住院患者跌倒坠床)风险评估表
住院患者跌倒（坠床）风险按评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院或转入日期：年月日
跌倒（坠床）的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）
□2、意识障碍（1分）
□3、视力障碍（1分）
□4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5、年龄≥65岁（1分）
□6、体能虚弱（3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8、服用影响意识或活动的药物（1分）
□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂
□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
目前评估得分：分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。
高危跌倒（坠床）的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境
□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁
□4、蛀牙U呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9、有高危跌倒病人的标识。
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
患者家属签名：与患者关系：日期：年月日
责任护士：日期：年月日
再次评估时间：危险因子评估符合那几项：
总分：评估者：
患者家属签名：与患者关系：日期：年月日
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒(坠床)风险评估表 住院患者跌倒（坠床）风险评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日 跌倒（坠床）的危险因子评估： 1.最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分） 2.意识障碍（1分） 3.视力障碍（1分） 4.活动障碍、肢体偏瘫（3分） 5.年龄≥65岁（1分） 6.体能虚弱（3分） 7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分） 8.服用影响意识或活动的药物（1分） 散瞳剂□ 镇静安眠剂□ 降压利尿剂□ 镇挛抗癫剂□ 麻醉止痛剂□ 9.有高危跌倒（坠床）病人的标识
10.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 目前评估得分：分 备注： 1.病人入院或转入24小时内评估； 2.病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估； 3.≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新 评估一次。 高危跌倒（坠床）的预防方法： 1.呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。 2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器 等辅助用物，以协助患者之活动。 3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。 4.蛀牙U呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
5.若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以 使用约束带。 6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 7.病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请 立即通知医护人员予以处理。 8.指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 9.有高危跌倒病人的标识。 10.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日 责任护士：日期：年月日 再次评估时间： 危险因子评估符合那几项： 总分：评估者：
跌倒坠床风险评估表
跌倒坠床风险评估表 跌倒坠床是针对老年人和行动不便的个体较为常见的意外伤害。为了预防和减少跌倒坠床的发生，可以进行风险评估并采取相应的预防措施。下面是一份跌倒坠床风险评估表，内容包括个人基本信息、日常生活活动能力、危险因素、评估结果和预防措施。 跌倒坠床风险评估表 日期：_____________ 个人基本信息： 姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________ 主诉：____________________ 日常生活活动能力： 1. 起床： - 可独立起床（0 分） - 能够在辅助下起床（1 分） - 需要他人协助起床（2 分） 2. 行走： - 可独立行走（0 分） - 需要辅助器具行走（1 分）
- 需要他人协助行走（2 分） 3. 上下楼梯： - 可独立上下楼梯（0 分） - 需要辅助器具上下楼梯（1 分） - 需要他人协助上下楼梯（2 分） 4. 厨房活动： - 可独立进行厨房活动（0 分） - 需要辅助器具或他人协助进行厨房活动（1 分） - 不能进行厨房活动（2 分） 危险因素： 1. 家居环境： - 地板是否平整、干净、无滑动物品（0 分：是；1 分：否） - 是否有辅助扶手（床头、浴室、厕所等）（0 分：有；1 分：无） 2. 鞋袜选择： - 是否选择合适、稳固、防滑的鞋袜（0 分：是；1 分：否） 3. 药物使用： - 是否存在药物使用不当、副作用、麻痹等（0 分：否；1 分：是） 4. 能力改变： - 最近是否有视力、听力、平衡能力等方面的改变（0 分：否；
住院患者跌倒(坠床)风险评估表模版
精选文档 赛罕区医院 住院患者摔倒（坠床）风险评估表 科室：床号：姓名：性别：年纪：住院号： 诊疗：住院或转入日期：年月日摔倒（坠床）的危险因子评估： □1、近来一年曾有不明原由摔倒（坠床）经历（ 1 分） □2、意识阻碍（ 1 分） □3、视力阻碍（ 1 分） □4、活动阻碍、肢体偏瘫（ 3 分） □5、年纪≥ 65 岁（ 1 分） □6、体能衰弱（ 3 分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（ 2 分） □8、服用影响意识或活动的药物（ 1 分） □散瞳剂□冷静安息剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9、有高危摔倒（坠床）病人的表记 □10、改变体位应恪守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。防止忽然改变体位，特别是夜间。 当前评估得分：分 备注：（1）病人住院或转入 24 小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4 分，为高危性损害 / 摔倒 / 坠床，申请存案，每周从头评估一次。 高危摔倒（坠床）的预防方法 □1、呼喊器放于患者易取地点，指引患者熟习病房环境 □2、防止穿大小不适合的鞋（或拖鞋），应用适合的助行器等辅助用物， 以辅助患者之活动。 □3、不论在卧床或下床活动时，应随时有陪同在患者身边 □4、注意察看患者服药后情况，若感头晕、脆弱无力时，保证其在床上 歇息，并请见告医护人员。 □5、若患者意识不清楚或躁动时，为保护患者安全，需予以使用拘束带。 □6、至洗手间入厕时，陪同请勿随时走开患者。 □7、病房的医疗设施若有破坏或使用不便时（电灯等），请立刻通知医护 人员予以办理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危摔倒病人的表记。 □10、改变体位应恪守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。防止忽然改变体位，特别是夜间。 患者家眷署名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估切合那几项： 总分：评估者： 患者家眷署名：与患者关系：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估切合那几项： 总分：评估者： 患者家眷署名：与患者关系：日期：年月日.
住院患者跌倒坠床风险评估表
住院患者跌倒（坠床）风险评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分） □2、意识障碍（1分） □3、视力障碍（1分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（3分） □5、年龄≥65岁（1分） □6、体能虚弱（3分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分） □8、服用影响意识或活动的药物（1分） □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 目前评估得分：分 备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。 高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙U呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 □5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合那几项： 总分：评估者：
跌倒 坠床风险评估表
跌倒坠床风险评估表 XXX跌倒、坠床风险评估表 科室床号姓名年龄住院号入院日期诊断 每三天重新评估一次，有以下情况再次评估： 1.患者的病情有变化 2.转科、转院 3.手术后 4.跌倒后 项摔倒风险评估（√）打在适当的分数目MORSE量表标准日期 1.跌倒的病史（包括目前入院期间和过去12个月内）
2.有第二个诊断，如各种综合症、眼部无疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）、在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其它（如果列出多于一种内科诊断） 3.患者有： 无静脉输液/肝素帽/导管/监测器 使用XXX的辅助器材 没有/卧床/护士协助 拐杖/伞/助行器 扶家具 5.步伐是： 正常/卧床/轮椅 虚弱不稳
残疾/缺陷 6.心理、精神状态： 认知自己的活动能力 高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋） 总分是否有跌倒风险签名 MORSE量表评估分级： 24分→ 跌倒低危险群 25-44分→ 中度危险群 45分→ 高危险群 适当的干预措施（√） 45-69实施标准跌倒预防干预措施 1-19
1.向患者和家属解释患者有跌倒的风险性 2.入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。 3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。 4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项 5.在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示 6.患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视。 7.告知患者有护士/家属陪护协助下方可下床活动。 8.给予患者合身衣物。患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2分钟。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
.. 住院患者跌倒（坠床）风险评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 诊断：入院或转入日期：年月日 跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（ 1 分） □2、意识障碍（ 1 分） □3、视力障碍（ 1 分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（ 3 分） □5、年龄≥ 65 岁（1 分） □6、体能虚弱（ 3 分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（ 2 分） □8、服用影响意识或活动的药物（ 1 分） □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺30 秒，坐起30 秒，站立30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 目前评估得分：分 备注：（1）病人入院或转入24 小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活 动改变）由负责人员评估；（3）≥4 分，为高危性伤害/ 跌倒/ 坠床，申请备案，每周重新评估一次。 高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物， 以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙U 呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休 息，并请告知医护人员。 □5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护 人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺30 秒，坐起30 秒，站立30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合那几项： 总分：评估者： 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日;,.
患者跌倒坠床危险因素评估记录表
——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单 姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：
备注：已实施的在相应的空格内打“√”。 总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。评估由责任护士完成。 评估说明 1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。 6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。 7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。 8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。 住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友： 根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合： 1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。 2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。 3、必要时使用合适的身体约束。 4、下床时动作宜缓慢。 5、正确床上使用便器。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表29439
住院患者跌倒（坠床）风险按评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 诊断：入院或转入日期：年月日 跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分） □2、意识障碍（1分） □3、视力障碍（1分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（3分） □5、年龄≥65岁（1分） □6、体能虚弱（3分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分） □8、服用影响意识或活动的药物（1分） □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 目前评估得分：分 备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。 高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙U呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日 责任护士：日期：年月日 再次评估时间：危险因子评估符合那几项： 总分：评估者： 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日