微创手术治疗幕上高血压脑出血

高血压脑出血首次病程记录模版

高血压脑出血首次病程记录模版文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病

高血压脑出血内科保守治疗护理措施

高血压脑出血内科保守治疗护理措施发表时间：2017-06-22T14:50:13.247Z 来源：《中国医学人文》2017年第2期作者：柴玉静 [导读] 本文通过实验的方法对采取保守治疗的高血压脑出血患者进行研究，并对治疗效果进行分析旨在优化对高血压脑出血患者的治疗和护理方法。定州市叮咛店中心卫生院河北定州 073000 摘要：本文通过实验的方法对采取保守治疗的高血压脑出血患者进行研究，并对治疗效果进行分析旨在优化对高血压脑出血患者的治疗和护理方法，缓解患者本人的痛苦，为患者提供更好的治疗方案，进而推动医学事业的进步。本文以高血压脑内出血患者作为研究对象，通过采取相应的治疗和护理措施措施并对结果进行分析，得出相关结论并证明，在患者出血量相对较少的情况下，可以采取保守治疗且治愈率较高。关键词：高血压脑出血；保守治疗；护理措施引言：作为常见脑血管类疾病的一种，高血压脑出血具有发病突然且症状较为严重的特点，具有较高的致残和致死概率。通常来说，若患者脑部出血量较大，则采取手术的方法会对颅内血肿进行微创清除。在患者脑部出血量较少的情况下，可以考虑保守治疗方法，能取得较好的治疗效果。本文以部分高血压脑出血患者为例，对其治疗措施和效果进行分析，以期能为患者提供更优的治疗和方案，并为相关疾病的治疗提供借鉴。一、实验（一）资料和方法（1）一般资料选取采用内科保守治疗方法的高血压脑出血患者共七十例作为研究对象。其中，男性患者数量为44，女性患者数量为26，年龄范围为45到74岁，平均年龄为54.3岁。出血量不足三十毫升的有12位，出血量不足二十毫升的有23位，出血量不足十毫升的有18位，出血量不足五毫升的有17位。（2）方法在脑出血患者入院后，应立即对让患者吸氧，并对其血压进行控制，使其血压逐渐稳定，然后配合药物治疗方法，具体如下：选用静脉滴注的方法，选取百分之0.9的生理盐水一百毫升和三十毫克依达拉奉，每日滴注两次，如必要可加入百分之二十的甘醇露作为脱水剂。若患者出血量不足十毫升，q8h或q12h，则连续三到五天进行静脉滴注。若患者出血量大于十毫升，q6h或q8h,则需要进行七到十五天的静脉滴注。另外需要特别注意，若患者肾功能不全，则需使用甘油果糖代替甘醇露。若CSS评分高于百分之八十五，则可判定为高血压脑出血疾病基本治愈。若评分介于百分之六十到百分之八十五范围内，判定为显效。若评分介于百分之五十到百分之六十范围内，判定为有效。若评分未超过百分之三十，判定为治疗方法无效。（二）实验结果本文研究对象住院天数范围在6到48之间，平均住院时间28.7天。实验具体结果参照表1：表1：高血压脑出血患者治疗效果分析表根据表1可得，采取本试验方法，在全部七十例患者中，基本治愈的有24例，显效的有34例，有效的为8例，总有效率可以达到百分之 94.3，因此可以表明，采用保守治疗的方法能取得较好效果。二、讨论结合本文的实验结果可以表明，当患者出血量较少时，选择保守治疗的方法效果较好。因此，对于脑出血量较少患者可采取保守治疗措施。通常出血量小于三十毫升可以判断为少量出血。高血压脑出血属于急性脑血管疾病。体力和脑力劳动过度，饮食习惯不合理，压力较大等都是诱发高血压脑出血的原因。随着社会竞争加剧，部分人长期处于高压工作状态下，再加上暴饮暴食等，使得高血压脑出血患者数量不断增加。长期高血压，容易引起脑体小动脉的病变，具体表现包括在小动脉的血管上出现玻璃样或纤维样变性或局灶性出血，进而造成血管壁细胞的坏死或者缺血，不但会降低血管壁强度的，出现局限性的血管扩张，甚至形成小型的动脉瘤。身体发生病变，再加上长期过度劳动等，易引发高血压，加剧脑血管的出血。对于高血压脑出血患者的内科治疗，主要采用让患者吸氧的方法，另外采取其它相关措施对血压进行控制，避免并发症的产生和水电解质的紊乱。在进行内科保守治疗的同时，还需要进行药物治疗。包括脑细胞营养保护剂的给予，镇静剂、止痛剂、止血剂以及适量的脱水剂的使用。有效治疗脑水肿的关键在于甘露醇，通过“渗透性脱水”的方式，将颅内压降低使其主要原理。进而降低脑组织系统的含水量，通过脑脊液分泌的再吸收和一致，减少脑积液的容量，另外，还可以对脑组织中红细胞的运转氧水平进行提升。除了采取护理以及治疗措施之外，还需要积极给予患者安慰和疏导，对患者头痛、呕吐等相关症状的产生原因进行解释，耐心解答患者疑问，缓解因疾病带给患者的紧张情绪，避免由于心理因素引发的血压升高，加剧病情。采取药物治疗的方法时，需要密切关注患者情况，按时对患者血压进行检测，观察其是否出现不良反应。在治疗中不宜使血压下降过快，需保障血压的屏和高以及稳定，一日内血压下降值不得超过30mmhg，否则对脑灌注造成损伤。若患者出现恶心等症状，需要及时报告医生并第一时间采取相应措施，以免延误病情。三、结束语当前我国就业压力较大，人们普遍处于高压的工作和生活状态之下，再加上生活和饮食等的不规律，长此以往很容易引发疾病，高血

两种手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较

两种手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较发表时间：2018-07-20T15:30:50.973Z 来源：《心理医生》2018年18期作者：杜安东1 蒋庆军1 李傲2 别鹏飞1 李敏1 许世[导读] 随着人类生活质量的提高及社会发展人类精神压力增加，高血压病患者越来越多。（1宁夏回族自治区人民医院宁夏银川 750002）西北民族大学第一临床医学院宁夏银川 750002）【摘要】目的：探索传统开颅小骨窗脑出血血肿清除术与血肿腔钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法：（58）例高血压脑出血患者，根据患者家属自由选择随机法将其分为开颅组（28）和微创组（30），对比两种术式的临床治疗效果。结果：提示在术后肺部感染率两组存在显著差异，神经功能缺损恢复存在差异，均具有统计学意义(P＜0.05)。结论：钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血较开颅小骨窗脑出血血肿清除术治疗高血压脑出血疗效确切，值得在临床工作中推广。【关键词】小骨窗血肿清除术；钻孔血肿引流术；并发症；疗效【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0194-02 随着人类生活质量的提高及社会发展人类精神压力增加，高血压病患者越来越多。高血压致脑出血的发病率、致死致残率，严重威胁人类健康。一旦发病，给患者、家庭及社会带来一定的精神经济负担，影响生活质量。因此，我们对于高血压脑出血治疗的探索永无止境。不同的出血量及出血部位其治疗方式有所不同，但手术是大多数高血压脑出血患者最有效最直接的治疗方法。如何选择合适的手术方式以减轻患者神经功能损伤、减少并发症、降低死亡率，减轻致残率是临床研究的重点。本研究就开颅小骨窗脑出血血肿清除术和血肿腔钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血的疗效做比较。旨在探讨两种手术方式的治疗效果。 1.资料与方法 1.1 一般资料选取宁夏回族自治区人民医院神经外科2015年8月—2017年6月收治的58例高血压脑出血患者作为研究对象。其中男31例，女27例，年龄32～80岁。手术在发病后24h以内进行。所有入选患者术前均有不同程度的高血压病史，并对其进行头颅CT检查，按照多田公式计算血肿量约30～60ml。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：6～8分26例，9～12分19例，12分以上13例。鉴于重要器官功能障碍者，脑血管畸形、动脉瘤及脑梗死后等引起的脑出血者，出血导致患者发生脑疝者，凝血功能障碍或长期使用抗凝药物者以及具有手术禁忌证者均予以排除。将入选患者随机分为对照组和观察组。 1.2 方法对照组：小骨窗血肿清除术。结合头颅CT影像学准确定位，在全身麻醉下沿血肿中心位置，作一个约5～6cm左右的切口。撑开头皮开约3～4cm大小的小骨窗，悬吊硬脑膜后切开，电凝皮层穿刺，通过小吸引器将血肿腔内的血肿清除。出血点双极电凝予以止血，血肿腔留置引流管，常规手术关颅。术后根据复查头颅CT了解颅内血肿吸收情况2～3d拔除引流管。实验组：钻孔血肿腔引流术。根据头颅CT影像学准确定位，选择无大血管经过以及距血肿最近头皮作为穿刺标记，在局部麻醉下切开5mm头皮，手锥直径5mm锥开颅骨，刺破硬脑膜，带针芯的12号硅胶引流管，缓慢向预定靶点逐步进针。预定深度后拔出针芯，小心抽除部分血肿使得颅内压得到一定缓解，确认引流管位置引流通畅后，于头皮妥善固定引流管，外接引流装置。对残留血肿可通过引流管注入尿激酶5～8万U每次，盐水溶解后注射到血肿腔，夹闭引流管3h后放开。复查头颅CT了解有无再出血及血肿溶解情况，决定尿激酶应用的次数。一般术后3～4d血肿引流满意拔除引流管。 1.3 术后处理两组病例均给予预防感染、止血、抑酸、降低颅压、吸氧、维持水电解质平衡及脑神经营养支持治疗。对昏迷者宜早期行气管切开，改善通气，减轻脑缺氧、脑水肿。 1.4 统计学方法收集到的数据应用SPSS19.0统计软件处理。计量资料如符合正态分布用均值±标准差表示，应用t检验（方差齐时使用）或t'检验（方差不齐时使用），其检验统计量用t表示；不符合正态分布则用中位数（四分位数间距）表示，应用Wilcoxon检验，其检验统计量用Z表示。计数资料采用卡方检验，其检验统计量用df表示。以P＜0.05认为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组临床资料在年龄、性别、术前GCS评分及术前血肿量方面均无显著差异，P＞0.05；术后并发症比较：实验组共30例，术后颅内感染1例、肺部感染3例、应激性溃疡2例、伤口感染1例。对照组共28例，术后颅内感染1例、肺部感染9例、应激性溃疡4例、伤口感染3例。按照术后并发症发生率进行两组间比较，结果见表1。肺部感染率两组比较P＜0.05，差异有统计学意义；颅内感染率、应激性溃疡率、伤口感染率两组比较P＞0.05，差异无统计学意义。微创钻孔引流组肺部感染小于开颅手术组。

高血压脑出血案例

高血压脑出血案例一、诊疗概要：患者王某，男，54岁，因“突发头晕、左侧肢体无力约2小时”于2016年3月21日入住某县人民医院外一科。入院诊断：1、右侧基底节区脑出血（自发性）；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病。入院后予以营养脑细胞、止血、护胃等对症支持治疗。于当晚23：05出现烦躁不安，给予冬眠灵及非那根镇静治疗。3月22日6:40患者出现呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，考虑为颅内出血量增加可能，立即给予降低颅内压，急诊复查CT提示“右侧基底节区出血明显增加并破入脑室”，遂拟急诊局麻下行双侧脑室锥颅术+血肿腔锥颅术以解除脑疝。患者于2016年3月22日7:43送入手术室后突然出现呼吸骤停，口唇发绀，立即给予对症处理。经过积极抢救后患者仍无自主呼吸，呈深昏迷状态，返回病房继续给予呼吸机辅助呼吸、止血、营养脑细胞、降低颅内压等对症处理。3月29日5:25心电监测显示室颤，立即予抢救，经抢救无效于6:05宣告临床死亡。死亡诊断：1、多器官功能衰竭。2、右侧基底节区脑出血并破入脑室。3、脑疝。4、高血压病（3级、极高危组）。5、糖尿病‖型。二、专家分析意见依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向双方提问后，经讨论认为：1、由于未行尸检，未能明确患者的病理死因，据现有病历资料分析，考虑患者系因高血压脑出血破入脑室形成脑疝导致呼吸循环衰竭死亡可能性大。 2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下过失：

（1）对患者病情的严重性评估不足及相关的处理存在欠缺。患者高血压脑出血诊断明确，后续出现急性颅内出血继发脑疝的风险高，但医方未予充分重视，对患者病情的严重性评估不到位，影响后续的处理，在患者入院后医方仅予保守治疗措施，未根据患者神经系统专科检查的情况及时复查CT。另本例患者病情不稳定，有再次出血继发脑疝的风险可能需手术治疗，应予禁食，但医方予低糖、低脂、低盐饮食，对患者的处理欠到位。（2）病情观察不到位。根据死亡病例讨论记录记载，患者于2016年3月21日23:05已出现烦躁不安，于冬眠灵及非那根镇静治疗后，2016年3月22日1:00患者仍烦躁，再予地西泮镇静，相关病情及处理措施在病程记录均未见体现，亦未见医方予神经系统专科检查的记录，且在未仔细检查病人并对病情分析的情况下，采取镇静的措施亦有待商权，可能会影响对患者病情的后续观察。医方观察病情欠仔细，未能及时发现患者的病情变化，直至3月22日6:40医方才发现患者呈深昏迷状态并予抢救处理，对患者预后可能存在不良影响。（3）病历书写存在瑕疵。病程记录过于简单，未能及时反映患者病情变化。护理记录与患者实际情况不相符，如3月21日至22日护理记录中，患者呼吸频率一直为20次/分，与患者当时情况明显不符。且3月22日1:00左右医方查房时并未实施神经系统专科检查，但在护理记录中却记录有患者瞳孔大小及反射情况。（4）告知存在不足。据病历及相关资料，未见记录显示医方充分告知患方病情的的严重性并就转诊中可能存在的风险与家属沟通。

高血压脑出血的治疗原则

高血压脑出血的治疗原则（一）急性期。脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防治并发症。 1．内科治疗：（1）一般治疗： ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。 ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。（2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg (26．6kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～1 3.3kpa左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物： ①脱水剂：20%甘露醇125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml／次、1—2次／d。每50 0m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。 ②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。（5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。（6）巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg 计算。（7）激素治疗：地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高（8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（C TP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。

高血压脑出血治则

高血压脑出血治则概述：高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在自发性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。诱因：不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。换季部位：1、高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。2、其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等基底节区出血又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。内囊出血者由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状重多伴有意识障碍。外囊出血由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状或症状轻微。临床表现突然的头痛或头晕，伴呕吐、多伴有不同程度的意识障碍；出现不同程度的偏瘫，失语；大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状；发病时血压明显高于平时血压；上述症状体征可在数小时内发展至高峰高血压脑出血三大致死因素 1、颅内继续出血或再出血； 2、急性脑水肿或脑肿胀； 3、肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长期使用抗生素）。；泌尿系感染、颅内及伤口感染、深静脉插管感染；治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。【治疗原则】（一）急性期。脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防治并发症。 1．内科治疗：（1）一般治疗： ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。 ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。（2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(26．6kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0￣21.3/12.0￣13.3kpa(150￣160/90￣100mmhg)左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：

高血压脑出血的手术指征

高血压脑出血的手术指征凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗由于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。综合： ⑴、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。 ⑵、出血量：通常大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml，即有手术指征。 ⑶、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，多不考虑手术。 ⑷、意识障碍：神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。 ⑸其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，》 26.6/16kPa (200/120mmHg、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。脑出血后意识状况的分级

注：嗜睡：病人意识存在，对刺激有反应，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，唤醒后可作岀正确回答，但旋即入睡，合作欠佳；朦胧：意识未完全丧失，对刺激有反应，浅反射存在，可回答简单问题，但常不正确；浅昏迷：对刺激反应迟钝，呼之偶应，但不能回答问题，深、浅反射存在；昏迷：对重刺激可有反应，浅反射消失，深反射减退或亢进，常有尿失禁；深昏迷：对一切刺激均无反应，瞳孔对光反射迟钝或消失，四肢张力消失或极度增高，并有尿潴留。对条件适合的病例，应该早期或超早期（出血后7小时内）手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，已提高治愈率及生存质量。通常皮质下、壳核外侧出血者，手术疗效满意。丘脑出血则较差，脑干出血更差。小脑出血如诊断治疗及时，外科疗效明显由于内科。出血量多少和脑组织破坏及受压呈正比，因此，出血量越多，预后也越差。但是从治疗角度看，出血部位更重要。

高血压脑出血首次病程记录模版

2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。针对病情制定以下诊疗计划：

重症高血压脑出血患者超早期手术治疗的时机选择

重症高血压脑出血患者超早期手术治疗的时机选择发表时间：2015-10-27T09:59:37.193Z 来源：《健康世界》2015年4期供稿作者：聂文冷敦雁纪德峰[导读] 胶州市人民医院神经外一科高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上。聂文冷敦雁纪德峰胶州市人民医院神经外一科摘要：目的：探讨重症高血压脑出血的外科超早期手术治疗的时机。方法：对100例重症高血压脑出血患者进行超早期先行脑室钻孔引流术，后行开颅血肿清除术，对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术53例（53%），其余患者行颞肌下减压术。结果：术后除4例出血量大，术后12小时死亡外，其余患者脑疝解除，当日清醒20例，意识朦胧36例，浅昏迷20例，深昏迷20例。手术后1个月功能恢复至I～II 级40例，III～IV级26例，ⅴ级15例，死亡4例（4%），家属放弃治疗15例。结论：对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率，提高存活者生存质量。关键词：脑出血；高血压；手术治疗；超早期高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。国内外治疗脑出血的方法较多，疗效不一，我院自2006年10月～2014年12月对100例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗，报告如下。 1 资料与方法1.1 病例：100例患者中男65例，女35例；年龄27～86岁，平均59岁。颅脑CT显示出血量50～120 ml，平均80 ml，其中＞100 ml者36例，1例小脑半球脑出血30 ml。出血部位：右侧基底节区45例，左侧基底节区40例，小脑半球15例。血肿破入一侧脑室28例，破入双侧脑室32例。临床表现：100例中伴意识障碍85例（85%），其中浅昏迷20例，中、深度昏迷65例；一侧瞳孔散大56例，双侧瞳孔散大18例；偏瘫85例。格拉斯哥昏迷评分（gcs）：＞12分23例，8～11分22例，＜8分55例。有明显高血压病史95例。 1.2 治疗方法：100例患者均在发病7小时内先行侧脑室钻孔引流术，然后行开颅血肿清除术，最早发病后2小时手术治疗。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术+颞前1/3切除术65例，其余患者行颞肌下减压术。 2 结果100例患者经超早期开颅血肿清除术，除4例出血量大、术后12小时死亡外，其余患者手术后瞳孔恢复，脑疝解除，当日清醒20例，意识朦胧36例，浅昏迷20例，深昏迷20例。100例患者手术后1个月功能恢复〔采用日常生活能力（ald〔1〕）分级：I级为恢复日常生活自理；II级为部分恢复生活自理；III级为需人帮助，扶拐可走；IV级为卧床，但保持意识；V级为植物生存状态〕至I～II级40例，III～IV级26例，ⅴ级15例，死亡4例（4%），家属放弃治疗15例。 3 讨论高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是：适当的手术时机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。 3.1 手术时机：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24小时后进行。近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿（水肿/血肿=212.2%），24小时达重度水肿（水肿/血肿=305.0%）〔1，2〕，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。本组100例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为19%，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术后昏迷时间缩短，并发症减少，病死率下降，预后恢复良好3.2 手术方式：外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。随着CT及立体定向技术的发展，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，日益受到人们的关注〔3〕，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血时方可进行，早期数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿，利用超声外科吸引器（cusa）、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再出血的机会。王忠诚建议对大量出血，不能一次抽净血肿，尤其是小脑出血者应慎用〔1，4〕。开颅血肿清除术手术方法较成熟，尽管需要全麻、创伤大，但可以在显微镜直视下清除血肿，严密止血，止血效果满意，早期彻底清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，有利于脑组织功能的恢复，尤其是出血量大、中线移位明显、脑疝形成患者及小脑出血患者，能够迅速减压，挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一，先行脑室钻孔引流术可降低颅内压，预防脑疝形成，尤其是对于脑疝形成的患者，可减轻由于颅内高压对脑组织产生的继发性损害。故对于重型脑出血，尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者，宜早期行脑室钻孔引流术+开颅血肿清除术。开颅血肿清除术应注意：术中自外侧裂进入减少对脑组织的损伤，严密止血预防术后再出血；脑疝形成患者术中去骨瓣减压；手术中及手术后严格控制血压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，降低颅内压，减少继发性损伤，防治并发症。 3.3 术后并发症：高血压脑出血患者年龄大，并发症多，并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一。高血压脑出血手术后常见的并发症有：肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。对于高血压脑出血手术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力排痰困难，舌后坠等通气障碍患者术后早期行气管切开术，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，防止脑缺氧，以免加重脑水肿，引起脑组织的进一步损害。发生肺部感染者，要及时进行痰培养检查，给予有效抗生素抗炎治疗，同时加强翻身拍背，雾化吸入等护理措施，避免肺部感染引起MOF。消化道出血是另一常见的并发症，消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后，术后早期预防性应用h2受体阻断剂，能够显著降低消化道出血的发生率。高血压患者常常合并肝肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类多可加重肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测和尿量的观察，预防肾功能衰竭的发生。肾功能衰竭的病死率极高，应早期诊断治疗，调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养，停用甘露醇等对肾功能有损害的药物，对脑水肿高颅压患者，改用呋塞米（速尿）等，必要时行人工透析治疗。参考文献：

高血压脑出血的手术治疗

高血压脑出血的手术治疗摘要】目的研究高血压脑出血最佳手术时机。方法 110例高血压性脑出血，内科组46例，外科组64例。按发病—治疗时间分为：﹙1﹚≤7h，﹙2﹚≤7-24h，﹙3﹚＞24h三组，分别进行内、外科疗效比较和组间外科疗效比较。疗效判定指标为：近期疗效、远期疗效、死亡率、优良率和病发症发生率等。结果（1）发病—治疗时间＞24h组，手术疗效优于内科治疗。（2）发病治疗时间≤7h和7- 24h组，手术疗效无显著差异；（3）发病—治疗时间≤7h组，术后颅内再出血风险高，超过7h后在出血率下降；（4）发病—治疗时间＞24h组，外科组的呼吸、泌尿和消化系统并发症率高于内科组。结论发病后7-24h内，是最佳手术时机。【关键词】脑出血高血压手术时间我院2009年6月-2011年12月，开展高血压脑出血治疗的临床研究，进行内外科规范化治疗。结果显示高血压性脑出血外科规范化治疗的疗效优于内科规范化治疗。高血压性脑出血的外科治疗中，手术时机的选择对预后非常重要。本文对不同治疗时间的病例组做疗效比较分析，提出高血压性脑出血最佳手术时机的建议，共同道参考。 1 临床资料与方法 1.1 病例入选和排除标准见表1，将符合入选条件的高血压性脑出血病人分别归入内、外科组，按课题组制定的规范化方案，开展治疗。内科组：主要采用常规止血、脱水降颅压、对症治疗以及支持治疗等。外科组：手术方式包括：（1）CT简易定位小骨窗开颅血肿清除结合尿激酶熔化和引流残留血肿; （2）血肿穿刺术结合尿激酶熔化和引流残留血肿; （3）侧脑室穿刺血肿引流术; （4）骨瓣开颅血肿清除术。治疗前按以下标准进行临床分级：轻型GCS13—15；中型GCS9—12；重型GCS7—8。如有以下任何一项者作升一级评定：①年龄≥61岁，②有脑卒中史，③既往有心、肺、肝、肾等严重疾病，④体温﹥38℃，⑤糖尿病。 1.2 按发病—治疗时间将病例分为：（1）≤7h组; （2）7-24组; （3）＞24h组，共三组，分别进行相同发病—治疗时间组的内、外科疗效比较和不同发病—治疗时间组的外科疗效比较。疗效判定指标：（1）近期疗效，根据GOS量表评定，5分为优，4分为良，3分为中，2分为差，1分为死亡；（2）远期疗效，依据Barthel评分表评定，5分为优：患者恢复工作，无神经功能障碍；4分为良：生活自理，有轻度神经功能障碍；3分为中：生活不能自理；不能自行走动；2分为差：植物生存状态；1分为死亡; （3）死亡率，包括近期死亡率和远期死亡率; （4）优良率，Barthel评分4-5分病例的结构成比和; （5）并发症发生率，指院内治疗期间各类并发症发生率等。 1.3 统计分析方法定性资料均衡性检验采用x2检验，采用cmhx2法进行有序定性资料的均衡性检验，不同处理方法处理方法疗效的优劣比较应用秩和检验。

基底节区高血压脑出血手术方式选择的分析

基底节区高血压脑出血手术方式选择的分析目的:对基底节区高血压脑出血的3种常见手术方式和预后的关系进行评估。方法:对291例基底节区高血压脑出血患者术式、疗效进行统计学分析。结果:三组术式治疗6个月后,患者死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05),死亡率随GCS评分的增高而降低。GCS评分11~14分组中定向钻孔引流组伤残人数比例较骨瓣开颅组显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:临床上高血压脑出血应采取个体化治疗方案。标签：高血压脑出血;手术;个体化随着现代技术的发展,显微镜的广泛应用,神经外科逐渐趋向于微侵袭技术。手术的目的是清除血肿,减轻脑缺血、脑水肿、降低颅内压、减少血肿分解产物刺激,给脑组织一个近似的生理环境,阻断由脑出血而带来的全身损害,尽可能恢复脑功能。关于高血压脑出血的外科治疗,本研究就术前评分和术式的选择进行相关分析,为临床选择合适的术式提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2005年1月~2008年12月我院诊治的291名符合条件患者的临床、影像学资料,其中男性180例,女性111例,年龄26～83岁,平均57岁。钻孔引流组163例,骨窗开颅组27例,骨瓣开颅组101例。GCS-M评分:3~6分42例,7~10分142例,11~14分107例。 1.2 影像学资料所有患者均在发病24 h内经CT确诊,其中脑叶出血36例、脑深部出血126例、合并脑室出血187例、中线移位(>0.5 cm)者65例。 1.3 分类按照GCS-M评分分为三个组,即3~6分组、7~10分组、11~14分组。比较三种术式治疗6个月后三组患者的死亡率和致残率。治疗6个月后致残率以改良ADL评分+死亡率作为指标,Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需要人帮助,扶拐可走;Ⅳ级:卧床,但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。评分Ⅰ~Ⅲ分定为自理,Ⅳ、Ⅴ分定为伤残。 1.4 统计学方法所有数据均在统计软件SPSS12.0上处理,应用方差分析,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

重症高血压脑出血超早期手术治疗

中华神经外科杂志科技期刊 zhonghua shenjingwaike zazhi 1998年第14卷第4期 Vol.14 No.4 张延庆　颜世清　伦学庆　陈德勤　任宪军我院自1985年1月至1995年12月，对186例重症高血压脑出血病人进行超早期手术治疗，随访6个月，效果良好，总结报告如下。临床资料 1.一般资料：男109例，女77例。年龄39～77岁，其中50岁以下43例，51～60岁94例，61岁以上49例，全部病人均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱发因素者149例，其中第二次出血16例，第三次出血2例。 2.临床表现及分型：本组浅昏迷36例，中度昏迷113例，深昏迷37例。一侧瞳孔散大105例，双侧瞳孔散大46例。锥体束征单侧阳性88例，双侧阳性60例。去大脑强直29例，有癫痫发作11例。血压在21.3～3 3.7／12.6～20.1kPa之间。并发心脏损害86例、消化道出血101例、肺部感染或肺水肿29例、高渗性昏迷7例。按照王忠城教授分级标准进行临床分级（1），结果186例得分均＜10分，均属重型脑出血。 3.辅助检查：头颅CT扫描142例，显示血肿位于壳核部84例，尾状核头部21例，皮层下19例，脑室内5例，丘脑9例，小脑半球4例。其中脑实质出血破入脑室51例。1987年以前44例经颈动脉造影诊断，主要表现为大脑前、中动脉或豆纹动脉不同程度移位。 4.手术及结果：(1)手术时间：发病后最早就诊者30分钟，最迟4小时20分钟，故全部病人均在7小时内获得手术减压，其中3小时以内39例，3～5小时71例，5～7小时76例。(2)手术方法：骨瓣开颅34例，皮瓣骨窗开颅62例，颞部横或斜切口小骨窗开颅86例，后颅窝开颅4例。脑部入路：经颞中回108例，外侧裂50例，额叶直入侧脑室5例，额、顶、枕部皮层切开共19例，小脑切开4例。有117例严重颅内压增高者，切开硬脑膜前先穿刺抽吸血肿减压，然后再剪硬脑膜。血肿清除后，在手术显微镜或直视充分照明下用双极电凝止血；56例于血肿腔或脑室内放置引流管，术后行体外引流。(3)手术所见：术中发现基底节区和皮层下血肿破入脑室时，血肿常呈“哑铃状”，而丘脑血肿破入脑室时其破口较难确认，这与从第三脑室壁破入有关。血肿量：＜50ml 16例，50～80ml 163例，＞80ml 17例。清除血肿后，136例可见活动性出血，其出血位于血肿前外侧壁68例，前底部42例，余26例分别位于外侧、底部和后部的血肿壁。(4)治疗结果：56例全愈、48例自理，良好率为5 5.9%，33例半自理，25例因偏瘫而卧床，6例植物生存，18例死亡，死亡率为9.7%。本组有96例术后1周内复查CT，发现有再出血或残留血肿17例，占17.7%。143例随访6个月，随访率为85%；出院后无死亡，而自理、半自理者有不同程度恢复。讨　论 1.理论依据：高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死（2）。文献报告（3）血肿形成30分钟，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，以后，随着时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6小时，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。 2.手术适应证：关于高血压脑出血超早期手术的适应证，文献报告颇不一致。金子等（4）提出浅昏迷或中度昏迷而不伴脑疝；年龄70岁以下；无严重并发症等为其适应证。Kanno（5）则认为以CT、MRI显示的血肿量、出血部位以及临床表现选择手术有一定片面性，因此提出术前采用高压氧治疗症状好转或脑干听觉诱发电

脑出血手术适应症

高血压脑出血的外科疗效及其适应症高血压脑出血发生的瞬间已基本上决定了病人的预后，医生的努力在于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低限度。外科治疗目的是清除脑内血肿以解除脑组织受压引起的脑水肿；降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和病残率；中断和预防出血后和脑疝的恶性循环降低死亡－病残率。改善功能预后是更为重要的手术目的。脑出血的部位不同治疗方针也不同。对于基底节出血的手术治疗历来充滿着争论。直到后期以CT为手段观察血肿量作为手术适应症的依据，同时注意到血肿部位的重要性并不亚于血肿量，方制定了临床分级、CT分级和预后判断标准，并以此为依据进行了多中心的协作研究，明确了影响疗效的因素，提出了治疗方针应根据多种因素作个体化考虑，既可开颅也可定向穿刺，扩大了手术治疗范围。高血压脑出血的外科疗效大脑半球出血的手术适应症因各学者的观点和选择标准不同而差异较大，手术死亡率和生存病人的生活质量也优劣不一，因而争论很多。一般认为：无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗效果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。现代对脑出血外科治疗临床研究表明影响治疗效果和预后的因素很多，其中主要因素有： 1、手术前神经病学分级：高血压脑出血的病情分级主要根据术前意识状态而定，手术效果与其精神病学分级有密切关系。病情分级在3、4a级手术明显优于保守治疗，而4b和5级病例即使能保住生命也不能获得良好的功能预后。在功能预后方面：分级为1、2级者保守治疗优于手术，3、4、5级者手术稍胜于保守治疗，但差别不显著。 2、CT分级：壳核出血按CT分类的死亡率分析显示，病情为1级者，保守治疗优于手术，2级和3级者，手术与否死亡率无显著差别，4级和5级者，手术优于保守治疗。 3、血肿量：基底节出血量在30 ml以下者，手术治疗因附加损伤不如保守治疗死亡率低，但如血肿体积大于30ml时，手术组死亡率低于保守治疗组，

高血压脑出血的手术方式

高血压脑出血的手术方式，究竟哪种更能让患者获益呢？ 2018-01-13 荣县人民医院神经外科陈自强脑血管病的致残率和病死率极高，是人类死亡最常见的三大病因之一，年人群发生率为150?200人/10万。所发生的脑血管疾病中，缺血性卒中占75%?85%，脑出血占10%?15%，自发性蛛网膜下腔出血占5%?9%。多年来，虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了诸多成就，但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战，在此只介绍与高血压脑出血外科治疗有关的部分内容。高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和病死率较高。高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。脑出血手术适应症和禁忌症适应证（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量〉40ml，小脑出血〉10ml应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。（3）意识状态：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。（4）有脑疝或脑疝前期表现者。相对禁忌证（1 ）神志清醒、幕上出血量小者。（2 ）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。（3）脑干出血。（4 ）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。（5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。