品管圈QCC登记、记录、计划、评分表

1.QCC报名登记表

2.圈名形成

3.QCC圈徽说明表

4.品管圈主题评价表

5.品管圈圈会记录单

6.品管圈活动计划表

7.拟定改善对策

8.对策实施

9.制订标准化

10.标准化作业书

11.品管圈审核呈报表

12.品管圈审核评分表

13.品管圈活动成果报告书

品管圈报名登记表

圈名形成

附件3：

品管圈圈徽说明表

辅导员：圈长：

品管圈主题评价表

注：以评价法进行主题评价，共 5 人参与选题过程；

票选：5分最高、3分普通、1份最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定的主题为：提高中药注射剂临床使用合理率

辅导员：圈长：

品管圈圈会记录单

注：会议记录，请依下列顺序记录，并将相关原始数据、报表作为记录附件。

1、上次讨论议题；

2、上次决议事项执行情况；

3、本次讨论事项与决议；

4、结论及工作分配。

附件6：QCC活动计划表

7

辅导员：圈长：

8

拟定改善对策

品管圈对策实施与检讨表

制订标准化

标准化作业书

品管圈审核呈报表

附件12：品管圈审核评分表圈名：科室：圈长：活动主题：评分人：

附件13：

品管圈活动成果报告书

一、上期活动追踪结果

（一）品管圈活动名称：

（二）主题选取原因：

（三）目标设定值：

目标值=现况值-改善值

=现况值-（现况值*圈能力）

（四）效果确认：

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100% （五）效果维持情形：

二、圈的介绍

（一）圈的组成

（二）圈名意义

（三）圈徽意义：

（四）圈活动特点：

三、主题选定

四、活动计划拟定

五、现况把握

（一）与主题相关的工作流程图

（二）数据收集结果分析

（三）改善前柏拉图

六、目标设定

七、解析

根因分析（鱼骨图、关联图、冰山图等）

八、对策拟定

九、对策实施与检讨

十、效果确认

（一）有形成果

1.改善前、中、后数据

2.改善后柏拉图

3.成果比较

4.目标达成率

（二）无形成果

项目活动前得分活动后得分解决问题的能力

责任心

沟通协调能力

自信心

团队凝聚力

积极性

品管手法

和谐度

无形成果雷达图举例：

十一、标准化

十二、检讨与改进

十三、下期活动主题选定

备注：

1、全院药学品管圈进行注册；

2、科室将品管圈开展的情况一并进行汇报，上报材料按照下发的表格的形式；

3、科室根据情况展开培训、指导；

4、品管圈的结题汇报前上报开展的所有原始资料；根据品管圈开展情况进行现场评审及成果汇报；

5、开展专业学术类的品管圈时引进相关专业学组成员进行指导。

附件14

第一届淄博市药学品管圈大赛“问题解决型”评分表