先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗
Medical Diagnosis 医学诊断, 2014, 4, 49-54
Published Online December 2014 in Hans. https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,/journal/md
https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,/10.12677/md.2014.44009
Diagnosis and Treatment of Congenital
Adrenal Cortex Hyperplasia
Xiao Hu, Xingxing Zhang
The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha
Email: fogdong@https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,
Received: Oct. 14th, 2014; revised: Nov. 15th, 2014; accepted: Nov. 23rd, 2014
Copyright ? 2014 by authors and Hans Publishers Inc.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY).
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Abstract
Congenital adrenal hyperplasia is a set of genetic disorders of adrenal cortex hyperplasia caused by enzyme defect. This paper summarized the etiology, clinical manifestation, diagnosis, treat-ment and monitoring indicators of it, in order to improve the clinical physicians’ awareness of the disease, reduce misdiagnosis, and improve the prognosis.
Keywords
Congenital Adrenal Hyperplasia, Diagnosis, Treatment
先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗
胡啸，张星星
中南大学湘雅二医院，长沙
Email: fogdong@https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,
收稿日期：2014年10月14日；修回日期：2014年11月15日；录用日期：2014年11月23日
摘要
先天性肾上腺皮质增生症是一组因为酶缺陷致肾上腺皮质增生的遗传病。本文就其病因、临床表现、诊断、治疗及监测指标等进行简单总结，以提高临床医师对此疾病的认识，减少漏诊误诊，改善预后。
先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗
关键词
先天性肾上腺皮质增生症，诊断，治疗
1. 引言
先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)系一组因为酶缺陷，引发合成肾上腺皮质醇绝对不足，垂体及下丘脑继发性分泌增多，致肾上腺皮质增生的疾病，为常染色体隐性遗传病，女性好发，且地域、种族人群间发病率差异很大[1] [2]。苗静琨等报道重庆市新生儿CAH发病率为1/13,000 [3]。
张瑾等研究证实南京地区新生儿CAH发病率为1/20,865 [4]。另据报道在美高加索人和欧洲人新生儿中CAH发病率约1/4000~15,000，阿拉斯加的爱斯基摩人的活产新生儿中可近1/490。
2. CAH病因及临床表现
糖皮质激素(glucocorticoid)的减少，致负反馈不足，继发促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)增加、促肾上腺皮质激素(ACTH)增加，导致肾上腺皮质增生(可达10~75 g) [5]。肾上腺可合成胆固醇衍生物，如性激素、盐皮质激素、糖皮质激素等。衍化过程极为繁琐，每一步骤都需要经历一系列酶的催化。其中绝大部分为缺乏21-羟化酶，另11β-羟化酶、17α-羟化酶、3β-类固醇脱氢酶缺陷等较罕见。21-羟化酶由CPY21A2编码，也称为CYP21或P450e21，是位于肾上腺皮质内质网内的一种细胞色素P450酶，它能促17-羟孕酮转化11-脱氧皮质醇(11-deoxycortisol，皮质醇的前体)，孕酮转化为脱氧皮质酮(Deseoxycortone，醛固酮的前体)。因21-羟化酶缺乏，合成代谢停留在孕酮和17-羟孕酮水平，血孕酮、17-羟孕酮增多，皮质醇合成减少。皮质醇浓度下降，对下丘脑–垂体–肾上腺轴抑制减弱，促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增多，导致代偿性肾上腺皮质增生，皮质醇前体分泌过多，孕酮及17-羟孕酮蓄积，转而向雄激素合成途径转化，致雄烯二酚、睾酮等增多而发生一系列临床症候群。
2.1. 21-羟化酶缺乏症(21-OHD)
CPY21A2基因突变可导致21-羟化酶缺失和单纯男性化表现[6]。依据相关临床表现，21-OHD分为失盐型、单纯男性化型、非经典型三种。
失盐型(salt wasting phenotype)最为严重，系完全21-羟化酶缺失所致。常见于新生儿，除有男性化表现以外，常有严重消化道症状及脱水、代谢性酸中毒、高血钾、低血钠等代谢紊乱症状，预后不良。
单纯男性化型(simple virilizing type)系部份性21-羟化酶缺失所致，合成醛固酮尚可，失盐症状多不明显。女性患儿临床表现为阴蒂肥大、大阴唇似男性阴囊等雄性化体征。而男性患儿出生几个月后多出现阴茎增大、肌肉发达、出现阴毛、声音变粗等假性性早熟临床表现。
非经典型(non-classic type)系轻度21-羟化酶缺乏所致的一种综合征。临床表现较不明显，主要表现为青春期前或围青春期出现生长加速和骨龄提前，性早熟伴男性化表现等雄激素增高的体征或无完全症状。
2.2. 11β-羟化酶缺乏症
与CPY11B1基因W116C、L299P两位点错义突变相关，男性化症状较轻。
2.3. 17α-羟化酶缺乏症
位于人类常染色体10q24-25 [7] CYP17基因发生突变致17α-羟化酶缺乏，使糖皮质激素及性激素合成受阻，从而呈现出低血钾、高血压，并伴有性发育异常等一系列临床表现。
先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗3. CAH的诊断
CAH临床表现多不典型。新生患儿易误诊为先天性食道闭锁、幽门梗阻，婴幼患儿易与肾上腺肿瘤、性腺肿瘤、性早熟、两性畸形、多囊卵巢综合征[8]等混淆。严重时，该疾病易出现休克、肾上腺危象、心血管危险事件等并发症状。为改善预后，减少病死率，早发现、早诊断、早治疗极为重要。
3.1. 产前诊断及基因诊断
依据相关统计，患非经典CAH孕妇的下一代为典型CAH患儿的比例约为2.5%，而非经典CAH患儿发病率约为14.8% [9]。因此有CAH家族史的孕妇应严密监查，常规进行产前诊断。目前经常使用的产前诊断方法有性别诊断、胎盘绒毛或羊水细胞的DNA分析、羊水孕三酮、17-羟孕酮、雄烯二酮测定。
通过胎儿脱落细胞利DNA进行产前诊断，可以避免治疗男性胎儿和不受影响的女性胎儿。虽然很少有单基因疾病在孕产妇循环中的脱落细胞DNA被发现，但可以使用这种方法对CAH患儿进行产前诊断及治疗[10]。
21-羟化酶基因位于第6号染色体短臂HLA基因区域，与补体C4和未知功能X基因相邻。21-羟化酶由A、B两个基因组成，各含10个外显子和9个内含子。B基因属功能基因，A基因为假基因。最常见为突变，可伴C4和A基因缺失或重复，其次为大片段缺失、基因转化、染色体不等交换、内含子-2和第6外显子突变等。聚合酶联反应(PCR)及衍生技术为基础的基因突变检测方法能够迅速、准确地对CYP21基因的突变进行检测。南京医科大学附属南京妇幼保健院马定远等[11]利用全长基因直接测序技术分析21-羟化酶编码基因CYP21A2的点突变，建立了联合测序分析、多重连接依赖探针扩增(multiplex ligation dependent probe amplification, MLPA)分析和位点特异性PCR-酶切多态分析的基因诊断策略。MLPA分析能够同时针对CYP21A2基因上的多个位点进行拷贝数检测。真基因全长测序检测点突变时，采用等位基因特异性PCR获得全长真基因，避免了分段扩增IVS2-13A/C > G杂合突变区段时可能产生的等位基因丢失现象，也排除了假基因和(或)嵌合基因的干扰。目前联合基因测序已经成为CYP21A2基因诊断的常用方法，是一种基于病因检测的确诊手段[12] [13]。在遗传咨询和产前诊断中，21-OHD的基因诊断是唯一可靠的方法[14]。
3.2. 新生儿筛查
目前国内外，2l-羟化酶缺乏症早期诊断多采用新生儿筛查，但因为该技术要求水平高，在我国仍未广泛应用。方法为采出生后2~5天新生儿足跟血滴于特制滤纸片上，经时间分辨荧光免疫法(TRFIA)和酶联免疫法(ELISA)等测定17a-OHP浓度，该浓度在正常新生儿和典型先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺乏症上有所不同[15]。
另外，液相色谱串联质谱法测试类固醇激素，明显降低了CAH筛查的假阳性率，提高了分析的特异性。虽然类固醇分析测试不足以完全取代传统的荧光免疫分析法，然而，它可以作为一个可靠的二级测试用在荧光免疫分析法测得17-OHP水平升高的新生儿中，特别17-OHP水平非常高的早产儿[16]。
3.3. 影像学诊断
先天性肾上腺皮质增生症患儿肾上腺体积明显增大，随着MRI、CT和超声的广泛应用，现代影像学手段可以为CAH的诊断提供了重要的直观依据。
3.4. 实验室检查
CAH患者多低钠、低氯、高钾血症，血皮质醇浓度下降，血17-羟孕酮(17-OHP)及ACTH增高。另α1-24促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验是鉴别2l-羟化酶缺乏症与其他类固醇合成酶缺乏症的激素金标
先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗
准[17]。如今在我国东部发达地区，基因诊断已逐步进入临床。
4. 治疗
4.1. 产前治疗
产前用地塞米松治疗CAH开始于八十年代中期，它能有效的降低了外生殖器男性化的发生[18]。地塞米松治疗开始于停经后的第6~7个星期直到产前诊断明确。但产前短时间应用过地塞米松治疗的男孩表现出更多的中性行为，且亦无规范性CAH产前治疗选择标准，因此仍需要更多的研究、更大的研究群组，以便获得关于治疗选择标准及安全性方面决定性的结论。
4.2. 药物治疗
4.2.1. 糖皮质激素(Glucocoriticoids, GC)
GC替代疗法始于上世纪50年代，现在已是CAH的经典治疗方法。GC主要通过补充生理需要量的糖皮质激素，抑制下丘脑及垂体过度分泌CRH及ACTH，从而降低肾上腺性激素分泌水平。
糖皮质激素(GC)治疗目前主要应用于严重CAH患者，而非经典先天性肾上腺增生(NCCAH)或许没有必要。NCCAH青少年应该根据他们的临床表现和病人的意愿进行治疗。而对于所有有症状并考虑怀孕的NCCAH患者均建议GC替代治疗[19]。
因氢化可的松(Hydrocortisone, HC)半衰期短，对生长发育影响小，现阶段为临床首选药物。初始剂量为50 mg/(m2?d)，婴儿期25 mg/(m2?d)；维持剂量为10~20 mg/(m2?d)，婴儿期17.5 mg/(m2?d)，儿童、青少年期15.0 mg/(m2?d)，成人期13.75 mg/(m2?d)，2~4次/d，早晨药物剂量可稍大[20]。
4.2.2. 盐皮质激素(Mineralocorticoids, MC)
现为减少GC用量，临床上常联用氟氢可的松，加强抑制ACTH作用。有研究表明超过6个月的治疗使生长速率下降，故氟氢可的松亦应个体化应用[21]。
4.2.3. 雄激素拮抗剂
氟他胺(Flutamide)，通过竞争性结合性激素结合蛋白，降低雄激素浓度。有报道[22]，治疗CAH患者时，加用氟他胺，可阻断雄激素转变为雌激素，使雌激素水平下降，使患儿保持正常的生长速率及骨代谢。
4.2.4. 生长激素(GH)及促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)
糖皮质激素替代治疗一直作为CAH的基础治疗，但其生长抑制作用与长期的雄激素高浓度一同限制了CAH患儿的身高。近年的研究表明生长激素可有效增加GC替代治疗患儿的生长速度，GH与GnRHa 联合应用可改善中枢性性早熟儿童的最终身高[23]。
4.3. 心理及行为治疗
CAH患儿在儿童最新的两项结构式心理访谈中多显示出注意力缺陷、多动发病率增加，以及焦虑障碍。这种结果是否与CAH患儿杏仁核大小及功能变化相关，使其回应负面情绪的反应异常上尚不清楚，但提示CAH对身体和大脑的影响导致心理功能等多个方面的重大后果[24]。因此，心理行为干预治疗相当重要。
4.4. 手术治疗
对于传统糖皮质激素替代治疗无效的CAH患者，特别足失盐型，双侧肾上腺切除术是一种合适的治
先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗
疗方式，但术后可能出现肾上腺危象，发生Nelson综合征等并发症，故应权衡利弊慎重选择手术[25]。此外，对于假两性畸形的患儿，亦可考虑通过手术矫行来改善其生活质量。
5. CAH治疗监测及展望
CAH患儿的治疗目标是通过类固醇激素替代剂量的调整以维持正常电解质平衡和生长发育[26]。而过度的替代治疗易导致性功能的下降、肥胖。最新数据显示在儿童和青春期阶段体重指数的增加及血压的升高，可能是增加成年后心血管疾病发病率的主要因素[27]。
但近几十年来，尽管CAH治疗方案在不断进展，CAH患儿的成年身高仍低于遗传靶身高[28]。由于糖皮质激素安全治疗范围较窄，临床难以达到皮质醇和雄激素浓度平衡的理想状态。
据推测，通常发现在这些患者中有升高的雄激素对骨的完整性的保护作用，但确切的机制尚不清楚。类固醇激素治疗对骨形成的抑制作用是通过RANK-L/osteopr抵消雌激素对骨吸收的作用[29]。糖皮质激素过量致内源性库欣综合征和骨质疏松症，通过增加骨吸收和多种机制导致了骨形成减少，肠钙吸收也可能损害和肾钙排泄增强导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起血中钙、磷浓度上升。
CAH导致皮质醇分泌不足，而皮质醇能抑制胆固醇的合成，胆固醇则在体内可转化为VitD3的前体，VitD3促进骨盐沉积，导致血中钙、磷浓度正常或下降。
所以定期监测钙、磷、骨碱性磷酸酶、VitD3等可以对CAH患儿早期的骨质疏松症的发生起到预警作用，对于激素治疗剂量调整可能具有重大意义。
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先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识
【标准?方案?指南】先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识 【标准·方案·指南】先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识 作者：中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)为常染色体隐性遗传代谢病，由于类固醇激素合成过程中某种酶(如21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶等)的先天性缺陷，导致肾上腺皮质功能减退，部分患儿伴有电解质紊乱及性腺发育异常。21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)为CAH最常见的病因，占90%～95%[1,2]；国内外报道发病率1/10 000～1/20 000[1,3,4]。部分患儿在新生儿期可因肾上腺皮质功能危象而危及生命。 国际上新生儿CAH筛查(即21-OHD筛查)起始于1977年，至今已有30多个国家开展了新生儿CAH筛查[1]。我国CAH筛查起步于20世纪90年代初，目前全国有近百家新生儿筛查中心开展了CAH筛查。因新生儿筛查成效显著，可降低新生儿死亡率、减少女婴外生殖器男性化而造成性别误判，改善生长发育[3]，因此，在全国普及CAH新生儿筛查已成为必然趋势。为了规范筛查流程、诊断及早期治疗，由中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组、中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组及中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家进行讨论，就新生儿CAH筛查的规范达成以下共识。 【CAH筛查】 一、CAH筛查的原理及21-OHD分型 21-羟化酶缺乏引起肾上腺皮质合成皮质醇及醛固酮障碍，导致肾上腺皮质功能减退；酶缺乏导致其前体代谢物17-羟孕 酮(17-hydroxyprogesterone)增多，经旁路代谢导致肾上腺雄激素及睾酮产生增多；皮质醇合成障碍反馈性促使垂体促 肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin，ACTH)分泌增加，刺激肾上腺皮质增生。临床上21-OHD分为经典型(包括失盐型 及单纯男性化型)与非经典型(轻型或迟发型)[2,5]。新生儿CAH筛查是通过测定干滤纸血片中17-羟孕酮浓度进行21-OHD 筛查，该筛查方法约能检出70%经典型21-OHD患儿[6,7]，而非经典型21-OHD难以通过筛查发现[5]。 1．失盐型： 21-羟化酶完全缺乏型(严重型)，占75%[3,4]。患儿出生1～4周左右出现呕吐、腹泻、体重不增、脱水、皮肤色素沉着、 难以纠正的低血钠、高血钾、代谢性酸中毒、甚至休克，病死率4%～11.3%[6,8]；该型患儿雄激素增高及男性化程度严 重[9]。 2．单纯男性化型： 21-羟化酶活性为正常人的1%～11%[4,8]，约占25%。该型患儿体内有失盐倾向，代偿性醛固酮增高使临床无失盐症 状，仅表现为雄激素增高[9,10]。男婴出生时外生殖器多正常，少数阴茎增大，睾丸大小正常；女婴出生时多伴有外生殖 器不同程度男性化(阴蒂肥大，阴唇融合)；随着年龄增大，生长加速、骨龄超前，最终矮小。 3．非经典型： 21-羟化酶活性达20%～50%[1,4]，中国少见；患儿在儿童后期或青春期出现雄激素增多的体征。
肾上腺皮质激素的合理应用
肾上腺皮质激素的合理使用 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。与用药剂量、给药方式、疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，若能辨证地合理运用，可以克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。 肾上腺皮质激素不合理使用 正常人皮质醇分泌的特点 (1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。 (2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。 (3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。 大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：如超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；盲目滥用；把激素作为退热首选药物。 有些医生(特别是个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。多数患者在体温升高时，把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为达到明显退热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。“退热”的措施有许多，像物理降温，适量的解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮质激素。关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决。 美容市场的混乱与美容化妆品滥用：近十年来，随着美容业的迅速发展和美容院的激烈竞争，有的美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白的化妆品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤的消费者，在长期应用他们的所谓“特效嫩肤、美白的化妆品”后产生依赖，而导致激素依赖性皮炎。 临床医生、药师和患者都需要了解激素的药理、生理作用以及激素的通用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素ADR的预防与控制。充分发挥激素的治疗作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件发生。 肾上腺皮质激素应用目的 目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。 药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。 激素在不同疾病有不同的应用目的，如对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。 明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。 肾上腺皮质激素应用指征
先天性肾上腺皮质增生症的危害是哪些
先天性肾上腺皮质增生症的危害是哪些*导读：生活中现在有一些严重的疾病严重威胁着人们的身体健康，那么先天性肾上腺皮质增生症也是一种严重的疾病，先天性…… 生活中现在有一些严重的疾病严重威胁着人们的身体健康，那么先天性肾上腺皮质增生症也是一种严重的疾病，先天性肾上腺皮质增生症的危害都有哪些呢?专家称，在生活中先天性肾上腺皮质增生症能够将男女的性征改变。本文中我们就同专家来一起了解一下先天性肾上腺皮质增生症的危害是什么吧! 经过了紧张的抢救之后，小孩的病情暂时稳定了下来。医生们总结了一下小孩的病症，主要有：呕吐、厌食、不安，体重不增、皮肤黝黑及严重的脱水,该患儿也并非男孩，而是女孩伴有生殖器畸形，阴蒂增大，看起来象男孩。在经过了多次讨论与一系例的检查之后，最后确诊小孩患了先天性肾上腺皮质增生症。那么究竟这是什么一种病呢? 先天性肾上腺皮质增生症是一种常染色体隐性遗传病，主要是由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷所 引起的。本病以女孩为多见，主要表现为女性男性化，严重者除了上述症状外，还可以出现假两性畸形。 男婴出生时阴茎即较正常稍大，但半岁以后逐渐出现性早熟症状，至4～5岁时更为明显。可以很早即出现阴毛，皮肤生痤
疮，有喉结，声音变低沉，肌肉发达，体格发育过快，身高超过同年龄小儿。但是如果没有及时治疗，成人后反而变得身材矮小，但智力发育一般正常。 该病是完全可以治愈的，主要是药物治疗，如果安正规治疗，男女均可有正常的青春发育和生育功能，也不会危及生命。女孩阴蒂增大，需手术治疗，手术最适宜年龄为6个月～1岁。经过治疗的患儿应根据年龄和开始治疗后的反应，需要每3～12个月复查一次，以调整药物的用量。 上文中的内容就是专家向我们介绍的一个重要的案例，希望大家都能够很好地了解一下关于先天性肾上腺皮质增生症的危害，那么我们需要不断了解并很好地掌握。先天性肾上腺皮质增生症也是一种严重的疾病，所以我们要发现了正装就及时治疗，以免出现严重的后果。
先天性肾上腺皮质增生也会引起性早熟
先天性肾上腺皮质增生也会引起性早熟 先天性肾上腺皮质增生症是由于母亲在怀孕期间，胚胎细胞的染色体发生基因突变，导致患儿的肾上腺皮质细胞缺乏合成皮质醇所必需的一种酶，造成血液中皮质醇的水平低下。由于其自身的调节，脑垂体会分泌更多的促皮质素，维持血中皮?|醇的最低浓度，进而刺激肾上腺皮质显著增加。由于产生皮质醇和醛固酮的21-羟化酶等缺陷，最后转化成雄激素，使体内有异常增多的雄激素。另外由于皮质醇、皮质酮合成减少，也可使肾上腺本身产生的雄激素明显增多。 由此可见，先天性肾上腺皮质增生症是由于酶的先天性缺陷造成体内雄性激素异常增多，进而形成假性性早熟。其中，21-羟化酶缺陷所致的先天性肾上腺皮质增生症约占90%。 男孩女孩表现不同 患儿体内的雄激素自幼就增高，出生后半年逐渐出现性早熟，至4～5岁时更为明显。在男孩中主要表现为阴茎迅速增大，阴囊及前列腺增大，但睾丸并不增大，与年龄相称，也无精子形成，一般为假性性早熟。患儿在很早时便出现阴毛，皮肤生痤疮，有喉结，声音变低沉，肌肉发达，可引起骨骼的生长加速，身高增长明显超过同龄儿童，骨龄超过自身年龄。若未能及时诊断和正确治疗，则骨骺过早闭合，至
成年时身材反而矮小。 在女孩中除了也可出现骨骼生长加速，身高增长加快，而最终体格较矮小，还可引起不同程度的男性化。表现为体型较粗壮，肌肉较发达，毛发较浓密，声音较低沉，阴蒂明显增大，而两侧大阴唇有不同程度的相互融合，甚至类似阴囊样，使其外生殖器的性别难辨，但其性腺仍然是卵巢而非睾丸，故属于两性畸形，也叫假性的异性性早熟。这类患者如果没有得到及时正确的治疗，由于体内雄激素的异常增高，往往会导致原发性闭经。 还有一种先天失盐型的肾上腺皮质增生症，这种患者由于缺乏皮质醇、醛固酮，于出生后不久（常在出生后2～3周）即开始呕吐、厌食、不安、体重不增及严重脱水、高血钾、低血钠等电解质紊乱，出现代谢性酸中毒，如不及时治疗可因循环衰竭而死亡。缺陷不严重的新生儿可存活，但其体内的雄激素自幼就增高，出生后半年逐渐出现性早熟症状。 治疗方法有多种 用适量的糖皮质激素反馈抑制过多分泌的促皮质激素，从而使雄性激素分泌减少。此外，还可补充自身分泌皮质醇的不足。先天失盐型的肾上腺皮质增生症，还需补充理盐激素，如醋酸去氧皮质酮。 糖皮质激素如采用氢化考的松，一般分3次口服，如无
非典型(迟发性)先天性肾上腺皮质增生
非典型(迟发性)先天性肾上腺皮质增生的诊断治疗 1．疾病的概述典型的先天性肾上腺皮质增生症于胎儿期起病，由于肾上腺皮质激素生物合成过程中以21-羟化酶为主多种必需酶缺乏所引起的一组疾病。CAH属常染色体隐性遗传。轻型CAH发病较晚，为一种亚临床类型，也称迟发性、部分性、非典型性CAH。后者常常需与其他生殖器官发育异常、女性内分泌性疾病鉴别。无明显临床症状者只有通过生化检验才能确诊。 2．发病特点和流行病学先天性肾上腺皮质增生症的基本病变为胎儿肾上腺合成皮质酮的一些酶缺乏，如21-羟化酶、11-羟化酶、3-羟类固醇脱氢酶、17-羟化酶、18-羟化酶及20，22裂解酶的缺乏等，其中以21-羟化酶缺乏为最多见，约占总比例的95％。这些酶的缺乏造成有关的皮质激素合成障碍，对下丘脑和腺垂体的负反馈作用消失，导致腺垂体增量分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，刺激肾上腺皮质增生，促使皮质激素分泌增加。如产生的皮质激素足够身体需要，则代偿完全，如代偿不全，则仍具有肾上腺皮质功能减退的症状。酶缺乏致使皮质激素生物合成终止于某一阶段，造成中间产物堆积。若中间产物具有生理活性，例如皮质酮增多，则可引起高血压和低血钾症。增生的肾上腺皮质形成大量雄激素，引起女性男性化或女性假两性畸形和男性性早熟。该病的临床特征谱广泛，从新生儿时期的失盐及男性性征发育到成人期的非典型性或称迟发性的先天性肾上腺增生表现均可出现。 胎儿在20周前发病时，外生殖器正在分化与形成过程中，若此时受增高睾酮的影响，外生殖器类似男性，阴蒂显著增大似阴茎，阴茎基底部为尿生殖窦，类似尿道下裂，生殖隆起部分融合；或尿道口在阴茎头部，生殖隆起完全融合，此型常误认为有隐睾与尿道下裂的男性。胎儿在20周后发病，阴道与尿道已分化形成，外生殖器将表现阴蒂较大，阴道口为漏斗型。但阴道与尿道口仍分开。 非典型CAH患者发病时间从幼年到成年不等。临床症状可以是多毛(82％)、痤疮(25％)、月经过少(50％)，阴毛早现，骨龄超前，骨骺融合过早，体形矮小等；或青春期乳房不发育，原发性闭经，不育，音调粗沉，体毛增多类似男性等。三分之一的患者超声检查发现多囊卵巢，40％可发现肾上腺瘤或增生。 3．临床诊断与分期的方法和意义 (1)诊断：有上述临床表现者需行实验室检查。主要是测定血17α羟孕酮与睾酮水平。17α羟孕酮可由黄体产生，应在月经周期的卵泡期检查，避免在黄体期检查可能出现的假阳性，因有昼夜波动，须在上午9点抽血。若17α羟孕酮水平高则进一步行地塞米松抑制试验(口服地塞米松0．75mg，每6小时1次，共5天。于服药前和服药时第1、3、5天早晨8点抽血测血清17α羟孕酮；服药前和服药第5天后晨8点抽血测血清睾酮水平。 患者血清17α羟孕酮基础可高达10～1000ng／ml，抑制试验后降至正常范围(<2ng／ml或6．06nmol／1)。 11-羟化酶缺陷的实验室检查表现有去氧皮质酮的基础值和ACTH激惹后血清值的升高，雄激素及其尿中代谢物四氢-11-脱氧皮质醇，四氢脱氧皮质酮和17-类固醇值升高，并在糖皮质激素治疗后下降；在未治疗时，由于过多的去氧皮质酮的水钠潴留作用而常继发性抑制血管紧张肽原酶和醛固酮的活性。 (2)鉴别诊断 1)女性外生殖器：两性畸形须与男性假两性畸形和真两性畸形鉴别。可采用口腔黏膜细胞涂片法或外周血染色体核型分析。 2)成年女性的闭经、多毛须与多囊卵巢和卵巢中男性肿瘤相鉴别，地塞米松抑制试验和血浆睾酮测定结果可资区别。 3)排除非肾上腺皮质增生的女性男性化，如孕期中不适当地使用性激素如衍生于
醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生导致醛固酮增多症腹腔镜手术效果比较
醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生导致醛固酮增多症腹腔镜手术效果比较 朱平 （西安市第五医院外科，陕西西安 710082） [摘 要] 目的：观察醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生导致醛固酮增多症腹腔镜手术效果。方法：以我院2013年3月—2014年3月收治的50例醛固酮增多症患者为研究对象，醛固酮腺瘤组38例、单侧肾上腺增生组12例，均行腹膜后腹腔镜手术，肿瘤体积较大且与周围组织界限清晰者行肾上腺部分切除，其他患者行肾上腺全切。观察围术期指标及术后症状变化，比较肾上腺部分切除与肾上腺全切手术情况。随访1年，比较疗效及复发情况。结果：肾上腺全切的醛固酮腺瘤手术时间显著高于肾上腺部分切除的醛固酮腺瘤及单侧肾上腺增生，差异有统计学意义（P＜0.05），各组患者术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者术后1个月收缩压、舒张压、血浆醛固酮、醛固酮/肾素比值均显著降低，血钾、血浆肾素活性均显著升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后1年均未见复发，单侧肾上腺增生、肾上腺全切醛固酮腺瘤、肾上腺部分切除醛固酮腺瘤治愈率分别为66.7%、64.7%、61.9%，组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜手术治疗醛固酮增多症两种亚型均有良好的疗效及安全性，对符合肾上腺部分切除指征患者，术中应尽可能保留患侧肾上腺组织。 [关键词] 醛固酮腺瘤；单侧肾上腺增生；醛固酮增多症；腹腔镜 中图分类号：R737.11 文献标识码：B 文章编号：2095-5200(2016)04-044-03 DOI：10.11876/mimt201604017 Comparison of the effects of laparoscopic surgery in treatment of aldosteronism caused by aldosterone adenoma and unilateral adrenal hyperplasia ZHU Ping. (Department of general surgery,Xian Fifth Hospital,Xian 710082,China) [Abstract] Objective: To observe the effects of laparoscopic surgery in treatment of aldosteronism caused by aldosterone adenoma and unilateral adrenal hyperplasia. Methods: 50 cases of patients with aldosteronism treated in our hospital from March 2013 to March 2014 were chosen for this study, 12 cases included in unilateral adrenal hyperplasia group and 38 cases in aldosterone adenoma group, both groups underwent retroperitoneal laparoscopic surgery, the patients with larger tumor volume and well-circumscribed surrounding tissues underwent partial adrenalectomy, others with total adrenalectomy. Perioperative indexes and postoperative change in symptoms were observed, the conditions of patients with partial adrenalectomy and total adrenalectomy were compared. With1-year follow-up, the efficacy and recurrence were compared between two groups. Results: The operation time of aldosterone adenoma with total adrenalectomy was significantly higher than those of aldosterone adenoma and unilateral adrenal hyperplasia with partial adrenalectomy, the differences were statistically significant (P<0.05), the amount of bleeding and postoperative hospital stay were compared between two groups, the differences were not statistically significant (P>0.05). The ratios of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, plasma aldosterone to renin of two groups at 1 months after surgery were significantly increased, serum potassium and plasma renin activity were significantly elevated compared with the preoperative indexes, the differences were statistically significant (P<0.05). No recurrence was found in all the patients, cure rates of unilateral adrenal hyperplasia, aldosterone adenomas with total adrenalectomy, aldosterone adenoma with partial adrenalectomy were 66.7%, 64.7%, 61.9%, respectively, the intergroup differences were not statistically significant (P<0.05). Conclusions: Laparoscopic surgery has good efficacy and safety in the treatment of two subtypes of aldosteronism, and ipsilateral adrenal tissue should be retained as far as possible in the surgery as for patients meeting the indications of partial adrenalectomy. [Key words] aldosterone adenoma；unilateral adrenal hyperplasia；hyperaldosteronism；laparoscopy 作者简介：朱平，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科临床，Email：747180085@https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,。 44
先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗
Medical Diagnosis 医学诊断, 2014, 4, 49-54 Published Online December 2014 in Hans. https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,/journal/md https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,/10.12677/md.2014.44009 Diagnosis and Treatment of Congenital Adrenal Cortex Hyperplasia Xiao Hu, Xingxing Zhang The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Email: fogdong@https://www.360docs.net/doc/a73856515.html, Received: Oct. 14th, 2014; revised: Nov. 15th, 2014; accepted: Nov. 23rd, 2014 Copyright ? 2014 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). https://www.360docs.net/doc/a73856515.html,/licenses/by/4.0/ Abstract Congenital adrenal hyperplasia is a set of genetic disorders of adrenal cortex hyperplasia caused by enzyme defect. This paper summarized the etiology, clinical manifestation, diagnosis, treat-ment and monitoring indicators of it, in order to improve the clinical physicians’ awareness of the disease, reduce misdiagnosis, and improve the prognosis. Keywords Congenital Adrenal Hyperplasia, Diagnosis, Treatment 先天性肾上腺皮质增生症的诊断治疗 胡啸，张星星 中南大学湘雅二医院，长沙 Email: fogdong@https://www.360docs.net/doc/a73856515.html, 收稿日期：2014年10月14日；修回日期：2014年11月15日；录用日期：2014年11月23日 摘要 先天性肾上腺皮质增生症是一组因为酶缺陷致肾上腺皮质增生的遗传病。本文就其病因、临床表现、诊断、治疗及监测指标等进行简单总结，以提高临床医师对此疾病的认识，减少漏诊误诊，改善预后。
先天性肾上腺皮质增生症
疾病名：先天性肾上腺皮质增生症 英文名：congenital adrenal cortical hyperplasia 缩写：CAH 别名： ICD号：E27.8 分类：内分泌科 概述：先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal cortical hyperplasia，CAH)是由于肾上腺皮质激素生物合成酶系中某种或数种酶的先天性缺陷，使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。常呈常染色体隐性遗传。由于皮质醇水平降低，负反馈抑制垂体释放ACTH的作用减弱，致ACTH分泌过多，肾上腺皮质增生和分泌过多的该酶作用前合成的激素和前体物。其临床表现和生化改变取决于缺陷酶的种类和程度，可表现为糖、盐皮质激素和性激素水平改变和相应的症状、体征和生化改变，如胎儿生殖器发育异常、钠平衡失调、血压改变和生长迟缓等。 按缺陷酶的种类，可分为5类：①2l-羟化酶(CYP21)缺陷症，又分为典型失盐型、男性化型及非典型型等亚型；②11β-羟化酶(CYP11β)缺陷症，又可分为Ⅰ和Ⅱ型； ③3β-羟类固醇脱氢酶(3β-HSD)缺陷症；④17α-羟化酶(CYP17)缺陷症，伴或不伴有17，20-裂链酶(17，20LD)缺陷症；⑤胆固醇碳链酶缺陷症。 临床上以21-羟化酶缺陷症为最常见，占90%以上，其发病率约为1/4500新生儿，其中约75%为失盐型，其次为11β-羟化酶缺陷症，约占5%～8%，其发病率约为1/5000～7000新生儿。其他类型均为罕见。 流行病学：CAH是常染色体隐性遗传病，患者为纯合子，父母为杂合子，每生育一胎，1/4的可能性为CAH纯合子患儿。21OHD是CAH中最常见的类型，占90%～95%。不同种族CAH的发病率有很大差别。最近新生儿筛查统计，全世界21OHD发生率为1/13000，北美1/15000，欧洲国家为1/10000～1/14000，日本为1/21000，菲律宾1/8437，台湾1/11690，泰国1/29281。美国的阿拉斯加州人，爱斯基摩人，其发生率1/300～ 1/700。21OHD杂合子发生率1/60，其中1/3为Ashkeazic犹太人，1/4为西班牙人，1/5为南斯拉夫人；白种人携带者1.2%～6%。非典型21OHD在白种人其发生率约1/1000～ 1/500；日本新生儿筛查统计，非典型者为1/100000；Speiser等报道，犹太人发生率较
肾上腺髓质增生
疾病名：肾上腺髓质增生 英文名：adrenal medullary hyperplasia 缩写：AMH 别名： ICD号：E27.5 分类：内分泌科 概述：肾上腺髓质增生也是一种自主性儿茶酚胺分泌过多的独立病症。国内有数10例肾上腺髓质增生的病例在肾上腺全切除后症状缓解。 肾上腺髓质增生的临床表现与嗜铬细胞瘤相同。其中大多为家族性发病的MEN-Ⅱa型或MEN-Ⅱb型。实验室检查的特点也与嗜铬细胞瘤一样，切除的肾上腺内无肿瘤，但髓质呈弥漫性、非结节性增生。 肾上腺髓质增生还是一个尚未公认的疾病，在内分泌或有关肾上腺疾病的专著中几乎都没有提到这一病变。个别作者提到这一病变时只指出文献中曾有报道，但对其临床意义仍模糊不清.通过临床实践，我们认为肾上腺髓质增生虽较少见，但确是一个独立的临床疾病，需做进一步的探讨。 早在1961年，我国吴阶平教授首次观察到1例肾上腺髓质增生。当时在文献中仅查到3篇报道，包括4个病例。美国(1962)和日本(1974)又各报道1例。1977年有作者总结了17例肾上腺髓质增生的病理检查，证实肾上腺髓质增生的有16例，术后长期随诊，6例效果显著，9例进步，2例无效。 上述资料虽缺少比较全面的内分泌方面的检查，但病理资料和手术治疗的效果不能不令人考虑临床上确实存在这一病种。流行病学：肾上腺髓质增生以女性为多见，吴阶平报道的17例中女性10例。发病年龄多为青壮年，年龄平均为39岁(24～49岁)，与嗜铬细胞瘤相似。另外，病程较长，有时病状可长时期无发展。病因：肾上腺髓质分为单纯性即原发性肾上腺髓质增生和继发性肾上腺髓C D D C D D C D D C D D
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展(精)
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展 先天性肾上腺皮质增生症（congeAnital adrenal hyperplasia，CAH）是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿发病率为1∶20 000～1∶16 000［1］。由于类固醇激素合成过程中某种酶的先天缺陷，导致肾上腺皮质束状带合成的皮质醇受阻，经负反馈作用促使下丘脑-垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）-促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin，ACTH）增加，导致肾上腺皮质增生，酶阻断的前质化合物如17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone，17-OHP）增多，某些前体经旁路代谢可转化为雄激素［2］，临床上可出现肾上腺皮质功能减退症状，受累女性新生儿可有外生殖器男性化体征，男性则出现假性性早熟；并发的醛固酮缺失可引起以发育停滞、血容量减少及休克为特征的失盐症状。常见的酶缺陷包括21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-类固醇脱氢酶、17α-羟化酶缺陷等，其中21-羟化酶缺陷（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）缺乏最常见，90%以上的CAH患儿为该酶缺陷所引起。新生儿筛查统计，全世界21-OHD发生率为1∶13 000，北美为 1∶15 000，欧洲国家为1∶14 000～1∶10 000，日本为1∶15 000［3］，我国上海地区发生率为1∶20 000。 1 21-羟化酶缺乏的临床表现与分型根据21-羟化酶缺乏程度不同，可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型三种类型。 1.1 失盐型（salt wasting phenotype） 21-羟化酶完全缺乏，占21-OHD患儿总数约75%，临床上除单纯男性化的一系列临床表现外，还可出现因醛固酮严重缺乏导致的失盐症状，同时伴有皮质醇合成障碍，而出现肾上腺皮质功能不全表现：常于新生儿期2～16天发病，表现为呕吐、腹泻、脱水、严重的代谢性酸中毒、低血钠、顽固性高钾血症和低血糖，如不及时治疗可因血容量不足、血压下降、休克、循环衰竭而死亡［4］。 1.2 单纯男性化型（simple virlizing type） 21-羟化酶部分性缺乏，占21-OHD患儿总数约25%，血醛固酮和皮质醇合成部分受阻，在反馈性ACTH调节下醛固酮合成正常而无失盐症状，主要临床表现为雄激素增高的症状和体征。女性表现为假两性畸形，男性则表现为假性性早熟：阴茎增大、阴囊色素沉着。与真性性早熟睾丸增大的症状不同。患儿早期身高增长加速，超过同龄儿，但随着骨骺提前闭合，最终身高低于正常。
肾上腺增生有什么后果,竟然这么恐怖
肾上腺增生有什么后果，竟然这么恐怖肾上腺增生是一种相对比较严重的疾病，有的患者不会及时治疗，这样会让病情发展的更加严重，从而会导致很多严重的后果，所以这里提醒广大患者们，积极的治疗是非常重要的。 一、先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征.主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常.多数病例肾上腺分泌理糖激素，理盐激素不足而雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女孩男性化，而男孩则表现性早熟，此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群. 二、常双侧发生，单个肾上腺的重量超过5克，可达8克以上，皮质厚度可达2毫米，边缘钝圆.弥漫性增生的皮质球状带变化多不明显，或仅见层次增多；束状带增生较显著，可见细胞增大，胞浆脂类增多，常见空泡状的束状带细胞呈舌状伸入网状带.临床上多数病人出现肾上腺皮质功能亢进，因皮质醇分泌过多而致蛋白异化，继发脂肪沉着.表现Cushing综合征，出现向
心性肥胖，满月脸，肩背肥厚，肌肉萎缩，骨质疏松，皮肤变薄并出现紫纹，多毛，痤疮，高血压，糖耐量降低，月经失调及性功能减退等. 三、肾上腺分为三部分：球状带、束状带、网状带。这三个部分分泌不同的激素，球状带分泌：盐皮质激素，如果它分泌过多就会造成醛固酮增多，造成相应的症状如水肿、低钠、低钾、高血压。束状带分泌糖皮质激素，它分泌过多会造成库兴综合征。网状带主要分泌雄性激素，他分泌过多会造成男性化，体毛增多等。如果患有嗜铬细胞瘤就会造成严重的高血压，这些治疗一般采用手术切除 四、肾上腺增生，肾上腺增生则是指髓质内嗜铬细胞广泛地增生活跃，功能亢进。这两种病变都能增加儿茶酚胺物质的合成和释放，引起高儿茶酚胺血症，两者的临床表现也相似。肾上腺髓质增生是从60年代初期才开始重视的一种病症。对于它的病因尚无明确结论。已发现它常与其它内分泌腺疾病同时存在，如甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进症等，为多发内分泌腺肿瘤病Ⅱ型的病变之一。
肾上腺皮质激素
肾上腺皮质激素 [来源与分类] 肾上腺皮质激素是上腺皮质分泌的各种类固醇（甾体Steroids）的总称。按其主要生理功能可分为两类：①盐皮质激素，是由肾上腺皮质球状带分泌的，以醛固酮和脱氧皮质酮为代表，主要调节水盐代谢。这一类在临床上实用价值不大。②糖皮质激素，是肾上腺皮质束状带分泌的，以可的松和氢化可的松为代表，主要影响糖和蛋白质代谢，而对水盐代谢影响较小。糖皮质激素在药理上具有很强的抗炎等多方面的作用，临床上应用广泛，通常所称皮质激素即指这类激素。糖皮质激素的生成与分泌受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节。如图19-1。 根据对天然皮质激素化学结构的研究，我国已能利用国产原料（薯蓣皂甙元等）人工合成一系列皮质激素类药物，都显著增强其抗炎等作用，而减弱了水盐代谢的副作用。 [构效关系]肾上腺皮质激素的基本结构是类固醇（甾核）。构效关系如下：①C3酮基、C4-5的双键和C17二碳侧键是保持生理活性所必需。②糖皮质激素与盐皮质激素的主要区别是：糖皮质激素C17有羟基，C11有氧或羟基；盐皮质激素C17无羟基，C11无氧或虽有氧但与C18氧合（醛固酮）。③C1-2引入双键（如泼尼松及氢化泼尼松）其糖代谢作用和抗炎作用增强4-5倍，水盐代谢明显减弱。④在氢化泼尼松C9上加氟，C16上加甲基（如地塞米松、倍他米松）其抗炎作用明显加强，水盐潴留大为减弱。⑤若C9、C6同时引入氟，C16、C17接以缩丙酮（如肤氢松），抗炎作用和水钠潴留都明显加强，主要外用于皮肤局部抗炎。（图19-2） [体内过程]糖皮质激素制剂内服均易由胃肠道吸收，出现作用较快。一次给药作用可维持8-12h，肌肉注射是最常用的给药方法。一次肌注能维持12-24h。关节囊、滑膜腔等局部给药其作用可维持一周，且全身作用很小。 氢化可的松吸收后，大部分（90％）与血浆蛋白结合，其中80％与皮质激素转运蛋白（CGB）结合，约10％与血浆白蛋白结合。小部分（约10％）以游离型在靶器官发挥作用。结合部分可随游离部分的代谢而释出，维持血中水平。人工合成的皮质激素与转运蛋白（CBG）结合率极低，其血浆浓度比氢化可松高5-6倍，它们活性强大与此有关。 皮质激素的分布，以肝中含量为最高，肾、脾含量较少。它们主要在肝脏C4-5双键被还原降解失活。约大部分降解产物与葡萄糖醛酸及硫酸结合，从尿中排出。氢化可的松半衰期少于2h，而人工合成品因改变，不易受肝酶作用而失洛，在血浆清除率较低，半衰期可达3-5h，因此它们在体内能维持较长时间和有强大作用。 [作用]糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理剂量的皮质激素为维持机体正常机能活动所必需。起生理需要的大剂量则呈现以下多方面的药理作用。 1.抗炎作用：皮质激素具有很强的抗炎作用（表19-1）。对各种致炎因素（如细菌性、化学性、机械性和免疫性的）引起的炎症反应均有明显的抑制作用。属于非特异性抗炎、但不抗菌。对炎症各阶段都抑制：能减轻炎症早期渗出、水肿、毛细知管扩张、白细胞浸润和吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状；在炎症后期也能纤维母细胞增生和肉芽组织形成，减轻瘢痕和粘连。但必须指出，炎症反应本是机体的一种防御功能，因此抑制炎症的同时也降低机体的防御功能，可致感染的扩散，延迟伤口愈合。其抗炎机理尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关。 （1）稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放，还能阻止磷脂酶A2的激活，从而抑制致炎物质5-羟色胺、策反激肽以及前列腺素的形成。（图12-2） （2）提高血管对儿茶酚胺类的敏感性，使血管收缩，小血管张力提高，使局部充血减轻并减少渗出；同时，能增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组织胺的释放，从而减轻并减少渗出；同时，能增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组织胺的释放，从而减轻血管扩张并降低血管通透性，同样减少汉出，减轻肿痛。 （3）抑制炎症细胞向炎症部位的募集。糖皮质激素有阻止中性白细胞、单核细胞和巨噬
肾上腺皮质激素类药物的药理及临床应用
肾上腺皮质激素类药物的药理及临床应用 发表时间：2013-04-10T16:11:02.843Z 来源：《医药前沿》2013年第4期供稿作者：王杨[导读] 静脉注射地塞米松磷酸钠可引起肛门生殖区的感觉异常和激惹。 王杨 (黑龙江省大庆油田总医院 160000） 【关键词】肾上腺皮质激素临床应用 【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0165-02 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。可分为两类：①盐皮质激素，由球状带分泌，有醛固酮和去氧皮质酮等；②糖皮质激素，由束状带合成和分泌，有氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受促皮质素(ACTH)调节。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。 肾上腺皮质激素的基本结构为甾核，构效关系非常密切：①C3的酮基、C20的羰基及C45的双键是保持生理功能所必需；②糖皮质激素的C17上有－OH，C11上有O或－OH；③盐皮质激素的C17上无－OH，C11上无O或有O与C18相连；④C1～2为双键以及C6引入－CH3，则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；⑤C9引入－F，C16引入－CH3或－OH，则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。 1.药动学及药理作用 1.1氢化可的松口服吸收快而完全，Tmax为1～2小时，一次服药可维持8～12小时。磷酸酯或琥珀磷酸酯水溶性增加，肌内或皮下注射后迅速吸收，Tmax为1小时。醋酸氢化可的松溶解度很差，一般用其混悬液，肌内注射吸收缓慢，一次注射可维持24小时。如作关节腔内注射，一次注射可维持约1周。氢化可的松进入血液后，蛋白结合率约90％，其中80％与皮质激素转运蛋白结合，10％与白蛋白结合，主要在肝脏代谢，最终以葡萄糖醛酸或硫酸结合形式及部分未结合形式由尿排出。半衰期为80～144分钟，生物学作用半衰期约为8～12小时。氢化可的松原是一种天然糖皮质激素，现已人工合成。抗炎作用为可的松的1.25倍，还具有免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，对造血系统、中枢神经系统、消化系统亦有作用。此外，还具一定程度的盐皮质激素活性。 1.2地塞米松易从消化道吸收，也可经皮吸收。地塞米松磷酸钠或醋酸地塞米松肌内注射后，分别于1小时和8小时后达血药浓度峰值。本品血浆蛋白结合率低于其他糖皮质激素类药物(约为77％)，易于透过胎盘，目几乎未被灭活。本品生物半衰期约190分钟，组织半衰期约为3日，65％以上的药物在24小时内随尿液排出，主要为非活性代谢产物。地塞米松为人丁合成的长效糖皮质激素，其抗炎、抗过敏作用比泼尼松更为显著。本品每0.75mg的抗炎活性相当于氢化可的松20mg。其水钠潴留作用和促进排钾作用很轻微，在糖皮质激素外用制剂中，本品与氢化可的松同属低效类。 2.剂量与用法 2.1氢化可的松 2.1.1大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染、休克、哮喘持续状态、肾上腺危象、急性排异反应、严重皮肤病如剥脱性皮炎及天疱疮等，首剂可静滴200～300mg，根据病情调整用量。疗程不超过3天。 2.1.2小剂量替代疗法：用于慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退及肾上腺皮质次全切除术后，氢化町的松每日10～20mg 口服。 2.1.3治疗过敏性及免疫性疾病：如支气管哮喘、痛风、类风湿性关节炎等，每次口服20mg，一日1～2次。 2.1.4局部用药：①1％醋酸氢化可的松软膏，用于过敏性皮炎、脂溢性皮炎、瘙痒症等；②醋酸氢化可的松滴眼液，用于虹膜睫状体炎、角膜炎、结膜炎等；③涂膜剂用于治疗神经性皮炎，将皮损处洗净晾干，将容器置于距患部约半尺处，摇动后压阀门喷头，药液呈雾状喷出，干后患部形成薄膜，可隔绝外界对皮损的刺激，使皮损处保持较长时间的稳定。 2.2地塞米松 参见氢化可的松。本品作用特点与泼尼松龙相似，还可用于预防新生儿呼吸窘迫综合征、降低颅内高压、诊断库欣综合征(包括病因鉴别诊断)等。口服，开始为一次0.75～3mg，一日2～4次；维持量约一日0.75mg，视病情而定。静脉给药，用地塞米松磷酸钠静脉注射或滴注(静脉滴注时应以5％葡萄糖注射液稀释)，一次2～20mg，2～6小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过72小时。肌内注射，醋酸地塞米松注射液一次1～8mg，一日1次。 3.药物不良反应与防治 3.1氢化可的松 3.1.1类固醇性糖尿病长期大量应用时可发生血糖升高，停药后可逐渐缓解，如不能停药，应给予胰岛素治疗。 3.1.2骨质疏松和肌萎缩长期大量应用可促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩。使骨质形成障碍、骨质脱钙等可致骨质疏松，严重者可发生骨缺血性坏死或病理性骨折。 3.1.3并发或加重感染长期应用可使机体防御功能降低，诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。 3.2地塞米松 地塞米松引起水钠潴留的不良反应较少，较大量服用时易引起糖尿、类库欣综合征及精神症状。此外，本品对下丘脑－垂体－肾上腺轴功能的抑制较强。静脉注射地塞米松磷酸钠可引起肛门生殖区的感觉异常和激惹。参考文献 [1]江明性，主编.药理学.第3版，北京：人民卫生出版社，1990，283-284. [2]张庆怡.IgA肾病的治疗［J］.中国实用内科杂志,1998,18(6):326-328.