住院患者跌倒风险评估表

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住院患者跌倒风险评估表姓名：性别：年龄科别：床号: 住院号:

诊断：

住院患者跌倒坠床)风险评估表

住院患者跌倒（坠床）风险按评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分） □2、意识障碍（1分） □3、视力障碍（1分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（3分） □5、年龄≥65岁（1分） □6、体能虚弱（3分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分） □8、服用影响意识或活动的药物（1分） □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙U呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因素评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分） □2、意识（烦躁、躁动、谵妄）（1分） □3、视力障碍（1分） □4、走动（步态不稳，需使用动行器，需他人扶持）（3分） □5、年龄≥65岁或年龄<10岁（1分） □6、排泄（失禁、尿频或腹泻，需他人协助）（2分） □7、头晕、体位性低血压、高血压、身体虚弱、体位的改变（1分） □8、服用影响意识或活动的药物（1分） □降血糖□镇静安眠剂□降压利尿剂□泻药□麻醉止痛剂□其他 □9、无高危跌倒（坠床）病人的标识（1分） □10、环境/设施（地面湿滑、光线暗淡、走廊有障碍、床单位锁定）。（1分）目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。高危跌倒（坠床）的预防及护理措施 □1、引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪人在患者身旁 □4、患者服药，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 □5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪人请勿离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8、指导手术患者上下床。 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：

跌倒评分表住院患者跌倒评分表

跌倒评分表住院患者跌倒评分表住院患者坠床跌倒风险评估与新生儿防范备注科室：诊断：坠床、跌倒的危险因子评估：□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1 分）□4.活动障碍、肢体偏瘫（3 分）□7. 头晕、眩晕、体位性低血压（2 分）□8.服用影响意识或活动的药物（1 分）：□散瞳剂□9.就诊中无绝无家人或其他人陪伴（1 分）目前评估得分：分□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□2.意识障碍（1 分）□5.年龄≥65 岁（1 分）□3.视力障碍（1 分）□6.体能虚弱（3 分）床号：姓名：性别：年龄：住院号：年月日入院或转入日期： □10.静脉输液治疗（1 分）备注：1、年龄≥65 岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。 2、患病变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。 3、≥4 分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。高危跌倒、坠床的预防方法：□1.呼叫器放于患者易取左侧,引导患者熟悉病房环境。□2. 避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。□3.无论在卧床或下床活动前会，应自行有陪伴在患者身旁。□4.注意患儿服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请知会医护人员。 □5. 若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。□6.至卫生间入厕时，陪著请勿随意离开患者。□7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请马上通知医护人员予以处理。□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。□9.有高危跌倒病人的标识。□10.改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然扭转体位，尤其是夜间。患者家属签名：责任护士：再次评估时间：患者家属签名：再次评估时间：患者家属签名：再次评估时间：患者家属签名：危险因子评估符合国际哪几项：与患者关系：危险因子评估符合国际哪

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

.. 住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（ 1 分） □2、意识障碍（ 1 分） □3、视力障碍（ 1 分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（ 3 分） □5、年龄≥ 65 岁（1 分） □6、体能虚弱（ 3 分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（ 2 分） □8、服用影响意识或活动的药物（ 1 分） □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺30 秒，坐起30 秒，站立30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24 小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4 分，为高危性伤害/ 跌倒/ 坠床，申请备案，每周重新评估一次。高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙U 呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 □5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺30 秒，坐起30 秒，站立30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因素评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日;,.