心理健康调查问卷家长知情同意书通用模板范例-220408
家长知情同意书
尊敬的家长：
您好！
近年来，党和国家高度重视青少年的心理健康状况及身心健康发展。世界卫生组织（WHO）也提出健康的新概念，即所谓健康，并不仅仅是身体健康，还应包括心理健康。为了解我国青少年群体心理健康的基本状况，分析影响青少年心理健康的重要因素，本单位特组织开展此次调研，以期能为更好地保护和促进我国青少年心理健康提供重要参考，促进我国青少年身心健康的全面发展。
本次调研问卷由单位设计，调研由单位负责组织实施。每位参加调研的孩子将回答他们在学习和生活中常有的一些感受和基本情况。本次调研不针对个人做任何分析，不会对个人有任何影响，所有个人信息将得到严格保密。希望您支持您的孩子参与本次调研。
您和您的孩子可以自由决定是否参加本次调研，任何时候都有权退出。如果您对上述内容有任何疑问或建议，可以联系本次调研项目组。
项目组电话：。
非常感谢您的参与和支持！
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我已阅读并完全理解上述有关本次调研的情况说明，同意并支持我家孩子自愿参加本次调研并配合完成问卷调查工作。
家长签字：
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家长知情同意书
家长知情同意书（家长放弃送医样本） 我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。经过×××医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑×××心理疾病，需要休息×××周。学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。 我们感谢×××学校×××学院的老师为孩子所做的工作! 家长签名 ×××年×月×日
家长知情同意书（家长授权样本） 我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…）,我无法及时赶到学校。因此特授权×××学校×××学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果×××同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。如果精神科医生认为他有必要住院治疗，我也授权学校替我行使监护责任，强制其住院治疗。我会尽快赶到学校来履行我作为×××同学法定监护人的责任。 感谢学校对我们孩子的关心和对我们家的帮助! 家长签名 ×××年×月×日
学生心理健康普查家长知情同意书三篇模板
学生心理健康普查家长知情同意书 亲爱的家长： 您好！根据《教育部办公厅关于加强学生心理健康管理工作的通知》文件精神，为了解中小学生心理健康状况，预防校园心理危机事件，创设安全和谐的学习环境，切实维护中小学生心理健康，进一步增强我区心理健康教育工作的针对性和实效性，中小学心理健康教育指导中心拟于2023年12月19日-25日之间，在全区开展学生心理健康普测工作。该项工作将由学校老师组织4至6年级学生在机房操作完成，学校将根据评估结果为孩子建立心理健康档案，并为有需要的学生和家长提供个别化的心理支持服务。 学生心理健康工作关系重大，需要家校协作，共同维护。为此，学校特向各位家长通告此事，提醒大家关注学生心理健康，并征求意见。如果您同意孩子参加心理普测，无需回复；如果你不同意孩子参加心理普测，请于2023年12月19日9点前书面告知班主任。感谢您对学校心理工作的大力支持。 期待我们携手共进，促进学生健康成长！ 防疫安全及孩子心理防护告家长书
尊敬的各位家长： 进入秋冬季节，新冠反复，流感高发，防疫形势严峻。当前，全国多地散发的新冠，不断变异的病毒毒株，给所有人都敲响了警钟—— 如今，新冠疫情防控再次进入严峻阶段，我们的防疫意识也要随之提高。不要觉得新冠只是一个“大号流感”，更不要对感染病毒心存侥幸。您若松懈大意，一旦导致聚集性新冠的发生，伤害的是您的家人和孩子。 防控新冠，一刻都不能松懈！对于防疫知识，家长和孩子要做到心中有数，建议家长手把手教孩子做好。 居家学习篇： 特殊时期，请家长担当起来，多抽时间督促孩子学习，多花心思助力孩子成长。 要求孩子，严格遵守防疫规定，少出门，少串门，不聚集，不乱跑。 鼓励孩子，保持规律的生活作息，多和父母沟通交流，承担力所能及的家务。 和孩子一起做居家学习计划表，每天准时上网课，按时完成家庭作业，适当进行课外阅读或兴趣培养。 密切关注孩子身心状态，多谈心，少说教，避免孩子出现懒散松懈或压力太大的情况。 健康生活篇：
家长知情同意书
家长知情同意书 家长知情同意书篇1 学院领导： 我是贵院班同学的家长，我的孩子将于月日参与班级自发组织到的旅游，我已知晓并同意孩子参与本次活动。 我承诺在出游前对孩子进展相关平安教育、催促孩子购置保险。在孩子出游期间与孩子保持亲密联系，确保了解其最新的状况，并做好与学校教师的沟通。 家长签名： 联系电话： 20xx年xx月xx日 家长知情同意书篇2 敬重的各位儿童家长 您好！ 儿童安康管理是国家根本公共卫生效劳工程的重要组成局部，是政府为了提高儿童安康水平的重大举措。 安康管理对于儿童来说主要是进展预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更安康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，假设没有安康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境冗杂，尤其对于儿童来说，假设能够从小就进展安康管理，尽早了解孩子在安康方面的隐患，及如何去躲避、改善，就能到达避开或延缓疾病发生的.风险。让孩子拥有更好的安康体魄、为美妙的
人生奠定坚实的根底。 依据我院对辖区内居住的0—6岁儿童安康管理效劳标准，详细内容如下： 1、新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进展家庭访视，同时进展产后访视。记录诞生时体重、身长、进展体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。假设觉察新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提示家长尽快补种。 2、新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗其次针，在乡镇医院进展随访。对其进展体重、身长测量、体格检查和发育评估。 3、满月后的随访效劳在乡镇卫生院进展。时间分别在3、6、9、12、18、2 4、30、36、月龄时，共8次。效劳内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进展体格检查，进展母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等安康指导。在每次进展预防接种前均要检查有无禁忌症。假设无，体验完毕后承受疫苗接种。 4、为4-6岁儿童每年供给一次安康管理效劳。散居儿童的安康管理效劳在乡镇卫生院进展。集体儿童可在托幼机构进展。效劳内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进展体格检查，生长发育和心理行为发育评估。 全部这些检查的数据内容我们将通过IC卡进展网络信息系统管理。 家长看法：______ 保健人员签字：______
家长知情同意书
家长知情同意书 家长知情同意书（一） 学院领导： 我是贵院班同学的家长，我的孩子将于月日参加班级自发组织到的旅游，我已知晓并同意孩子参加本次活动。 我承诺在出游前对孩子进行相关安全教育、督促孩子购买保险。在孩子出游期间与孩子保持密切联系，确保了解其最新的情况，并做好与学校老师的沟通。 家长签名： 联系电话： 年月日 家长知情同意书（二） 尊敬的各位儿童家长 您好！ 儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。 健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量
的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。 根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下： 1、新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。(https://www.360docs.net/doc/5f19312101.html,)如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。 2、新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。 3、满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、2 4、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进
心理问题学生家长知情同意书
心理问题学生家长知情同意书 心理问题在学生中并不罕见，而家长在学生的心理问题中起着重要的角色。为了保障学生的心理健康，学校通常会要求学生家长签署知情同意书。这篇文章将围绕着“心理问题学生家长知情同意书”展开讨论，强调其重要性和作用。 我们来解释一下什么是心理问题。心理问题是指个体在心理层面上出现的困扰、障碍或异常。这些问题可能包括焦虑、抑郁、自卑、学习困难等。这些心理问题对学生的学习和生活产生了负面影响，需要引起重视和关注。 学生心理问题的早期识别和干预对于预防其进一步恶化至关重要。学校通常会通过心理辅导师、教师和其他专业人员来评估和指导学生的心理健康。然而，学校一方面的工作有限，另一方面，学生在家庭环境中度过的时间更长。因此，学校需要学生家长的支持和配合，才能更好地帮助学生解决心理问题。 知情同意书是一种法律文件，用于确保学校和家长之间的有效沟通和合作。在签署知情同意书之前，学校通常会向家长提供关于学生心理问题的相关信息，包括其性质、原因、表现和可能的干预措施等。家长通过签署知情同意书表示他们了解并同意学校采取必要的措施来帮助学生。 签署知情同意书的目的是为了加强学校和家长之间的合作，共同关
注学生的心理健康。这种合作可以体现在多个方面。首先，学校可以向家长提供有关心理问题的培训和指导，使他们能够更好地理解和处理学生的心理问题。其次，学校可以与家长分享学生的心理评估结果和干预计划，以便双方能够共同制定解决方案。最后，学校可以通过家长的支持和配合，在学校和家庭两个环境中共同关注学生的心理健康。 签署知情同意书还有助于保护学生的隐私和权益。学校和家长之间的合作应该基于相互尊重和保护学生的隐私。学校需要向家长解释他们将如何处理学生的个人信息，并确保这些信息不会被滥用或泄露。家长也要承诺保护学生的隐私和权益，不将学生的心理问题随意公之于众。 心理问题学生家长知情同意书在学生心理健康中起着重要的作用。它促进了学校和家长之间的合作，共同关注学生的心理健康。通过签署知情同意书，家长可以更好地了解学生的心理问题，并参与制定解决方案。同时，签署知情同意书还有助于保护学生的隐私和权益。因此，学校和家长应该共同努力，为学生提供一个良好的心理健康环境。
家长心理健康问卷调查表模板
家长心理健康问卷调查表模板 个人信息 1. 姓名：____________ 2. 年龄：____________ 3. 性别：____________ 4. 职业：____________ 5. 联系方式：____________ 父母关系 1. 您与配偶的关系如何？ - A. 非常良好 - B. 较为稳定 - C. 一般般 - D. 存在较多问题 2. 您与孩子的关系如何？ - A. 非常亲密 - B. 较为亲密 - C. 一般般
- D. 存在较多问题 3. 您与父母的关系如何？ - A. 非常和谐 - B. 较为和谐 - C. 一般般 - D. 存在较多问题 压力和焦虑感 1. 您是否经常感到压力和焦虑？ - A. 是 - B. 否 2. 如果您感到压力和焦虑，主要是来源于哪些方面？（可多选）- A. 工作压力 - B. 孩子教育 - C. 夫妻关系 - D. 财务问题 - E. 其他（请注明）_____________
3. 您是否有寻求专业心理咨询的需求？ - A. 是 - B. 否 自我关爱与放松 1. 您平时是否给自己留出时间进行休息和放松？- A. 是 - B. 否 2. 您通常如何放松自己？（可多选） - A. 运动锻炼 - B. 阅读书籍 - C. 聚会社交 - D. 看电视电影 - E. 其他（请注明）_____________ 3. 您觉得自己的自我关爱程度如何？ - A. 非常好 - B. 较好 - C. 一般般
- D. 较差 睡眠质量 1. 您是否有良好的睡眠惯？ - A. 是 - B. 否 2. 您通常睡眠时间为多长？ - A. 少于6小时 - B. 6-8小时 - C. 8-10小时 - D. 多于10小时 3. 您通常在睡前做些什么来帮助入睡？（可多选）- A. 泡个热水澡 - B. 看书放松 - C. 喝杯温牛奶 - D. 听音乐或冥想 - E. 其他（请注明）_____________
心理疾病学生 家长知情同意书
心理疾病学生家长知情同意书心理疾病学生家长知情同意书 我司非常重视学生的心理健康问题，并积极采取措施帮助和支 持有心理疾病的学生。为了确保学生的权益得到保障，我们需要您 作为家长或监护人提供同意，以便我们能够更好地提供帮助和支持。 请您阅读以下的内容，并在同意的情况下，签署本知情同意书。 学生信息 学生姓名： 学生学号： 学生班级： 学生年级： 心理疾病问题 学生的心理疾病类型：
学生病情的简要描述： 学生心理疾病的影响范围： 知情同意内容 1. 我同意将学生参与心理疾病相关的评估和诊断过程，以便更 准确地了解学生的病情和需求。 2. 我同意学校在有需要的时候，为学生提供必要的心理咨询和 支持，包括但不限于个人辅导、心理治疗、药物治疗等。 3. 我同意学校与其他专业机构或个人进行合作，以便为学生提 供更全面和专业的心理疾病治疗服务。 4. 我了解学校会采取必要的措施来保护学生的隐私和信息安全，仅在必要的情况下与我进行沟通和共享信息。 5. 我同意与学校保持密切的沟通，并及时提供学生的病情变化 和需求变化的信息，以便学校能够及时做出调整和提供支持。
6. 我了解学校会尽力提供支持和帮助，但无法保证学生的病情完全康复或永久解决。 7. 我同意在需要的情况下，与学校共同制定学生的个性化心理疾病管理计划，并积极参与执行和评估。 8. 我同意按照学校的要求，针对学生的特殊情况，提供医疗和心理治疗方面的证明和材料。 我所提供的信息和同意是真实和有效的。我明确理解并同意上述内容，并愿意积极配合学校提供相关的支持和协助。 学生母亲/父亲/监护人签名： 日期： 学生签名： 日期：
心理治疗学生 家长知情同意书
心理治疗学生家长知情同意书 本同意书由学生的法定代表人（以下简称“家长”）和心理治疗 师（以下简称“治疗师”）签署，明确家长同意让其子女接受心理治 疗的意愿和治疗师的责任。 家长同意和声明 1. 家长表示，已充分了解心理治疗的重要性和作用，并认同其 对学生心理健康的促进。 2. 家长同意让其子女接受由治疗师提供的心理治疗服务，包括 但不限于个人咨询、心理评估和治疗方案制定等。 3. 家长承认，心理治疗是一项持续性的过程，需要家长和治疗 师的积极配合和沟通。 4. 家长保证提供真实和准确的学生个人信息、病史和相关资料，以便治疗师能够进行专业的评估和治疗计划制定。
5. 家长同意尊重治疗师的专业决策，并配合治疗师的建议和要求，包括但不限于参与治疗进程、提供必要的支持和配合治疗师的 安排。 6. 家长明确知晓，心理治疗师将尽最大努力保护学生的隐私和 机密，但在以下情况下，治疗师有权向家长披露相关信息： - 学生出现威胁自己或他人生命安全的行为； - 学生受到他人的虐待、欺凌或性侵犯； - 学生出现严重的心理疾病症状，并有可能对自己或他人造成 伤害。 7. 家长同意支付心理治疗的费用，并按照治疗师的要求进行支付。治疗费用根据治疗的类型、时长和次数而定。 8. 家长同意，在治疗过程中，学生需遵守治疗师的规则和要求，并配合治疗师的指导和建议。 9. 家长同意定期与治疗师进行沟通，包括治疗进程、学生的状 况和进展等。
治疗师的责任和声明 1. 治疗师承诺以专业、负责和保密的态度对待学生的治疗过程和相关信息，确保学生的隐私权和机密性。 2. 治疗师将根据学生的情况，制定适合其需求和目标的治疗计划，并在治疗过程中及时调整和评估。 3. 治疗师将与学生建立信任和良好的工作关系，为学生提供安全、积极、支持和适切的治疗环境。 4. 治疗师将及时向家长提供治疗进展和学生的状况报告，与家长保持沟通和合作。 5. 治疗师将尽力保证治疗的质量和安全，并遵守相关的法律和职业道德准则。 6. 治疗师保证在治疗过程中使用合理的方法和技术，并不会实施任何可能对学生造成伤害或不适的行为。