NCCN 2016 黑色素瘤指南
NCCN 2016 指南：黑色素瘤的诊疗
2015 年11 月NCCN 对其黑色素瘤指南作了更新，现将其更新及内容总结如下。
更新
1. 目前研究只证实大剂量易普利姆玛改善无复发生存，尚未证实其延长总生存的作用，仍推荐III 期黑色素瘤（前哨和临床淋巴结阳性）辅助治疗中可采用大剂量易普利姆玛治疗，但要注意副作用。
2. 可以在病灶内注射疱疹病毒治疗（T-VEC）。
3. 转移性或不可切除疾病的一线治疗中推荐威罗非尼+ 克比替尼（cobimetini b）作为优选治疗方案，亦可作为二线或后续治疗选择，与单药威罗非尼相比改善无病生存，对总生存的作用尚不清楚。
4. 对原发皮肤黑色素瘤不推荐遗传学检查，没有远处转移时也不推荐BRAF 检测。
5. 单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤前哨淋巴结阳性的标准和预后意义不清。
黑色素瘤的风险因素
1. 阳性家族史；
2. 既往黑色素瘤病史；
3. 不典型的或发育异常的痣；
4. 遗传突变
日光暴露有助于黑色素瘤的发生。
黑色素瘤分类
1. 非长期阳性暴露性损害（非-CSD）：皮肤黑色素瘤，并非由长期阳光暴露诱导所致。
2.CSD：皮肤黑色素瘤，由长期阳光暴露诱导所致，存在明显的日光性弹性组织变性。
3. 肢端型：黑色素瘤位于脚底、手掌或甲下。
4. 粘膜型：黑色素瘤位于粘膜。
活检
可疑病变进行切除活检是优选方法，应尽量保证切缘阴性，注意不要影响前哨淋巴结活检。某些特殊位置不适合切除活检：颜面、手掌、脚底、耳、手指末节、甲下或特别巨大的损害。可行损害全层切除或打孔器活检，但不应影响局部根治性治疗。初起活检无法诊断或指导治疗时可行窄带切除再活检。刮取活检会影响诊断和损害厚度评估，但胜于无诊断。
病理报告
微卫星灶：采用Breslow 测量、位于侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过0.05 mm 的肿瘤巢。
过渡性转移：皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤，距离原发灶超过 2 厘米，但尚未超过最近的区域淋巴结。
AJCC 将黑色素瘤分成三类：局限性损害，无转移的证据（I 和II 期）；区域性损害（III 期）；转移性疾病（IV 期）。
对局限性损害者Breslow 肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率是预测结果的三个最重要的特征，指南还推荐报告中应加入垂直生长期（VGP）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）和退缩改变。如果在初始活检或宽切缘活检中发现微卫星病灶也要报告，此时至少为N2c、IIIB 期。
对发生淋巴结转移者，转移淋巴结数量以及淋巴结临床状态（可触及和不可触及）是最重要的生存预测因素。前哨淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结、前哨淋巴结的肿瘤负荷、原发肿瘤的厚度、有丝分裂率和溃疡以及患者年龄。对于临床淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结数目、原发肿瘤溃疡以及患者年龄。
对发生远处转移者转移的位置是最重要的预后因素，AJCC 提出了 3 个危险分类：皮肤软组织和远处淋巴结转移、肺转移和非肺的内脏转移。乳酸脱氢酶（L DH）升高也是IV 期肿瘤的独立不良预后因素。
NCCN 委员会推荐报告中至少包括Breslow 厚度、溃疡状态、有丝分裂率、深度和边缘状态、是否有微卫星灶、是否为单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤、≤ 1 mm 非溃疡性且有丝分裂率不能计算的损害的Clark 水平。III 期者应报告阳性淋巴结和总的受检淋巴结数量、肿瘤是否侵犯结外、阳性前哨淋巴结的大小和位置。IV 期应报告所有转移灶的位置和LDH。
临床分期
0 期：原位黑色素瘤。
IA 或IB 期：厚度≤ 0.75 mm，不考虑其它特征。
IA 期：厚度0.76-1.0 mm，没有溃疡，有丝分裂率＜1/mm2。
IB 和II 期：厚度0.76-1.0 mm，伴有溃疡或有丝分裂率≥ 1/mm2；或厚度＞1.0 mm，临床上淋巴结阴性。
III 期：临床上可见阳性淋巴结、微卫星转移灶和/ 过渡性转移。
IV 期：远处转移。
病理性分期
对I 和II 期黑色素瘤应进行前哨淋巴结活检，Breslow 厚度、有丝分裂率和较小的年龄是前哨淋巴结阳性的预测指标。5-40% 的I 和II 期黑色素瘤经过前哨淋巴结活检后分期上升至III 期。
黑色素瘤原发灶的治疗
1. 宽缘切除
2. 除切之外的其它方法：当不适合宽缘切除时可采取外用咪喹莫特，尤其适用于恶性雀斑样痣，某些恶性雀斑样痣也可采用放疗。
3. 前哨淋巴结活检（SLNB）：用于发现亚临床淋巴结转移，以便行完全性淋巴结切除或行辅助治疗。对临床上淋巴结阴性、但有区域性转移风险、而SLNB 又无法执行时，委员会不常规推荐淋巴结切除，可行宽切缘切除或转诊至可进行SLNB 的治疗中心。
原位黑色素瘤不推荐SLNB；IA 或IB 期且厚度≤ 0.75 mm 时不推荐前哨淋巴结活检；IA 期且厚度0.76-1.0 mm 时考虑SLNB，但阳性率较低，且阳性的意义不清；IB 和II 期通常应接受SLNB；孤立过渡性III 期疾病也应考虑SLNB；对单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤可考虑放弃SLNB。
4. 淋巴结切除
前哨淋巴结阳性者非前哨淋巴结阳性可能性达18%，预测非前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结转移损害的最大尺寸、转移的分布（包膜下或是实质内）、受累前哨淋巴结数量、原发灶厚度和溃疡情况。
NCCN 推荐前哨淋巴结阴性者不行淋巴结切除；前哨淋巴结阳性的III 期疾病应行受累淋巴结完全切除；经盆腔CT 或PET/CT 证实髂和/ 闭孔淋巴结肿大或术中发现Cloquet 淋巴结阳性时应行盆腔切除；临床淋巴结阳性或超过 3 个浅表淋巴结受累时也应考虑盆腔切除；头颈部损害伴临床或镜下腮腺淋巴结阳性，行腮腺切除同时还要切除颈部回流淋巴结。
黑色素瘤的辅助治疗
1. NCCN 不推荐低- 中剂量干扰素治疗。专家委员会认为高剂量干扰素治疗尽管改善无病生存，但对总生存的作用仍有争议。辅助性高剂量干扰素治疗具有毒性，在一定条件下可发挥作用，一旦选择作为辅助治疗则干扰素治疗持续 1 年，或是长效干扰素治疗持续 5 年。
2. 通常辅助性放疗对已切除的黑色素瘤不是必需的，亲神经性促纤维增生性恶性黑色素瘤（DNM）具有局部侵袭性，当切除边缘不充分时应考虑放疗。对有淋巴结复发风险者放疗具有一定作用，但放疗的迟发毒性作用似乎超过了其防止局部复发的获益，因此辅助性放疗的作用仍有争议。
淋巴结复发风险包括LDH＞1.5 上限，≥ 1 个腮腺、颈部或腋下≥ 2 个或腹股沟≥ 3 个阳性淋巴结，颈部最大淋巴结直径≥ 3 cm，腋窝或腹股沟最大淋巴结直径≥ 4 cm，淋巴结包膜外侵袭。
3. 原位黑色素瘤手术切除后切缘未能阴性，可局部应用咪喹莫特；淋巴结阴性具有复发风险早期黑色素瘤（IB/II 期，厚度≤ 1.0 mm 伴有溃疡或有丝分裂率≥ 1/mm2，或是厚度≥ 1.0 mm）辅助性治疗可参加临床试验或是观察。
IIB 或IIC 淋巴结阴性者辅助性治疗可参加临床试验或是观察或是高剂量干扰素；III 期者辅助性治疗可参加临床试验或是观察或是高剂量干扰素，辅助性放疗用于淋巴结阳性或有淋巴结复发风险者；对完全切除的III 期疾病、前哨淋巴结或是临床淋巴结阳性者，可考虑高剂量干扰素或长效干扰素治疗。
转移性黑色素瘤的治疗
1. 过渡性疾病的治疗
III 期过渡性黑色素瘤参加临床试验是优选方法；对可切除的区域性复发，保证
切缘阴性的手术切除是主流治疗手段；还可行病灶内注射卡芥苗、白介素 2 和干扰素α，或是激光消融、咪喹莫特等；此外还可采用肢体化疗药物灌注治疗；全身治疗近年取得了长足的进步。
2. 全身治疗
（1）免疫治疗
易普利姆玛是针对免疫节点CTLA-4 的单克隆抗体，其作用主要是刺激T 细胞，因此也会带来大量免疫相关反应，腹泻最常见，可采用大剂量糖皮质激素治疗。
（2）靶向BRAF 突变的治疗
约一半转移性黑色素瘤具有BRAF 突变，威罗非尼和达拉非尼批准用于治疗B RAF 突变黑色素瘤，主要副作用是皮肤相关毒性，还包括发热、疲劳、关节痛
和头痛；曲美替尼针对BRAF 下游的MEK1 和MEK2，常见副作用是皮疹、腹泻和外周水肿。用于BRAF 突变的检查有Cobas4800 BRAFV600 突变检
查和ThxID BRAF 检查。
（3）联合靶向治疗
单药靶向治疗的初起治疗反应率高，但一半患者在半年左右复发，因此尝试曲美替尼联合达拉替尼治疗，治疗反应率和无进展生存改善，皮肤副反应降低。
（4）其它靶向治疗
KIT 突变常见于粘膜和肢端黑色素瘤，可采用伊马替尼治疗。
（5）新挑战
尽管免疫治疗和靶向治疗取得了一定疗效，但其局限性也很明显，易普利姆玛会引起自身免疫毒性，需要数月才能显效，总反应率不足20%，不过一旦获得治疗反应，持续时间很长；BRAF 抑制剂治疗显效时间较短，反应率也较高，但
反应持续时间只有半年左右。
（6）化疗和生物治疗
常用于转移性黑色素瘤的化疗药物包括达卡巴嗪、高剂量IL-2、替莫唑胺、紫
杉醇±卡铂，治疗反应率不足20%。
（7）生物化学治疗
是化疗与生物治疗的联合，可以提高治疗反应率，但无生存获益。
（8）姑息性放疗
通常认为黑色素瘤对放疗拮抗，但姑息放疗治疗却有一定疗效。
（9）对III 期过渡性转移者，参加试验是优选；对数量较少的过渡性转移行切
缘阴性的完全性手术切除为优选；对不适合切除者可行病灶内注射药物治疗，如IL-2、干扰素和卡芥苗，也可采用咪喹莫特外用，部分患者还可使用激光消融
或放疗；对多发过渡性转移者可采用全身治疗或是局部灌注化疗。
（10）对IV 期患者，经过观察期后仍可切除者选择切除，完全性切除后可选择观察或加入临床试验，有疾病残留者按弥漫性疾病治疗，采用全身化疗、加入临床试验或是最佳支持治疗，有症状的患者也可接受姑息性放疗或姑息性切除治疗。
全身治疗选择要根据BRAF 突变状态、疾病进展速度、是否存在癌症相关症状。无症状低负荷黑色素瘤免疫治疗为优选，有症状的BRAF 突变者或免疫治疗下疾病进展者应行靶向治疗。
对中枢神经系统转移者首要任务是延迟瘤内出血、癫痫和神经功能异常的出现，治疗要根据是否有症状、转移灶数量和位置决定，放疗起效后可以开始颅外损害治疗，其治疗与无脑转移者一致，对需要全身治疗者通常不推荐高剂量IL-2 治疗。
3. 随访
所有黑色素瘤患者推荐至少一年进行一次皮肤检查，出现症状和体征时进行影像学检查，不推荐血液检查。IA-IIA、无肿瘤存在证据者，体检时着要格外注意区域淋巴结和皮肤，检查每6-12 个月一次，共5 年，其后每年一次；IIB-IV 期、无肿瘤存在证据者，每3-6 个月体检一次，共 2 年，其后每3-12 个月一次共3 年，然后每年一次。
复发黑色素瘤治疗
1. 疤痕复发
分为二类：切除不充分的复发和切除充分的复发，前者切除后的预后与微分期有关，后者的预后与区域性复发一致。前者应优选切除，可加检前哨淋巴结，根据复发后病理分期决定是否辅助治疗。
2. 局部、卫星灶和/ 过渡性复发
如有可能应经细针活检病理证实复发，对参加临床试验者应行遗传学检查，推荐基线影像学检查。所有病例优先推荐临床试验，无区域外的局部复发可行完全切除；对不可切除的过渡性复发可采用肢体灌注化疗联合全身治疗，也可采用局部治疗。
3. 区域性淋巴结复发
需经病理证实，对以往未行淋巴结切除者或切除不充分者，应行完全淋巴结切除，即便经完全切除者如果可行切除仍应切除，切除后的辅助治疗包括临床试验、观察、对未接受过干扰素治疗者还可采用干扰素治疗，对某些患者还可考虑加用放疗，对不可切除或切除不充分者治疗选择包括临床试验、全身治疗、姑息性放疗和最佳支持治疗。
4. 远处复发
按照IV 期转移性疾病处理。
黑色素瘤药物Opdivo
药学基础期末论文 实验名称黑色素瘤药物Opdivo介绍与分析学生姓名郭明岳 学号1253370 学院生命科学与技术学院
黑色素瘤药物Opdivo介绍与分析 摘要：Opdivo是2014年12月22日美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准上市的一款用于治疗不可切除或晚期黑色素瘤的抗体药物，其作用原理是抑制PD-1与PD-L的结合。与同类药物相比，在临床试验中Opdivo表现出较高药物效果，并且药物副作用较小。由于PD-1/PD-L通路的广谱性，Opdivo治疗其他多种肿瘤的试验正在进行当中，预测Opdivo在未来几年将在肿瘤的治疗当中发挥重要的作用。 关键词：黑色素瘤药物；Opdivo；nivolumab；PD-1抑制剂 一、药物基本介绍 Opdivo（图1）的通用名是nivolumab， 是由日本小野制药与美国百时美施贵宝 公司（Bristol Myers Squibb）合作开发的 一种实验性全人源化单克隆抗体IgG4药 物，主要用于治疗不能切除或对已有药 物无应答的晚期黑色素瘤，作用原理是 通过抑制PD-1与程序性死亡配体1 ( PD-L1 ) 和程序性死亡配体2 ( PD-L2) 图1 的结合，使T 细胞恢复对肿瘤的免疫应 答能力[1]。2014年7月4日，Opdivo 率先在日本获批，成为全球首个批准上市的抗PD-1药物。2014 年6月24 日，美国百时美施贵宝公司宣布Opdivo用于黑色素瘤的Ⅲ期临床试验因显著延长患者总存活期而提前终止，2014 年12 月22 日，Opdivo获FDA 批准，成为自2011年以来第七个获得FDA批准的黑色素瘤药物，同时也是第二个在美国上市的PD-1 抑制剂[2]。 二、背景知识 1.黑色素瘤 恶性黑色素瘤是由皮肤或其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑色素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。在欧美地区，黑色素瘤的发病率较高，并且其恶性度高，转移发生早，死亡率高。2010 年全球黑色素瘤新发病例199 627例，死亡例数为46372例[3]。黑色素瘤的病因目前还没有被完全阐明，基因和环境等多种因素导致了黑色素瘤的恶性转化，已知恶性转化的关键细胞通路有：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路和RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突变，55～60%BRAF突变）。 2.PD-1/PD-L通路 PD-1是一种表达在细胞表面的免疫球蛋白超家族分子，因最初发现PD-1的表达与细胞程序性死亡相关而被命名为PD（Programmed Death）[4]。后来研究发现HIV病毒特异性攻击的T细胞上有PD-1的表达，PD-1与其配体PD-L结合会抑
NCCN2016黑色素瘤指南
NCCN 2016 指南：黑色素瘤的诊疗 2015 年11 月NCCN 对其黑色素瘤指南作了更新，现将其更新及内容总结如下。 更新 1. 目前研究只证实大剂量易普利姆玛改善无复发生存，尚未证实其延长总生存的作用，仍推荐III 期黑色素瘤（前哨和临床淋巴结阳性）辅助治疗中可采用大剂量易普利姆玛治疗，但要注意副作用。 2. 可以在病灶内注射疱疹病毒治疗（T-VEC ）。 3. 转移性或不可切除疾病的一线治疗中推荐威罗非尼+ 克比替尼（cobimetini b）作为优选治疗方案，亦可作为二线或后续治疗选择，与单药威罗非尼相比改善无病生存，对总生存的作用尚不清楚。 4. 对原发皮肤黑色素瘤不推荐遗传学检查，没有远处转移时也不推荐BRAF 检测。 5. 单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤前哨淋巴结阳性的标准和预后意义不清。 黑色素瘤的风险因素 1. 阳性家族史； 2. 既往黑色素瘤病史； 3. 不典型的或发育异常的痣； 4. 遗传突变 日光暴露有助于黑色素瘤的发生。 黑色素瘤分类 1. 非长期阳性暴露性损害（非-CSD ）：皮肤黑色素瘤，并非由长期阳光暴露诱导所致。 2. CSD ：皮肤黑色素瘤，由长期阳光暴露诱导所致，存在明显的日光性弹性组织变性。 3. 肢端型：黑色素瘤位于脚底、手掌或甲下。 4. 粘膜型：黑色素瘤位于粘膜。
活检 可疑病变进行切除活检是优选方法，应尽量保证切缘阴性，注意不要影响前哨淋巴结活检。某些特殊位置不适合切除活检：颜面、手掌、脚底、耳、手指末节、甲下或特别巨大的损害。可行损害全层切除或打孔器活检，但不应影响局部根治性治疗。初起活检无法诊断或指导治疗时可行窄带切除再活检。刮取活检会影响诊断和损害厚度评估，但胜于无诊断。 病理报告 微卫星灶：采用Breslow 测量、位于侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过0.05 mm 的肿瘤巢。 过渡性转移：皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤，距离原发灶超过 2 厘米，但尚未超过最近的区域淋巴结。 AJCC 将黑色素瘤分成三类：局限性损害，无转移的证据（I 和II 期）；区域性损害（III 期）；转移性疾病（IV 期）。 对局限性损害者Breslow 肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率是预测结果的三个最重要的特征，指南还推荐报告中应加入垂直生长期（VGP ）、肿瘤浸润淋巴细胞 （TIL）和退缩改变。如果在初始活检或宽切缘活检中发现微卫星病灶也要报告，此时至少为N2c、IIIB 期。 对发生淋巴结转移者，转移淋巴结数量以及淋巴结临床状态（可触及和不可触及）是最重要的生存预测因素。前哨淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结、前哨淋巴结的肿瘤负荷、原发肿瘤的厚度、有丝分裂率和溃疡以及患者年龄。对于临床淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结数目、原发肿瘤溃疡以及患者年龄。 对发生远处转移者转移的位置是最重要的预后因素，AJCC 提出了 3 个危险分类：皮肤软组织和远处淋巴结转移、肺转移和非肺的内脏转移。乳酸脱氢酶（L DH）升高也是IV期肿瘤的独立不良预后因素。 NCCN 委员会推荐报告中至少包括Breslow 厚度、溃疡状态、有丝分裂率、深 度和边缘状态、是否有微卫星灶、是否为单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤、＜ 1 mm非溃疡性且有丝分裂率不能计算的损害的Clark水平。III期者应报告阳性淋巴结和总的受检淋巴结数量、肿瘤是否侵犯结外、阳性前哨淋巴结的大小和位置。IV期应报告所有转移灶的位置和LDH。 临床分期 0期：原位黑色素瘤 IA或IB期：厚度 <0.75 mm，不考虑其它特征。
2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南
2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南 脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。 尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。 MRI检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。 治疗概述 1.外科治疗 随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990年的4.6%下降到1997-2000的2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。
Patchel将95例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术 +WBRT组。结果术后行WBRT明显减少了局部复发率（18%比70%， p<0.001）及神经相关死亡率(14%比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。 对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。 2.立体定向放射外科（SRS） 和外科手术相比，SRS微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS治疗后的生存期。 1项对205例行SRS的脑多发转移（4个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc且转移灶小于7个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13个月比6个月，p<0.0005）。 另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc或者 5-10cc的患者生存期明显长于大于10cc的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。
《NCCN黑色素瘤临床实践指南》解读
《NCCN黑色素瘤临床实践指南》解读 NCCN发布《黑色素瘤临床实践指南》，主要更新：推荐将ipilimumab 用于进展期或转移性黑色素瘤患者（1类）。新增放疗原则，提供了对放疗选择和剂量的建议。 美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了第3版《黑色素瘤临床实践指南》，新版指南主要增加了将美国FDA最新批准上市的新药CTLA-4单抗ipilimumab用于治疗进展期或转移性黑色素瘤的推荐，同时也增加了5年长效干扰素辅助治疗的选择。 主要更新 推荐将ipilimumab用于进展期或转移性黑色素瘤患者（1类）。 霍迪（Hodi）等证实，与疫苗相比，ipilimumab治疗可使进展期或转移性黑色素瘤患者的总生存期延长3.7个月。但指南指出，由于可能导致免疫介导的治疗并发症，用药时的风险评估和（或）既往使用经验及密切随访都至关重要，否则将给患者带来潜在的严重自身免疫功能紊乱。 进展期患者治疗选择由根据一线、二线划分变为“在初始治疗失败后，若患者的美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~2或卡氏评分≥60分，
可继续给予序贯治疗”。 将Ⅲ期患者（前哨淋巴结阳性或临床检查淋巴结阳性）辅助治疗中的干扰素选择修订为“大剂量干扰素治疗1年或长效干扰素α-2b治疗5年”，但这对于总生存的益处不明。 EORTC18991研究显示，对于1256例Ⅲ期术后患者，5年长效干扰素治疗组的5年无复发生存率显著高于观察组（45.6％对38.9％）。基于此结果，指南作出以上修订，该注释同样适用于淋巴结区域复发后再次行淋巴结清扫术后的患者。 新增放疗原则，提供了对放疗选择和剂量的建议。 放疗指征包括：手术无法切净的特殊部位，淋巴结囊外侵犯，转移淋巴结≥4枚，转移淋巴结直径≥3cm，颈部转移淋巴结≥2枚、直径≥2cm，行淋巴结清扫后局部再次复发（均为2类）；但目前尚有争议。对于脑转移患者，可选择行立体定向放疗或全脑放疗；在脑转移灶切除后，考虑行全脑辅助放疗（2类证据）。 其他更新 病理报告
中国黑色素瘤诊断治疗共识
《中国黑色素瘤诊断治疗共识》 恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高,临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国,由于以前MM发病率较低,未引起人们足够重视,近年来其发病率增长迅速,而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面,与西方国家也存在较大差距。 为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化,2007年5月,在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下,CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立,并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料, 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,并希望通过循证医学证据的不断补充,最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南,为国内临床医生提供实用的临床实践工具。 1. 概述 MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成,多由痣或色素斑发展而来,一旦进入快速生长期,则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同,后两种起源于表皮的角质细胞,预后较好。 早期MM经外科扩大切除后95%-100%可治愈。因此,早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。 MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常,女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好,躯干其次,头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好,LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%,有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%,浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学 MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%-5%。MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。 白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%,女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人,死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区,发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低,但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示,2000年MM发病率为0.2例/10万,2004年已达1例/10万。 MM的病因学在白种人中研究较多,主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UV A和UVB均可诱导MM的发生,但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实,位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。 亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型 MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤
宫颈癌2018年诊疗规范
宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
恶性黑色素瘤
一、概述 恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。 早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移1。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移2。 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH等相关3。通常来说女性预后好于男性，四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH越高预后越差。淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%；浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年生存率为30%；2008年ASCO会上报道LDH<0.8正常值的患者较LDH高的患者总生存明显延长4。 二、流行病学与病因学 恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%5。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。据报道美国2007年估计MM新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚 昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。北京市八城区统计资料显示2000年恶性黑色素瘤发病率为0.2/10万，2004年其发病例率已达1/10万。MM平均发
抗肿瘤药物使用指南
抗肿瘤药物使用指南． 医院 抗肿瘤药物的临床应用指南 为正确合理地应用抗肿瘤药物，提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率，根据卫生部《抗肿瘤药物临床
应用指导原则》（征求意见稿）精神，特制定以下基本原则，请各临床科室认真组织学习，严格遵照执行。 （一）、权衡利弊，最大获益 力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益，是使用抗肿瘤药物的根本目的。用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。即使毒副作用不危及生命，并能被患者接受，也要避免所谓“无效但安全”的不当用药行为。（二）、目的明确，治疗有序 抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节，应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。
（三）、医患沟通，知情同意 用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。 （四）、治疗适度，规范合理 抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据各专科公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求- 2 - 效益，切忌重复用药。 （五）、熟知病情，因人而异 应根据患者年龄、性别、种族以及肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综
合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案，并随患者病情变化及时调整。特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有严重基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，制定合理可行的治疗方案。 （六）、谨慎处理不良反应 必须参见说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物，充分认识并及时发现可能出现的毒副作用，施治前应有相应的救治预案，毒副反应一旦发生，应及时处理。 （七）、临床试验，积极鼓励 药物临床试验是在已有常规治疗的基础上，探索、拓展患者治疗获益的新途径，以求进一步改善肿瘤患者的生活质量和预后，鼓励符合条
新版中国黑素瘤诊治指南解读2012_斯璐
新版中国黑素瘤诊治指南解读 100142北京北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐，郭军 【摘要】黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一。据统计，2008年欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万。我国每年新发黑色素瘤病例约2万例，黑色素瘤已成为严重危及我国人民健康的疾病之一，为了提高黑色素瘤多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外符合循证医学原则的高级别证据，制定符合我国国情的黑色素瘤临床实践指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）于2007年5月成立了CSCO黑色素瘤专家委员会，并组织多学科专家参与，于2008年制定了“中国黑色素瘤专家共识第一版”，后经专家研讨会多次讨论、反复修订并广泛征求意见，制定了“中国黑色素瘤诊治指南（2011版）”。 【关键词】黑色素瘤；中国；指南；解读 中图分类号：R739.5文献标识码：A文章编号：1009－0460（2012）02－0172－02 Interpretation of clinical practice guidelines for management of melanoma in China（new version of2011）SI Lu，GUO Jun．Department of Melanoma and Kidney Cancer，Peking University Cancer Hospital，Beijing 100142，China 【Abstract】Melanoma is one of the most common and progressive malignancies．The melanoma morbidity of male and female population in less developed countries were0.7and0.6per100000persons respectively，and the melanoma mortality were0.3per 100000persons in2008．About20000melanoma patients are newly diagnosed annually and melanoma is gradually becoming a health threatening disease in China．Melanoma Branch came into being on May of2007at the call of Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）in order to enhance the integrated management and research and comprehend evidence-based clinical practices．Several spe-cialists from different fields participated into shaping the preliminary guidelines which was refined time and again．Finally，new version of2011guidelines was created． 【Key Words】Melanoma；China；Guidelines；Interpretation 2011版中国黑色素瘤诊治指南是在《中国黑色素瘤诊治指南2009版》基础上，更新了国际最新的治疗进展和我国的临床实践经验，经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。 新近发表在BMC Cancer杂志的522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料表明肢端和粘膜黑色素瘤为我国黑色素瘤的主要病理亚型。我国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡。分期、厚度为我国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤预后好于粘膜黑色素瘤。今年发表在Clin Cancer Res和Eur J Cancer上的2篇文章对502例我国黑色素瘤患者进行基因检测分析，发现BRAF突变率为25.9%，其中87.3%为V600E突变，CKIT突变率为10.8%，扩增率为7.4%。发现KIT基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤独立预后不良因素，KIT基因突变为粘膜黑色素瘤的独立预后不良因素。 对于病理分型，国际上倾向于针对分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型：肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型（CSD）和非慢性日光损伤型（Non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用，包括分期、预后的判断以及治疗计划的确定等。 辅助治疗的改动较大，标准干扰素辅助治疗除引用国外原有的标准剂量（20MIU/m2d1-5?4w+ 10MIU/m2tiw?48w）外，同时增加了中国患者的治疗经验（15MIU/m2d1-5?4w+9MIU tiw?48w，引自
令人恐怖的黑色素瘤
令人恐怖的黑色素瘤 随着冯小刚导演的作品《非诚勿扰2》的热播，黑色素瘤这一关键词受到了人们的关注，那么黑色素瘤到底有没有电影里形容的那么严重和恐怖呢？其实在电影里阐述的观点是不正确的，因为黑色素瘤是可以治疗的，而最好的治疗方式并非手术。放疗和化疗的治疗方式，真正最好的治疗方式是生物治疗，所以请广大朋友不要慌张。 那么什么是黑色素瘤呢？黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿瘤,其发病率随人种、地域、种族的不同而存有所差异,白种人的发病率远较黑种人高，居住在澳大利亚昆士兰州的白种人其发病率高达17/10万。我国虽属黑色素瘤的低发区,但近年来发病率却呈不断上升趋势。恶性黑色素瘤源于神经嵴黑素细胞，恶性程度高，转移早，预后差，恶性黑色素瘤多见于皮肤，消化道，眼，外阴，鼻腔等部位，其中皮肤发病率最高。国内的新发病例数超过10000人/年，并且黑色素瘤是目前恶性肿瘤中发病率增长最快的一种，年增长率约3-5%。在中国这种疾病长期不被认识和重视，很多患者错失了早期治愈机会，一旦出现远处转移，5年生存率直线下降，晚期黑色素瘤的首选治疗方案为化疗，目前NCCN 指南推荐对于进展期黑色素瘤的首选的治疗为参加临床实验。 黑痣中的黑色素细胞往往在经过初期的分裂增殖后进入衰老期，停止继续分裂。然而经过数年的“休眠”后，某些黑痣中已经衰老的黑色素细胞会重新开始分裂增殖，从而形成癌细胞。法国国家科研中心的研究人员对黑色素细胞的分裂机制进行了长期研究发现，导致黑色素细胞“不死”的始作俑者是一种被称为“β-catenin”的蛋白质，它抑制了一种负责控制细胞衰亡的“p16Ink4a”基因的正常表达，从而导致已经衰老的黑色素细胞又重新开始分裂增殖。 恶性黑色素瘤多数属于后天原发性黑色素瘤，还有一部分起自结膜色素痣，极少数起自正常结膜。恶性黑色素瘤可侵犯角膜。黑色素瘤的发生白人要多于黑人。 恶性黑色素瘤的病因尚不十分清楚。日光照射是一危险的因素，尤其白种人皮肤日光过度照射以后易患恶性黑色素瘤。局部外伤刺激也是常见的原因，此外，还与色素痣恶变有关，有人统计约占10%。其他可能有关的原因有遗传，患者免疫反应低下及病毒感染等。通常恶性黑色素瘤的临床表现为下面几种： 1、恶性雀斑样痣黑色素瘤系从恶性雀斑样痣发展而来，通常在恶性雀斑样痣多年以后，皮疹扩大，出现蓝黑色结节和溃疡，多见于老年人面部。 2、浅表扩散性黑色素瘤以白种人多见。皮疹为红色、白色或蓝色不规则色素斑，边缘不规则，表面凹凸不平，可触摸到小的隆起结节。 3、结节性黑色素瘤皮疹可出现任何部位，发展迅速，开始即为棕红色、蓝色或黑色皮下结节，可有溃疡和出血，特征性的表现是卫星状损害或有色素溢出现象。早期容易发生淋巴结转移和血行播散。 4、肢端雀斑样痣性黑色素瘤发病率约占所有黑色素瘤的5%，但多见于黑种人及黄种人。开始为缓慢播散的不规则色素斑，颜色多样似恶性雀斑样痣。最终皮疹发展成结节和溃疡，大部分发生在掌跖特别是跖。指（趾）甲下与甲周围也易受累。 5、每年很多患者死于黑色素瘤，尤其是美国和澳大利亚。因此黑色素瘤的治疗必须及时。现在有一种有效治疗黑色素瘤的AC疫苗，主要适用于黑色素瘤三期的病人，目的是提高病人的免疫系统来形成抗体。 新桥医院肿瘤科专家在前面也提到了治疗黑色素瘤的方式是生物治疗，可能还有很多朋友对生物治疗陌生，生物治疗和传统的治疗肿瘤的方法完全不一样，它克服了传统治疗给人
黑色素瘤诊治指南
黑色素瘤诊治指南 定义 恶性黑色素瘤简称恶黑(malignant melanoma，MM)，是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤，易发生转移，主要涉及皮肤，是由遗传性基因变异和所处环境的风险导致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外线的照射中。 流行病学 近年来黑色素瘤已成为发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率约为3%~5%。2010年全球黑色素瘤新发病例达到了199,627例，死亡例数为46,372例。据统计2008年，发达地区黑色素瘤男性和女性发病率分别为9.5/10万和8.6/10万，死亡率分别为1.8/10万和1.1/10万;欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万[1]。2010年美国黑色素瘤男女发病率分别为12.6/10万和9.5/10万。澳洲昆士兰地区和美国的南亚利桑那州为黑色素瘤的高发地区，发病率分别为44/10万和26/10万。欧洲约10～20/10万[2]。 我国和日本等亚洲国家的黑色素瘤发病率与欧美国家相比相对较低，但发病率增长较快。据国内资料统计，香港2002年男性发病率为0.8/10万，女性0.6/10万;上海市1995年男性发病率为0.2/10万，女性0.3/10万，2005年则分别为0,5/10万和0.4/10万;北京市1998年男性和女性发病率分别为0.3/10万和0.2/10万，2004年已上升至0.8/10万和0.5/10万。 病因 皮肤黑色素瘤的病因目前唯一的证据是与过度接受紫外线照射相关。日光中的紫外线灼伤皮肤并诱导DNA突变。紫外线中的UVA(Ultraviolet A)和UVB(Ultraviolet B)都能诱导黑色素瘤的发生，但UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。UVA 还能抑制免疫系统的某些功能，从而加速肿瘤的形成。白种人中最常见的病理类型(浅表扩散型和结节型)与长期或间歇性高强度的紫外线照射明确相关。另外光敏型皮肤易生雀斑，有大量普通痣或发育异常的痣以及皮肤癌家族史等通常被认为是发病的高危人群。亚洲(包括我国)和非洲地区黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。 病理解剖 病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一， 可分5型：
中国黑色素瘤诊断治疗共识(2008年第一版)
中国黑色素瘤诊断治疗共识 （2008年第一版） 目录 一、概述 二、流行病学与病因学 三、病理 四、临床病理分期 五、治疗流程及原则 六、辅助治疗 七、手术治疗 八、放疗 九、全身治疗 十、随访 1
一、概述 恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。 早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移1。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移2。 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH等相关3。通常来说女性预后好于男性，四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH 越高预后越差。淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%；浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年生存率为30%；2008年ASCO会上报道LDH<0.8正常值的患者较LDH高的患者总生存明显延长4。 二、流行病学与病因学：恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%5。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。据报道美国2007年估计MM 新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万6。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。北京市八城区统计资料显示2000年恶性黑色素瘤发病率为0.2/10万7，2004年其发病例率已达1/10万。MM平均发病年龄为45岁，50岁以后随年龄 2
抗肿瘤药物临床应用指导原则(新)
抗肿瘤药物临床应用指导原则 2012-08-01 10:16 （征求意见稿） 目录 第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则 一、权衡利弊，最大获益 二、目的明确，治疗有序 三、医患沟通，知情同意 四、治疗适度，规范合理 五、熟知病情，因人而异 六、不良反应，谨慎处理 七、临床试验，积极鼓励 第二章抗肿瘤药物临床应用的管理 一、抗肿瘤药物的管理 （一）分级管理 （二）使用管理 （三）配置管理 （四）人员资质管理 二、落实与督查 第三章各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项 一、细胞毒类药物 （一）作用于DNA化学结构的药物 （二）影响核酸合成的药物 （三）作用于核酸转录的药物 （四）作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂 （五）主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物 （六）其他细胞毒药物 二、激素类药物 （一）芳香化酶抑制剂 （二）雌激素和抗雌激素 （三）雄激素与抗雄激素 （四）孕激素 （五）RH-LH激动剂/拮抗剂 三、肿瘤分子靶向和生物治疗 （一）生物反应调节剂 （二）单克隆抗体
（三）细胞分化诱导剂 （四）细胞凋亡诱导剂 （五）新生血管生成抑制剂 （六）表皮生长因子受体抑制剂 （七）基因治疗 （八）多靶点小分子抑制剂 四、肿瘤治疗辅助药物 （一）造血生长因子 （二）止吐药 （三）镇痛药 （四）抑制破骨细胞药 （五）神经精神用药 第四章各类肿瘤的治疗原则 一、头颈部恶性肿瘤 （一）鼻咽癌 （二）鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤 （三）喉癌 （四）甲状腺癌 二、胸部肿瘤 （一）非小细胞肺癌 （二）小细胞肺癌 （三）胸腺肿瘤 （四）恶性胸膜间皮瘤 三、消化系统肿瘤 （一）食管癌 （二）贲门癌 （三）胃癌 （四）结直肠癌 （五）胆管癌、胆囊癌 （六）胰腺癌 （七）肝癌 四、乳腺癌 （一）复发转移乳腺癌药物治疗 （二）可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗 五、泌尿系统、男生殖系统肿瘤 （一）肾上腺肿瘤 （二）肾脏肿瘤 （三）尿路上皮癌 （四）前列腺癌
恶性黑色素瘤内科治疗临床路径版恶性黑色素瘤内科
恶性黑色素瘤内科治疗临床路径 （2016年版） 一、恶性黑色素瘤内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为： 1.恶性黑色素瘤II期－III期，需行术后辅助治疗的患者。 2.无手术指征的IIIb、IV期恶性黑色素瘤患者； 3.复发或转移的恶性黑色素瘤患者； （二）诊断依据: 根据《NCCN黑色素瘤指南（2015）》以及2013版卫生部《中国黑色素瘤诊治指南》。 1.高危因素：不典型（发育不良）痣或黑色素瘤家族史、光导致色素沉着的皮肤、不容易晒黑皮肤、红色头发人种、强的间断日光暴露、日晒伤、多发黑色素细胞痣等。 2.临床症状：皮肤恶性黑素瘤的临床症状，包括皮损的非对称性、不规则的边缘、颜色不均一、皮损直径超过5-6mm或短期内皮损增大迅速、皮损早期出现增生隆起，可总结为ABCDE法则。此外皮损可出现卫星灶、出血、瘙痒、压痛、溃疡及区域淋巴结和远处器官转移等症状。 3.辅助检查：，必查项目包括区域淋巴结B超(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)、胸部(X线或CT)和腹部(B超、CT或MRI)，根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查(CT或MRI)。对于发生于下腹部皮肤、下肢或会阴部黑素瘤，要注意行盆腔影像学检查（B超、CT或MRI）。有条件者，可做PET-CT全身扫描，PET-CT全身扫描尤其适用于未确定原发灶患者、查找亚临床转移灶及III/IV期患者。
4.组织病理学诊断阳性为确诊标准。 （三）临床路径标准住院日为≤20天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合恶性黑色素瘤疾病编码，有明确病理细胞学诊断。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、传染病四项、凝血功能、LDH； （3）区域淋巴结B超(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)、胸部(X线或CT)和腹部(B 超、CT或MRI)。对于发生于下腹部皮肤、下肢或会阴部黑素瘤，要注意行盆腔影像学检查（B超、CT或MRI）。心电图； （4）细胞学检查、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）超声心动图； （2）根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查(CT或MRI)。经济情况好的患者可以行PET-CT检查，尤其适用于未确定原发灶患者、查找亚临床转移灶及III/IV期患者。 （3）对于原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像学检查(B超、CT或MRI)，了解髂血管旁淋巴结情况。 （4）合并其他疾病的相关检查。
在NSG 鼠中人黑素瘤的转移与患者的临床治疗效果有关
Human Melanoma Metastasis in NSG Mice Correlates with Clinical Outcome in Patients Abstract Studies of human cancer metastasis have been limited by a lack of experimental assays （in which cancer cells from patients metastasize in vivo ）in a way that correlates with clinical outcome. This makes it impossible to study intrinsic differences in the metastatic properties of cancers from different patients. We recently developed an assay in which human melanomas readily engraft in nonobese diabetic/severe combined immunodeficient interleukin-2 receptor-γchain null (NSG) mice. We show that melanomas from 25 patients exhibited reproducible differences in the rate of spontaneous metastasis after transplantation into NSG mice and that these differences correlated with clinical outcome in the patients. Stage IIIB/C melanomas that formed distant metastases within 22 months in patients also formed tumors that metastasized widely in NSG mice, whereas stage IIIB/C melanomas that did not form distant metastases within 22 to 50 months in patients metastasized more slowly in NSG mice. The study of NSG mice can therefore yield information about the metastasis of human melanomas in vivo, in this case revealing intrinsic differences among stage IIIB/C melanomas in their ability to circulate/survive in the blood and to metastasize. 在NSG 鼠中人黑素瘤的转移与患者的临床治疗效果有关 摘要 由于缺乏对患者癌细胞体内转移（在某种程度上和临床疗效有关）的实验分析，人癌症转移的相关研究受到限制。这使得对来自不同患者的肿瘤的转移性本质区别的研究变得不可能。在近期展开的试验分析中，我们将人黑素瘤植入非肥胖型糖尿病/重症免疫缺陷、白细胞介素-2受体γ链缺失（NSG）小鼠中。我们的研究显示，来自于25位患者的黑素瘤，在移植入NSG小鼠体内后，显示出自发性转移速率的可再现差异，这些差异与患者的临床治疗效果有关。这些转移效率的差异，与NSG小鼠血液中循环黑素瘤细胞的存在密切相关。这表明，人黑色素瘤细胞进入血液的速率是限制转移速率的一个因素。因此，对NSG小鼠的研究（如在本例中，揭示了IIIB/C期黑素瘤在血液中循环或生存以及转移能力的内在差异），可以得到人黑素瘤体内转移的信息。