工程保险理赔实务[PICC]

工程保险理赔实务目录

第一部分工程保险理赔实务 (1)

一、受理案件 (1)

二、查勘定损 (3)

三、立案 (8)

四、责任认定 (8)

五、损失核定 (9)

六、赔款计算 (12)

七、撰写《理赔报告》 (18)

八、核赔 (18)

九、结案 (19)

十、理赔案卷管理 (19)

十一、代位追偿赔案处理 (21)

十二、诉讼或仲裁赔案处理 (23)

十三、预付赔款处理 (24)

十四、拒赔案件处理 (25)

十五、共保或联保赔案处理 (26)

十六、涉及分保的赔案处理 (27)

十七、注销案件处理 (28)

第二部分工程保险理赔部分环节需注意的问题 (29)

一、查勘定损环节 (29)

二、责任认定环节 (32)

三、核赔环节 (34)

四、结案环节 (34)

第三部分工程保险案例 (36)

中国人民财产保险股份有限公司

工程保险理赔实务

第一部分工程保险理赔实务

一、受理案件

受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。

（一）接受报案

95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。

如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于10分钟内转报95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接案公司为非首席承保人，在接到首席

承保人的损失通知后，也应于10分钟内转报95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。

如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。

（二）承保查询

95518专线信息员接到报案后，应立即查询该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解分保、共保及保费缴纳情况。如客户报案险种已进入综合业务处理系统的，应立即进入系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实承保情况并进行相关记录。

（三）通知查勘定损

95518专线信息员接到客户报案后应查找相应承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。

1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司和外勤业务人员参与查勘定损。

2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。

二、查勘定损

查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并实施施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。

（一）查勘准备

1、要做到双人以上查勘现场，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工。

2、根据出险工程项目的不同类型，携带必要的查勘工具和救护用具。一般的查勘工具有照相机、皮尺、工作服、安全帽、查勘记录本、有关资料等。对重大赔案件应带摄像机进行摄像，水灾事故应携带水靴。

3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白《损失清单》、空白《出险通知书》、空白《定损协议书》等有关材料；

查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄

件人，与报案记录等内容进行详细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章”，由复核人复核签章。

《出险通知书》可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。

5、工程保险单十分繁杂，个性化较强，有的保险单在主保险单项下附加几十个附加条款或批单。理赔人员在接到事故查勘任务之后，应对保单做概略性的了解，这样可以避免工作的盲目性，使查勘定损工作有的放矢。主要包括投保人、被保险人、保险责任、除外责任、附加条款及特别约定的主要内容、保单批改事项、保险财产项目等根据所发生的事故所要了解的情况等。

6、公司将对现场查勘的基本安排告知客户，根据客户提供的联系方式及时告知其已安排查勘人员查勘，并告知查勘人员姓名、联系电话、开始查勘时间、现场施救及保护要求等。同时询问被保险人方面安排的配合人员名单及联系方法。

（二）查勘工作内容包括：

1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。

2、查阅有关资料。包括设计资料、施工方案、监理日志、施工日志、工程进度表、施工预算、施工合同、工程签证及有关会计资料等内容，掌握工程的整体情况，为定责、定损提供依据。

3、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，必要时调阅、封存有关的帐册、设计图纸、记录及合同。

4、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。

如果损失是由第三者造成的，应敦促被保险人及时采取行动，进行必要的取证工作和对索赔权利的保全工作。

5、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整，注重体现出险地点、现

场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况等，并作简要的文字说明。

6、现场施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。

7、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的《损失清单》与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，并要求被保险人签章确认。

如涉及第三者责任，应对第三者财产损失的项目、种类、数量和人员伤亡的数目进行确认。

8、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制《定损协议书》，要求被保险人确认后在《定损协议书》上签章。

9、查勘人员在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时，要提出是否聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议，同时，应注意聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意，以

免日后引起纠纷。

10、根据授权和转授权规定，对于超过本级公司理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。

11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。

12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。

13、现场查勘后，查勘人员应及时向95518反馈情况，以便其掌握查勘进程。

（三）缮制《现场查勘报告》。

《现场查勘报告》是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。缮制《现场查勘报告》必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了。《现场查勘报告》由查勘人员缮制，一人缮制、一人复核、两人签章。除了对《现场查勘报告》上已列明项目完整填写外，还应对赔案的承保、出险、查勘、查帐以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述，并明确经办人的处理意见。《现场查勘报告》编写完毕后应注明编写日期，由经办人签章并经查勘定损岗负责人审核后，连同其它查勘定损资料一起移交综合人员。

三、立案

在初步确定保险责任后，查勘定损人员应及时将有关查勘定损资料转交综合人员。综合人员应立即对立案要素进行审核，并及时作出是否立案的决定。

对在保险有效期内，并初步判定属于保险责任的赔案，综合人员应及时通过综合业务处理系统进行立案登记。

对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效或非本公司承保的赔案，按拒赔案件流程处理。

四、责任认定

责任认定是理赔人员根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。

（一）理赔人员应根据《出险查勘报告》、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险事故。如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。

（二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。

（三）对于拒赔案件，按拒赔流程处理。

（四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件应报上级公司审批后最终确定责任。

（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应要求被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，先予以赔付，并要求被保险人填具《权益转让书》，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。

五、损失核定

损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否必要合理等，以确定赔偿范围的过程。

（一）核定受损标的范围

根据现场的查勘记录和有关帐册，确定索赔的项目、数量是否合理，并与保险单或其附件中所列明的保险项目和保险单的除外责任逐项进行核对，若发现未保项目，或不属于保险责任范围内的损失，则应予以剔除。

（二）核定受损标的价格、数量

工程建设是逐步投入的，可以根据原始设计图纸或通过对残骸的测量来确定损失量。损失量不能超过实际的完工量

或实际损失。涉及到费用方面的赔偿，要进行认真审核（如施救费中投入的人力、物资等）。有些财产并没有全部损失，只是不同程度的损坏，如堆放的材料底层遭受水灾损失，而上半部分并未受损，对这类财产，要与实物核对，确定损失程度。

在核定受损标的价格时，一般按以下标准进行：

1、承包合同采用固定单价方式的工程，其计价标准以不超过承保合同中列明的工程量单价计价。

2、承包合同采用其他方式计价的工程。如果承包商采取预算表的方式计算损失，最高不超过承包商招投标时的报价表的价格或预算价格，或者不超过政府及有关部门相关的定额标准。

3、对于原材料损失。按实际购买价格计算，最高不超过承包合同的价格。

4、工程所包含的设备。若发生全部损失时，则应按整部设备的重臵价值扣除折旧和残值后确定损失金额,最高不超过设备原购臵价；若是部件损失，按部件的购臵价格计价。

当发生部分损失时，对受损部分按“重臵价值”扣除残值后确定损失金额。可修理按实际发生修理费计价，但要审核修复费用预算，避免价格过高：被保险人自行修理的可按工人人工费用、加班费用及零部件的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人员修理的设备，可按运费、

修理费和零部件的成本等项确定损失金额。

5、被保险财产在修复或重臵过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，不应纳入计价范围。

6、施救费用和其他保险单列明赔偿的费用损失，对实际投入人力、物资按照国家及行业规定的标准进行计算。

7、对受损财产的残余部分应优先考虑作价归被保险人，其价值在进行赔款理算时是予以扣除的。其价格可通过与被保险人协商或市场出售的方式进行确定。

8、工地原有建筑物和施工机具。有的保险单扩展了工地原有建筑物和施工机具。对局部损失的财产按修复费用赔偿，使其达到受损前的状态。若全部损失，按其实际价值确定损失，即市场重臵价值减折旧后的余额，折旧率按国家及行业有关规定执行。

9、第三者人身伤亡和财产损失的赔偿。须参照法院及政府有关部门、仲裁机构的裁定（事故责任认定书、协议书、裁决书、调解书、法院判决书等）、伤残证明、死亡证、误工证明及收入情况证明以及医疗费等费用清单，有明显不符合有关规定的以及被保险人不合理的承诺或支付予以剔除。

理赔人员应根据掌握的信息资料和保险单的规定，编算损失清单。损失清单应包括受损财产或项目名称、类型、损失数量、损失程度、损失金额、残值、保险公司核定金额等内容，形成初步书面赔偿金额的结论。并将初步赔款理赔意

见反馈给客户，讲清损失处理的过程、形成损失结论的依据，听取意见。对客户不同的意见，应认真分析，有理有据地解释，并修正偏差，直到达成一致性意见，并与客户签订损失确认书。

如果与被保险人存在意见分歧，应尽量争取双方协商解决。

六、赔款计算

赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定计算赔款金额的工作过程。

（一）受损工程项目赔款理算

1、全部损失：保险金额等于或高于保险价值时，其

赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。

2、部分损失：保险金额等于或高于保险价值时，其

赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额按保险金额与保险价值比例计算。

赔款 = 保险金额/保险价值×（核定损失 - 残值）

工程项目的保险价值是出险时的重臵价。

（二）施工机具的赔款理算

施工机具大多属于专用工具，其造价和配件价格较高，在理算时，除了解其投保方式（帐面原值、重臵价值、估价）外，要多方了解其市场的重臵价值，确保赔款的准确性。

1、全部损失：保险金额等于或高于出险时重臵价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于出险时重臵价值时，按保险金额赔偿。

2、部分损失：保险金额等于或高于出险时重臵价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于出险时重臵价值时，其赔偿金额按保险金额与出险时重臵价值比例计算。

赔款 = 保险金额/保险价值×（核定损失 - 残值）

施工机具的保险价值是出险时的重臵价。

（三）第三者责任的赔偿理算

客户因第三者责任造成他人人身伤亡、疾病或财产损失而支付的诉讼或仲裁费用，保险公司负责赔偿，但前提是：第一，必须是因保险责任事故所支付的诉讼或仲裁费用。第二，必须经保险公司同意或认可。第三，必须是因诉讼或仲裁引起的其他费用，如鉴定费等。第四，诉讼或仲裁费用与被保险人对第三者的经济赔偿责任的赔偿分开计算。诉讼或仲裁费用应以总的赔偿不能超过保险公司

承担的对第三者损害的赔偿金额为限。第五，高于保险赔偿限额的经济赔偿责任诉讼或仲裁费用，应按比例分摊：赔款=诉讼费×事故赔偿限额/被保险人依法应赔偿第三者的金额。

若赔付金额小于保单中每次事故或每人列明的赔偿限额，以实际支付金额赔偿；若赔付金额大于或等于保单中每次事故/每人列明的赔偿限额，以保单中列明的金额赔偿。

（四）限额责任赔偿赔款理算

在工程保险中，采取赔偿限额方式的有第三者责任险、清除残骸费用、特别费用等附加扩展条款。在赔款计算中应掌握以下几点：

1、规定有每次事故赔偿限额的，最高赔偿不能超过每次事故赔偿限额，在赔偿限额内，损失多少，赔偿多少。

2、规定有最高累计赔偿限额的，要注意检查前期赔偿记录，看是否超出了累计赔偿限额。

（五）残值的计算

1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，只要有残值，应协议作价折归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项

冲减赔款。

2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值

也不进行比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值=残值*（保险金额/保险价值）

（六）免赔额的处理

按保单约定的情况在赔款中扣除免赔额。运用每次事故免赔额时应注意：

1、免赔额是在扣除其他金额之后，最后的一次扣除。是在扣除不足额保险、重复保险和残值等因素后的扣减。损失在免赔额以下，保险公司不予赔付。

2、共同被保险人之间的免赔额分摊。一张保险单项下有多个被保险人，如果发生一次事故引起多方损失和多方索赔，按保险单规定是一张保单、一次事故、一次扣除，不能要每个索赔的被保险人都承担全部的免赔额，应按各方所占总赔款的比例分别扣减一个免赔额。

3、若免赔额和免赔率同时使用，应以较高者为准。

4、不同保险单之间的分摊。一般有两种情况：

保险单中约定的，如工程保险单与货运险保单之间的分摊，条款名称为《运输险、工程险责任分摊条款》，它规定，在工程建设物资运到工地后，开箱发现损失，在无明显证据确定损失发生的时间，则该损失将由运输保险及工程保险各分摊50%。在这种情况下，工程承保公司扣减的免赔额是保

险单规定免赔额的50%。

在重复保险并按分摊赔偿损失的情况下，各个保险公司按照自己负担赔款的比例扣减自己所签保险单约定的免赔额。

（七）施救费用的赔偿计算

施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”、“合理”的费用。

1、凡被施救的财产中包含了未保险的财产，且保险财产与未保险财产所用施救费无法分清时，应按以下公式计算：

应赔偿施救费=施救费×(所施救的保险标的的价值/所施救的全部财产价值)

2、施救费应与保险财产损失赔款分别计算，各均以不超过保险金额为限。但要注意，如果是施救被保险的工程，施救费最高不能超过损失当时的工程实际投资；当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按推定全损处理。

3、计算保险财产赔款不需要比例赔偿的，施救费也不需要比例赔偿；计算保险财产赔款需要比例分摊的，施救费用也应比例赔偿。应赔施救费用=实际支付施救费用*（保险金额/保险价值）

（八）追偿费用的赔偿处理：在保险人同意的前提下，由投保人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用，或

由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用，均由本公司承担。

在足额保险的情况下，追偿费用100%计入赔款。

在不足额保险的情况下或追偿费用中既有保险成分又有非保险成分的，追偿费用按比例进行分摊，客户应承担的部分从赔款中扣除或要求客户支付。

（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理：当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时，一般应由双方本着实事求是，公平合理的精神，协商解决；如双方不能协商解决，可提交仲裁机关仲裁或由法院裁决，保险人败诉时应承担有关的仲裁或诉讼费用。

（十）重复保险的赔款计算

保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下：

本保单项下应付赔款=总赔付金额×本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和

（十一）缮制《赔款计算书》

《赔款计算书》是支付保险赔款的正式凭证，各栏根据保险单、《现场查勘报告》及有关证明详细核对输录到计算机自动生成《赔款计算书》。《赔款计算书》项目要齐全，数

字要准确，赔款计算一栏应按标的损失、施工机具及设备、清除残骸费用、专业费用和施救费用等分列清楚，损失计算要分项列明计算公式。

《赔款计算书》一式二份，一份附在赔案卷内，一份作会计支付凭证，一经复核签章后连同其它单证一起送交核赔人员审核。

业务负责人审核无误后，在《赔款计算书》上签注意见和日期，送核赔人。

七、撰写《理赔报告》

赔款金额确定后，根据已有的资料，即可编制《理赔报告》，该报告要反映从承保到出险查勘、定责定损及赔款计算的全过程。

八、核赔

核赔人员须按照保险条款及公司内部有关业务规章制度，对现场查勘、责任认定、损失核定、赔款计算等环节以及赔案单证进行审核，并出具核赔意见：

1、对于赔案所附材料不齐全的，要求赔案经办部门补充所需材料。

2、对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件流程处理。

3、同意赔付的案件出具审核意见后，安不同权限的规

定报上级核赔。

九、结案

1、案件经审核批准后，通知被保险人领取赔款，同时通知财务部门支付赔款，被保险人领取赔款时，应要求其在《赔款收据》上签章。超权限赔案待上级公司批复后，方可支付赔款。

2、赔款支付后，业务人员应出具批单减少保险金额，正本送被保险人，副本留存。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，业务人员再出具批单恢复原有的保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，注销该保单。

3、将保险责任、赔付日期、赔付金额等内容在综合业务处理系统中进行结案登记。如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时进行“权益转让及追偿处理”登记，并在《追偿登记簿》记录。

十、理赔案卷管理

理赔案卷需一案一卷整理、装订、登记、保管。案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单证一律粘贴整齐并附说明。