(完整word版)个人健康信息调查表

个人健康信息调查表

知己个人健康信息调查表

一、基本情况

1.姓

名

身份证号

2.性别口男口女

3.出生日期

4.民族口汉口回口

壮口满口其他

5.婚姻状况口未婚口已婚口离

异口丧偶口其他

6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大

专口本科以上

7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人

员口金融口公司职员

口工人口农民口待业口离退

休口家务口其他

8.通讯地

址9.联系电话

二、目前健康状况

1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差

2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳

3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下

降口不清楚

4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是

5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过

6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是

8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史

口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病

口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭

塞口多囊卵巢综合征

10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征

父

亲口口口口口口口口

母

亲口口口口口口口口

三、膳食与运动

1.膳食结构

1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主

1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常

吃口偶尔吃口不吃

1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7

两口2-4两口＜2两

1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4

两口≤2两口不吃

1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2

个口1个口＜1个

1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两

1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤

1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5

两口＜4两

1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四

餐口五餐以上

2.体力活动及锻炼

2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：

口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？

口≤10 口11-30 口31-60 口＞60

2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有

2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：

口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳

口上下楼梯口球类口游泳口其他

2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次

2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60

四、行为习惯

1.吸烟情况

1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很

少口从无

1.2是否吸烟：口否口是口偶

吸口已戒

1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上

1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上

2.饮酒情况

2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒

2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果

酒口其他

2.3每日平均饮酒量ml/日

3.精神和睡眠情况

3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否

3.4睡眠状况：口很差口差口一

般口良好

3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时

3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很

少口无

五、体格检查

1.一般检

查 2.实验室检查

身高（c

ｍ）总胆固醇（mmol/L）

体重

（kg）甘油三酯（mmol/L）

腰围

（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）

血压

（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）

空腹血糖（mmol/L）

餐后2小时血糖（mmol/L）

糖化血红蛋白

（%）

3.其他检查

B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度

六、病史及用药情况

记录日

期年月日

2014_健康体检基本项目专家共识

健康体检基本项目专家共识健康体检或称健康检查就是指对无症状个体与群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程,其重点就是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估,并提供健康指导建议及健康干预方案”、21a健康体检就是实施疾病早期预防与开展健康管理的基本途径及有效手段之一131。为了贯彻落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》文件精神与前国家卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》(以下简称“体检规定”)121,引领与促进我国健康管理(体检)机构与行业规范有序地开展健康体检服务。中华医学会健康管理学分会、《中华健康管理学杂志》自2009年初以来,在前期部分专家工作基础上,组织全国相关领域专家进行健康体检基本项目的调研、论证,在广泛征求全国各级各类健康体检机构与专家、学者及广大健康体检从业者意见的基础上,经过反复讨论与多次修改,形成了《健康体检基本项目专家共识》(以下简称“体检共识”该共识以国家相关政策与法规为基本遵循,以健康管理创新理论为学术指导,以循证医学证据为基本依据,充分学习借鉴欧美发达国家开展健康体检的成功经验,紧密结合我国实际及行业庐业发展的紧迫需求,突出了针对性、实用性及指导性。健康体检基本项目制订遵循以下原则:(1)以健康评价与健康风险筛查为目的,重点掌握受检者健康状况、早期发现疾病线索;(2)体检采用的技术方法或手段要科学适宜并有很好的可及性与可接受性;(3)为保证健康体检的质量与安全,体检项目所采用的仪器、设备及试剂必须就是经SFDA认证、有正式批准文号;(引体检项目要充分体现最佳成本效益原则,避免优先采用一些高精尖医疗技术设备,以免加重受检者的经济负担。一、共识形成的主要经过本共识的形成主要经历了以下3个阶段。第一阶段:2006至2009年,为本共识的调研论证及健康体检基本项目目录(以下简称“基本目录”)框架提出阶段。2006初针对我国快速兴起的健康体检行业及服务产业,为引导健康管理服务规范有序发展,前国家卫生部医政司开始组织全国相关领域专家研究起草《健康体检管理暂行规定)(“体检规定”)及、‘基本目录”,专家组经过三年的努力,完成了“体检规定”的制定与“基本目录”框架初稿,但由于对基本体检项目内容上存在较大学术分歧,故国家卫生部医政司与2009年6月致函中华医学会健康管理分会,委托由该分会组织专家重新起草制定与“体检规定”相配套的’‘基本目录”。第二阶段二2009至2010年,根据前国家卫生部颁布的“体检规定”中华医学会健康管理学分会与《中国健康管理学杂志》(以下简称“分会”与“杂志”),共同组织全国健康管理、公共卫生、临床医学、信息技术等领域的专家及健康管理(体检)机构的部分代表,组成起草组,先后组织了4次专家讨论会与专题研讨会,并于2009年8月形成了“体检目录”的送审稿。2010年5月,在湖北武汉召开的“全国首届健康体检主任高峰论坛”上对“体检目录”送审稿进行了多层次沟通对话与讨论,形成了健康体检基本项目试行稿,并由“分会”组织全国部分健康管理(体检)机构进行试行验证。第三阶段:2012年至今,在“基本目录”的试行过程中、根据发现的问题与部分专家建议对体检“基本目录”的整体构架与主要内容进行了修改与扩充,增加了统一的健康体检自测问卷与体检报告首页及相应内容,并于2012年12月在湖南长沙}召开的“全国健康管理示范基地建设研讨会”上进行了广泛讨论,会后由共识起草组汇总各方意见形成了“健康体检基本项目专家共识”初稿,并于2013年开始在全国更多健康管理机构与专

个人健康信息调查表88789

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7 两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4 两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2 个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7 两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5 两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷尊敬的老师：感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间

A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：

全国居民健康素养知识问卷80题及答案

□□□□□□□ 问卷编码□□□ 全国居民健康素养监测调查问卷您好！卫生部正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：质控员：核查日期: 调查员填写：问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查 ③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（×）得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。（×）保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（√）

输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（×）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（√）用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。（√）水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（×）正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。（√）网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（√）儿童青少年也可能发生抑郁症。（√）食品标签上必须注明生产日期和保质期。（√）长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（√）居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。（√） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（×）健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（×）二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）关于健康的概念，描述完整的是：③ ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮 ③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 ④不知道提高居民健康水平，需要：③ ①自己努力②国家政策支持 ③国家和社会全体成员共同努力④不知道

个人健康信息调查表88489

个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征

父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

全国居民健康素养监测调查问卷

问卷编码□□□□□□□□□□监测点乡镇村家庭户全国居民健康素养监测调查问卷您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：质控员：核查日期: 调查员填写：问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查 ③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）

预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（）得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。（）保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（）用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。（）水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（）正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。（）网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（）儿童青少年也可能发生抑郁症。（）食品标签上必须注明生产日期和保质期。（）长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（）居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。（） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（）健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（）二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）关于健康的概念，描述完整的是： ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄: 身高：体重：文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

健康自测问卷

健康体检自测问卷）行（试一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员 □工人□农民□学生 □现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他 □无联系电话：二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否

1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病

个人健康信息调查表模版

知己个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 | 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 } 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗口否口是 5.您近半年内测过血压吗口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 \ 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动 1.膳食结构每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 … 平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两您常吃早餐吗口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃您通常一日吃几餐口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有：近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有您参加体育锻炼吗如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他您平均每周锻炼的次数口≤2次口3-4次口≥5次平均每次锻炼时间是多少分钟口≤20 口21-40 口41-60 口＞60 [ 四、行为习惯 1.吸烟情况有无被动吸烟口经常口偶尔口很少口从无是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上 2.饮酒情况是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒】主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他每日平均饮酒量 ml/日

个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入天年健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。天年健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一般信息姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□ ⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□ ⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤是□否□ ②左心室肥大是□否□ 医生签字：______________ 日期：_______________

3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个 2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□ 您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年 4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□ 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 4、表兄妹是□否□不知道□ 冠心病1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□ 中风1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□ 高血压1、父母是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□ 肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案

全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（×）保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（√）输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（×）水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（×）正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。（）儿童青少年也可能发生抑郁症。（√）长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（√）居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。（√） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（×）健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（×）二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）关于健康的概念，描述完整的是： ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮 ③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 ④不知道通常情况下，献血者要到进行无偿献血。 ①医院②血液中心（血站）或其献血车 ③疾病预防控制中心④不知道

乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？ ①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳 ②可以通过性行为、输血、母婴传播 ③同病人或感染者说话、握手、拥抱 ④不知道关于自测血压的说法，错误的是： ①自测血压对高血压诊断有参考价值 ②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④不知道关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？ ①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病 ③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道下列哪项不是癌症早期危险信号？ ①身体出现异常肿块②不明原因便血 ③体重增加④不知道发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？ ①给病人喝水②将病人移到通风处 ③拨打120，送医院治疗④不知道对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是： ①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物 ③住院免费④不知道从事有毒有害作业时，工作人员应该： ①穿工作服②戴安全帽 ③使用个人职业病防护用品④不知道缺碘最主要的危害是：

SF-36量表(简明健康状况调查表)

简明健康状况调查表（SF-36）指导语：这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。请按照说明回答每个问题。如果您对问题不能作出肯定的回答，请按照您的理解选择最合适的答案。本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。 1）总的来说，您认为您的健康状况是：|__| ①极好②很好③好④一般⑤差 2）您如何评价您目前总的健康状况？|__| ①比一年前好多了②比一年前好一些③同一年前一样 ④比一年前差一些⑤比一年前差多了 3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或限制？如果有限制，程度如何？ 1. 重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 2. 适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4. 爬几层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 5. 爬一层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 6. 弯腰、屈膝、下蹲 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 7. 步行1500米左右的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 8. 步行1000米的路程|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 9. 步行100米的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制

10. 自己洗澡或穿衣服 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它活动的时间|__| ①是②不是 2. 实际做的要少于想做的 |__| ①是②不是 3. 做某些工作或活动的种类受到限制 |__| ①是②不是 4. 完成工作或其它活动有困难（如更费劲）|__| ①是②不是 5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它日常活动的时间 |__| ①是②不是 2. 本来要做的事情只完成了一部分 |__| ①是②不是 3. 干事情不如平时仔细 |__| ①是②不是 6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集体的正常社会交往？|__| ①没有影响②稍有影响③有一些影响④有较大影响⑤有极大影响 7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？|__| ①完全没有疼痛②有一点疼痛③有轻度的疼痛④有中度的疼痛 ⑤有较重的疼痛⑥有非常剧烈的疼痛 8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？|__| ①完全没有影响②有一点影响③中度影响④影响很大⑤影响非常大 9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。（请在每一项圈出一个答案） 1. 您觉得生活充实 |__|

个人健康信息调查表

精品文档 . 个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼

中华医学会健康管理学分会健康体检基本项目专家共识

健康体检基本项目专家共识(2014) 中华医学会健康管理学分会中华健康管理学杂志编委会健康体检或称健康检查是指对无症状个体和群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程，其重点是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估，.[1-2]并提供健康指导建议及健康干预方案”.。健康体检是实施疾病早期预防和开展健康管[3]理的基本途径及有效手段之一。为了贯彻落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干)[2]意见》文件精神和前国家卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》(以下简称“体检规定”，引领和促进我国健康管理(体检)机构与行业规范有序地开展健康体检服务。中华医学会健康管理学分会、《中华健康管理学杂志》自2009年初以来，在前期部分专家工作基础上，组织全国相关领域专家进行健康体检基本项目的调研、论证，在广泛征求全国各级各类健康体检机构和专家、学者及广大健康体检从业者意见的基础上，经过反复讨论和多次修改，形成了《健康体检基本项目专家共识》(以下简称“体检共识”该共识以国家相关政策和法规为基本遵循，以健康管理创新理论为学术指导，以循证医学证据为基本依据，充分学

习借鉴欧美发达国家开展健康体检的成功经验，紧密结合我国实际及行业庐业发展的紧迫需求，突出了针对性、实用性及指导性。健康体检基本项目制订遵循以下原则：(1)以健康评价和健康风险筛查为目的，重点掌握受检者健康状况、早期发现疾病线索;(2)体检采用的技术方法或手段要科学适宜并有很好的可及性和可接受性;(3)为保证健康体检的质量和安全，体检项目所采用的仪器、设备及试剂必须是经SFDA认证、有正式批准文号;(4)体检项目要充分体现最佳成本效益原则，避免优先采用一些高精尖医疗技术设备，以免加重受检者的经济负担。本共识是我国健康管理(体检)机构开展体检服务的基本参考依据，适用于全国各级各类从事健康体检的医疗机构和单位，对指导和引领我国健康体检机构及行业规范有序发展，促进健康管理学科与相关产业进步具有重大的现实意义。一、共识形成的主要经过本共识的形成主要经历了以下3个阶段。第一阶段：2006至2009年，为本共识的调研论证及健康体检基本项目目录(以下简称“基本目录”)框架提出阶段。2006初针对我国快速兴起的健康体检行业及服务产业，为引导健康管理服务规范有序发展，前国家卫生部医政司开始组织全国相关领域专家研究起草《健康体检管理暂行规定)(“体检规定”)及‘基本目

个人健康信息调查表

1. 总体来讲，您的健康状况是： 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 3. 同一年前相比，您的体重是： 4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 5. 您近半年内测过血压吗？ 6. 您近半年内测过血脂吗？ 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢性口非常好口无疲劳口增加口好口一般口差口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳口基本不变口下降口不清楚口否口是口未测口测过口未测口测过 □否 □是 □否 □是口肥胖口冠心病口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征个人健康信息调查表、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话二、目前健康状况 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口V 2两 1.5 平均每天吃水果：口》5两口 3－4两口W 2两口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋：口》3个口 2 个口1个口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口w 1两 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口V 2斤 1.9 每人每月食盐消费量：口》8两口 6-7 两口 4-5 两口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11 您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼