引起红细胞增多,血液黏度增加,增加肺循环的阻力,加重肺动脉高压。同时,肺循环中血小板的激活可以释放大量的生物活性物质，及花生四烯酸产物,引起肺血管收缩和细胞增殖,从而加重肺动脉例如血栓素A

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高压，导致右心衰竭。

4、电解质紊乱、酸硷失衡：肺心病急发期患者，已存在严重的缺氧，在合并酸碱失衡和电解质紊乱时，更会加重呼吸的抑制，使病情急剧恶化，所以，正确处理酸碱失衡和电解质紊乱是抢救呼吸衰竭的重要手段之一。

5、免疫力降低，生活质量下降。

三、中西医结合治疗怎样切入难点：

1、积极有效控制感染，怎样控制感染是关键，中医宣肺化痰，或加入健脾益肺或加入温阳利水之法：

由于感染是肺心病急发期的最重要的原因，所以对于抗菌药物的选择显得尤其重要：

A.轻度感染:常见病原体为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、莫拉卡他菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。通常可以不用抗生素,若有指征则选择阿莫西林、四环素,亦可选择阿莫西林-克拉维酸、新大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星。在肺炎链球菌对青霉素耐药率高的国家阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸应使用高剂量。

B.中-重度感染而无铜绿假单胞菌感染危险因素:除上述A组病原体外,肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属细菌增加。建议口服阿莫西林-克拉维酸,或左氧氟沙星、莫西沙星。若静脉给药可选用阿莫西林-

克拉维酸、II/III代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)、左氧氟沙星、莫西沙星。

C.中-重度感染同时具有铜绿假单胞菌感染危险因素:病原体同B组,另加铜绿假单胞菌。推荐口服环丙沙星,或静脉应用环丙沙星/抗假单胞菌β内酰胺类(头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、抗假单胞菌碳青霉烯类) 联合氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染的危险因素包括下列情形任何两项,即①近期住过医院；②经常

<30%；④急性加(>4次/年)接受抗生素治疗或最近3个月内应用过抗生素；③FEV

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重期曾分离到铜绿假单胞菌或患者存在该菌定植。

鉴于细菌感染在肺心病急发期的重要作用,抗菌是治疗的重要措施。

中医治疗：肺心病急性期稀释痰液，促进痰液引流至关重要，要鼓励患者多变换体位，用手叩背，促进排痰，并应用中医宣肺平喘，化痰止咳之法，正如《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚挟寒而喘者；有肺实夹热而喘者；有水气乘肺而喘者···如是等类,皆当审证而主治之。”古人亦有“外有非时之感，内有壅塞之气，膈有胶固之痰”之论。我们根据上述理论，实证以宣肺化痰为基本治法，宣肺后气喘症状缓解，肺功能得以改善。肺为五脏六腑之华盖，主治节，外合皮毛，开窍于鼻，主宣发，以清肃下降为顺。肺为娇脏，畏寒热而恶痰浊，所以宣肺化痰至关重要。我们以痰湿论治入手，对于肺胀急性期的治疗以痰湿蕴肺，肺气闭郁为基本证型。临床表现为咳嗽阵作或昼夜频咳，痰多易咳或痰粘难以咳出，痰色白稠或黄白相间或脓性痰，胸闷、气喘，口腻，脘腹胀满，舌质淡、苔白腻、脉弦滑者。治法：宣肺平喘，化痰止咳。应用协定方1号（麻黄，杏仁，全瓜萎，薤白，法半夏，桔梗，甘草）治疗；如兼有肺脾两虚：临床表现为气短难续、乏力、语声低微或声音嘶哑、面色萎黄、不思饮食，食已即满，大便稀溏或虚坐努责，舌淡，脉细弱。治法：化痰止咳、健脾益肺。应用协定方2号（协定方1号加广木香，砂仁，陈皮，党参，云苓，炒白术）治疗。如兼有阳虚水泛：临床表现为心慌、心悸、咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短少，颜面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代。治法：化痰止咳、温阳利水。应用协定方3号（协定方1号加+云苓，桂枝，炒白术，泽泻）治疗。

2、施行营养支持疗法，中医补气健脾，渗湿化痰是重要的治法：

营养支持治疗方法：

A、每日热卡需要量一般1500大卡；

B、热卡供给物持比：碳水化合物：脂肪=5：5

C、旦白质需要量=1.2~1.5g×实际体重

D、血清白旦白<30g/L者，每日静滴10g白旦白，直到血清白旦白>30g

E、血Hb<90g/L，可每日输100ml新鲜全血，直到血Hb>90g/L

为什么输血?因为氧的运输只有两种形式:物理溶解,与血红蛋白化学结合.而正常人100ML溶解0.3ML,而组织需氧量为3000ML/MIN,所以氧的运输的主要形式是与血红蛋白化学结合,1G可结合1.34ML氧,正常血液含有14g/100ML,100ML 血液中, 血红蛋白可结合的氧含量19.41ML, 所以贫血严重加重组织缺氧.

F、只要病人一般饮食不能达到需要量，即増加要素饮食：安素口服

G、可静脉滴注脂肪乳，以保证碳水化合物和脂肪比例。

H. 尽量经胃肠道营养.有助于保持肠道屏障功能,恢复肠道的完整性,抑制

细菌过度生长,减少胃肠道出血.

中医治疗：《证治汇补·咳嗽》云：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”，指出对肺胀的辨证施治当分虚实两端，还法东垣之说，提出“火炼真气，气衰而喘……气虚而火入于肺者，补气为先，六君子汤，补中益气汤”。如为脾虚夹湿，临床表现为倦怠乏力，咳嗽痰多，食已即满，大便稀溏，舌苔厚腻，脉缓细。治法：补气健脾、渗湿化痰。应用参苓白术散（党参、茯苓、白术、桔梗、陈皮、莲米、山药、扁豆、苡仁、砂仁、甘草）。如为脾肺气虚，临床表现为心累短气，动则尤甚或咳则便遗。治法：调补脾肺，升阳益气。应用六君子汤（人参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、甘草），补中益气汤（黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）。

3、降低肺动脉高压，改善右心功能：

主要通过改善通气功能，即氧疗、抗感染、痰液引流来降低肺动脉高压。目前已知血管内皮功能减退在肺动脉高压的发生发展中发挥重要作用。正常血管内皮及其周围可释放一系列血管活性物质。其中对抗肺动脉高压的物质主要是一氧

化氮(NO)、前列环素(PGI

2),而促进肺动脉高压的主要物质是血栓素A

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(TXA

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)和内

皮素1(ET-1)。故近来应用①前列环素类药物；②内皮素受体拮抗剂；③磷酸二

酯酶抑制剂的临床应用；④一氧化氮和精氨酸。

心力衰竭的控制，肺心病的心力衰竭治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。一般不需加用利尿剂，但对治疗后无效的重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。①利尿剂，减轻右心负荷，消除浮肿的作用。宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。如氢氯噻嗪25mg，1－3次／日；尿量多时用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50，1－3次／日。利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

②强心剂，这与处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花甙k 0.125-0.25mg加入10％葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。④血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。

中医治疗：《金匮要略·痰饮咳嗽并脉证》曰：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。……水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其临床表现“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸”。

“病痰饮者，当以温药和之”。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之－代表方（茯苓、桂枝、白术、甘草）。病悬饮者，十枣汤主之（芫花、甘遂、大戟）。病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏），小青龙汤亦主之（麻黄、芍药、五味子、干姜、桂枝、细辛、半夏、甘草）膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之（木防己、石膏、桂枝、人参）。临床上常见痰饮和溢饮，我们在临床应用协定方3号治之。

4、改善通气和缺氧，正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调

通气功能障碍和缺氧是肺心病难以解决的问题，必须引起高度的重视，若不及早纠正缺氧，将使病情迅速恶化。肺心病酸碱失衡类型：呼酸，呼酸+代酸，呼酸+代酸+代碱，单纯呼碱、呼酸少见。

肺心病早期多半是呼酸+代酸，通气障碍导致呼酸，缺氧无氧酵解生成乳酸、感染代谢产物导致代酸；代偿性的呼吸频率增快导致呼碱，医源性的利尿、营养不良导致低钾低氯性碱中毒。

处理方法是：持续低流量吸氧。控制感染是关键。应用支气管舒张剂：短效β2-受体激动剂较适用于肺心病急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵，噻托溴铵等)。对于较为严重的患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。清除痰液。必要时机械辅助呼吸。可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除肺心病加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。肺心病在急性发作期多由呼酸合并代酸，电解质紊乱多为细胞外低氯、低钠、高钾，故应先改善通气功能及纠正缺氧，只有在PH ＜7.2时，才能小剂量、适当补碱，以防止碱中毒的发生，当合并呼酸、代碱和代酸时，需补钾，若同时合并肾功能衰竭，则应慎重补钾。在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡。

中医治疗：着眼点在两方面，一是清除痰液，肺心病急性期稀释痰液，促进痰液引流至关重要，肺为娇脏，畏寒热而恶痰浊，所以宣肺化痰为首选，并以痰湿蕴肺，肺气闭郁为基本证型，应用宣肺平喘，化痰止咳的协定方1号（三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗甘草汤可解除支气管痉挛，又能稀释痰液,促进气道分泌物排出）；如兼有肺脾两虚证，应用化痰止咳、健脾益肺的协定方2号；如兼有阳虚水泛证，应用化痰止咳、温阳利水的协定方3号。二是纠正低钾，根据我们对协定方1、2、3号的实验结果，每剂中药含K+为90-110mmol/L,可补充K+，防止低钾性碱中毒；在患者小便量正常的情况下，口服中药可以得到事半功倍之效。如果合并肾功能衰竭，则应慎重口服中药。

5、肺心病急发期应用中医药可提高临床综合疗效，增强人体免疫力，提高患者

生活质量

具有补益功效的中药方剂：四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草），六君子汤（党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、甘草），补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、党参、柴胡、炙升麻、当归、甘草），生脉散（人参、麦冬）、十全大补汤（黄芪、肉桂、党参、白术、茯苓、当归、生地、赤芍、川芎、甘草）等，几乎所有的补益药都能提高人的免疫力。它们有的能提高人体细胞免疫力、有的能提高人体体液免疫力、有的能升高人体外周白细胞、增强对致病菌的吞噬能力。

我们采用前瞻性、多中心、随机、平行对照的临床试验方法，将240例肺心病急性发作期中医辨证属痰浊蕴肺、肺气闭郁证患者随机分为治疗组（中西医结合综合治疗）和对照组（西医常规治疗）。治疗组采用中西医结合综合方案治疗，即在西医常规治疗基础上合用中药治疗，以宣肺平喘，化痰止咳为治法，应用协定处方1；兼肺脾两虚者，应用协定处方2；兼阳虚水泛者，应用协定处方3，对照组采用西医常规治疗，并同时服用中药安慰剂。结果：①中西医结合组（治疗组）临床综合疗效优于对照组（P<0.05）；

②病死率治疗组为9.17%，对照组为14.15%；③中西医结合综合治疗方案在改善患者的临床症状、体征及血气、增强食欲、改善营养状况等客观指标方面，治疗组均优于对照组（均P<0.05）；④治疗组患者的住院时间明显缩短，与对照组比较（P<0.05）；⑤治疗组患者的自我生活能力明显提高，与对照组比较（P<0.05），提高了患者的生存质量；⑥治疗组患者的住院费用支出减少，与对照组比较

（P<0.05），显示出在卫生经济学指标方面的优势；⑦中西医结合综合治疗方案无明显不良反应，使用安全。