社区居民膳食营养与健康调查问卷

社区居民膳食营养与健康调查问卷

姓名：________ __ ___ 性别：____ ___ 年龄：_____ ___ 籍贯：_______ ______身高：______ ________ 体重：___ _____ 职业：_____ ___ 婚否：______ __

电话：______ _______ 地址：_______________________ _ __ ___________

第一部分：饮食习惯调查

一、您是否吃早餐？＿＿

1、天天吃

2、有时吃

3、很少吃

4、从来不吃

二、您的早餐通常在哪里吃? --

1、家里

2、单位

3、路边小摊

4、基本不吃

三、您早餐通常吃什么？--

1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋

2、饼干、面包、乳饮料

3、方便面、速食品

4、油炸类

四、您吃午餐的方式主要是？＿＿

1、回家吃

2、单位食堂或餐馆点菜

3、带饭

4、快餐

五、您吃晚餐的方式是？＿＿

1、回家吃

2、餐馆吃

3、快餐

4、只吃蔬菜、水果

六、您有吃夜宵的习惯吗？＿＿

1、基本不吃

2、很少吃

3、有时吃

4、天天吃

七、您喜欢吃哪些零食？---

1、坚果类

2、饼干、点心类

3、肉干、鱼干

4、果脯类、膨化食品等

八、您每天在什么时间吃零食？____

1、在两餐之间

2、不限时

3、就餐时

4、睡前吃

九、您的饮食口味倾向于？＿＿

1、清淡

2、偏甜

3、偏咸

4、偏油腻

十、您的主食结构是？＿＿

1、大米白面为主，少量粗粮薯类

2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量

3、粗粮、薯类为主，少量大米白面

4、只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？＿＿

1、5-8两

2、8-10两

3、2-4两

4、2两以下

十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿

1、天天吃

2、每周三次以上

3、每周两次以下

4、基本不吃

十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？_____

1、1-2两

2、2-4两

3、1两以下

4、从来不吃

十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？＿＿

1、天天吃

2、每周三次以上

3、每周两次以下

4、基本不吃

十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？____

1、每天保证30-50克

2、每天10-20克

3、每天10克以下

4、不吃

十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？＿＿1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝

十七、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是?____ 1、每天保证300克 2、每天100-200克 3、每天100克以下 4、不吃

十八、您经常吃鸡蛋吗？＿＿

1、天天吃

2、每周3次以上

3、每周两次以下

4、基本不吃

十九、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿

1、整蛋吃

2、去蛋黄、只吃蛋白

3、去蛋白、只吃蛋黄

4、基本不吃

二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？

1、天天吃

2、每周三次以上

3、每周两次以下

4、基本不吃

二十一、您是素食主义者吗?_____

1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类

2、不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入

3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉

4、是,完全素食

二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况＿＿

1、基本不吃

2、每月3次以下

3、每周3次以上

4、基本上天天吃

二十三、您吃肥肉或荤油的情况＿＿

1、基本不吃

2、每周三次以下

3、每周三次以上

4、天天吃

二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿

1、天天吃

2、每周三次以上

3、每周三次以下

4、基本不吃

二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？_____

1、经常吃，每周4-5次

2、每周2-3次

3、很少吃

4、不吃

二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____

1、300克以上

2、200-300克

3、100-200克

4、 100克以下

二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____

1、经常吃

2、每周2-3次

3、很少吃

4、不吃

二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?_____

1、200克以上

2、100-200克

3、100克以下

4、不吃

二十九、您每天吃水果的时间？_____

1、两餐之间

2、餐后即吃

3、餐前吃

4、很少吃或不吃

三十、您每天的喝水量大约是多少?____

1、1000-1500毫升

2、500-1000毫升

3、1500毫升以上

4、500毫升以下

三十一、您的长期饮用水是哪一种？＿＿

1、矿泉水

2、自来水（白开水）

3、茶水

4、纯净水

三十二、您饮用水的习惯是＿＿

1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水

2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水

3、饮水没有规律

4、只有感到口渴的时候，才饮水

三十三、您常喝的饮料是哪一种？＿＿

1、纯果汁

2、无碳酸含糖饮料

3、咖啡

4、碳酸饮料

三十四、您有喝汤或粥的习惯吗？

1、餐餐都喝

2、每天一次

3、每周三次以上

4、每周两次以下

三十五、您通常喝汤或粥的时间？＿＿

1、饭前喝

2、边吃饭边喝

3、很少喝

4、饭后喝

三十六、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?__ _

1、有, 3-6克

2、有,3克以下

3、没有,随口味添加

4、有,10克以上

三十七、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？__ _

1、有,25-30克

2、有,25克以下

3、有,30克以上

4、没有,随口味添加

三十八、您家的常用油是＿＿

1、色拉油、调和油

2、不固定

3、菜籽油、大豆油等植物油为主

4、猪油或牛油等动物油为主

三十九、您家做菜常用的烹饪方式是＿＿

1、凉拌、清蒸

2、快炒

3、煮、炖、焖

4、油炸

四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?____

1、没有，从不吃腌制或油炸食品

2、偶尔吃腌制或油炸食品

3、经常吃腌制或油炸食品

4、几乎天天吃

第二部分：行为习惯调查

一、您是烟民吗?____________

1、不是，从不抽烟

2、是，每天抽烟1包以下

3、是，每天抽烟1-2包

4、是，每天抽烟2包以上

二、您经常醉酒吗?__________

1、基本不喝，喝时也是少量

2、偶尔喝酒，不会醉酒

3、经常喝酒，偶尔醉酒

4、经常喝得酩酊大醉

三、您平均每周参加体育活动的时间为＿＿

1、天天参加

2、每周3次以上

3、每周3次以下

4、基本没有体育活动

四、您每天上下班使用的交通工具＿＿

1、步行、自行车

2、公共交通工具

3、不固定

4、私家车

五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗？_______

1、不处于紧张压力工作状态

2、偶尔会有压力

3、经常处于紧张、压力状态

4、天天处在高度紧张、压力状态

六、您每天工作的时间平均为＿＿

1、6-8小时

2、8-12小时

3、6小时以下

4、12小时以上

七、您每天睡眠时间为?______

1、6-8小时

2、8小时以上

3、4-6小时

4、4小时以下

八、您经常外出应酬吗？_______

1、偶尔外出应酬

2、从不外出应酬

3、经常外出应酬

4、天天外出应酬

九、您一日三餐按时进餐吗？----

1、按时

2、基本按时

3、很难按时

4、不按时

十、您每年做几次常规体检?________

1、每年两次

2、每年一次

3、两年一次

4、基本不做

第三部分：健康状况调查

一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）

A、好

B、一般

C、差

D、不清楚

二、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重（公斤）=身高－105_______

A、正常（正负10%）

B、轻度超重或偏轻（10-20%）

C、中度超重（20-30%）

D、重度超重（30-50%）

三、您排解大便情况是？_______（单选）

A、每天1-2次

B、两天1次

C、3-5天一次

D、5天以上一次

四、您目前的血压是多少？_______（单选）

A、﹤120/﹤80mmhg

B、120-139/80-90mmhg

C、140-159/90-99mmhg

D、≥160/≥100mmhg

五、您目前的血脂状况如何？_______（单选）

A、正常

B、血脂偏高，但胆固醇正常

C、血脂、胆固醇均偏高

D、不知道，从来不查

六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）

A、从来没有

B、偶尔会有

C、经常会出现

D、每天都有

七、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）

A、3.9-6.1mmol/l

B、6.1mmol/l以上

C、2.7mmol/l以下

D、不知道，从未测过

八、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗?_________ （多选）

A、干燥脱屑,角质层过厚

B、色斑

C、皮肤瘙痒

D、痤疮,青春痘

E、脂溢性皮炎

F、毛囊周围淤血

G、皮肤弹性差,皱纹多

H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色 F、以上都没有

九、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）

A、怕光

B、容易疲劳,视力下降

C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)

D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)

E、以上都没有

十、您有下列鼻部问题吗?_______ （多选）

A、酒糟鼻

B、鼻翼两侧皮肤油腻

C、毛孔粗大

D、流鼻血

E、以上都没有

十一、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）

A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹

B、口臭

C、口腔溃疡

D、牙龈出血

E、以上都没有

十二、您有以下症状吗?________ （多选）

A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降

B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁

C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降

D、头痛,肩背腰痛

E、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃

F、抽筋

G、痛经

H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白 I、皮肤发痒,易长痘,手脚掉皮

J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄,射精困难等,女性则出现性冷淡,阴冷,性恐惧等 K、经期不顺

L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差 M、易衰老,比实际年龄看起来早衰N、肝火旺,烦躁易怒

O、工作效率明显下降 P、体表温度低,手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有

十三、您有下列疾病吗?_____ （多选）

A、糖尿病

B、冠心病

C、高血压

D、高血脂

E、脑血管疾病

F、骨质疏松

G、胃炎

H、消化性溃疡

I、慢性肝炎

J、肝硬化

K、胰腺炎

L、慢性肾小球肾炎

M、肾病综合征N、肾衰竭O、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有

十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______

A、每天都根据自身需求适量补充

B、偶尔进行适量补充，不能坚持

C、从不补充任何营养品

D、每天补充大量营养品

十五、您服用过哪些营养保健食品？

A、钙、锌等矿物质类

B、维生素类

C、细胞营养类

D、没有用过

调查表使用说明：

本调查共分三个部分：第一部分为饮食习惯（40项）

第二部分为行为习惯（10项）

第三部分为健康状况（15项）

第一、二部分每题有四个答案，选择1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得4分。

将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。

第一、二项合计总分数：。

得分 50-70：A级标准——黄金级

祝贺您！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯，有高水准的饮食安全与营养方面的知识。

得分70-100：B级标准——白银级

您有一定的饮食安全与营养知识，有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有可以提升的地方，以便减少一些常见疾病的发生，提高生活质量。

得分100-150：C级标准——青铜级

您的饮食和行为习惯很不合理，已经处在亚健康状态，如再不及时调整自己的饮食结构和生活习惯，某些潜在的威胁与疾病会有机可乘，所以您需要关注饮食健康方面的信息，以获取更多的食品安全与营养方面的知识，提高健康意识，注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体可能已经存在一些常见疾病的危险因素，生活质量有所下降。

得分150-200：D级标准——生铁级

很遗憾，您的饮食和行为习惯非常不健康，处在比较严重的亚健康状态，如果不加以改变，饮食与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来，影响您及您的家庭幸福。某些常见疾病可能已经处于萌芽状态，为了您和您的家人的健康与幸福，请您马上对你的饮食方式和行为习惯做出调整，密切关注饮食健康并进行相关咨询，重新规划、改善现在的饮食和生活习惯，提高您的生活质量。

饮食习惯指导：

1、

2、。

3、。

4、。

5、。

行为习惯指导：

1、。

2、。

3、。健康状况评估：。

健康消费指导：您需要补充以下哪类营养保健食品。。

A、提高免疫力

B、调节血脂

C、调节血糖

D、调节血压

E、延缓衰老

F、减肥

G、改善骨质疏松 H、改善肠胃功能 I、保肝护肝类 J、维生素类 K、矿物质类 L、暂不需要

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