膳食记录表格(膳食营养调查问卷)
膳食营养调查问卷第1天2021年2月17日
要求：连续48小时膳食情况，只要是经口进食的食物，比如几颗花生零食，一杯饮料都需要记录。记录内容包括：进食时间，进食数量，进食食物的具体名称，进食地点。
姓名：谭XX性别男年龄：17 学号：
膳食记录表第 2 天2021 年 2 月18 日姓名：谭性别：男年龄：17 学号：
膳食调查记录表
膳食调查记录表 篇一： 膳食调查记录表 日期：[填写日期] 姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 身高：[填写身高] 体重：[填写体重] BMI: [填写 BMI] 活动水平：[填写活动水平，如：不动、轻度运动、中度运动、高度运动等] 早餐: 食物名称:[填写食物名称] 食用时间:[填写食用时间] 摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司] 午餐: 食物名称:[填写食物名称] 食用时间:[填写食用时间] 摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司] 晚餐: 食物名称:[填写食物名称] 食用时间:[填写食用时间]
摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司] 零食: 食物名称:[填写食物名称] 食用时间:[填写食用时间] 摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司] 总摄入量:[填写总摄入量，单位为克或盎司] 注释: [填写膳食调查的相关信息，如膳食偏好、疾病史、药物使用等] 以上是本次膳食调查的记录，该记录将有助于我们了解您的饮食情况，以便为您提供更好的健康建议。 篇二： 膳食调查记录表 日期：年月日 用餐时间：早餐午餐晚餐 用餐内容: 早餐: - 食物名称：(举例：面包、鸡蛋、牛奶、香蕉等) - 食用时间：(举例:7:00 am) - 食用量：(举例:1 个面包、1 个鸡蛋、1 杯牛奶、1 根香蕉) 午餐: - 食物名称：(举例：米饭、鱼、蔬菜、汤等) - 食用时间：(举例:12:00 pm)
- 食用量：(举例:1 碗米饭、1 碟鱼、1 盘蔬菜、1 碗汤) 晚餐: - 食物名称：(举例：面条、牛肉、蔬菜、汤等) - 食用时间：(举例:6:00 pm) - 食用量：(举例:1 碗面条、1 碟牛肉、1 盘蔬菜、1 碗汤) 其他饮食情况: - 是否饮酒：是 / 否 - 是否吸烟：是 / 否 - 每日饮水量：(举例:1 杯/小时) 膳食评价: - 膳食均衡度：(举例：评分 1-10 分，得分 5 分) - 膳食营养价值：(举例：评分 1-10 分，得分 5 分) - 个人口感偏好：(举例：评分 1-10 分，得分 5 分) 备注: - 以上为本次膳食调查记录表，请如实填写。 - 膳食调查旨在了解个人饮食习惯，为个人提供膳食建议。 - 建议定期进行膳食调查，以帮助维持身体健康。
每日膳食调查询问记录表
每日膳食调查询问记录表 1.性别：女 食欲：中 (填好、中、差) 偏好：有 （如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等） 经常吃的食物：（打“√”）绿叶蔬菜类( √ )茄果类( )土豆( √ )薯类( ) 糖( )豆及豆制品( √ )奶及奶制品( √ )肉( √)鱼( )蛋( √ )海带等海产品( )水果(√ ) 2.性别： 女 食欲：中 (填好、中、差) 偏好： 无（如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等） 经常吃的食物：（打“√”）绿叶蔬菜类( √ )茄果类( )土豆( √ )薯类( √ ) 糖( ) 豆及豆制品( √ )奶及奶制品( )肉( )鱼( )蛋( √ )海带等海产品( )水果( √ ) 3.性别：女 食欲：好 (填好、中、差) 偏好： 无（如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等） 经常吃的食物：（打“√”）绿叶蔬菜类( √ )茄果类( √ )土豆( )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( √ )奶及奶制品( √ )肉( √ )鱼( )蛋(√ )海带等海产品( )水果(√ ) 餐次 进餐时间（可以是时间段） 食谱（注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及个数等） 粗细搭配 粗 细 早餐 7:00-7:30 豆浆 馒头 √ 午餐 11:30-12:00 瘦肉、木耳 米饭、香蕉 √ 晚餐 5:00-6:00 大白菜、米饭 苹果 √ 餐次 进餐时间（可以是时间段） 食谱（注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及个数等） 粗细搭配 粗 细 早餐 7:00-7:30 牛奶 花卷 √ √ 午餐 11:30-12:00 瘦肉、豆角 米饭、苹果 √ 晚餐 5:00-6:00 豆腐、小白菜 米饭 √ √ 餐次 进餐时间（可以是时间段） 食谱（注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及个数等） 粗细搭配 粗 细 早餐 7:00-7:30 酸奶 三鲜豆皮 √ 午餐 11:30-12:00 千张、鸡肉 米饭、苹果 √ 晚餐 5:00-6:00 煎饼、粳米粥 梨 √ √
医院膳食调查记录表
医院膳食调查记录表 概述 这份文档是医院膳食调查记录表，用于记录医院中患者膳食摄入情况的详细信息，以便更好地了解患者的饮食惯和营养状况，为医院提供更好的膳食服务。 调查记录 日期: [日期] 患者信息 - 姓名: [患者姓名] - 年龄: [患者年龄] - 性别: [患者性别] - 就诊科室: [患者就诊科室] 饮食情况 1. 早餐 - 食物名称: [早餐食物名称] - 食物数量: [早餐食物数量]
- 食用情况: [早餐食用情况] 2. 午餐 - 食物名称: [午餐食物名称] - 食物数量: [午餐食物数量] - 食用情况: [午餐食用情况] 3. 晚餐 - 食物名称: [晚餐食物名称] - 食物数量: [晚餐食物数量] - 食用情况: [晚餐食用情况] 4. 间食 - 食物名称: [间食食物名称] - 食物数量: [间食食物数量] - 食用情况: [间食食用情况] 营养评估 1. 能量摄入情况 - 早餐能量摄入: [早餐能量摄入]
- 午餐能量摄入: [午餐能量摄入] - 晚餐能量摄入: [晚餐能量摄入] - 总能量摄入: [总能量摄入] 2. 营养素摄入情况 - 蛋白质摄入量: [蛋白质摄入量] - 碳水化合物摄入量: [碳水化合物摄入量] - 脂肪摄入量: [脂肪摄入量] - 纤维摄入量: [纤维摄入量] - 维生素摄入量: [维生素摄入量] - 矿物质摄入量: [矿物质摄入量] 其他备注 [其他备注情况] 结论 根据以上调查记录和营养评估情况，对患者的膳食摄入进行分析和评估，可以为医院提供针对患者的个性化膳食建议，以改善患者的营养状况和健康。
膳食营养与健康调查表
膳食营养与健康调查表 姓名：_____________ 性别：_______ 出生年月_______ 身高:______________ 体重:________ 籍贯：__________________ 专业_______________ 联系方式：_____________ 一．饮食情况（膳食营养与健康调查问卷） 1、您常常不吃早餐吗?______ A、是的基本不吃早餐 B、每周1-2次 C、每周3-4次 D、每天吃早餐 2、您常常吃些豆类及其制品吗?____ A、是B、不是 3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?____ A、只吃自己喜欢的食物很少改口味 B、没有特殊喜欢的食物有些厌食 C、喜欢吃零食对正餐不重视有时不吃 D、各种食物都喜欢没有特殊偏好 4、您有吃夜宵的习惯吗? ____ A、有B、没有 5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗? ____ A、有B、没有 6、您每日喝水量大约是多少?____ A、400-600毫升（2-3杯） B、800-1000毫升（4-5杯) C、1200-2000毫升(6-10杯) D、2000-2400毫升(10-12杯） 二、行为习惯 1、您每天的运动时间为: ____ A、少于20分钟B、30分钟C、40-50分钟D、1小时以上 2、您每天的睡眠时间为:______ A、4-6小时B、7-10小时C、10-12小时D、12小时以上 三、健康调查 1、皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：暖和润滑，呈淡粉色，无颜色的改变与损伤，五痤疮和皮疹等，下面是一些常见的皮肤问题您有吗?_________ A、干燥脱屑角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮青春痘 E、脂溢性皮炎 F、毛囊四周淤血 G、皮肤弹性差皱纹多I、肤色呈苍白色、纯白、瓷白或黄白色J、肤色呈黄色、褐色、紫色、青灰色或蓝黑色 2、健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是那些_________ A、头屑 B、干燥弹性差分叉易拨掉 C、缺少光泽 D、色素少少白头 E、弯曲卷发 F、头发竖立 G、稀疏脱发 3、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ A、怕光 B、轻易疲惫视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛) D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍) 4、您有以下口腔问题吗? _____ A、唇部干燥脱皮有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血 5、您有以下症状吗?________ A、常常感冒、身体酸沉、免疫力下降 B、头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁 C、肝火旺烦躁易怒 D、常常失眠 E、常常便 F、嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降 G、食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃 健康是人生的最大财富.，饮食运动睡眠是人们防备、改善与减少疾病最根本、最便宜、效果最好的三种方
大学膳食调查记录表
大学膳食调查记录表 调查目的 本次膳食调查旨在了解大学生的饮食惯和健康状况，为校园餐饮服务的改进提供参考和建议。 调查方法 我们采用问卷调查的方式进行数据收集。问卷内容包括个人基本信息、每日膳食结构、膳食惯、餐食偏好等方面的问题。 调查内容 1. 个人信息： - 姓名： - 年龄： - 性别： - 学院/专业： 2. 膳食结构： - 早餐： - 是否吃早餐：是 / 否
- 早餐种类：（填写具体种类） - 中餐： - 中餐包含主食、蔬菜和荤素比例：主食 / 蔬菜 / 荤素比例 - 晚餐： - 晚餐包含主食、蔬菜和荤素比例：主食 / 蔬菜 / 荤素比例 3. 饮食惯： - 是否规律进餐：是 / 否 - 是否经常吃夜宵：是 / 否 - 是否喜欢吃零食：是 / 否 - 对饮食健康有何了解和自我评价： 4. 餐食偏好： - 最喜欢的菜品： - 最不喜欢的菜品： - 是否有特殊膳食要求或限制：是 / 否 5. 健康状况：
- 是否有过体重波动：是 / 否 - 是否有过营养相关疾病史：是 / 否 - 近期身体健康状况：（填写具体情况） 数据分析和建议 通过对收集到的数据进行统计和分析，我们将得出以下结论和建议： - 分析大学生的膳食结构、饮食惯和健康状况； - 探索影响大学生膳食选择和健康的因素； - 提出改进校园餐饮服务的建议，如合理搭配菜品、提供营养均衡的餐食选择等。 隐私保护 本次膳食调查将对个人信息进行保密处理，仅用于统计和分析目的，不会用于其他用途。 以上为大学膳食调查记录表的内容，感谢您参与调查，您的意见和数据将对我们提供有益的参考和改进意见。如有任何疑问，请与我们联系。
幼儿园食谱调查问卷表
幼儿园食谱调查问卷表 1. 孩子所在班级 小一班小二班中一班中二班中三班大一班大二班大三班 2. 您是否经常或定期向老师了解孩子近期进食状况？ 是否 3. 您是否关注我园每周公布的食谱？ A.每周关注 B.偶尔关注 C.未关注 4. 您对我园幼儿膳食的整体评价是： A.非常满意 B.满意 C.基本满意 D.不太满意 E.不满意 5. 您对我园幼儿食谱的搭配是否满意？ A.非常满意 B.满意 C.基本满意 D.不太满意 E.不满意 6. 您关注幼儿园供餐的哪些方面？ 原材料采购和来源工作人员资质孩子用餐量食谱是否科学和及时更新 7. 孩子放学回家后是否会告诉您肚子饿？ A.经常有 B.偶尔有 C.从未有 8. 孩子放学回家后告诉您肚子饿，您认为可能是什么原因？ A.在幼儿园没吃饱 B.在幼儿园运动量大 C.孩子想吃零食找借口 D.其它 9. 据您平时和孩子交谈，孩子是否爱吃幼儿园的饭菜？ A.很喜欢 B.喜欢 C.不太喜欢 D.不喜欢 10. 您对幼儿饭量的要求是什么？ A.希望老师要求孩子每餐必须吃完规定量的饭菜 B.希望老师尽量让孩子多吃点 C.让孩子自行决定吃多少 11. 进餐中，如有您孩子不爱吃的饭菜，您希望老师怎样做？ A.希望老师要求孩子必须吃 B.希望老师尽量劝孩子吃一些 C.希望老师教育孩子不挑吃，但孩子实在不吃就算了 D.不用管，孩子不吃就算了 12. 孩子来园前，您是否会给他（她）吃些早餐？
A.是 B.否 C.如是，原因是1.孩子不爱吃幼儿园的早餐 D.如是，原因是2.希望给孩子做爱吃的早餐 E.如是，原因是3.孩子有每天早上喝牛奶或吃鸡蛋等习惯 13. 您的孩子在家是否有以下不良饮食习惯 A.挑食 B.偏食 C.爱吃零食 D.其他 14. 您的孩子喜欢吃幼儿园的哪个菜？ 15. 为了让孩子们在幼儿园享受到美味和健康，特此向家长征集幼儿在家最喜欢的菜（可以把食谱写下哦） 16. 您认为现有菜品孩子不爱吃的或者不合理的请写出3种，谢谢！ 17. 您对幼儿园的膳食有哪些更好的建议
膳食调查表-范本模板
膳食调查表 一．基本信息 姓名:______ 性别：________ 年龄：_______ 身高：_____ cm 体重____kg 腰围：______ 臀围：_______ 学历：_______ 家庭成员:_______人 联系电话:___________ 家庭住址：____________________ 劳动强度：__________ 作息制度:____ 点起床,______点休息，是否午休_____，_____分钟 二.膳食调查： 1．您经常食用的主食是: 1）大米2）面食3）粗粮4）薯类5）其他 2。较喜欢的主食搭配:____________________________________________ 3．经常食用的蔬菜是：1）叶菜2）根茎3）瓜茄4）鲜豆5)菌类 4。每天食用蔬菜的量：1）小于200克2）300克3）400克4) 500克 5）大于500克 5。每天食用水果的量是：____只，___________水果,很少或基本不吃_____________. 6。经常食用的畜产品是: 1) 猪肉2）牛肉3）羊肉4）内脏5）其他 7。每周食用畜产品的频率：___次/ 周，以____为主，约____克/次 8。经常食用的水产品是:1）海鱼2）河鱼3）虾4）贝壳类5）其他 9. 每周食用水产品的频率：_____次/周以______为主，约________克/次 10。每周食用的豆制品是：1）豆腐2）豆腐皮3）干子4）干豆类5）豆浆 6）其他 11. 每周食用豆制品的频率：_____次/周, 以_____为主，约_____克/次 12 . 每天食用奶类的量:1）鲜奶,2）酸奶3）低脂奶粉4)全脂奶粉5）其他 ________次/天，______ml/次 13。每周食用蛋类的频率：______次/周，以__________为主。 14. 每天饮水量（250一杯) 1)1杯2）2～3杯3）4～5杯4）6杯以上 15 。每天食用的烹调油：1)菜油2）豆油3）花生色拉油4）大豆色拉油5)调 和油6）葵花籽油7）其他8) g/天 16．早餐怎么安排:1）不吃2) 在外面凑合吃3）在家中简单吃4)在家中吃的较丰
幼儿膳食营养调查表
幼儿膳食营养调查表 健康的身体是幼儿全面发展的物质基础，合理的营养是幼儿身体健康发展的必要保证。了解目前幼儿的营养及膳食结构，对幼儿膳食质量的提高是有很大帮助的，因此特进行有关幼儿膳食营养调查问卷。请您根据幼儿平时的膳食营养问题及对幼儿营养相关疾病的情况回答幼儿膳食营养调查问卷。谢谢！ 1.班级 2. 幼儿喜欢食用的主食是？ 大米 面食 粗粮 豆类 薯类 其他 3. 幼儿喜欢食用的蔬菜是？ 绿叶蔬菜根茎类 蔬菜瓜茄类 鲜豆类菌藻类（蘑菇） 其他 4。幼儿每天食用蔬菜的量？ 小于200g 小于300g 小于400g 小于500g 大于500g 5。幼儿每天食用水果的量：克 6.幼儿喜欢食用的畜产品是？ 猪肉 牛肉 羊肉 兔肉 鸡肉 鸭肉 鱼类、海鲜 其他 7.幼儿每周食用畜肉产品的频率? 次/周,以为主,约g/次 9. 幼儿经常食用的水产品是? 海鱼 河鱼
10.幼儿每周食用水产品的频率? 次/周，以为主，约g/次11。幼儿经常食用的豆制品是？ 豆腐 豆皮 豆干 干豆类 豆浆 其他 12.幼儿每周食用豆类或豆制品的频率? 次/周，以为主，约g/次13. 幼儿每天食用奶类的量? 鲜奶 酸奶 低脂奶粉 全脂奶粉 其他 14。幼儿每周食用奶类的频率？ 次/天，以为主，约g/次15。幼儿每周食用蛋类的频率？ 次/周，以为主，约g/次16. 幼儿每天饮水量(250ml)？ 1杯 2~3杯 4～5杯 6杯以上 17。幼儿每天使用的烹调油？ 菜油 豆油 花生 色拉油 大豆色拉油 调和油 葵花子油 其他 用量（g/天)： 18. 幼儿早餐怎样安排？ 不吃 在外面凑合吃 在家中简单吃 在家中较丰盛 在幼儿园吃 19. 幼儿早餐如何搭配？ 稀饭
幼儿园膳食问卷调查表
幼儿园膳食问卷调查表 尊敬的家长： 为了更好地了解幼儿园学生的饮食习惯和营养状况，我们特别制定了以下问卷，请您在填写时如实提供相关信息。感谢您的配合与支持！ 基本信息： 1. 学生姓名：_______________ 学生性别：___ 年龄：___ 2. 家长姓名：_______________ 家长联系方式：_______________ 饮食习惯： 1. 学生通常在家吃的早餐是什么？（可多选） ①燕麦片或玉米片等麦片类食品 ②面包、饼干、蛋糕等面点类食品 ③汉堡、薯条等快餐食品 ④馒头、包子、饺子等主食类食品 ⑤牛奶、豆浆、果汁等饮品类食品 ⑥水果、蔬菜等食品 ⑦其他：_____________________
2. 学生平时喜欢吃的零食是什么？（可多选） ①饼干、蛋糕、糖果等甜食类食品 ②薯片、花生等油炸类食品 ③肉干、火腿等肉制品类食品 ④坚果、果干等干果类食品 ⑤其他：_____________________ 3. 学生平时喜欢喝的饮料是什么？（可多选） ①矿泉水、白开水等纯水类饮料 ②牛奶、豆浆等乳制品饮料 ③果汁、汽水等碳酸饮料 ④茶、咖啡等饮品类饮料 ⑤其他：_____________________ 4. 学生是否有吃早餐的习惯？（可单选） ①是 ②否
5. 学生是否有吃夜宵的习惯？（可单选） ①是 ②否 营养状况： 1. 学生是否存在挑食、偏食等情况？（可单选） ①是 ②否 2. 学生是否有消化不良、便秘等消化问题？（可单选） ①是 ②否 3. 学生是否有过体重过重或过轻的情况？（可单选） ①是 ②否
4. 学生是否有过营养不良的情况？（可单选） ①是 ②否 5. 学生是否定期进行体检和营养状况检测？（可单选） ①是 ②否 签字：_______________________ 日期：___________________
幼儿园膳食调查问卷表
幼儿园膳食调查问卷表 尊敬的家长，感谢您参与我们的幼儿园膳食调查。为了改善和提供更合适的膳食方案给孩子们，我们需要您花一点时间来填写以下问卷。请您根据您孩子的实际情况回答，所有的回答将会被保密处理。谢谢！ 1. 您的孩子目前就读的幼儿园是？ A. 幼儿园名称____________ 2. 您的孩子在幼儿园就餐的频率是？ A. 每天就餐 B. 每周几天就餐（请填写具体天数）_______ 3. 您孩子的午餐通常包含以下哪些食物类别？（可多选） A. 蔬菜类（如青菜、胡萝卜等） B. 蛋类（如鸡蛋、蛋黄等） C. 肉类（如鸡肉、猪肉等） D. 鱼类（如鲜鱼、虾等） E. 豆制品（如豆腐、豆浆等） F. 主食（如米饭、面条等） G. 水果类（如苹果、香蕉等） H. 奶制品（如牛奶、酸奶等）
4. 您孩子的午餐偏好是什么？（可多选） A. 热菜 B. 冷盘/凉菜 C. 汤类 D. 主食 E. 水果 F. 饮料 G. 其他，请注明__________ 5. 您觉得幼儿园的午餐膳食方案是否营养均衡？ A. 是 B. 否 6. 您希望在午餐中增加以下哪些食物类别？（可多选） A. 蔬菜类 B. 蛋类 C. 肉类 D. 鱼类 E. 豆制品 F. 主食 G. 水果类
H. 奶制品 7. 您认为幼儿园应该提供的膳食服务包括？（可多选） A. 提供多样化的菜品选择 B. 提供新鲜食材制作的菜品 C. 提供合理的食物搭配 D. 提供小份量的食物，供孩子自主选择 E. 提供食物的营养信息和成分 8. 您的孩子是否有特殊的膳食需求？（例如过敏、素食等） A. 是，请注明___________ B. 否 9. 您有任何其他建议或意见吗？ 谢谢您的参与！我们会根据您的反馈和建议来改进我们的膳食方案，以确保孩子们健康成长。
营养膳食调查表
营养膳食调查表 一、基本调查编号： 姓名：性别：年龄： 身高: 厘米体重:公斤劳动强度：轻中重 作息时间：点起床，点休息,午休：是、否, 分钟。 联系电话：家庭住址： 二：膳食调查 １、经常食用的主食是:A.大米B。面食 C.粗粮D。薯类E。其它: 较喜欢的主食搭 配: 2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜B。根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻 较喜欢的蔬 菜： 每天食用蔬菜的量：A。小于200克 B.300克C。400克 D。500克E。大于500克 3、每天食用水果种类：,共计 约：克 较喜欢的水 果： 4、经常食用的畜产品是:A.猪肉 B.牛肉C。羊肉 D.内脏 E.其它： 较喜欢的畜产 品： 食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次. 其他:（），( )次／周，约（）克／次; （），（）次／周，约( ）克／次； 5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉C。鹅肉D。内脏E。其它： 较喜欢的禽产 品: 食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次. 6、经常食用的水产品是：A。海鱼 B.河鱼C。虾 D.贝壳类 E.其它: 较喜欢的水产 品： 食用水产品的频率：（）次／周，以( ）为主，约（）克／次。
7、经常食用的豆制品 是： 每周食用豆制品的频率:（）次／周,以（)为主,约（）克／次； 其他:（），（）次／周，约（)克／次; （）,( ）次／周，约（）克／次； 8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶C。低脂奶粉 D。全脂奶粉 E.其它： 食用奶类的频率（）次／天，以（)为主，约（）毫升／次； 其他：（)，（)次／周，约（）毫升／次； ( ）,（）次／周,约（）毫升／次； 9、每周食用蛋类的频率:（）次／周,以（)为主，约（）克／次； 10、每天饮水量（250毫升):A。１杯B。２～３杯C。４～５杯 D.６杯以上 11.每天食用盐量：克 12、每天使用的烹调油：A。菜油 B。豆油 C。花生色拉油 D.大豆色拉油E。调和油F。葵花子油 G.其它：（)；用量：（）克/天。 13、早餐怎样安排：A。不吃 B。在外面凑合吃 B。在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛 早餐如何搭配： A.稀饭B。米饭C。牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋 F.粗杂粮 G.馒头 H。面条 I。蔬菜 J.其它： 14、中餐如何搭配：（）荤（)素( )汤，主食：( ） 15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（ ) 16、每日膳食搭配:A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食 17、一日三餐能按时就餐吗:A.按时 B.基本按时 C.很难按时D。不按时 18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A。早餐 B.中餐 C.晚餐 19、经常加餐吗？是（）,否（），（)次／周。 20、是否吸烟？是( )，否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。 21、是否饮酒？是( )，否( );（ )次/周，( ）毫升/次，（)酒。 22、是否经常食用如下食品： A。油炸食品 B。烟熏食品 C。腌腊食品 D。饼干 E。膨化类食品 F。快餐 G.方便面 H。火腿肠 I.碳酸饮料 23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D。滑炒 E.熏烤 F.其它： 24、每餐就餐时间：A。〈5分钟 B.5-10分钟 C。10-20分钟 D。20—30分钟 E.30分钟 25、是否喜食辛辣食品：是（）否( ）。 26、你如何调节自己的饮食 A。随心所欲 B.家人安排 C。自己合理控制 D。仿照别人 27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A。全知道 B.基本知道 C。知道较少 D.不了解。 28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A。听之任之 B。和家人协商改善. 29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改进是否接受？ 是（)否（)。 三、疾病调查
膳食调查表【范本模板】
膳食调查表 一.基本信息 姓名:__＿__＿性别：________ 年龄：_＿＿＿___身高：__＿＿_ cm 体重___＿kg 腰围：______臀围:____＿__ 学历:__＿__＿_ 家庭成员：_＿_＿___人 联系电话:__＿_＿_____＿家庭住址：__＿__＿＿＿＿____＿_＿__＿_ 劳动强度：_＿________ 作息制度：＿＿＿_ 点起床,＿___＿_点休息，是否午休___＿＿,___＿_分钟 二。膳食调查： 1．您经常食用的主食是：１)大米2)面食３）粗粮４)薯类5）其他 ２.较喜欢的主食搭配：_____＿＿___＿______＿＿__＿＿＿__＿___＿__＿____＿_____ ３.经常食用的蔬菜是:1）叶菜2）根茎3）瓜茄４）鲜豆5)菌类 4．每天食用蔬菜的量：1）小于2０0克2）300克３）400克４)５0０克 5）大于５０0克 5. 每天食用水果的量是：_＿__只,_＿＿______＿_水果，很少或基本不吃__________ ＿__。 ６。经常食用的畜产品是: １）猪肉２)牛肉3）羊肉4)内脏５）其他 ７．每周食用畜产品的频率:_＿_次/ 周，以____为主,约___＿克/次 8。经常食用的水产品是:1) 海鱼2）河鱼３）虾４）贝壳类5）其他 9。每周食用水产品的频率：____＿次/周以＿___＿_为主，约________克/次 10。每周食用的豆制品是:1）豆腐2)豆腐皮3）干子4）干豆类５）豆浆 6)其他 11。每周食用豆制品的频率:_＿＿__次/周，以__＿__为主，约＿__＿_克／次 12 . 每天食用奶类的量:1)鲜奶，2）酸奶3）低脂奶粉4）全脂奶粉5)其他 ______＿＿次/天，＿_＿＿__ｍl/次 13．每周食用蛋类的频率:__＿＿__次/周,以＿________＿为主。