房颤的视触叩听书写

【最新版】

1.房颤的概念和特点

2.房颤的视触叩听检查方法

3.房颤的诊断与治疗

4.房颤的预防与注意事项

正文

一、房颤的概念和特点

房颤（Atrial Fibrillation）是一种常见的心律失常，主要表现为心房肌无规律地快速颤动，导致心脏功能受影响。房颤可以分为阵发性、持续性和永久性三种类型。房颤的发病率随着年龄增长而增加，常见于高血压、冠心病、甲状腺功能亢进等患者。

二、房颤的视触叩听检查方法

1.视诊：观察患者面部、口唇、四肢末端的色泽，以了解循环状况。房颤时，心率快且不规则，脉搏短绌现象明显。

2.触诊：检查脉搏，了解脉搏的规律、强度、速度等特征。房颤时，脉搏细弱、不规则，有时触摸不到脉搏。

3.叩诊：通过叩击胸部，了解心脏的形态、大小和位置。房颤时，心脏呈弥漫性增大。

4.听诊：听取心音、杂音和心音遥远感。房颤时，心音强弱不等、快慢不一，可伴有杂音。

三、房颤的诊断与治疗

1.诊断：根据病史、体格检查和心电图等检查结果，确诊是否为房颤。

2.治疗：房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括抗心律失常药物、抗凝药物等；非药物治疗包括射频消融、房颤消融等。具体治疗方案需根据患者病情、身体状况等综合考虑。

四、房颤的预防与注意事项

1.预防：积极治疗原发病，如高血压、冠心病等；保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、低盐饮食、适量运动等。

房颤

房颤一、病历资料 1．现病史患者，方xx，男，42岁，因“心悸2小时”于2015-8-5日收入院。患者2小时前无明显诱因下出现心悸，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无气促，查心电图提示心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。 2．既往史有持续性房颤病史两月余，曾使用可达龙成功复律2次。有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。否认脑卒中病史。否认糖尿病病史。否认高脂血症。否认药物过敏史。有吸烟史，每日约10支。 3.体格检查 T 36.5℃，P 86 次/分，R 19 次/分，BP 146/93 mmHg。神志清醒，营养良好，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 4.实验室及影像学检查 4.1实验室检查血常规：白细胞 6.3 *10^9/L ，红细胞 4.95 X10^12/L ，血红蛋白 147 g/L ，中性细胞百分比 51.4 % 。血生化：谷丙转氨酶 30 U/L ，谷草转氨酶 26 U/L ，尿素 8.5 mmol/L ↑，肌酐 85 μmol/L ，总胆固醇 3.53 mmol/L ，甘油三脂 1.65 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.75 mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.03 mmol/L ↓，载脂蛋白A-1 0.99 g/L ↓，脂蛋白(a) 43.50 mg/dL ↑，APOA/APOB 1.24 ↓，钙 2.27 mmol/L ，镁 0.90 mmol/L 。血糖 6.58 mmol/L ↑。肌钙蛋白-I 0.000 ，CKMB 0.7 ug/L 。B型钠尿肽前体(proBNP) 341.10 ng/L ↑。凝血指标：凝血酶原时间 11.4 秒，国际标准化比率 1.04 ，部分

健康评估试题

第一章概述一、名词解释： 1、症状 2、体征第二章问诊一、名词解释： 1、主诉 2、现病史二、问答题： 1、书写主诉应注意哪些问题 2、现病史包括哪些内容第三章体格检查第一节基本方法一、填空题： 1、体检的基本方法有 ; ; ; .. 2、触诊的方法有和 .. 3、深部触诊的种类有 ; ; ; .. 4、冲击触诊法适用于 .. 5、直接叩诊法适用于 .. 6、叩诊音的种类有 ; ; ; ; ..

7、正常肺部的叩诊音是 ;肺炎的叩诊音是 ;大量胸腔积液的叩诊音是 ;气胸的叩诊音是;肺气肿的叩诊音是 .. 8、痰液呈恶臭味提示；呕吐物酸味过浓提示 ;粪臭味提示 ;呼出气呈刺激性蒜味提示 ;烂苹果味提示 .. 第二节一般状态一、名词解释： 1、发热 2、稽留热 3、弛张热 4、潮式呼吸 5、间停呼吸 6、脉搏短绌 7、水冲脉 8、奇脉 9、交替脉 10、谵妄 11、甲亢面容 12、满月面容 13、二尖瓣面容

14、被动体位 15、强迫体位二、填空题： 1、体温的正常值口测法是;肛测法是 ;腋测法是 .. 2、正常成人平静呼吸的频率为 ;脉率为 .. 3、水冲脉的产生机制是 ;提示 .. 4、交替脉的产生机制是 ;提示 .. 5、奇脉的产生机制是 ;提示 .. 6、脉压增大是指脉压差大于mmHg;常见于疾病.. 7、脉压减小是指脉压差小于mmHg;常见于疾病.. 8、甲亢面容提示;二尖瓣面容提示 ;满月面容提示 .. 9、强迫侧卧位提示;强迫坐位提示 .. 三、问答题： 1、发热如何分度 2、常见的热型有哪些各有何临床意义 3、简述房颤的听诊特点.. 4、简述血压的正常范围..

护理记录房颤书写模板

护理记录房颤书写模板查房时间：查房地点：参加人员：汇报病史：心房颤动是成人最常见的心律失常之一，常见于器质性病变的患者，也可能发生在无心脏病变而有其他疾病的人，它是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。心房颤动常见的病因包括高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、先天性心脏病、心脏外科手术、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进；与精神紧张、饮酒、水电解质或代谢失衡、严重感染有关；此外还可以合并有其他类型的心律失常。临床表现：治疗原则：护理措施： 1、心律失常患者应进行心电监护，连续监测生命体征、心率变化和心律类型，密切观察患者病情有无心悸、心慌、乏力、胸闷、头晕的；有无心动过速、强弱不等、节律不齐；血压有无下降；心电图有无变化。 2、指导患者休息，病人有不适症状时采取高枕卧位或半卧位，避免左侧卧位，保持环境安静，减少探视。以保证病人充足的睡眠。 3、协助相关检查，给患者讲解相关检查如心电图、动态心电图、电解质、甲状腺功能等的目的，意义及注意事项，做好相关健康指导并协助完成检查。 4、做好药物护理，遵医嘱给抗心律失常药物，剂量、浓度准确，静脉使用时注意速度，使用时（前、中、后）均应观察心律、心率情况（ECG或监护仪）

对心脏有抑制的药物使用时（前、中、后）均应观察血压，密切观察患者反应，注意心律变化，有无新的心律失常 5、及时正确处理严重心律失常，卧床休息（同时注意安全和自理问题）；给予氧气吸入；建立静脉通道，准备好抢救物品，准医嘱使用抗心律失常药物，配合抢救，密切观察病情，及时作好记录。 6、做好心理护理，做好病情解释，消除不必要的心理压力，教会患者自我放松的方法。

房颤患者护理记录单的书写范文

房颤患者护理记录单的书写范文英文回答： As a nurse, I have had the opportunity to care for patients with atrial fibrillation (AF). AF is a common cardiac arrhythmia that requires careful monitoring and management. In order to provide comprehensive care, it is important to accurately document the patient's condition and interventions in the nursing records. When documenting the care of a patient with AF, I would include the following information: 1. Patient identification: I would start by documenting the patient's name, age, gender, and medical record number. This ensures that the information is properly attributed to the correct patient. 2. Vital signs: I would record the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory

房颤的视触叩听书写

房颤的视触叩听书写摘要： I.房颤的定义和背景 A.房颤的定义 B.房颤的背景和影响 II.房颤的视触叩听书写 A.视：心电图的观察 1.心电图的特征 2.心电图的解读 B.触：脉搏触诊 1.脉搏触诊的方法 2.脉搏触诊的异常表现 C.叩：胸部叩诊 1.胸部叩诊的方法 2.胸部叩诊的异常表现 D.听：心脏听诊 1.心脏听诊的方法 2.心脏听诊的异常表现 III.房颤的治疗和预防 A.房颤的治疗方法 1.药物治疗

2.非药物治疗 B.房颤的预防措施 1.生活方式的调整 2.定期体检和筛查正文：房颤，即心房颤动，是一种常见的心律失常。随着年龄的增长，房颤的发病率逐渐上升，给患者的生活质量和健康带来了很大影响。了解房颤的视触叩听书写，有助于我们更好地诊断和治疗这一疾病。首先，房颤的视触叩听书写中的“视”，指的是心电图的观察。心电图是诊断房颤的重要手段，通过观察心电图，我们可以看到心房的激动频率和传导情况。正常的心电图呈规律的窦性心律，而房颤的心电图则表现为心房激动频率快且不规律，这是由于心房肌纤维发生了紊乱的收缩所导致的。其次，触诊在房颤的视触叩听书写中也非常重要。在脉搏触诊中，我们可以通过触摸患者的脉搏来判断心率和心律是否正常。房颤时，脉搏会变得不规则，强弱不等，这是由于心房颤动导致心脏泵血功能下降，从而影响了脉搏的传导。此外，胸部叩诊和心脏听诊也是诊断房颤的重要方法。胸部叩诊可以帮助我们了解心脏的形态和大小，而心脏听诊则可以让我们听到心脏的跳动声音，从而判断心率和心律是否正常。在房颤时，胸部叩诊和心脏听诊均可能出现异常表现。针对房颤的治疗，主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗通常采用抗心律失常药物，以调整心率和心律。非药物治疗包括射频消融术、起搏器植入

房颤心率脉率书写格式

房颤心率脉率书写格式房颤是一种心脏节律紊乱的疾病，表现为心脏的心房颤动或抖动而不规则跳动。房颤时心脏不能有效地将血液从心房输送到心室，容易引起心脏衰竭、栓塞等并发症。房颤的心率和脉率是观察和判断治疗效果的重要指标。下面介绍房颤的心率脉率书写格式。 1. 心率的书写格式：心率指心脏每分钟跳动的次数，一般用“次/分”表示。在房颤的情况下，心房颤动不规则，心室的跳动也呈现不规则的节律，因此计算心率也需要按照一定的规则。我们可以选择多种方式计算房颤的心率，例如采用QRS波群的数量来计算，或者采用平均R-R间期的倒数来计算。由于房颤的心率不规则，因此需要计算至少30个心跳以获得一个比较准确的心率值。在书写时，我们可以采用下面的格式：心率 XXXX 次/分 2. 脉率的书写格式：脉率表示心跳传递至动脉的次数，一般也用“次/分”表示。尽管心房颤动不规则，但是每次心房颤动所激发的心室跳动基本上是恒定的，因此脉率相对准确。在计算房颤的脉率时，可以

通过感觉动脉搏动的次数或者利用体表动脉声听器检测每分钟的动脉搏动次数。在书写时，我们可以采用下面的格式：脉率 XXXX 次/分 3. 心率与脉率的书写示例：房颤患者 A 入院时，医生把他的脉搏数数，发现每分钟有100次动脉搏动。经过一段时间的治疗后，医生再次测量，发现他的脉搏减缓到了90次/分。此时，医生可以书写如下的记录：心率 110 次/分，脉率 100 次/分治疗后心率 95 次/分，脉率 90 次/分总之，房颤的心率和脉率是观察该疾病患者的状况、衡量治疗效果的重要指标。在书写时我们可以根据计算结果采用相应的格式，以便于观察和记录。同时需要注意的是，心率和脉率的计算需要谨慎，以免得到的结果不准确。

危重病人病情观察及护理文书书写试题

危重病人病情观察及护理文书书写试题一、单选题（每题4分，共60分） 1•病人，女性，36岁，因车祸后致脑出血入院，入院后呼之不应，无自主运动，对声、光反应，该病人的意识为（）［单选题］ A嗜睡 B意识模糊 C昏睡 D昏迷（正确答案） 2、下列不属于一般情况的观察内容是（）［单选题］ A发育和体型 B表情和面容 C体温（正确答案） D姿势与步态 3、成人发育正常状态下头部的长度应为身高（）［单选题］ A1/2-1/3 B1/3-1/4 C1/3-1/4 D1/7-1/8（正确答案） 4、二尖瓣面容常见于（）［单选题］ A恶性肿瘤 B肺炎链球菌炎病人

C风湿性心脏病（正确答案） D严重结核病 5'对成人进行口对口吹气时，吹气的频率为（D）［单选题］A8-10次/分钟 B20-24次/分钟 C5-6次份钟 D12-20次/分钟（正确答案） 6、危重病人护理中首先观察（）［单选题］ A意识状态的改变（正确答案） B有无脱水、酸中毒CT、P、BP瞳孔 CTPBPR瞳孔. D肢体活动情况 7、瞳孔散大是指（）［单选题］ A小于2mm B2-3mm C4-5mm D大于5mm（正确答案） 8、心肺复苏主要包括（）［单选题］ A胸外按压开放气道人工呼吸（正确答案） B人工呼吸胸外心脏按压电除颤 C胸外心脏按压人工呼吸静脉输液 D吸痰人工呼吸电除颤

9、行口对口人工呼吸吹气毕，放开鼻孔是因为（）［单选题］ A、防止吹气量过大 B及时引流鼻腔分泌物 C排出呼吸道内气体 D有利于肺泡再次扩张（正确答案） 10、下列哪种疾病会出现双侧瞳孔缩小（）［单选题1 A有机磷农药中毒 B颅内压增高（正确答案） C颠茄类药物中毒 D脑出血合并脑疝 II、瞳孔缩小指瞳孔直径小于（）［单选题］ A2.5mm B2mm（正确答案） C4mm D3.5mm 12、心脏骤停时心电图最常见表现为（）［单选题］ A心—电机械分离 B室颤（正确答案） C房颤 D心室停顿 13、人工呼吸最常见的并发症是（）［单选题］ A胃扩张（正确答案）

房颤患者护理记录单的书写范文

房颤患者护理记录单的书写范文英文回答： Nursing Care Record for Atrial Fibrillation Patients. Patient Name: [Insert Patient Name] Date: [Insert Date] Assessment: Vital signs: Monitor blood pressure, heart rate, and oxygen saturation levels regularly. Cardiac rhythm: Observe and document the patient's heart rhythm. Note any irregularities or changes. Symptoms: Assess the patient for symptoms such as palpitations, shortness of breath, and chest pain.

Medications: Document the administration of antiarrhythmic drugs, anticoagulants, and other prescribed medications. Lab tests: Record the results of electrocardiogram (ECG), echocardiogram, and blood tests. Fluid balance: Monitor fluid intake and output to maintain a balanced state. Interventions: Medication administration: Administer prescribed medications as scheduled and document the dosage and time. ECG monitoring: Continuously monitor the patient's cardiac rhythm using a telemetry system. Fall prevention: Implement measures to prevent falls due to dizziness or loss of consciousness. Education: Provide education to the patient and their

关于房颤病例的规范书写

关于房颤病例的规范书写引言: 房颤是指心脏房室结规律性兴奋消失,而代之以无规律快速的心房收缩,房室脉搏不规则的心律失常。房颤病例的书写对于医务人员来说具有十分重要的意义。本文就房颤病例的规范书写进行探讨，以期提高医务人员的书写规范性和准确性。一、病例概述病人基本信息姓名：XXX 性别：XXXX 年龄：XX岁主述症状：（在此处详细描述患者的主述症状和表现）既往病史：（在此处详细描述患者的既往病史，包括心脏病、糖尿病、高血压等）二、入院检查 1. 体格检查

（在此处详细描述患者的体格检查结果，包括血压、心率、心律等方面） 2. 心电图（在此处描述患者心电图的具体结果，并注明心房颤动的存在） 3. 血液检查（在此处描述患者常规血液检查、凝血功能等实验室检查结果） 4. 影像学检查（在此处描述患者胸部X光、心脏超声等影像学检查结果） 5. 其他检查（在此处列举其他特殊检查项目，并描述其结果）三、诊断与治疗方案 1. 诊断（在此处明确诊断患者为房颤，并注明具体类型） 2. 治疗方案（在此处详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等） 3. 随访及复查计划（在此处说明患者的随访计划和复查项目）四、治疗过程与效果

1. 治疗过程（在此处详细描述患者的治疗过程，包括手术操作过程、用药经过等） 2. 治疗效果与观察（在此处描述患者治疗后的病情变化，包括心律是否恢复正常等方面） 3. 不良事件与处理（在此处记录患者治疗过程中的不良事件及相应处理措施）结语: 本文介绍了关于房颤病例的规范书写，准确的病例记录对于患者的诊治非常重要。在书写过程中，需要注重细节和准确性，确保书写内容的完整和规范。希望本文对医务人员提高病例书写水平有所帮助，提升医疗质量和服务水平。

护理记录单书写—护理记录

护理记录单书写—护理记录一、护理文书书写对象凡是诊断尚未明确的患者（如：腹痛查因）、高热患者（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷患者、头部重度损伤有可能引起颅内出血的患者、中毒患者、中重度输液反应等。二、护理文书书写要求 ①一般患者每小时记录“巡视患者”一次，生命体征正常者每 4小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病患者使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。 ②护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧患者请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给患者做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症患者应有生命体征。 ③护理文书书写遇房颤患者时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括其他心律失常患者）都要交待处理后心律情况。三、急诊科护理记录书写样例（1）头部外伤患者观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。（2）脑血管意外、脑梗患者记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

（3）肌力及肌张力的区别肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。肌张力高的时候肢体发僵，很紧，肌张力低的时候，肢体很松，检查时无任何抵抗。肌力的分级： 0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。 Ⅰ级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动，可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力。肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级：正常肌力。肌力正常，运动自如。（4）留观患者八知道 ①姓名；②诊断；③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）；④心理状况；⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观察要

心脏内科病历书写规范

第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向.慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉.有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 (二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹.重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者.触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度.某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡(Marfan）综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分.各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。二、心血管内科病历举例入院记录辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。

护理记录单书写范例

护理记载单书写典范一.转入护理记载 1.样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝凋谢性骨折（骨折）于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部苦楚悲伤出血三小时,不雅神志清,精力差,苦楚貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项预备,向患者及家眷交待术前术后留意事项,并赐与术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰没紧要张,患者及家眷暗示懂得. 2.样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管.留置胃管.套管针,患者神志恍惚.颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二.转出护理记载内容包含患者转出时的一般情形（性命体征.意识.运动.皮肤.阳性体征）,病人主诉不适症状（头迷.头痛.恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护.血氧监护.吸氧.蛰伏治疗）,将转入的科室名称. 1.样例 1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.言语流畅,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤无缺.心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤.自诉：“心慌.胸闷.”长嘱输液已停滞,于3L/min吸氧中.遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前去. 2.样例 2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡,留置尿管通行,留置胃管通行,患者日内排尿370ml.滴流已停滞. 三.输血护理记载记载输血前体温,时光,阳性体征,血型,量,查对护士,滴数,有无平常反响,输血完时光应予记载. 1.样例：患者血通例回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱赐与输“o”℃,由护士XX与XX查对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于

内分泌科病例

一、内分泌内科病历内容及书写要求内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH 综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。（二）休格检查应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。（四）诊断内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。二、内分泌内科病历举例入院记录

内分泌科常见病历的书写

主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会

又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：“高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。” 要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带

【参考文档】龋病病历书写范例-范文模板 (28页)

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